Kondiloma Akuminata Pada Penderita Sifilis Laten

(1)

LAPORAN KASUS

KONDILOMA AKUMINATA PADA PENDERITA

SIFILIS LATEN

DERYNE ANGGIA PARAMITA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

M E D A N

(2)

DAFTAR ISI

Daftar Isi ... 1

I. Pendahuluan ... 2

II. Laporan Kasus ... 4

III. Diskusi ... 7

(3)

I. PENDAHULUAN

Kondiloma akuminata adalah manifestasi epidermal yang berhubungan dengan epidermotropik virus papiloma humanus (VPH).Lebih kurang 90% dari kondiloma akuminata berhubungan dengan VPH tipe 6 dan 11, kedua tipe ini mempunyai kemampuan untuk ber-neoplastik. Pada patofisiologinya VPH akan menginfeksi sel epital dari lapisan basal epidermis. Virus ini berpenetrasi melalui kulit dan menyebabkan mikroabrasi mukosal. Fase laten virus tanpa gejala dan tanda dapat bertahan dari beberapa bulan sampai tahun. Setelah masa laten, produksi DNA virus, kapsid dan partikel akan dimulai. Sel host akan terinfeksi dan membentuk morfologi koilositosis atipikal dari kondiloma akuminata.1

Prevalensi Kondiloma akuminta untuk wanita bervariasi dari 1,5%-44.3%, sedangkan pada pria prevalensi antara 3.5%-46.4%.

Kedua jenis kelamin rentan terhadap infeksi VPH dengan insidensi meningkat pada usia seksual aktif yaitu antara 17-33 thn.1

Manifestasi klinis akan dijumpai papul atau nodul dengan permukaan kasar yang tunggal atau berkelompok dengan ukuran 1-3 mm, tumbuh pada genitalia, yang dapat disertai dengan gatal, terbakar, nyeri atau berdarah. Dijumpai pada daerah yang lembab, epitel dengan keratinisasi separuh atau pada keratinisasi sempurna seperti pada penis, skrotum, meatus uretra dan daerah perianal pada laki-laki dan pada wanita dijumpai pada labium mayora, labium minora, introitus vagina, vulva, perineum dan perianal.2,3 Terdapat 4 bentuk dari kondiloma akuminata yaitu (1) gambaran seperti bunga kol (2) bentuk papular (3) bentuk keratotik (4) papul dengan permukaan rata.2

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah (1) pemeriksaan laboratorium untuk penyakit infeksi menular lainnya seperti HIV, gonore, klamidia dan sifilis, (2) tes asam asetat untuk melihat lesi subklinis.

Penatalaksanaan utama dari kondiloma akuminata adalah destruksi secara fisik dari sel yang terinfeksi.

Dapat berupa krioterapi, elektrodesikasi, kuretase, eksisi bedah atau agen sitotoksik berupa podofilox, asam trikloroasetat dan podofilin resin.

Sifilis adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Treponema pallidum,

1,2

suatu spirokaeta mikroaerofilik yang hanya menginfeksi manusia dan primata lainnya.5 Penyakit sifilis yang tidak diobati dibagi menjadi sifilis primer, sekunder, laten dini, dan sifilis tingkat lanjut, yaitu sifilis tersier, benigna, sifilis kardiovaskuler dan neurosifilis.4 Sifilis awal atau early termasuk didalamnya sifilis primer (chancre) dan sekunder (lesi

(4)

mukokutaneus dan/atau limfadenopati dengan atau tidak keterlibatan organ). Sifilis laten dibagi menjadi laten dini (kurang dari 1 tahun) dan lanjut (1 tahun atau lebih). Sifilis tersier dapat dijumpai keterlibatan pada jantung, saraf dan bentuk benigna.5

Sifilis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan material dari chancre dengan menggunakan mikroskop khusus yang dikenal mikroskop lapangan gelap. Jika terdapat

Treponema pada sediaan, akan terlihat pada mikroskop lapangan gelap.

4,6

Pemeriksaan darah adalah cara lain dalam memeriksa sifilis, antibodi terhadap Treponema akan terbentuk ketika seseorang terinfeksi. Kadar antibodi yang rendah akan dapat menetap didalam darah seseorang, untuk beberapa bulan sampai tahun bahkan setelah penderita sukses diterapi.6 Kadar antibodi diperiksa dengan menggunakan tes Direct Fluorescence Antibody. Pemeriksaan serologi dapat berupa VDRL, TPHA atau FTA-ABS, RPR.5

(5)

II. LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 33 tahun, ibu rumah tangga, menikah datang ke poliklinik IMS dan treponematosis RSUP Haji Adam Malik dengan keluhan timbul benjolan seperti daging pada daerah kemaluan sejak 1 bulan terakhir. Benjolan awalnya sedikit lama-kelamaan semakin meluas dan bertambah besar. Tidak terdapat rasa nyeri dan gatal. Riwayat keputihan tidak dijumpai. Riwayat kontak seksual dijumpai hanya dengan suami. Suami tidak memiliki keluhan yang sama, namun suami mempunyai riwayat berhubungan dengan pekerja seks komersil 6 bulan sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, status gizi baik, suhu badan afebris dan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan dermatologis tidak terdapat kelainan kulit, kuku dan rambut. Pemeriksaan venereologis ditemukan vegetasi papul verukosa yang multipel dan berkelompok dengan konsitensi lunak dengan ukuran 5x2 cm pada daerah labium mayora dekstra dan 1x2cm pada labium minora dekstra dengan warna merah mudah seperti daging (Gbr 2). Dilakukan tes

acetowhite didapati hasil (+).

Pasien didiagnosis banding dengan kondiloma akuminata, kondiloma lata dan karsinoma sel skuamosa. Diagnosis sementara adalah kondiloma akuminata.

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapati Hb 13,1 g/dl, leukosit 4900/mm3, 266000/mm3

Berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis, diagnosis kerja menjadi kondiloma akuminata.

, Laju endap darah 25 mm/jam. Pemeriksaan urin rutin didapati warna urin kuning keruh, pH 6, protein (-), reduksi (-), nitrit (-), urobilinogen (-), bilirubin (-), sedimen eritrosit (1-2/LPB), leukosit (3-4/LPB), epitel (-), badan keton (-). Pemeriksaan mikroskopis trikomonas (-), yeast (-), diplokokus gram negatif (-).

Penatalaksaan pada pasien ini, diberikan terapi topikal berupa TCA 50% yang diberikan 1 minggu sekali. Diaplikasikan dengan menggunakan aplikator kapas lidi, dan sebelum dilakukan pengolesan daerah di sekitar lesi diproteksi dengan pemberian petrolium topikal (Gbr 3).

Kontrol 1 minggu kemudian, lesi pada daerah labium minora telah menghilang yang tinggal hanya pada daerah labium minora. Aplikasi TCA 50% kembali diberikan (Gbr 4).

Kontrol ke-3 1 minggu kemudian tidak terlihat lagi adanya lesi pada labium mayora dan labium minora (Gbr 5). Pasien memberikan hasil pemeriksaan serologis, dan dari

(6)

pemeriksaan didapati VDRL reaktif dengan titer ½ dan TPHA reaktif dengan titer 1/80. Hasil pemeriksaan serologis yang sama juga dijumpai pada suami pasien dengan hasil titer yang sama. Diagnosis kerja pada pasien ini menjadi kondiloma akuminata dengan sifilis laten. Dan penatalaksaan berupa pemberian benzatin penisilin 2.4 juta unit IM dosis tunggal. Namun ketidak tersediaan obat tersebut, obat ditukar menjadi doksisiklin 2x100 mg diberikan selama 28 hari. Pasien dianjurkan untuk kontrol 1 bulan kemudian untuk pemeriksaan ulangan dan pemeriksaan kadar serologis ulangan. Namun pasien tidak datang kembali.

Gbr 2. Pasien ketika pertama sekali datang, terlihat vegetasi papul verukosa yang multipel dan berkelompok dengan konsitensi lunak dengan ukuran 5x2 cm pada daerah labium mayora dekstra dan 1x2cm pada labium minora dekstra dengan warna merah mudah seperti daging

(7)

Gbr 4. Pasien kontrol 1 minggu kemudian, terlihat lesi hanya tinggal pada daerah labium mayora

(8)

III. DISKUSI

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan serologis. Berdasarkan anamnesis, diketahui seorang wanita berumur 33 tahun datang dengan keluhan berupa benjolan seperti daging pada daerah kemaluan sejak 1 bulan terakhir. Benjolan awalnya sedikit lama-kelamaan semakin meluas dan bertambah besar. Tidak terdapat rasa nyeri dan gatal. Riwayat keputihan tidak dijumpai. Sesuai kepustakaan disebutkan bahwa kondiloma akuminata berkembang dalam beberapa minggu sampai bulan yang awalnya kecil dan lama-kelamaan akan meluas hingga menjadi persisten.3 Kondiloma akuminata mempunyai prevalensi yang sama antara wanita dengan pria dengan umur puncak terutama 17-33 tahun.1 Dari riwayat diketahui riwayat kontak seksual dijumpai hanya dengan suami namun suami tidak memiliki keluhan yang sama, tetapi suami mempunyai riwayat berhubungan dengan pekerja seks komersil 6 bulan sebelumnya. Diketahui bahwa kondiloma akuminata ditularkan melalui kontak seksual baik secara genitogenital, orogenital maupun anogenital.

Pemeriksaan venereologi ditemukan vegetasi papul verukosa yang multipel dan berkelompok dengan konsitensi lunak dengan ukuran 5x2 cm pada daerah labium mayora dekstra dan 1x2cm pada labium minora dekstra dengan warna merah mudah seperti daging. Dari kepustakaan pada patofisiologinya VPH akan menginfeksi sel epital dari lapisan basal epidermis. Virus ini berpenetrasi melalui kulit dan menyebabkan mikroabrasi mukosal. Fase laten virus tanpa gejala dan tanda dapat bertahan dari beberapa bulan sampai tahun. Setelah masa laten, produksi DNA virus, kapsid dan partikel akan dimulai sehingga menimbulkan pertumbuhan papiloma pada kulit dan membran mukosa manusia.

1,2

Sesuai dengan kepustakaan disebutkan bahwa lesi kondiloma akuminata pada wanita paling sering dijumpai pada labium mayora, labium minora, introitus vagina, vulva, perineum dan perianal. Manifestasi klinis kondiloma akuminata papul atau nodul dengan permukaan kasar yang tunggal atau berkelompok dengan ukuran 1-3 mm, tumbuh pada genitalia, yang dapat disertai dengan gatal, terbakar, nyeri atau berdarah.

Pada pemeriksaan laboratorium urin rutin dan darah rutin didapati hasil dalam batas normal. Namun pemeriksaan serologis pada penderita dan suami penderita menunjukkan hasil VDRL/TPHA yang reaktif tapi dengan kadar titer yang rendah yaitu ½ dan 1/80. Dikatakan bahwa, pemeriksaan serologis pada penderita infeksi menular seksual adalah wajib dilakukan,

(9)

dikarenakan bahwa seringnya infeksi menular seksual sering terjadi bersamaan dengan infeksi menular lainnya.1

Pasien didiagnosis banding dengan kondiloma lata dan karsinoma sel skuamosa. Kondiloma lata merupakan gambaran khas dari sifilis sekunder namun mempunyai perbedaan yang khas dari kondiloma akuminata dari gambaran klinisnya yaitu warna pada kondiloma lata adalah biru keabu-abuan, permukaan rata dan distribusi biasanya simetris.

Pada karsinoma sel skuamosa, vegetasi berbentuk seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau. Pada karsinoma sel skuamosa ruam akan dapat meluas dan mengalami ulserasi pada jaringan sekitarnya mengikuti jalur limfatik.

Pemilihan penatalaksanaan adalah destruksi secara fisik dari sel yang terinfeksi.

Dapat berupa krioterapi, elektrodesikasi, kuretase, eksisi bedah atau agen sitotoksik berupa podofilox, asam trikloroasetat dan podofilin resin. Pada pasien ini diberikan asam trikloroasetit 50% secara topikal, sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan pada daerah dengan permukaan basah dan daerah intertriginosa pilihan terbaik adalah secara topikal.

Sifilis laten pada pasien ini ditegakkan berdasarkan pemeriksaan serologis yang didapatkan hasil reaktif. Pada teorinya, sifilis laten merupakan suatu keadaan sifilis tanpa gejala klinis akan tetapi pemeriksaan serologis memberikan hasil reaktif.

Dan dari anamnesis diketahui bahwa suami pasien berhubungan dengan PSK 6 bulan sebelumnya, sehingga dapat di asumsikan bahwa transmisi berasal dari suami pasien yang juga mempunyai hasil serologis reaktif. Penderita ini dimasukkan kedalam sifilis laten awal, yang dinilai dari kontak terakhir suami dengan PSK adalah dibawah 1 tahun. Pilihan penatalaksanaan pada sifilis laten awal sesuai CDC adalah injeksi benzatin penisilin 2.4 juta unit IM dosis tunggal, namun ketidaktersediaan obat maka pilihan alternatif adalah doksisiklin 2x100 mg selama 28 hari.

Pada kasus ini, penatalaksanaan kondiloma akuminata yang diderita pasien yaitu dengan pemberian TCA 50% sebanyak 2x dengan selang waktu 1 minggu secara topikal memberikan hasil yang baik, dilihat dari hilangnya ruam. Pemberian doksisiklin 2x100 mg untuk sifilis laten pada pasien dapat dinilai keberhasilannya dari pemeriksaan serologis ulangan 1 bulan kemudian. Namun pasien tidak kembali.

(10)

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghadishah D, Brenner BE. Condyloma Acuminata. Available from :

2. Koutsky LA, Winer RL. Genital Human Papillomavirus Infection. In: Holmes KK, et al, eds. Sexually Transmitted Disease 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 489-508

3. Androphy EJ, Lowy DR. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th

4. Hutapea NO. Sifilis. In: Daili SF,Makes WI, Zubier F, Judanarso J, eds. Infeksi Menular Seksual. 3

ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1914-1922

5. Sanchez MR. Syphilis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7

ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. p. 70-87

6. CDC Syphilis Fact Sheet. Available from :

ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1955-1977

2010

7. Brown DL, Frank JE. Diagnosis and Management of Syphilis. American Family Physician 2003;68:2:283-290

8. Murtiastutik D. Penyakit dengan Gejala Afeksio Genetalis. In: Barakbah J, Lumintang H, Martidiharjo S, eds. Infeksi Menular Seksual 1st ed. Surabaya: Airlangga University Press; 2008. p. 165-180

9. Vora MP. Condyloma Acuminata. Available from:

10.Zubier F. Kondiloma Akuminata. In: Daili FS, Makes BIW, Zubier F, Junadarso J, eds. Infeksi Menular Seksual 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. p. 126-131 11.Genital Warts. CDC 2010 STD Treatment Guidelines. Available from:

12.Syphilis. Sexually Transmitted Disease Guidelines 2010. Available from:

(1)