Kesimpulan Pemeriksaan LAPORAN KASUS

Hasil Konsul ke bagian Rehabilitasi Medik tanggal 1 Desember 2009 Fisioterapi 3 X seminggu dengan infra red dan exercise

II.8. Kesimpulan Pemeriksaan

Telah diperiksa seorang wanita SN , 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009 dengan keluhan lemah keempat anggota gerak . Pada anamnesis didapati bahwa hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma -. Riwayat demam + sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama -, riwayat batuk darah -, riwayat keringat malam -, riwayat penurunan berat badan + dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai gangguan motorik berupa tetraparese tipe UMN dengan disertai hiperrefleks dan refleks patologis +. Pada pemeriksaan sensibilitas terdapat hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah dan gangguan proprioseptif. Juga dijumpai gangguan vegetatif berupa retensio urine dan alvi. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dalam batas normal Pada pemeriksaan thoraks, kesan tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo. Pada pemeriksaan foto vertebra servikal APL dijumpai spondilosis servikalis. Selanjutnya dilakukan MRI servikal dengan kontras dan dijumpai proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa? Universitas Sumatera Utara

II.9. Diagnosis Akhir