Identitas Pribadi Riwayat Perjalanan Penyakit Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pemeriksaan Neurologis

II. LAPORAN KASUS

II.1. Identitas Pribadi

Seorang Wanita SN , 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009.

II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit Keluhan Utama

: Lemah keempat anggota gerak Telaah : Hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma -. Riwayat demam + sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama -, riwayat batuk darah -, riwayat keringat malam -, riwayat penurunan berat badan + dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Riwayat penyakit TBC pada keluarga -. Riwayat Penyakit Terdahulu : -- Riwayat Pemakaian Obat : tidak jelas

II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 11070 mmHg Nadi : 96 xmenit Pernafasan : 20 xmenit Temperatur : 37,3°C Kepala : Normosefalik Thoraks : Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal,desah - Paru – paru : Universitas Sumatera Utara Pernafasan vesikuler,suara tambahan - Abdomen : Soepel, peristaltik normal Ekstremitas : Tetraparese

II.4. Pemeriksaan Neurologis

Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : kaku kuduk - , kernig sign -,bruzdinski III - Tanda peninggian TIK : Sakit kepala - , kejang - , muntah - Nervus Kranialis : N I : Normosmia N II, III : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ++ N III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial, arkus faring terangkat simetris N XI : Mengangkat kedua bahu simetris N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistim Motorik : Trofi : eutrofi Tonus : normotonus Kekuatan otot : ESD : 11111 ESS : 11111 11111 11111 EID : 11111 EIS : 11111 11111 11111 Refleks Fisiologis : kanan kiri BicepsTriceps : + ↑+↑ +↑+↑ KPR APR : + ↑+↑ + ↑+↑ Refleks Patologis : + + Sistim sensibilitas : Eksteroseptif : hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 kebawah Universitas Sumatera Utara Proprioseptif : terganggu Vegetatif : Miksi : retensio Defekasi : retensio Perspirasi : anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah Vertebra : gerakan terbatas pada vertebra servikalis Gejala Serebellar : tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai Fungsi luhur : baik

II.5. Diagnosa Awal