BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Uremia
2.1.1 Definisi Uremia adalah sindrom klinis yang berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan,
elektrolit, hormon dan kelainan metabolik, yang berkembang secara paralel dengan penurunan fungsi ginjal. Penyakit ginjal kronis chronic kidney disease lebih sering
berkembang menjadi uremia terutama stadium lanjut CKD, tetapi juga dapat terjadi dengan gagal ginjal akut AKI jika hilangnya fungsi ginjal dengan cepat. Belum ada uremik toksik
tunggal yang telah di identifikasi menyumbang semua manifestasi klinis uremia. Racun, seperti hormon paratiroid PTH, beta2 mikroglobulin, poliamina, produk glikosilasi akhir
mutakhir, dan molekul menengah lainnya, diperkirakan berkontribusi terhadap sindrom klinis Alper, 2015. Disebut Uremia bila kadar ureum didalam darah di atas 50 mgdl.
Uremia adalah sindrom penyimpangan biokimia yang ditandai oleh azotemia, asidosis, hiperkalemia, pengendalian volume cairan yang buruk, hipokalsemia, anemia dan
hipertensi. Uremia adalah sindrom klinis dengan penurunan LFG 10-15 mlmenit L, Tao K, Kendall, 2014.
2.1.2 Etiologi Pada penyakit ginjal kronis terjadi kerusakan regional glomerulus dan penurunan
LFG terhadap pengaturan cairan tubuh, keseimbangan asam basa, keseimbangan elektrolit, sistem hematopoesis dan hemodinamik, fungsi ekskresi dan fungsi metabolik endokrin.
Sehingga menyebabkan munculnya beberapa gejala klinis secara bersamaan, yang disebut sebagai sindrom uremia Suwitra, 2006. Penyebab dari uremia dapat dibagi menjadi tiga,
yaitu prerenal, renal, dan post renal. Uremia prerenal disebabkan oleh gagalnya mekanisme sebelum filtrasi glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi penurunan aliran darah ke ginjal
syok, dehidrasi, dan kehilangan darah dan peningkatan katabolisme protein. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal gagal ginjal kronischronic renal failure atau juga pada kejadian
gagal ginjal akutacute renal failure apabila fungsi ginjal menurun dengan cepat yang dapat menyebabkan gangguan ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini
akan menyebabkan intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi yang disebut dengan uremia. Sedangkan uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah ureter
vesica urinaria atau urethra yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi tersebut dapat berupa batukristaluria, tumor, serta peradangan Ridwan, 2011.
2.1.3 Gejala Klinis
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Gejala Klinis Tanda dan Gejala Uremia
Saraf dan Otot Kelelahan
Neuropati perifer Penurunan ketajaman penglihatan
Kejang Anoreksia dan mual
Penurunan indera penciuman dan perasa Haid
Gelisah Gangguan tidur
Koma Berkurangnya membran potensial otot
Endokrin dan metabolik Amenore dan disfungsi seksual
Penurunan suhu tubuh Perubahan level asam amino
Penyakit tulang karena retensi fosfat, hyperparathyroidism, dan kekurangan vitamin D Resisten insulin
Peningkatan katabolisme protein otot Lainnya
Serositis termasuk pericarditis Gatal
Cegukan Stres oksidan
Anemia karena kekurangan eritropoetin dan usia sel darah merah yang singkat Disfungsi granulosit dan limfosit
Disfungsi platelet
S umber : NEJM Uremia 2007
A. Sistem Neurologis
1. Ensefalopati
Universitas Sumatera Utara
Uremia menggambarkan tahap akhir dari gagal ginjal yang progresif dan kegagalan multi organ. Ini adalah hasil dari akumulasi metabolisme dari
protein dan asam amino dan kegagalan dari katabolisme ginjal, metabolisme, dan proses endokrinologi. Belum ada metabolit yang telah di identifikasi
sebagai satu-satunya penyebab uremia. Uremik ensefalopati UE adalah salah satu manifestasi gagal ginjal. Gejala uremik ensefalopati termasuk
kelelahan, malaise, sakit kepala, kaki gelisah, polineuritis, perubahan status mental, kejang otot, pingsan, koma Bucurescu, 2014.
Penyebab pasti UE belum diketahui. Akumulasi metabolit dari protein dan asam amino mempengaruhi seluruh neuraxis. Beberapa akumulasi zat
organik, termasuk urea, senyawa guanidin, asam urat, asam hipurat, berbagai asam amino, polipeptida, poliamina, fenol, asetoin, asam glukuronat, karnitin,
mioinositol, sulfat, dan fosfat. Senyawa guanidino endogen telah diidentifikasi menjadi neurotoksik Bucurescu, 2014.
UE melibatkan banyak hormon. Hormon tersebut termasuk hormon paratiroid PTH, insulin, hormon pertumbuhan, glukagon, tirotropin, prolaktin dan
gastrin. UE menggambarkan memburuknya fungsi ginjal. Jika tidak diobati, UE berkembang menjadi koma dan kematian Bucurescu, 2014.
2. Neuropati
Uremik neuropati adalah sensorimotor polineuropati distal yang disebabkan oleh toksin uremik. Tingkat keparahan neuropati berkolerasi kuat dengan
tingkat keparahan dari insufisiensi ginjal. Mekanisme dari uremik neuropati masih belum jelas. Menurut Bolton dan Young, kejadian klinis uremik
neuropati bervariasi 10-83 pada pasien dengan gagal ginjal Pan, 2013. 3.
Miopati Uremik miopati adalah perubahan umum pada pasien penyakit ginjal stadium
akhir, terutama yang menjalani dialisis. Manifestasi klinis seperti kelemahan otot, pengecilan otot, keterbatasan olahraga, dan mudah lelah Josep, 2002.
Uremik miopati adalah perubahan klinis yang umum, dengan prevalensi keseluruhan sekitar 50 pada pasien dialisis. Uremik miopati lebih sering
pada pasien wanita yang lebih tua dari 60 tahun. Uremik miopati biasanya muncul dengan LFG di bawah 25 mlmenit dan jarang dengan LFG yang
lebih tinggi Josep, 2002. Pada penyakit sistemik tertentu, khususnya diabetes dan hipertensi, telah dikaitkan dengan uremik miopati. Diabetes dan
Universitas Sumatera Utara
hipertensi mungkin berinteraksi melalui berbagai mekanisme dengan faktor patogenetik dari uremik miopati, terutama jaringan kapiler yang buruk
Josep, 2002. B.
Sistem Gastrointestinal Dapat terjadi perdarahan gastrointestinal. mual dan muntah dapat terjadi pada
pasien dengan uremia berat. Anoreksia, adanya rasa kecap logam pada mulut, napas berbau amonia, peradangan dan ulserasi pada mulut, lidah kering dan
berselaput Alper, 2015. Perdarahan gastrointestinal terjadi karena efek uremia pada mukosa
gastrointestinal. Uremia mempengaruhi adhesi platelet sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal berkepanjangan Shirazian, 2011.
C. Sistem Hematologi
Dapat terjadi sindrom hemolitik uremia yaitu sindrom klinis yang ditandai dengan gagal ginjal progresif yang terkait dengan mikroangioapati, anemia
hemolitik dan trombositopenia. Pada sindrom hemolitik uremia terjadi kerusakan sel endotel Parmar, 2015.
Kelainan hematologi juga dapat terjadi pada sindrom uremik seperti anemia normositik dan normokromik. Penyebab utama anemia adalah berkurangnya
pembentukan sel darah merah akibat defisiensi pembentukan eritropoietin oleh ginjal dan masa hidup sel darah merah pada pasien gagal ginjal hanya sekitar
separuh dari masa hidup sel darah merah normal Brunner Suddarth, 2005. D.
Sistem Dermatologi Penimbunan pigmen urin terutama urokrom bersama anemia pada insufisiensi
ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien putih seakan-akan berlilin dan kekuning-kuningan.
Pada orang berkulit coklat, kulit akan bewarna coklat kekuning-kuningan, sedangkan pada orang berkulit hitam akan bewarna abu-abu bersemu kuning,
terutama didaerah telapak tangan dan kaki. Selain itu kulit menjadi kering dan bersisik. Jika kadar natrium tinggi akan
timbul kristal uremik di permukaan kulit yang berkeringat Brunner Suddarth, 2005.
E. Sistem Kardiovaskular
Kelainan kardiovaskular seperti hipertensi, atherosklerosis, katup stenosis, gagal jantung kongestif dan angina mempercepat penurunan fungsi ginjal.
Universitas Sumatera Utara
Kelainan-kelainan ini menyebabkan gejala klinis uremia jika tidak diobati dengan tepat Alper, 2015.
Pada anak-anak diagnosis uremia sulit karena gejala klinis yang tidak spesifik. Pasien dengan diabetes mungkin cenderung hipoglikemi karena fungsi ginjal
yang menurun Alper, 2015. Apabila LFG menurun 5-10 dari keadaan normal dan terus mendekati nol,
maka pasien akan menderita sindrom uremik. Sindrom uremik adalah suatu kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi metabolik
nitrogen karena gagal ginjal. Sindrom ini ditandai dengan peningkatan limbah nitrogen didalam darah, perubahan fungsi pengaturan yang menyebabkan
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa dalam tubuh yang pada keadaan lanjut akan menyebabkan gangguan fungsi pada semua sistem organ
tubuh Brunner Suddarth, 2001; Ganong 2002; Potter Perry, 2005; Price Wilson, 2005.
Salah satu gangguan biokimia akibat sindrom uremik yaitu asidosis metabolik berupa pernafasan kussmaul. Pernafasan Kussmaul adalah pernafasan yang dalam dan berat,
yang timbul karena kebutuhan untuk meningkatkan ekskresi karbon dioksida. Gangguan pada sistem perkemihan berhubungan erat dengan metabolisme cairan.
Pasien uremia mudah mengalami perubahan keseimbangan cairan akut. Diare atau muntah dapat menyebabkan dehidrasi yang cepat, sementara asupan cairan yang berlebihan dapat
menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edema, dan gagal jantung kongestif Brunner Suddarth, 2005.
2.1.4 Komplikasi 1. Anemia
Kapiler peritubular endothelium ginjal menghasilkan hormon eritropoetin yang diperlukan untuk menstimulasi sumsum tulang dalam mensintesis sel darah
merah sistem hematopoesis. Keadaan uremia menyebabkan aktivitas pembuatan hormon eritropoetin tertekan, sehingga menyebabkan gangguan pada sistem
hematopoesis yang berakibat pada penurunan jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin.
Universitas Sumatera Utara
Hal ini menyebabkan terjadinya anemia yang memicu terjadinya peningkatan cardiac output, diikuti dengan peningkatan cerebral blood flow, sebagai
kompensasi pemenuhan kebutuhan oksigen bagi otak Haktanir et al, 2005. 2. Trombositopenia
Kondisi uremia menyebabkan penurunan trombosit yang meningkatkan risiko perdarahan. Trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan sehingga tidak terjadi
agregasi trombosit. Akibatnya akan timbul perdarahan dari hidung, diare berdarah, atau bisa juga perdarahan di bawah kulit. Efek samping penggunaan
anti hypertensive agents captopril dan pemberian antikoagulan heparin yang lama melalui reaksi imunologis, juga berperan dalam terjadinya trombositopenia
Thiagarajan, 2009. 3. Gizi Buruk
Uremia menginduksi perubahan fungsi saluran cerna sehingga menghambat asupan nutrisi dan menghasilkan status gizi buruk yang akhirnya meningkatkan
risiko penyakit jantung dan infeksi Himmelfarb et al, 2010. 4.
Hiperamonemia Ureum secara tipikal diangkut dari hati ke ginjal tempat ureum tersebut
diekskresikan. Ginjal yang mengalami kegagalan tidak dapat mengekskresikan ureum dan karena itu enzim usus urease mengubah ureum tambahan menjadi
amonia sehingga terjadi hiperamonemia. 5.
Resistensi Insulin Ketika laju filtrasi glomerulus turun dibawah 50 ml per menit per 1,73 m2 terjadi
resistensi insulin. Aktivitas fisik mengurangi kerja insulin, pada pasien uremia resistensi insulin dapat berkembang sebagian karena kurang aktivitas Meyer et
al, 2007.
2.2 Hemodialisis
Kategori