PENDAHULUAN EVALUASI CAIRAN SINOVIAL

Gangguan Muskuloskeletal Meilina, S.Ked 406080067

I. PENDAHULUAN

Seiring bertambahnya usia, tubuh manusia akan mengalami perubahan. Dari awal hingga akhir kehidupan, semua organ dan jaringan tubuh mengalami perubahan. Begitu pula dengan sistem muskuloskeletal dan semua jaringan lain yang dapat menyebabkan kelainan pada sistem muskuloskeletal tersebut. Apabila terdapat gangguan pada sistem muskuloskeletal, fungsi otot yang terganggu dapat mengalami penurunan jika tidak digunakan. Nyeri otot dan sendi-tulang merupakan keluhan utama pada lanjut usia yang terdapat pada daerah perkotaan. Penyebab terjadinya gangguan muskuloskeletal pada lanjut usia dapat dikelompokkan menjadi: A. Mekanik : penyakit sendi degeneratif osteoarthritis, stenosis spinal B. Metabolik : osteoporosis, myxedema, penyakit paget C. Berkaitan dengan keganasan : dermatomyositis, neuromiopati D. Radang : polymyalgia rheumatica, temporal giant cell arthritis, gout E. Pengaruh obat Jenis-jenis gangguan pada sistem muskuloskeletal sangat bervariasi. Beberapa yang paling sering terjadi dan akan dibahas antara lain; osteoarthritis, arthritis rheumatoid, arthritis gout, dan amiloidosis.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem muskuloskeletal berfungi sebagai penunjang bentuk tubuh dan ikut serta dalam pergerakan. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringan–jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut.

A. Sendi

Sendi adalah pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligamen, tendon, fasia, atau otot. Ada tiga tipe sendi, yaitu : 1. Sendi fibrosa atau sinarthroidal, merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. 2.Sendi kartilaginosa atau amphiarthroidal, merupakan sendi yang sedikit bergerak. 3. Sendi sinovial atau diarthroidal, merupakan sendi yang dapat bergerak dengan bebas. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 54 Gangguan Muskuloskeletal Meilina, S.Ked 406080067 A.1. Sendi fibrosa Sinarthroidal Sendi ini tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh jaringan penyambung fibrosa. Contohnya terdapat pada sutura tulang-tulang tengkorak. Yang kedua disebut sindesmosis, dan terdiri dari suatu membran interosseus atau suatu ligamen antara tulang. Hubungan ini memungkinkan sedikit gerakan, tetapi bukan gerakan sejati. Contohnya ialah perlekatan tulang tibia dan fibula bagian distal. A.2. Sendi kartilaginosa Amphiarthroidal Sendi kartilaginosa adalah sendi dimana ujung–ujung tulangnya dibungkus oleh rawan hialin dan disokong oleh ligamen, sehingga hanya memungkinkan suatu gerakan yang terbatas. Ada dua tipe sendi kartilaginosa. Sinkondrosis adalah sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh tulang rawan hialin. Sendi-sendi kostokondral adalah contoh dari sinkondrosis. Simfisis adalah sendi yang tulang-tulangnya memiliki suatu hubungan fibrokartilago, dan selapis tipis tulang rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi. Simfisis pubis dan sendi-sendi pada tulang punggung adalah contoh- contohnya. A.3. Sendi sinovial Diarthroidal Sendi sinovial adalah sendi-sendi tubuh yang dapat digerakkan. Sendi-sendi ini memiliki rongga sendi dan permukaan rongga sendi dilapisi tulang rawan hialin. Kapsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan penyambung berpembuluh darah banyak dan sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium tidak meluas melampaui permukaan sendi, tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 55 Gangguan Muskuloskeletal Meilina, S.Ked 406080067 secara penuh. Lapisan-lapisan bursa diseluruh persendian membentuk sinovium. Periosteum tidak melewati kapsul. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap-tiap sendi relatif kecil 1 sampai 3 ml. Hitung sel darah putih pada cairan ini normalnya kurang dari 200 selml dan terutama adalah sel-sel mononuklear. Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial. Tulang rawan ini memegang peranan penting dalam membagi beban tubuh. Rawan sendi tersusun dari sedikit sel dan sebagian besar substansi dasar. Substansi dasar ini terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang berasal dari sel-sel tulang rawan. Proteoglikan yang ditemukan pada tulang rawan sendi sangat hidrofilik sehingga memungkinkan tulang rawan tersebut menerima beban yang berat. Tulang rawan sendi pada orang dewasa tidak mendapat aliran darah, limfe, atau persarafan. Oksigen dan bahan-bahan metabolisme lain dibawa oleh cairan sendi yang membasahi tulang rawan tersebut. Perubahan susunan kolagen pembentukan proteoglikan dapat terjadi setelah cedera atau usia yang bertambah. Beberapa kolagen baru pada tahap ini mulai membentuk kolagen tipe I yang lebih fibrosa. Proteoglikan dapat kehilangan sebagian kemampuan hidrofiliknya. Perubahan- perubahan ini berarti tulang rawan akan kehilangan kemampuannya untuk menahan kerusakan bila diberi beban berat. Sendi dilumasi oleh cairan sinovial dan oleh perubahan-perubahan hidrostatik yang terjadi pada cairan interstitial tulang rawan. Tekanan yang terjadi pada tulang rawan akan mengakibatkan pergeseran cairan ke bagian yang kurang mendapat tekanan. Sejalan dengan pergeseran sendi ke depan, cairan yang bergerak ini juga bergeser ke depan mendahului beban. Cairan kemudian akan bergerak ke belakang ke bagian tulang rawan ketika tekanan berkurang. Tulang rawan sendi dan tulang- tulang yang membentuk sendi biasanya terpisah selama gerakan selaput cairan ini. Selama terdapat cukup selaput atau cairan, tulang rawan tidak dapat aus meskipun dipakai terlalu banyak. Aliran darah ke sendi banyak yang menuju ke sinovium. Pembuluh darah mulai masuk melalui tulang subkondral pada tingkat tepi kapsul. Jaringan kapiler sangat tebal di bagian sinovium yang menempel langsung pada ruang sendi. Hal ini memungkinkan bahan-bahan di dalam plasma berdifusi dengan mudah ke dalam ruang sendi. Proses peradangan dapat sangat menonjol di sinovium karena di dalam daerah tersebut banyak mengandung aliran darah, dan disamping itu juga terdapat banyak sel mast dan sel lain dan zat kimia yang secara dinamis berinteraksi untuk merangsang dan memperkuat respons peradangan. Saraf-saraf otonom dan sensorik tersebar luas pada ligamen, kapsul sendi, dan sinovium. Saraf-saraf ini berfungsi untuk memberikan sensitivitas pada struktur- struktur ini terhadap posisi dan pergerakan. Ujung-ujung saraf pada kapsul, ligamen, dan adventisia pembuluh darah sangat sensitif terhadap peregangan dan perputaran. Nyeri yang timbul dari kapsul sendi atau sinovium cenderung difus dan tidak terlokalisasi. Sendi dipersarafi oleh saraf-saraf perifer yang menyeberangi sendi. Ini berarti nyeri yang berasal dari satu sendi mungkin dapat dirasakan pada Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 56 Gangguan Muskuloskeletal Meilina, S.Ked 406080067 sendi yang lainnya, misalnya nyeri pada sendi panggul dapat dirasakan sebagai nyeri lutut.

B. Jaringan Penyambung

Jaringan yang ditemukan pada sendi dan daerah-daerah yang berdekatan terutama adalah jaringan penyambung yang tersusun dari sel-sel dan substansi dasar. Dua macam sel yang ditemukan pada jaringan penyambung adalah sel-sel yang tidak dibuat dan tetap berada pada pada jaringan penyambung seperti pada sel mast, sel plasma, limfosit, monosit, dan leukosit polimorfonuklear. Sel-sel ini memegang peranan penting pada reaksi-reaksi imunitas dan peradangan yang terlihat pada penyakit-penyakit rheumatik. Jenis sel yang kedua dalam jaringan penyambung ini adalah sel-sel yang tetap berada dalam jaringan, seperti kondrosit, fibroblas, dan osteoblas. Sel-sel ini mensintesis berbagai macam serat dan proteoglikan dari substansi dasar dan membuat tiap jenis jaringan penyambung memiliki susunan sel yang tersendiri. Serat-serat yang didapatkan di dalam substansi dasar adalah kolagen dan elastin. Setidaknya terdapat 11 bentuk kolagen yang dapat diklasifikasikan menurut rantai molekul, lokasi dan fungsinya. Kolagen dapat dipecahkan oleh kerja kolagenase. Enzim proteolitik ini membuat molekul stabil berubah menjadi molekul tidak stabil pada suhu fisiologik dan selanjutnya dihidrolisis oleh proses lain. Perubahan sintesis kolagen tulang rawan terjadi pada orang-orang yang usianya makin lanjut. Peningkatan aktivitas kolagenase terlihat pada bentuk-bentuk penyakit rheumatik yang diperantarai oleh imunitas seperti pada arthritis rheumatoid. Serat-serat elastin memiliki sifat elastin yang penting. Serat ini didapat dalam ligamen, dinding pembuluh darah besar dan kulit. Elastin dipecah-pecah oleh enzim yang disebut elastase. Elastase dapat menjadi penting pada proses pembentukan arteriosklerosis dan emfisema. Ada bukti-bukti yang menunjukkan bahwa perubahan dalam sistem kardiovaskuler karena proses menua, dapat terjadi oleh karena peningkatan pemecahan serat elastin. Selain serat-serat, proteoglikan adalah zat penting yang ditemukan dalam substansi dasar. Proteoglikan adalah molekul besar terbuat dari rantai polisakarida panjang yang melekat pada pusat polipeptida. Proteoglikan pada tulang rawan sendi berfungsi sebagai bantalan pada sendi sehingga sendi dapat menahan beban-beban fisik yang berat. Hubungan proteoglikan dan dengan proses imunologi dengan proses peradangan adalah kompleks. Limfokin dapat menginduksi sel-sel jaringan penyambung untuk memproduksi proteoglikan baru, menghambat produksi, atau meningkatkan pemecahan. Proteoglikan dapat menjadi fokus aksi autoimun pada gangguan seperti arthritis rheumatoid. Pertambahan usia mengubah proteoglikan di dalam tulang rawan, proteoglikan ini akan kurang melekat satu dengan lainnya dan berinteraksi dengan kolagen. Perubahan fungsional dan struktural utama yang menjadi bagian dari proses menua normal menyebabkan perubahan biokimia dari jaringan penyambung dan terjadi terutama pada serat dan proteoglikan.

III. EVALUASI CAIRAN SINOVIAL

Tiap-tiap gangguan rheumatik dapat mempengaruhi perubahan cairan sinovial secara berbeda-beda. Uji beku musin dilakukan dengan menambahkan asam asetat pada cairan sinovial. Zat ini akan membentuk presipitasi karena berinteraksi dengan asam hialuronat. Uji ini akan memberikan hasil yang semakin tidak akurat dengan Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 57 Gangguan Muskuloskeletal Meilina, S.Ked 406080067 semakin banyaknya cairan peradangan, karena asam hialuronat telah dipecahkan oleh enzim-enzim lisosomal sehingga jumlahnya tidak cukup lagi untuk membentuk presipitasi ketika ditetesi asam asetat. Kejernihan cairan sinovial normal akan menghilang dengan peningkatan sel-sel dan protein pada keadaan patologik.

IV. OSTEOARTHRITIS