5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial BapakIbu dengan
menggunalan Format Penilaian Atasan format terlampir. Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup. Skor penilaian atasan dan pengawas diambil dari amplop tertutup: ............
diisi penilai
6. Prestasi Akademik a. Lomba karya akademik
Tuliskan prestasi BapakIbu mengikuti lomba dan karya akademik jika ada pada tabel berikut.
NO NAMA LOMBA
WAKTU TINGKAT
PENYELENGGARA SKOR
KEJUARAAN PELAKSANAAN
diisi penilai
1 2
3 4
5 Dst.
Catatan: Tuliskan: kecamatan, kabupatenkota, provinsi, nasional, atau internasional
Lampirkan fotokopi sertifikatpiagamsurat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Karya monumental
Tuliskan karya monumental BapakIbu pada tabel berikut.
BULANTAHUN WILAYAH PENGGUNA
SKOR NO
NAMA JENIS KARYA KEBERMANFAATAN
DIHASILKAN diisi penilai
SOSIALISASI
1 2
3 4
5 Dst.
Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya tersebut. Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah masyarakat yang memanfaatkan karya
tersebut. Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya dipajangditempatkan, ditampilkandipentaskan.
Lampirkan fotokopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental yang dilegalisasi oleh atasan.
c. Sertifikat KeahlianKeterampilan danatau capaian skor TOEFL
Tuliskan sertifikat keahlianketerampilan danatau sertifikat TOEFL yang BapakIbu peroleh baik dari lembagainstitusi dalam maupun luar negeri
pada tabel berikut.
NO NAMA SERTIFIKAT
WAKTU TINGKAT
LEMBAGA YG SKOR
KEAHLIAN PEROLEHAN
MENGELUARKAN diisi penilai
1 2
3 4
Dst. Catatan:
Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlianketerampilan Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan
institusional atau internasional. Lampirkan fotokopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
d. Pembimbingan teman sejawat
Tuliskan pengalaman BapakIbu menjadi InstrukturGuru intiTutor PemanduPembimbing guru yuniorPamong PPL jika pernah pada tabel
berikut.
INSTRUKTURGURU NO
MATA PELAJARAN INTITUTORPEMANDU
TEMPAT SKOR
PEMBIMBING GURU BIDANG STUDI
diisi penilai YUNIORPAMONG PPL
1 2
3 4
Dst. Catatan:
Lampirkan fotokopi SKSurat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru pemandu agar dilengkapi dengan fotokopi
sertifikatpiagam TOT sesuai bidang tersebut. Instruktur diklat diakui bila minimal diklat tingkat kabupatenkota.
Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.
e. Pembimbingan siswa
1 Apabila BapakIbu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan kejuaraan juara I, II, atau III baik tingkat kecamatan,
kabupatenkota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan akademik danatau prestasi, isilah tabel berikut.
NO. NAMA KEJUARAAN
TINGKAT TEMPAT DAN WAKTU
SKOR diisi penilai
a b
c c
d Dst.
Catatan: Lampirkan fotokopi sertifikatpiagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SKsurat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
2 Apabila pernah menjadi pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara dalam kegiatan akademik yang relevan dengan bidang keahlian
BapakIbu, isilah tabel berikut.
NO. NAMA KEGIATAN
TEMPAT LAMA WAKTU
SKOR PEMBIMBINGAN
diisi penilai
a b
c c
d Dst
Catatan: Lampirkan fotokopi surat keputusansurat keterangansurat tugas dari pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis
Kategori