Proprioseptif : terganggu Vegetatif
: Miksi
: retensio Defekasi : retensio
Perspirasi : anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah Vertebra
: gerakan terbatas pada vertebra servikalis Gejala Serebellar
: tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal
: tidak dijumpai Fungsi luhur
: baik
II.5. Diagnosa Awal
Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah +
gangguan proprioseptif + disfagia Diagnosa Anatomis : Medula Spinalis Servikalis
Diagnosa Etiologis : Kompresi
Diagnosa Banding : 1. Spondilitis TB
2. SOL medula spinalis 3. Mielitis Transversalis
Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan
anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi medula spinalis ec.
Spondilitis Tuberkulosa Servikalis
II.6. Penatalaksanaan
Na diclofenac 2 x 25mg Roborantia 1x 1
II.7. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium Tanggal 24 November 2009
Hb :
9.9 g
Leukosit : 6.630 mm3
Ht :
29,8 Trombosit
: 194.000mm3
LED :
49 mmjam
Universitas Sumatera Utara
Eritrosit : 3.36 M mm3
KGD N : 105 mg dl
KGD 2 jam PP : 186 mgdl
Ureum :
50.6 mg
dl Kreatinin
: 2.6 mg dl Asam urat
: 2.6 mgdl SGOT
: 20.9
UL SGPT
: 17.7
UL Na
: 137
meqL K
: 4,5
meqL Cl
: 110
meqL Albumin
: 3.66 gdl Globulin
: 2.7 gdl Kolesterol
: 171.2 mgdl Trigliserida
: 86.9 mgdl Kolesterol HDL
: 26.5 mgdl Kolesterol LDL
: 114 mgdl
Hasil Foto vertebra servikalis APL tanggal 24 November 2009
Tampak osteofit pada cervical III,IV,V,VI Kesan : spondylosis cervicalis
Hasil Foto Thoraks PA L tanggal 25 November 2009
Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo
Hasil MRI cervical + kontras tanggal 3 Desember 2009 :
MRI Cervical spine : Dibuat T1W,T2W dan T2 Fatsat sagital scans ; T1W dan T2W axial scans serta contrast
Omniscans i.v CEMR axial, sagital, dan coronal scans melalui daerah cervical spine.Pada T1W
scan corpus C-3 tampak hypointense dengan pre vertebral soft tissue mass C-2 sd C-7 dan
epidural soft tissue mass setentang C-2 sd C-5 yang menekan spinal cord di dorsalnya. Disc
space tidak menyempit, spinal alignment terpelihara dengan baik. Pada T2W dan T2 Fatsat
corpus C-3 dan prevertebral serta epidural soft tissue mass tampak hyperintense. Tampak ventral
epidural defect setentang C-3. Discus intervertebralis tampak normal.
Universitas Sumatera Utara
Pada T2W axial scan tampak epidural soft tissue mass setentang C-3 menekan spinal cord di dorsalnya. Pada CEMR tampak enhancement dari marrow C-3 dan diffuse enhancement dari
epidural soft tissue mass dan periferal enhancement dari prevertebral soft tissue mass.
Kesan : Proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa?
Hasil Konsul ke Bagian Pulmonologi tanggal 4 Desember 2009
Diagnosa Banding : 1.
Bronkitis Kronis 2.
Asma Diagnosa Sementara : Bronkitis Kronis
Terapi : Syr.Ambroxol 3X CI B.comp 3X1
Anjuran : 1. Foto Thoraks PA
2. Analisa sputum : BakteriJamurBTA DS 3x
Kultur sputum : Bakterijamur ST BTA resistensi OAT
Hasil analisa dan kultur sputum tanggal 10 Desember 2009
BTA DS 3 X : -
Kultur bakteri : Klebsiella pneumonia
Kultur BTA : -
Hasil Konsul ke Bagian Penyakit Dalam tanggal 2 Desember 2009
Diagnosa : Hidronefrosis
Anjuran : USG ginjal dan buli-buli
Hasil USG Ginjal dan Buli-Buli tanggal 15 Desember 2009
Kesimpulan : tidak tampak hidronefrosis, tidak tampak batu maupun mass di bladder
Hasil Konsul ke Bagian THT tanggal 21 Desember 2009
Diagnosa sementara : Disfagia Terapi
: sesuai TS Anjuran
: Foto Barium Hasil Foto Barium Esofagus : tidak tampak kelainan
Jawaban konsul : tidak ada kelainan di bagian THT
Universitas Sumatera Utara
Hasil Konsul ke bagian Rehabilitasi Medik tanggal 1 Desember 2009
Fisioterapi 3 X seminggu dengan infra red dan exercise
II.8. Kesimpulan Pemeriksaan
