kelahiran. Jika diperlukan bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena dapat menyebabkan penurunan venous return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan
untuk meminimalisir peningkatan kadar katekolamin yang dapat menurunkan aliran darah kerahim. Monitoring fetus mesti dilakukan. Tindakan bedah jantung saat kehamilan
mempunyai resiko yang sangat tinggi dibanding wanita tanpa kehamilan dan juga pada janin yang dikandung.
Bab II Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.
Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup
ini menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan
sebagai penyebab, terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, critema marginatum, atau korea dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A.
Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.
Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah
berulangnya serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan mesti dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat
dideteksi dari pemeriksaan ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan
kapasitas fungsional, gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru. Oleh The American Heart Association dan American College of Cardiology telah dibuat
suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan katup dan klas fungsional dari New York Heart Association NYHA untuk menentukan resiko yang terjadi pada ibu dan janin saat
kehamilan, yang dapat dilihat pada tabel 2.1.
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
13
Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko pada Ibu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko Ibu dan Janin rendah
Stenosis aorta asimtomatis dengan
mean outflow gradient ringan 50 mm Hg
dan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Regurgitasi aorta dengan NYHA kelas I
atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri
normal Regurgitasi mitral
dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi
sistolik ventrikel kiri normal
Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi mitral
atau dengan regurgitasi mitral ringan-sedang
dan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Stenosis mitral ringan- sedang mitral valve
area 1,5 cm
2
, gradient 5 mm Hg tanpa
hipertensi pulmonal berat
Stenosis valvular pulmonal ringan-sedang
Resiko Ibu dan Janin Tinggi
Stenosis aorta berat tanpa atau dengan
simptom Regurgitasi aorta
dengan simptom NYHA kelas III atau IV
Stenosis mitral dengan simptom NYHA kelas
III atau IV Regurgitasi mitral dengan simptom
NYHA kelas III atau IV Kelainan aorta atau
mitral atau keduanya dengan hipertensi
pulmonal berat tekanan pulmonal 75
tekanan sistemik Kelaianan aorta atau
mitral atau keduanya dengan disfungsi sistolik
ventrikel kiri fraksi ejeksi 0,40
Ibu Sianosis Berkurangnya status
fungsional NYHA kelas III atau IV
Resiko Ibu tinggi
Fungsi sistolik ventrikel kiri berkurang fraksi
ejeksi ventrikel kiri 40
Gagal jantung sebelumnya
Stroke atau transient ischemic attack
sebelumnya
Resiko Janin tinggi
Usia ibu 20 tahun atau 35 tahun
Menggunakan terapi anti koagulan sampai
akhir kehamilan Merokok semasa
kehamilan Kehamilan kembar
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan. Evaluasi
Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas harus dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang
lengkap termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan
aritmia. Hemodinamik jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat
dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
14
wanita hamil dengan penyakit jantung katup, evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai perubahan yang terjadi pada jantung ibu.
Stenosis mitral Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara
klinis pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti paru, edema, dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan.
Meningkatnya volume darah dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di atrium kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea
dan menurunkan toleransi exercise. Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling period dan selanjutnya akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala
klinis berhubungan dengan kongesti vaskular paru yang didapati pada 25 persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini semakin jelas pada kehamilan 20
minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan. Wanita dengan simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya dengan balon dilatasi
atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk penderita
dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang
banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika
didapati fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut
jantung. Jika diperlukan terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada penderita stenosis mitral dan fibrilasi
atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan pemberian terapi antikoagulan. Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada penderita
dengan simptom yang berat NYHA kelas III atau IV atau stenosis mitral yang ketat area mitral valve 1 cm
2
, dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty pada trimester kedua dengan hasil yang cukup baik dengan perlindungan radiasi yang cukup
terhadap janin dan sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang akan terjadi. Untuk mengurangi resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi
transesofageal. Tindakan bedah komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral pada kehamilan telah dilakukan dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak
hamil, tetapi angka kematian pada janin lebih dari 30 persen. Partus pervaginam dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural untuk mengontrol rasa sakit dan
penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua kelahiran untuk menyingkirkan tekanan. Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan meningkatnya
tekanan di atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm Hg dan oleh karena itu sebaiknya dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau saat proses kelahiran untuk
mematau perobahan hemodinamik dan penatalaksanaan perobahan hemodinamik yang terjadi.
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
15
Regurgitasi mitral Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik juga
sering disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa kehamilan karena berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering
dimanifestasikan dengan mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung harus diberikan dan salah satu komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi
beban afterload. Tetapi pemberian ACE inhibitors tidak boleh digunakan karena mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan ginjal janin. Pada penderita
dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan perobahan tekanan dan volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada pemeriksaan fisik.
Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik yang signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan. Pemeriksaan
fisik cukup untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit membantu penderita. Pemberian antibiotika profilaksis pada saat
melahirkan direkomendasikan pada penderita dengan bising jantung. Stenosis aorta
Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada wanita muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta lainnya.
Penoerita yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50 mm Hg atau stenosis yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai koreksi
bedah atau ballon valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika penderita simtomatik sebelum akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah
terjadi dan disertai dengan stenosis aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat penting dilakukan. Jika gagal jantung terjadi, maka dapat diobati sebagaimana
pengobatan gagal jantung yang sebelumnya dengan penekanan menghindarkan diuresis yang berlebihan. Jika stenosis berat menetap, ballon valvuloplasty atau bedah katup aorta
dapat dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan dengan kematian ibu dan janin yang tinggi.
Regurgitasi aorta Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta dapat
disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta bicuspid dan diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh
Sindroma Marfan. Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan
mengurangi afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari pemakaian ACE inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau
nifedipin. Jika terjadi infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka mortalitas dengan terapi medik tinggi dan diperlukan terapi surgikal.
Penyakit katup pulmonal Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan telah
mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis katupnya atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi
katup pulmonal. Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
16
tidak mempengaruhi kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume
intravaskular mesti dihindarkan. Jika symptom berat sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri dada terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.
Penyakit katup trikuspid Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi
meningkat karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak diperlukan pengobatan semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang
didapati dan bila didapati hindari deplesi volume intravaskular. Katup protese
Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan lama seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan
komplikasi -berupa tromboemboli, perdarahan akibat pemakaian antikoagulan, endokarditis, disfungsi katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi
penderita. Kehamilan akan menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu sendiri dan obat-obatan yang digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua
alasan tersebut menyebabkan katup protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap kehamilan. Tetapi wanita dengan katup protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan
tidak akan menambah angka kegagalan katup mekanik maupun katup bioprotese dan perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh kehamilan. Kehamilan pada wanita
dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas ibu sebesar 1 - 4 persen sebagai akibat komplikasi trombosis.
Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan sebagai antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari pemakaian obat
tersebut effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone stippling, terutama pada trimester pertama dan trimester kedua, karena derajat kehilangan janin dua kali lipat lebih
tinggi dibandingkan dengan penggunaan heparin unfractionated pada periode tersebut. Penggunaan warfarin sampai akhir kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi
ibu tetapi mempunyai resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still birth dan kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi
pihhan untuk memelihara antikoagulan pada derajat terapi tinggi high therapeutic level dengan menjaga partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali nilai normal.
Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain yang disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup protege dan karena
itu belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin dibandingkan warfarin pada trimester pertama, resiko tromboemboli dan kematian maternal lebih dari dua kali lipat.
Penggunaan heparin dengan dosis yang disesuaikan dengan titrasi dan pemantauan APTT sampai akhir kehamilan mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan
kematian maternal. Protege heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain protege mekanik, karena resiko tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan
jaringan protege dan tidak memerlukan antikoagulan. Menghindari pemakaian terapi antikoagulan merupakan alasan bagi wanita yang menginginkan kehamilan untuk
memilih protege tersebut. Tetapi protege ini tidak menyingkirkan untuk terjadinya
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
17
tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini tinggi pada wanita sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup mekanik atau
jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit Panduan dari The American Heart Association dan The American College of Cardiology
merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita yang menggunakan protege katup mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada table
dibawah ini. Tabel 3.1. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan
protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan
Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan
Sebelum konsepsi Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya
Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan tekanan pulmonal Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan
Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan Keluarga berencana atau rencana kehamilan
Konsepsi Perobahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated dengan titrasi untuk mencapai APTT atau
factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval mulai saat kehamilan sampai 12 minggu
Akhir trimester pertama Terapi warfarin, pada minggu 12-36
Minggu ke-36 Warfarin dihentikan
Perobahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level
terapeutik pertengahan interval
Persalinan Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi.
Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada pendarahan
Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan antikoagulan oral sampai akhir kehamilan dengan target INR international normalized
ratio 2-3 memberikan proteksi yang sangat baik pada ibu dan penggunaan heparin pada trimester pertama kurang memberikan perlindungan. Konsensus terakhir
merekomendasikan unfractionated atau low molecular weight heparin dapat diberikan sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau level antibody terhadap activated
factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini disarankan karena medikolegal penggunaan warfarin dan resiko embriopati. Keduan panduan ini juga menganjurkan
edukasi pada orangtua dan keterlibatan mereka dalam proses membuat keputusan. Pada wailita dengan penyakit jantung katup tanpa kehamilan sering digunakan obat-obatan
berupa vasodilator, diuretika, antikoagulan dan anti aritmia. Pada saat kehamilan obat- obatan diatas menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih menguntungkan pada ibu
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
18
daripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia setelah partus per vaginam terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat kelahiran tidak
dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali didapati infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif
endokarditis mesti diberikan antibiiotika. Obat-obatan yang sering digunakan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel.3.2. Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi,
resiko dan effeknya terhadap Janin.
Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi, resiko dan effeknya terhadap Janin.
Obat Efek pada janin
Indikasi pada ibu hamil dengan penyakit jantung katup
Kategori Resiko
Diuretika
Furosemide Meningkatkan derajat Na dan K
diurine Mengurangi kongesti karena
penyakit jantung katup Cm
Anti Hipertensi
Penyekat Beta Metildopa
Kemungkinan menurunkan denyut jantung, kemungkinan berat badan
lahir rendah Efek tidak ada
Hipertensi, aritmia supraventrikular untuk mengontrol denyut jantung
pada wanita dengan stenosis mitral. Hipertensi
Dm C
Vasidilator
ACE inhibitors Defek urogenital, kematian,
retardasi pertumbuhan intrauterin Tidak boleh diberikan selama
kehamilan dan mesti dihentikan Dm
Hindralazin Tidak mempunyai effek yang besar Untuk dilatasi pada kasus regurgitasi
aorta dan disfungsi ventrikel Cm
Nitrat Kemungkinan bradikardi
Jarang digunakan untuk menurunkan kongesti vena
B - Cm
Antikoagulan dan antitrombotik
Warfarin Perdarahan, gangguan
perkembangan bila digunakan pada kehamilan 6 - 12 minggu
Antikoagulan untuk katup mekanik, penyakit jantung katup yang disertai
fibrilasi atrium selama kehamilan 12 – 36 minggu
Dm
Unfractionated Heparin
Perdarahan, defek congenital tidak ada
Antikoagulan untuk katup mekanik, penyakit jantung katup yang disertai
fibrilasi atrium selama kehamilan 12 – 36 minggu
Cm
Heparin berat molekul rendah
Perdarahan Saat ini tidak diindikasikan selama
kehamilan Dm
Aspirin Perdarahan, memperpanjang
proses kelahiran, berat badan lahir rendah bila dimakan pada dosis
besar Aspirin dosis rendah 81 mghari
adakalanya digunakan sebagai tambahan pada pasien dengan
riwayat emboli sebelumnya atau trombosis katup protese
C
Antiaritmia
Digoksin Tidak mempunyai efek yang besar
Supresi aritmia supraventrukuler C
Adenosin Tidak mempunyai efek yang besar
Konversi aritmia supraventrikuler Cm
Kuinidin Dosis besar bisa oksitosik
Adakalanya digunakan untuk supresi aritmia atrial atau ventrikel
Cm
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
19
Obat Efek pada janin
Indikasi pada ibu hamil dengan penyakit jantung katup
Kategori Resiko
Prokainamid Tidak mempunyai efek yang besar
Adakalanya digunakan untuk supresi aritmia atrial atau ventrikel
Cm Amiodaron
Hipotiroidism, retardasi pertumbuhan intrauterine,
kelahiran prematur Jarang digunakan selama kehamilan
karena efek samping; digunakan untuk supresi aritmia atrial atau
ventikel pada pasien resiko tinggi Cm
Antibiotika untuk profilaksis endokarditis
Ampisilin Tidak mempunyai efek yang besar
Diberikan dengan gentamisin pada pasien resiko tinggi untuk mencegah
endokarditis B
Vankomisin Tidak mempunyai efek yang besar
Diberikan dengan gentamisin pada pasien resiko tinggi untuk mencegah
endokarditis Cm
Gentamisin Tidak mempunyai efek yang besar
Diberikan dengan ampisilin atau van komisin pada pasien resiko tinggi
untuk mencegah endokarditis C
Bab III Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan
