Pengkajian Asuhan Keperawatan Kasus

11 6. Tidur siang hari dap at menyebabkan tidak bisa tidur pada malam hari. 7. Meningkatkan tidur. 8. Meningkatkan pola tidur.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di Kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 Mei 2015 Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. M. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1. a Biodata Seorang perempuan Ny.M berusia 60 tahun sudah menikah, agama Islam. bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dengan pendidikan terakhir SD, yang beralamat di Jl. Dwikora Ujung Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Medan Amplas. b Keluhan Utama Ny. M mengatakan sulit untuk memulai tidur pada malam hari, sering terbangun pada malam hari,Klien mengatakan sering pusing, dan kurang aktivitas pada siang hari sehingga ia sering menguap pada siang hari. c Riwayat Kesehatan Saat Ini Ny. M mengatakan saat ini mempunyai penyakit hipertensi, penyakit ini sudah dialami klien semenjak klien berumur 50 tahun.Klien sering mengeluh sakit dibagian tengkuk dan pusing ketika tekanan darah pasien naik. 12 d Riwayat Kesehatan Masa Lalu Ny. M dulu tidak mempunyai riwayat kesehatan pada masa lalu, hanya saja klien mempunyai penyakit hipertensi semenjak umur 50 tahun. e Riwayat Kesehatan Keluarga Saat dilakukan pengkajian, Orang tua dari Ny. M mempunyai riwayat hipertensi. Sehingga mempunyai penyakit keturunan dari orang tua. f Riwayat Sehari-hari 1. Perspesi lansia terhadap sehat sakit Ny. M mengatakan bahwa dirinya sehat jika ia dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan, sedangkan sakit adalah ketika saat klien lemah dan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa di lakukan. 2. Kebiasaan Ny. M memiliki kebiasaan menonton bersama cucunya, dan juga memiliki kebiasaan untuk menemani cucunya tidur siang. 3. Pola Nutrisi Ny. M makan 3 kali sehari dengan porsi besar yaitu, pagi, siang, malam. Jenis makanan biasa yaitu, nasi + lauk + sayur.Klien juga memiliki kebiasaan ngemil pada siang dan malam hari, dan tidak memiliki kesulitan untuk makan. 4. Pola Istirahat dan Tidur Ny. M mulai masuk kamar pukul 22.00 Wib, tetapi klien susah untuk memulai tidur. Klien berusaha untuk memulai tidur dengan cara menghayal dan membaca Koran, tetapi klien mengatakan dengan cara itu pun tidak bisa. Sehingga Klien mengatakan bahwa klien tidur pukul 02.00 pagi dan kadang cepat bangun.Klien juga tidur pada siang hari sehingga pada malam hari klien hanya bisa tidur 4 jam setiap malam. 5. Pola Eliminasi a BAK 13 Ny. M mengatakan BAK lancar, tidak ada hambatan, dan tidak ada rasa nyeri pada saat berkemih, 5-7 kalihari, warna urin jernih kekuningan tidak ada riwayat penyakit ginjal. b BAB Frekuensi buang air besar 1 kalihari yaitu pada pagi hari, BAB lancar dan tidak susah mengedan. 6. Kebiasaan Olahraga Ny. M jarang melakukan olahraga, hanya saja kadang-kadang berjalan sekitar rumah bersama cucunya. 7. Kemampuan Melakukan Aktivitas Aktivitas sehari-hari Ny. M adalah hanya menonton TV dan menjaga cucunya, pekerjaan rumah sudah dikerjakan oleh anaknya. 8. Rekreasi Ny. M mengatakan biasanya menonton TV bersama anak dan cucunya, untuk rekreasi dilakukan keluarga untuk mengunjungi keluarga minimal 1 kali sebulan. g Riwayat Psikologi Ny. M mengatakan sangat senang jika melihat cucu-cucunya, tetapi klien mengatakan cemas dengan gangguan kebutuhan tidur yang dialami klien. h Riwayat Sosial Ny. M mengikuti acara perwiritan setiap hari jumat yang dilakukan dirumah warga lingkungan V tersebut. i Riwayat Spiritual dan Kultural Ny. M menganut agama islam dan klien mengatakan selalu melakukan sholat lima waktu. j Status Mental Dari hasil pengkajian didapat kondisi perasaan klien stabil, ingatan pasien kuat, klien masih bisa mengingat kejadian pada masa lalu. k Pemeriksaan Fisik Secara umum didapati pasien sadar. Tekanan darah 150100mmHg, pernafasan 22 kalimenit, Nadi 87 kalimenit dan suhu tubuh klien 36,5C. Berat Badan klien 75 kg dan Tinggi Badan Klien 167cm. Dalam 14 melakukan pangkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut bersih. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien sawo matang dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda , lembab, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris,, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Akral hangat, warna kulit sawo matang. kelembaban kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan payudara dan ketiak didapat ukuran dan bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan, payudara berwarna putih, areola berwarna coklat, aksilla dan clavicula normal, tidak ada kelainanPengkajian ini didapat dari hasi wawancara kepada klien. Pada pemeriksaan thoraksdada normal, simetris, pernafasan frekuensi, irama 22 kalimenit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan anusPengkajian ini didapat dari hasil wawancara kepada klien. Pada pemeriksaan muskoloskeletal kesimetrisan, kekuatan otot, edema otot tampak simetris, tidak ada edema. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam tumpul. 15

2. Analisa Data