Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan

Wanita Kehamilan Dan Penyakit Jantung

T. Bahri Anwar Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Bab I Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim. Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan. Perobahan hemodinamik Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50 yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma 30-50 relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah 20-30 mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran. Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai 40. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 lmenit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 lmenit. Umumnya perobahan ini hanya sedikit atau tidak memberi e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 1 gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik juga berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 23 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat. Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 litermenit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 litermenit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 litermenit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis mencapai 10 litermenit 7-8 liter menit dengan seksio sesaria dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi. Perobahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30 dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perobahan ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perobahan ini menyebabkan perobahan e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 2 EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III. Distribusi Aliran Darah Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 mlmenit 2 persen dari cardiac output dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 mlmenit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan. Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 1 1 2 dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan vascular berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perobahan ini sangat penting dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perobahan arterial yang berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan miokard. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 3 Perobahan hemodinamik dengan exercise Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan. Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan. Pada tabel 1 dapat dilihat perobahan hemodinamik saat kehamilan normal, melahirkan dan post partum. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 4 Tabel l. Perobahan hemodinamik normal semasa kehamilan Parameter hemodinamika Perobahan saat kehamilan normal Perobahan saat melahirkan Perobahan masa post partum Volume Darah 40 - 50 Denyut Jantung 10 – 15 beat per menit Cardiac output 30 – 50 diatas nilai-nilai normal Bertambah 50 Mula, dengan pre load, kemudian dengan diuresis Tekanan Darah 10 mm HG Kembali normal Stroke Volume Pada trimester I dan II, sedikit pada trimester III 300 – 500 ml perkontraksi Resistensi Vascular Sistemik Kembali normal Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan Kehamilan Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 5 Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan Hipertensi pulmonal Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif Sindroma Marten dengen dilatasi aorta PJB sianotik Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat Katup protesa Koarktasio aorta Sindroma Martan Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik Lesi obstruktif Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan. Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar. Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Pada tabel 1 dapat dilihat beberapa perobahan kardiovaskular yang didapati wanita hamil normal. Tetapi dalam pemeriksaan system kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan untuk mengenali kelainan kardiovaskuler karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise. Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis, basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat ≥ 36, kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal suara P2 mengeras merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan. Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda- tanda penyakit jantung. Pemeriksaan Diagnostik Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang tidak diperlukan. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 6 Pemeriksaan ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin. Pemeriksaan elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata -30° menyatakan adanya kelainan jantung. Pemeriksaan radionuklide. Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonalperfusi scan atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetua rendah. Magnetic resonance imaging Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator. Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart Association NYHA selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan menghadapi mortality rate sampai 7 dan morbiditas rate lebih dari 30 dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor yang dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang dapat dilihat pada tabel 3. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 7 Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung Predictors of maternal risk for cardiac complication. Kejadian pada jantung sebelumnya gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan . Aritmia jantung sebelumnya symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang memerlukan pengobatan NYHA fungsional klas 2 atau sianosis. Obstruksi outflow tract atau valvular aortic valve area 1,5 cm 2 , mitral valve area 2 cm 2 atau left ventricular outflow tract peak gradient 30 mm Hg Myocardial dysfunction L VEF 40 atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathia Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada sebagian besar penderita. Sindroma Cardiac output Rendah Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada setiap penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda perfusi yang jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang berkurang dan tekanan darah yang rendah. Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi penyakit lain seperti tamponade jantung, atau stenosis katup yang berat mesti dipertimbangkan, karena akan menimbulkan berkurangnya volume intravaskuler. Bila memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan harus dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume intravaskuler merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang membatasi aliran darah seperti hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis mitral. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati penurunan volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 8 Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan volume darah sentral. Posisi : 45.600 lateral kiri Trendelenburg 10 o Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal saline Obat-obatan: Hindarkan vasodilator Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons Anestetik jika diperlukan Regional: bolus kecil dan serial Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis rendah Gagal Jantung kongestif Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda dengan keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan kehamilan . Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif pads kehamilan adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior. Komplikasi tromboemboli Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa dan segera setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam tromboemboli arteri. Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita yang meningkat semasa kehamilan, dan kemungkinan untuk terjadinya trombosis vena meningkat karena stasis vena. Pencegahan merupakan hal yang paling baik dan dapat dilakukan dengan pemberian heparin dosis penuh atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita dengan resiko tinggi komplikasi tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat tromboemboli semasa kehamilan sebelumnya resiko 4-15 persen, defisiensi antitrombin III resiko 70 persen, defisiensi protein C resiko 33 persen, defisiensi protein S dan sindroma anti cardiolipin antibodi. Mutasi gen protrombin dan mutasi factor V mengakibatkan resistensi mengaktifasi protein C didapati 3 - 5 persen pada populasi yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk terapi profilaksis. Jika trombus stall emboli diketahui, dianjurkan untuk memberikan terapi heparin intravena selama 5-10 hari dan diikuti heparin subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli mengancam kehidupan seperti pada emboli paru yang massif atau trombosis pada katup protese terapi trombolitik dapat digunakan. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 9 Hipertensi Hipertensi bisa didapati sebelum kehamilan 1-5 persen dan menetap semasa kehamilan atau dapat terjadi dengan kehamilan. Bila wanita normotensi mengalami kehamilan, maka hipertensi dapat terjadi sebesar 5-7 persen. Karena sistemik vascular resisted yang menurun pada awal kehamilan, maka hipertensi ini sering tidak didapati hingga pertengahan kedua kehamilan. Keadaan ini disebut dengan pregnancy-induced atau gestational hypertension atau toxemia. Bila disertai dengan proteinuria, edema kaki, iritabilitas SSP, peningkatan enzim hati, gangguan koagulasi, maka sindroma hipertensi ini disebut preeklamsi. Jika disertai konvulsi maka disebut eklamsi. Tidak jelas apakah hipertensi sendiri menempatkan ibu atau janin mempunyai resiko selama kehamilan, tetapi preklamsi jelas akan meningkatkan resiko pada ibu kira-kira 1-2 persen perobahan perdarahan SSP, konvulsi atau penyakit sistemik berat lainnya dan retardasi perkembangan janin 10-15 persen. Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin meningkat dengan berlanjutnya eklampsi. Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan belum ditetapkan dengan sempurna. Hingga saat ini masih didapati perbedaan pendapat dalam memelihara tekanan darah pada wanita dengan kehamilan dan dianjurkan tekanan darah sistolik dibawah 160 mm Hg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini merupakan batas keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk meningkatkan survival janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai, walaupun tidak jelas hasilnya. Meskipun bed rest yang ketat dapat menurunkan tekanan darah, tetapi umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi aktifitas fisik dan mengurangi stress selalu dianjurkan. Membatasi masukan garam tidak dianjurkan, kecuali pada penderita yang jelas diketahui sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap garam salt-sensitive hypertension, karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai volume plasma yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika diperlukan pengobatan farmakologik, methyldopa menjadi menjadi pilihan. Sebaliknya penggunaan antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival pada janin dan menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang normal. Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan mempunyai hasil yang sama, tetapi belum diteliti dengan sempurna. Termasuk terapi awal dengan beta bloker β1 selektif atau diuretic. Calcium channel blocker terbukti telah efektif dan penggunaan ACE inhibitor tidak boleh digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum diketahui. Hipertensi pulmonal Hipertensi pulmonal baik itu primer atau sekunder karena pirau kiri-kanan yang berlangsung lama Sindroma Eisenmenger, salah-guna obat, sindroma penyakit vascular primer primary vascular disease atau emboli paru berulang- akan menyebabkan mortalitas sekitar 30 - 70 persen. Bila ibu selamat, angka kematian janin lebih dari 40. Kematian ibu dapat terjadi setiap saat semasa kehamilan, saat melahirkan dan dalam minggu pertama post pactum merupakan masa yang sangat rawan. Jika hipertensi pulmonal diketahui pada awal kehamilan, penghentian kehamilan sangat dianjurkan. Bila ibu menolak untuk hal tersebut, atau hipertensi pulmonal diketahui pada kehamilan yang lanjut maka diperlukan follow up yang ketal. Deplesi volume intravaskular akan e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 10 menempatkan pasien pada resiko yang tinggi. Resistensi vascular sistemik dan tekanan darah mesti dijaga pada penderita hipertensi pulmonal dengan pirau kanan-kiri. Perhatian yang ketat harus dilakukan untuk menghindarkan trombus atau emboli udara yang berasal dari kateter intravena yang dapat menimbulkan emboli sistemik. Pada saat melahirkan, vena sentral pertu dipasang untuk memantau pemberian cairan yang adekuat, dan kateter arteri pertu dipasang untuk memantau tekanan darah dan saturasi oksigen. Aritmia Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala ringan, aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia pada wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera dikoreksi. Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat irama jantung. Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya. Didapatinya atrial atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan dikoreksi penyebabnya, dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik. Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan dibanding tanpa masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry dual AV node mechanism atau atrial ventricular reentry accessory pathway mechanism. Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau verapamil cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat kardioversi tidak pernah dilakukan pada penderita sadar dan hanya dilakukan semasa kehamilan pada keadaan lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan hari demi hari dan verapamil atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun mesti dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi. Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan. Jika kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel kiri yang berat atau riwayat tromboemboli sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin diindikasikan. Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu takikardia right ventricular outflow tract left bundle branch block dengan morfologi aksis vertical obat penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia fasikularventrikular selalu dengan right bundle branch block dan left axis deviasi, verapamil atau diltiazem barangkali efektif. Penatalaksanaan emergensi rapid ventricular tachycardia atau ventricular fibrillasi direkomendasikan seperti juga pada wanita tanpa kehamilan. Jika memungkinkan pinggul dimiringkan kekiri untuk meningkatkan aliran darah balik dari ekstremitas bawah. Jika umur kehamilan lebih dari 24 minggu dan keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakan seksio sesaria emergensi dapat dipertimbangkan. e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 11 Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika keadaan ini ditemui dan merupakan bentuk yang didapat sering disebabkan obat-obatan maka penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital obat penyekat beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada aritmia ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma congenital, transmisi dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak. Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yang reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan pace maker permanen. Serangan kehilangan kesadaran Loss of consciouness spells Melakukan pemeriksaan kehilangan kesadaran pada kehamilan lebih sulit daripada keadaan yang biasa ditemui. Sindroma supinasi hipotensi dapat menyebabkan kehilangan kesadaran. Menghindarkan supinasi merupakan salah satu usaha pengobatan. Diperlukan evaluasi pemeriksaan elektroenselografi untuk menyingkirkan kejang sebagai penyebab. Jika kejang tidak memungkinkan sebagai penyebab atau telah disingkirkan, maka sinkope sebagai perlu dipertimbangkan. Endokarditis Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainan jantung, dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami infektif endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering. Stafilokokus sering didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif -terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan infeksi traktus urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan dalam penatalaksanaan infektis endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika profilaksis pada saat akan dilakukan pencabutan gigi, tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis telah terjadi diperlukan terapi medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan dapat dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan lanjut, tindakan seksio sesaria yang bersamaan dapat dipertimbangkan. Pembedahan Kira-kira 0,5 sampai 2 persen wanita hamil mempunyai kesempatan untuk menjalani pembedahan -meskipun bukan sebagai komplikasi kehamilan- seperti juga pada wanita tanpa kehamilan. Beberapa persyaratan dan pertimbangan perlu dipikirkan sebelum melakukan tindakan pembedahan. Venous return mesti dijaga dan bila memungkinkan pembedahan dilakukail dalam posisi lateral kiri. Bila tidak didapati gagal jantung kongestif, pemberian cairan 1500 ml cairan NaCl 0,9 sebelum pembedahan atau proses kelahiran diperlukan untuk memenuhi beban volume. Cairan ini tidak termasuk glucose pada saat proses kelahiran, karena dapat terjadi hipoglikemia pada janin setelah proses e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara 12 kelahiran. Jika diperlukan bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena dapat menyebabkan penurunan venous return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan untuk meminimalisir peningkatan kadar katekolamin yang dapat menurunkan aliran darah kerahim. Monitoring fetus mesti dilakukan. Tindakan bedah jantung saat kehamilan mempunyai resiko yang sangat tinggi dibanding wanita tanpa kehamilan dan juga pada janin yang dikandung.

Bab II Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.