Lembar REKOMENDASI KESLING

Lembar REKOMENDASI KESLING

lembar NILAI KESLING

Kab./Kota :

Puskesmas :

Status :

Non DTP, DTP, DTP Poned

Nama Penilai :

Upaya pembinaan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam Undang-undang No.36 tahun 2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses, mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan dan teknologi.

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Pembinaan Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya meningkatkan status gizi masyarakat terutama ibu hamil, bayi dan balita serta usia produktif.

Parameter :

1.1 Tujuan dan upaya pembinaan gizi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari tujuan pembangunan kesehatan di wilayah puskesmas sebagaimana tertuang dalam Visi dan Misi puskesmas

Definisi Operasional

Ada Tujuan dan upaya pembinaan gizi yang mendukung Visi dan Misi Puskesmas diketahui oleh petugas, dan dievaluasi

URAIAN

PENJELASAN

Tujuan Tujuan program gizi tertuang dalam strategi puskesmas Kegiatan

 Sesuai masalah dan kebutuhan puskesmas .

Program Gizi yg  sesuai dengan kegiatan yang diluncurkan oleh Dinas Kesehatan dilaksanakan

Kabupaten/ Kota.

Diketahui oleh Yaitu Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan petugas lain (KIA, Promkes, petugas

surveilan, pengelola obat)

Dievaluasi

 Dilakukan penilaian minimal setahun sekali

Skor : ……………..

0 = Tidak ada tujuan dan upaya

1 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota , diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

2 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota , diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan oleh petugas lain

3 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui hanya oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG).

4 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan

Catatan :

Cara Pembuktian (CP) :

Dokumen (D)

: Lihat dokumen master plan puskesmas

Lihat dokumen kegiatan gizi di puskesmas Lihat dokumen kegiatan dari Kab/Kota (juknis)

Wawancara (W) : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , petugas lain (KIA, Promkes,

Surveilan, pengelola obat)

1.2 Upaya pembinaan gizi masyarakat dilaksanakan dengan kerjasama Lintas Sektor. Definisi Operasional

Kerjasama Lintas Sektor meliputi seluruh unsur manajemen ( perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi )

URAIAN

PENJELASAN

Perencanaan Adanya rencana kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor Pelaksanaan

Ada kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor misalnya :  Kegiatan Pemantauan Pertumbuhan melibatkan TP PKK  Kegiatan PMT Pemulihan melibatkan TP PKK, Pertanian

 Dll

Monitoring Pemantauan kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor misalnya Supervisi terpadu (Pembinaan ke posyandu, kunjungan rumah kasus gizi buruk)

Evaluasi Evaluasi hasil kegiatan gizi pada forum Lintas Sektor misalnya Rakor kecamatan, Rapat tingkat desa/ kelurahan (minggon),Rapat khusus

Tindak lanjut

Hasil evaluasi ditindak lanjuti bersama

Skor : ……….

0 = Tidak ada kerjasama Lintas Sektor

1 = Kerjasama hanya pada salah satu unsur manajemen

2 = Kerjasama yang dilakukan meliputi 2 unsur manajemen

3 = kerjasama yang dilakukan meliputi 3 unsur manajemen

4 = Kerjasama yang dilakukan meliputi semua unsur manajemen

5 = Kerjasama yg dilakukan meliputi semua unsur manajemen disertai tindak lanjut

Catatan :

Periksa laporan hasil kegiatan (hasil supervisi, monev dll)

Observasi (O)

: Cek bahan/ materi rapat, Cek notulen

Wawancara (W)

: Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Upaya pembinaan gizi di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola upaya pembinaan gizi di Puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi

Parameter :

2.1 Agar upaya pembinaan gizi di Puskesmas terlaksana secara efektif serta mencapai tujuan , maka sebagai acuannya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) membuat perencanaan

Definisi Operasional

Perencanaan upaya pembinaan gizi meliputi rencana pelaksanaan kegiatan dalam tahun berjalan, rencana kebutuhan Obat Program Gizi (Vit-A, Tab Fe, Mineral Mix, Taburia ), rencana kebutuhan KMS/ buku KIA dan rencana kebutuhan biaya untuk menunjang tugas pokok yang diketahui oleh kepala puskesmas.

Uraian

Penjelasan

Lengkap Rencana yang dibuat mencakup rencana pelaksanaan, obat program, KMS/Buku KIA, kebutuhan biaya. Dokumen rencana diketahui oleh ka Puskesmas

Tidak lengkap  Rencana yang dibuat mencakup semua butir diatas, tetapi tidak

diketahui oleh kepala puskesmas atau  Rencana yang dibuat tidak mencakup semua butir diatas tetapi

diketahui oleh kepala puskesmas

Pelaksanaan Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan sesuai waktu ssesuai

yang dijadwalkan

pelaksanaan  Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan tetapi ada belum sesuai

pergeseran waktu ATAU  Bila ada satu atau lebih kegiatan yang tidak dilaksanakan

Dievaluasi Kepala puskesmas melakukan penilaian terhadap pelaksanaan rencana yang telah dibuat oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) sekurang-kurangnya satu tahun sekali

Skor : ………..

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan , tidak lengkap, pelaksanaan belum sesuai

2 = Ada perencanaan , tidak lengkap , pelaksanaan sesuai

3 = Ada perencanaan , lengkap , pelaksanaan belum sesuai

Dokumen : Lihat/ cek dokumen rencana kegiatan, dokumen hasil kerja, laporan tahunan, dan catatan hasil evaluasi yang dibuat oleh kepala Puskesmas

Wawancara :

Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

4.2 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa dokumen pencatatan yang akan digunakan sebagai bahan pelaporan

Definisi Operasional

Administrasi pencatatan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di Puskesmas meliputi; pemantauan pertumbuhan , distribusi kapsul Vitamin-A , distribusi Tablet Fe , ASI Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan. Minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan

Uraian

Penjelasan

Pencatatan Catatan dalam bentuk buku/ disket atau perangkat lainnya meliputi hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.

Sesuai standar Pencatatan tsb terdiri dari  Pemantauan pertumbuhan meliputi S.K,D ,N, BGM dan 2 T  Distribusi Vitamin-A untuk bayi dan Anak dan ibu nifas

 Distribusi tablet Fe untuk ibu hamil  ASI Eksklusif minimal pemantauan individu tiap bulan /kohort ASI

Balita gizi buruk mendapat perawatan (daftar nama balita gizi buruk lama dan baru , tanggal lahir , tanggal ditemukan, BB, TB, intervensi yang diberikan, perkembangan BB)

Lengkap Bila ada semua catatan sebagaimana dimaksud pada butir diatas untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan

Kurang Ada pencatatan untuk tahun berjalan sampai dengan 1 bulan sebelum lengkap

penilaian akreditasi  Ada pencatatan hanya untuk satu tahun sebelumnya atau Tidak lengkap  Ada pencatatan hanya beberapa bulan pada tahun berjalan

Skor : …………….

0 = Tidak ada pencatatan

1 = Ada pencatatan tidak sesuai standar dan tidak lengkap

2 = Ada pencatatan tidak sesuai standar, kurang lengkap,

3 = Ada pencatatan , sesuai standar, tidak lengkap

4 = Ada pencatatan sesuai standar , kurang lengkap

5 = Ada pencatatan sesuai standar dan lengkap,

Catatan / Keterangan :

2.3 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa dokumen laporan

Definisi Operasional

Administrasi pelaporan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dibuat secara rutin, dikirim tepat waktu dan arsipnya lengkap minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan

Uraian

Penjelasan

Pelaporan Laporan bulanan hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif, dan balita gizi buruk mendapat perawatan (PMT)

Lengkap Ada arsip laporan untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan yang ditandatangani oleh kepala puskesmas.

Tidak lengkap  Ada arsip laporan lengkap, tapi tidak diketahui oleh kepala

puskesmas, atau  Ada laporan tidak lengkap.

Secara Rutin Laporan sebagaimana dimaksud pada butir diatas, dibuat setiap bulan. Dikirim Tepat

Dikirim ke kabupaten/kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya. waktu

Skor : …………

0 = Tidak ada laporan

1 = Ada laporan, tidak lengkap

2 = Ada laporan, tidak lengkap, dikirim tidak tepat waktu

3 = Ada laporan, tidak lengkap, dikirim tepat waktu

4 = Ada laporan, lengkap, dikirim tidak tepat waktu

5 = Ada laporan, lengkap, dikirim tepat waktu

Catatan :

Cara Pembuktian

Dokumen : Lihat / cek dokumen /arsip pelaporan, surat pengantar pengiriman laporan Wawancara : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

Parameter :

3.1. Pengelola Program Gizi Puskesmas adalah tenaga yang mempunyai kemampuan teknis

/manajerial bidang gizi yang ditugaskan oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir (menjadi koordinator) kegiatan perbaikan gizi di wilayah puskesmas yang biasa disebut Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

Definisi Operasional

Tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi adalah tenaga yang mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai standar , berpengalaman , dan telah mengikuti pelatihan teknis

Uraian

Penjelasan

Latar belakang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mempunyai kualifikasi pendidikan sesuai

pendidikan D-1 Gizi/ D-3 Gizi/D-4 Gizi/S-1 Gizi

standar Berpengalaman

Sudah bekerja di Puskesmas atau di institusi yang memberikan pelayanan gizI

Pelatihan Pelatihan yang diikuti dapat berupa pelatihan teknis /fungsional, magang, seminar atau lokakarya

Skor = ………….

0 = Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, tidak berpengalaman

1 = Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, berpengalaman

2 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, tidak pernah ikut latihan

3 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, pernah ikut latihan

4 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, tidak pernah ikut latihan

5 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, pernah ikut latihan

Catatan :

Cara Pembuktian

Dokumen = Lihat / cek ijazah, SK pengangkatan Pegawai, sertifikat pelatihan, surat

keterangan bukti kerja Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program perbaikan gizi : artinya mengesahkan/ menetapkan uraian tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan secara berkala memantau pelaksanaan dan hasil kerja Tenaga Gizi Puskesmas

Uraian

Penjelasan

Disahkan/ditetapkan Ada dokumen Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang ditandatangani oleh kepala puskesmas

Dipantau setiap bulan Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan hasilnya sesuai ,di tandatangani oleh kepala puskesmas rutin setiap bulan

Dipantau tidak setiap Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan bulan

hasilnya sesuai, tapi tidak setiap bulan di tandatangani oleh kepala puskesmas

Tidak ipantau Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan hasilnya tidak semuanya sesuai, di tandatangani oleh kepala puskesmas

Skor : …………

0 = Tidak ada Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

1 = Ada Uraian Tugas, tidak disahkan / ditetapkan oleh kepala puskesmas

Ada uraian tugas , disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas

3 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, tidak dipantau setiap bulan

4 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau tidak setiap bulan

5 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau rutin setiap bulan

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen = Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , Buku catatan kegiatan TENAGA

PELAKSANA GIZI (TPG), arsip laporan bulanan

Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas

Pembinaan utk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) adalah pembinaan yang dilakukan secara rutin dan berkesinambungan melalui pertemuan lintas program di puskesmas dan atau pembinaan langsung (perorangan)

Uraian

Penjelasan

Rutin Pembinaan yang dilakukan secara teratur/berkala sekurang- kurangnya tiga bulan sekali

Tidak Rutin Pembinaan dilakukan secara tidak teratur dan atau diadakan sewaktu-waktu

Berkesinambungan Materi pembinaan ke- II dan seterusnya dilakukan berdasarkan hasil pembinaan sebelumnya (mengevaluasi hasil /melihat tindak lanjut pembinaan sebelumnya) bila diperlukan ditambah dengan hal-hal penting lain

Tidak Materi pembinaan ke- II dan seterusnya tidak ada hubungannya Berkesinambungan

dengan hasil pembinaan yang dilakukan sebelumnya Ditindak Lanjuti

TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) melakukan tidak lanjut hasil pembinaan

Skor = ……….

0 = Tidak ada pembinaan

1 = Ada pembinaan , tidak rutin ,tidak berkesinambungan

2 = Ada pembinaan, tidak rutin , berkesinambungan

3 = Ada pembinaan, tidak rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti

4 = Ada pembinaan , rutin , berkesinambungan, tidak ditindak lanjuti

5 = Ada pembinaan rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen = Buku catatan, dokumen pencatatan tentang pembinaan kepala puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas

Parameter

4.1 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.

Definisi operasional :

Ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita di puskesmas adalah ruangan yang bersih, ada ventilasi , cukup untuk menyimpan meja dan 2 kursi serta rak atau lemari untuk menyimpan peralatan

Uraian

Penjelasan

Ruangan bersih Tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah yang berceceran

Ruangan cukup Cukup untuk satu meja tulis, dua kursi, dan 1 rak/ lemari untuk luas

menyimpan alat /arsip

Ruangan ada

Ada sirkulasi udara

ventilasi

Skor : ………….

0 = Tidak ada ruang khusus

1 = Ada ruangan khusus , ada meja dan 2 kursi, tetapi kotor, tidak ada ventilasi ,sempit

2 = Ada ruangan khusus kotor , ada meja dan 2 kursi, tidak ada ventilasi , cukup luas

3 = Ada ruangan khusus bersih, ada meja dan 2 kursi, tdk ada ventilas, sempitt

4 = Ada ruangan khusus ,bersih, ada meja dan 2 kursi , ada ventilasi, sempit

5 = Ada ruangan khusus, bersih, ada meja & 2 kursi, ada ventilasi dan cukup luas

Catatan :

Cara Pembuktian :

Observasi = Ruang konseling , ruang deteksi dini tumbuh kembang balita , ruang penyuluhan Kelompok, Jadwal Konseling

Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas

Uraian

Penjelasan

Alat Alat antropometri ( timbangan bayi, timbangan detecto, alat ukur panjang Antropometri dan tinggi badan), Lingkar Lengan Atas Media KIE

Media KIE ( food model, kit konseling menyusui, leaflet konseling, KMS/Buku KIA )

APE (SIDTK

APE (SIDTK Kit)

Kit) Pencatatan

Pencatatan /Pelaporan ( Buku pencatatan , formulir dan standar Pelaporan

antropometri WHO-2005)

Skor : ………

0 : Tidak ada peralatan

1 : Ada alat tapi tidak lengkap

2 : Hanya salah satu jenis alat yang lengkap

3 : ada 2 kelompok /jenis alat yang lengkap

4 : Ada 3 kelompok /jenis alat yang lengkap

5 : Semua peralatan ada, lengkap sesuai DO dan Berfungsi Catatan :

Cara pembuktian : Dokumen : daftar inventaris peralatan, catatan alat (terbaru dan tahun berjalan) Observasi : Peralatan yang ada untuk konseling, deteksi dini tumbuh kembang dan

penyuluhan kelompok Wawancara : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas

Ketersediaan obat program gizi yang sesuai kebutuhan artinya vitamin-A untuk bayi , anak balita dan ibu nifas serta tablet Fe untuk ibu hamil selalu tersedia di puskesmas dan posyandu dengan jumlah sesuai kebutuhan masing-masing kelompok sasaran

Uraian

Penjelasan

Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh untuk bayi

posyandu dalam 1 tahun sesuai dengan jumlah bayi 6 – 11 bulan + 10 % untuk stock

Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh untuk anak balita

posyandu dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah anak (12 – 59 bulan + 10 % untuk stock

Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun untuk ibu nifas

adalah 2 kapsul X jumlah ibu nifas + 10 % untuk stock

Tablet tambah Jumlah tablet tambah darah yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun adalah 3 sase x jumlah ibu hamil

Skor : …………..

0 = Puskesmas tidak mempunyai persediaan obta program gizi

1 = Tersedia semua obat program gizi tapi tidak sesuai dengan kebutuhan

2 = Tersedia hanya satu jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelp sasaran

3 = Tersedia 2 jenis obat program gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran

4 = Tersedia 3 jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompk sasaran

5 = Semua obat program gizi tersedia sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen = Catatan stock obat program gizi, data sasaran ibu hamil, bayi (6-11 bulan), anak

balita (12 – 59 bulan), ibu nifas

Observasi = Stock obat program yang ada di puskesmas Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas Observasi = Stock obat program yang ada di puskesmas Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas

Parameter :

5. 1 Pelayanan gizi dipuskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Definisi Operasional

Kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas ditetapkan oleh kepala puskesmas dan disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas :

Uraian

Penjelasan

Ditetapkan oleh Kepala Dokumen tertulis tentang kebijakan pelayanan gizi Puskesmas

ditandatangani oleh kepala puskesmas

Disosialisasikan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), dan dua petugas lain ( KIA, seluruh petugas

Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai puskesmas

mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas

Disosialisasikan ke Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan satu petugas lain ( KIA, sebagian petugas

Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas

Hanya disosialisasikan Hanya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang mengetahui kepada Tenaga

kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas Pelaksana Gizi (TPG) Tidak disosialisasikan

Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan dua petugas lain ( KIA, Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai tidak mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas

Skor = ………..

0 = Tidak ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas

1 = Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas tetapi tidak disahkan oleh kepala puskesmas

2 = Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi tidak disosialisasikan

3 = Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi hanya disosialisasikan kepada petugas gizi

4 = Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , hanya disosialisasikan kepada sebagian petugas

5 = Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , dan disosialisasikan kepada seluruh petugas

Catatan / Keterangan :

5. 2. Puskesmas harus mempunyai protap pelayanan gizi tertulis yang disahkan oleh kepala puskesmas

Definisi Operasional

Protap pelayanan gizi adala protap yang mencakup semua pelayanan gizi yang ada di puskesmas , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi

Uraian

Penjelasan

Ada semua protap Protap Konseling, Penyuluhan, Deteksi Dini Tumbuh kembang Balita pelayanan gizi dan

, Tata laksana Gizi Buruk, dan Suplementasi obat program gizi disahkan oleh kepala puskesmas Dievaluasi

Protap dievaluasi minimal 1 tahun sekali

Skor : …………..

0 = Tidak ada protap pelayanan gizi

1 = Ada protap , tapi tidak disahkan oleh kepala puskesmas

2 = Ada 1 protap , disahkan oleh kepala puskesmas

3 = Ada 3 protap , disahkan oleh kepala puskesmas

4 = Ada semua protap dan disahkan oleh kepala puskesmas

5 = Ada semua protap , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen = Buku Pedoman Kerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), Buku Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk, Buku Pedoman Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita, Buku Pedoman Distribusi Obat Program Gizi Dokumen Protap yang ada dan disahkan oleh kepala puskesmas

Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas / kepala Puskesmas

Parameter :

6.1. Adanya pembinaan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan gizi

Definisi Operasional :

Pengembangan staf dilakukan oleh pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk menjaga kualitas pelayanan gizi di wilayah puskesmas (dalam dan luar gedung) yang dilakukan melalui pembinaan secara terarur oleh pimpinan puskesmas.

URAIAN

PENJELASAN

Pembinaan  Pembinaan yang dilakukan pimpinan puskesmas kepada Tenaga kegiatan gizi

Pelaksana Gizi (TPG) agar terampil dalam melakukan kegiatan pelayanan kegiatan gizi di wilayah kerja puskesmas.

 Pembinaan dilakukan oleh pimpinan puskesmas disertai analisa

terhadap semua hasil kegiatan pelayanan gizi.

Pembinaan  Pembinaan yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas pada waktu rutin dan

tertentu baik sebelum maupun setelah melakukan kegiatan dan teratur

dilakukan secara teratur. (satu kali dalam satu bulan)

Skor : …………

0 = Tidak pernah ada pembinaan oleh pimpinan puskesmas

1 = Ada pembinaan pimpinan puskesmas tetapi dilakukan secara umum

2 = Ada kegiatan pembinaan staf tetapi tidak rutin (tidak teratur, kadang-kadang).

3 = Ada kegiatan pembinaan staf secara rutin tetapi tidak meliputi semua kegiatan pelayanan gizi.

4 = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas tidak disertai dengan analisa kegiatan.

5 = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas disertai dengan analisa kegiatan dan dilakukan secara teratur.

Catatan :

Cara Pembuktian (CP)

Dokumen (D) : Notulen , catatan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas Observasi (O

Wawancara (W)

Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,

Orientasi/  Orientasi/ pelatihan pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas pelatihan

dilakukan untuk menilai kinerja Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskemas.

Pengumpulan ,  Orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas meliputi pengolahan dan

pengumpulan data gizi, mengolah dan melakukan analisa secara analisa data

sederhana dan tepat waktu.

Kebijakan kab/kt  Orientasi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mengacu pada kebijakan program gizi dari kab/ kota atau provinsi Rutin

 Orientasi dilakukan setiap tahun minimal 1 kali setahun.

Skor =

0 = Tidak ada orientasi/ pelatihan bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas

1 = Ada orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan secara umum

dan lisan

2 = Ada orientasi kepada petugas tetapi belum semua staf

3 = Ada orientasi kepada petugas tetapi tidak mengacu kepada kebijakan Kab/kota

4 = Ada orientasi kepada petugas mengacu pada kebijakan dari kab/ kota atau Provinsi

5 = Ada orientasi dan sudah mengacu pada kebijakan dilakukan secara rutin

Catatan :

Cara Pembuktian (CP)

Dokumen (D) Surat Undangan, Laporan Hasil Pertemuan. Observasi (O)

Wawancara (W) Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas, Kepala Puskesmas

Definisi Operasional (DO) :

Pemantauan adalah pengawasan secara periodik terhadap pelaksanaan kegiatan gizi untuk menentukan besarnya input yang diberikan, proses kegiatan yang berjalan dan output yang dicapai.

URAIAN

PENJELASAN

Pemantauan  Dapat dilakukan dengan melihat pencatatan dan pelaporan  Hasil Kegiatan pemantauan ada Tindak lanjut pemantauan dalam

bentuk Umpan balik, Supervisi dan Bimbingan tehnis. Evaluasi

 Dilakukan pada saat pelaksanaan maupun setelah selesai kegiatan

pelayanan gizi  Untuk menentukan bentuk kegiatan yang tepat

Tepat waktu  Pengumpulan, pengolahan dan analisa data gizi yang telah dikerjakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan tepat waktu.

(pelaporan ke Kab/Kota setiap tgl 5 bulan berikutnya)

Skor : ………..

0 = Tidak ada kegiatan pemantauan

1 = Ada kegiatan pemantauan tetapi tanpa menggunakan instrumen/ pencatatan monitoring, tidak rutin dilakukan

2 = Ada kegiatan pemantauan dengan instrumen dilakukan secara tidak rutin.

3 = Ada kegiatan pemantauan dengan menggunakan instrumen, dilakukan secara berkala dan rutin

4 = Ada pemantauan dengan instrumen dilaksanakan rutin ada pengolahan/ analisa hasil pemantauan ,ada umpan balik

5 = Ada pemantauan dengan instrumen, rutin ada umpan balik secara rutin dan ada tindak lanjut

Catatan :

Cara Pembuktian (CP)

Dokumen (D)

Laporan hasil pemantauan, catatan hasil monitoring, catatan penyerahan laporan

Observasi (O)

Wawancara (W)

Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas, Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,

Skor :

0 = Tidak ada evaluasi hasil kegiatan gizi di puskesmas

1 = Ada evaluasi hasil kegiatan tetapi tidak menggunakan instrumen, tidak rutin

2 = Ada evaluasi hasil kegiatan tidak menggunakan instrumen dan dilakukan rutin

3 = Ada evaluasi hasil kegiatan menggunakan instrumen dilaksanakan rutin, tetapi tidak ada tindak lanjut

4 = Ada evaluasi hasil dan menggunakan instrumen, rutin dan ada tidak lanjut

5 = Ada evaluasi hasil kegiatan, menggunakan instrumen ,rutin ada tindak lanjut umpan balik.

Catatan /Keterangan :

Cara Pembuktian (CP)

Dokumen (D)

Notulen rapat, laporan hasil rapat, perencanaan tahun sebelumnya. Observasi (O)

Wawancara (W)

Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,

LEMBAR NILAI GIZI

Kab./Kota :

Puskesmas :

Status :

Non DTP, DTP, DTP Poned

Nama Penilai :

Puskesmas bertanggung jawab untuk mencegah, mengendalikan penyakit dan menanggulangi kejadian luar biasa penyakit yang terjadi di wilayah kerjanya dengan cara memonitor ( melaksanakan surveillans ), melakukan tindakan pencegahan ( a.l. Program Immunisasi dan Surveillans khusus PD³I ) dan penanggulangan dengan cara pengobatan dan lain-lain.

STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN P2 PENYAKIT MENULAR

Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh, baik didalam maupun diluar Puskesmas dengan tujuan untuk mencegah secara dini terjadinya penyebaran penyakit dengan melakukan pemantauan penyakit secara terus menerus. Kegiatan pengendalian penyakit dilakukan secara terus-menerus dan sistematik dengan tujuan menurunkan,mengurangi kejadian kesakitan agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat melalui serangkaian kegiatan program yang terpadu dan menyeluruh

Parameter

1.1. Tujuan Program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman program.

Definisi Operasional : Program-program P2ML dan P2BB di puskesmas memiliki buku pedoman (juklak,juknis) Program.

SKOR : …………..

0 = Tidak satu pun program memiliki buku pedoman

1 = Hanya satu program yang memiliki buku pedoman.

2 = Ada dua program yang memiliki buku pedoman

3 = Ada tiga program yang memiliki buku pedoman

4 = Ada empat program yang memiliki buku pedoman

5 = Lebih atau sama dengan 5 program memiliki buku pedoman

Cara Pembuktian : Dokumen (D)

: Buku pedoman (juklak,juknis).

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2M

Catatan :

SKOR : ……….

0 = Tidak memiliki target dan sasaran

1 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan

2 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan

3 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat.

4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan

5 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen Program P2 TB.

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

1.3. Program P2 ISPA memiliki target penemuan kasus baru pada bayi dan balita

Definisi Operasional :

Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan rumus 1o% dari penduduk bayi dan balita wilayah kerja puskesmas.

SKOR : …………..

0 = Tidak memiliki target dan sasaran

1 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan

2 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan

3 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat.

4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan

5 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen Program P2 ISPA.

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

SKOR : ………..

0 = Tidak memiliki target dan sasaran

1 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan

2 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan

3 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat.

4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan

5 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen Program P2 DIARE.

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

1.5. Program P2 Kusta memiliki tujuan menurunkan angka kecacatan TK 2 pada kasus baru kusta melalui penemuan dini kasus diantaranya dengan melakukan kontak survei pada setiap kasus baru.

Definisi Operasional :

Kontak survei dilakukan pada setiap kasus baru dengan menggunakan format kontak survei P2 Kusta dan ada kegiatan tindak lanjut terhadap kasus baru yang ditemukan.

SKOR : …………

0 = Tidak memiliki format kontak survey

1 = Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tanpa melakukan

pencatatan

2 = Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tercatat namun bukan dalam format kontak survei kasus baru kusta

3 = Melakukan kegiatan kontak survei pada kasus baru kusta diantara kasus

yang ada, tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta

4 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,

tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta

5 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,

tercatat dalam format kontak survei disertai tindak lanjut.

Catatan :

1.6. Program P2 DBD mempunyai tujuan mencegah munculnya kasus DBD melalui kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik

Definisi Operasional :

Terdapat kegiatan : -

3 (tiga) M oleh masyarakat - Pengamatan jentik oleh masyarakat.

- Pengamatan jentik dilakukan pada saat ada kasus DBD

SKOR : ………

0 = Tidak ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik

1 = Ada kegiatan pengamatan jentik ketika ada kasus DBD

2 = Ada kegiatan pengamatan jentik berkala oleh puskesmas

3 = Ada kegiatan pengamatan jentik oleh masyarakat

4 = Ada kegiatan 3 (tiga) M oleh masyarakat

5 = Ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik oleh masyarakat

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen Program P2 DBD

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

1.7. Tercegahnya kejadian rabies pada manusia melalui tatalaksana luka gigitan hewan penular rabies (HPR) sesuai dengan pedoman tatalaksana luka gigitan HPR.

Definisi Operasional :

Program P2 Rabies memiliki pedoman tatalaksana gigitan hewan penular rabies mengacu ke buku pedoman pelaksanaan program penanggulangan rabies di Indonesia, direktorat Jenderal PP-PL Depkes RI

SKOR : ……………

0 = Tidak memiliki buku pedoman

1 = Ada buku pedoman tatalaksana

2 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas

kesehatan kabupaten/kota

3 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas

kesehatan kabupaten/kota yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan

Catatan :

Khusus daerah endemis Malaria

1.8. Program Malaria bertujuan menurunkan angka kesakitan pada manusia dengan pemutusan transmisi penularan melalui tatalaksana kasus malaria sesuai pedoman.

Definisi Operasional :

Program P2 Malaria bisa menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki pedoman tatalaksana kasus

SKOR : ……….

0 = Tidak ada kegiatan P2 Malaria

1 = Belum memiliki buku pedoman penatalaksanaan kasus

2 = Memiliki pedoman tatalaksana kasus

3 = Memiliki tatalaksana kasus namun petugas belum bisa menjelaskan tatalaksana kasus

4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus meskipun tidak memiliki pedoman

5 = Petugas mampu menjelaskan dan memiliki pedoman tatalaksana kasus.

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Kegiatan pengendalian penyakit menular langsung maupun bersumber binatang dilawali dengan perencanaan program, pencatatan pelaksanaan kegiatan, pelaporan dan evaluasi.

Parameter :

2.1 Puskesmas memiliki dokumen perencanaan kegiatan Program P2ML dan P2BB*)

Definisi Operasional :

Seluruh kegiatan program P2ML (ISPA, Diare, TB, Kusta) dan P2BB (Zoonosis dan Arbovirosis) yang ada di puskesmas tercantum dalam dokumen perencanaan puskesmas

2 = Ada perencanaan, yang meliputi 3 program

3 = Ada perencanaan, yang meliputi 4 program

4 = Ada perencanaan, yang meliputi 5 program

5 = Ada perencanaan, yang meliputi >5 program

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan puskesmas Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2M

Catatan :

2.2. Perencanaan kegiatan P2 TB di puskesmas

Definisi Operasional

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.3. Prencanaan kegiatan P2 Diare di puskesmas Definisi Operasional

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

Catatan :

2.4. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas Definisi Operasional

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.5. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas Definisi Operasional

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.7. Perencanaan kegiatan P2 Zoonosis (Rabies, Leptospirosis, Pes, Antrax, Flu Burung) di puskesmas

Definisi Operasional

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

Skor : ………………

0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan

2 = Ad.1. dengan sasaran dan target

3 = Ad.2. lokasi, waktu

4 = Ad.3. pelaksana

5 = Ad.4. biaya

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen perencanaan kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

Parameter : Pencatatan dan pelaporan

2.9. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 TB di puskesmas Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan pengobatan kasus TB dengan menggunakan Form Surveilans TB (01,02,03,04, 05,06,09,10)

Skor : ………………

0 = Tidak ada kegiatan program TB

1 = Ada kegiatan program TB

2 = Ada kegiatan TB, namun tidak memiliki form surveilans TB

3 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen pencatatan dan pelaporan TB

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

Skor : ………………

0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA

1 = Ada kegiatan program ISPA

2 = Ada kegiatan ISPA, namun tidak memiliki form P2 ISPA

3 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 ISPA Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.11. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DIARE di puskesmas Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan tatalaksana DIARE dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 DIARE

Skor : ………………

0 = Tidak ada kegiatan program P2 DIARE

1 = Ada kegiatan program P2 DIARE

2 = Ada kegiatan P2 DIARE, namun tidak memiliki form P2 DIARE

3 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DIARE Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.12. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 KUSTA di puskesmas Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan

2 = Ada kegiatan P2 KUSTA, namun tidak memiliki form P2 KUSTA

3 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.13. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DBD di puskesmas Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus DBD dan kegiatan pemantauan jentik berkala

Skor : ………………

0 = Tidak ada kegiatan program P2 DBD

1 = Ada kegiatan program P2 DBD

2 = Ada kegiatan P2 DBD, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan

3 = Ada kegiatan P2 DBD, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DBD Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.14. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Zoonosis di puskesmas Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Zoonosis

2 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan

3 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis , terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

2.15. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (Khusus daerah endemis) Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Malaria dalam form P2 Malaria

Skor : ………………

0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria

1 = Ada kegiatan program P2 Malaria

2 = Ada kegiatan P2 Malaria, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan

3 = Ada kegiatan P2 Malaria, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap

4 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria , terisi lengkap dan terlaporkan

5 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Malaria Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

3.1. Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas terselenggaranya pengendalian penyakit diwilayah kerjanya. Definisi Operasional :

Terdapatnya pembagian tugas sesuai dengan kompetensi sumber daya yang ada

SKOR : ………..

0 = Ada pembagian tugas

1 = Petugas memiliki tugas lebih dari 3 Program tanpa surat tugas

2 = Petugas memiliki tugas 3 Program dengan 1-2 program disertai ada surat tugas

3 = Petugas memiliki tugas 3 Program dan semuannya ada surat tugas

4 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan hanya 1 program ada surat tugas

5 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan ada surat tugas untuk ke 2 program

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen penugasan .

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas

Catatan :

3.2. Kepala puskesmas bertanggungjawab dalam pengendalian penyakit Flu Burung (H5N1)

Definisi Operasional :

Kepala puskesmas pernah mengikuti sosialisasi penyakit Flu Burung (H5N1) dan Swine Flue (H1N1) serta mensosialisasikan kepada staf puskesmas

SKOR : ………..

0 = Belum pernah mendapat sosialisasi

1 = Pernah mendapat sosialisasi

2 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf

puskesmas

3 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf

puskesmas dan menunjuk salah satu petugas sebagai pengelola program Flu Burung

4 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf

puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung disertai surat tugas

5 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf

puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung disertai surat tugas dan mensosialisasikan ke masyarakat.

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen pertemuan/kegiatan, surat tugas .

3.3. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 TB

Definisi Operasional :

Petugas P2 TB memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 TB

1 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan , uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen

perencanaan, pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.4. Petugas P2 TB memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas TB memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti

pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ijazah, Sertfikat,

3.5. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 ISPA Definisi Operasional :

Petugas P2 ISPA memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas.

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 ISPA

1 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.6. Petugas P2 ISPA memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas P2 ISPA memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti

pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ijazah, Sertfikat.

3.7. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Diare Definisi Operasional :

Petugas P2 Diare memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 Diare

1 = Ada petugas P2 DIare mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program .

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.8. Petugas P2 Diare memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas P2 Diare memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ijazah, Sertfikat.

3.9. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Kusta Definisi Operasional :

Petugas P2 Kusta memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 Kusta

1 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program .

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.10. Petugas P2 Kusta memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas P2 Kusta memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ijazah, Sertfikat.

3.11. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Zoonosis Definisi Operasional :

Petugas P2 Zoonosis memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 Zoonosis

1 = Ada petugas P2 oonosis mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 Zoonosis mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 Zoonoosia mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program .

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.12. Petugas P2 Zoonosis memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas P2 Zoonosis memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Cara Pembuktian :

3.13. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Malaria (khusus daerah endemis)

Definisi Operasional :

Petugas P2 Malaria memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas

SKOR : ………..

0 = Tidak ada petugas P2 Malaria

1 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan

4 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan

5 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

Dokumen program .

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas program

Catatan :

3.14. Petugas P2 Malaria memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

Definisi Operasional :

Petugas P2 Malaria memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.

SKOR : ……………..

0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program

2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program

3 = Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota

4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota

5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan

Catatan :

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN.

Kegiatan Pengendalian Penyakit di Puskesmas dilengkapi sarana sesuai dengan Pedoman berupa format pelaporan, alat diagnostik, obat.

Parameter

4.1 Pelayanan Program TB

Definisi Operasional (DO)

Pelayanan TB terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium program P2 TB dan obat TB.

SKOR : ……………..

0 = Tidak ada kegiatan program P2 TB

1 = Ada Kegiatan program TB dengan format pencatatan, pelaporan

2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk Program P2 TB

3 = Ad.2. Ada kegiatan laboratorium untuk P2 TB namun tenaga belum terlatih

4 = Ad.3. tenaga terlatih

5 = Ad.4. kecukupan obat TB

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan TB, sertifikat pelatihan lab. fasilitas lab. Dokumen

obat

Observasi (O)

: Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

4.2 Pelayanan Program ISPA

Definisi Operasional (DO)

Fasilitas pelayanan ISPA terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, timer untuk pemeriksaan tarikan nafas dan obat.

SKOR : ……………..

0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA

1 = Ada Kegiatan program P2 ISPA

2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan

3 = Ad.2. memiliki timer

4 = Ad.3. obat

Catatan :

4.3 Pelayanan Program Diare

Definisi Operasional (DO)

Fasilitas pelayanan Diare terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, oralit,zinc, antibiotika, infus.

SKOR : ……………..

0 = Tidak ada kegiatan program P2 Diare

1 = Ada Kegiatan program P2 Diare

2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan

3 = Ad.2. tersedia oralit dan antibiotika

4 = Ad.3. tersedia infuse

5 = Ad.4. zinc

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Diare, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus,

Dokumen obat

Observasi (O)

: Format pencatatan,pelaporan, obat

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

4.4 Pelayanan Program Kusta

Definisi Operasional (DO)

Pelayanan Kusta terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, MDT.

SKOR : ……………..

0 = Tidak ada kegiatan program P2 Kusta

1 = Ada Kegiatan program P2 Kusta

2 = Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan tidak lengkap

3 = Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan lengkap

4 = Ad.3. tersedia MDT

5 = Ad.4. tenaga terlatih

Cara Pembuktian :

4.5 Pelayanan Program P2 Malaria (khusus daerah endemis)

Definisi Operasional (DO)

Pelayanan P2 Malaria terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium untuk pemeriksaan Malaria, obat.

SKOR : ……………..

0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria

1 = Ada Kegiatan program Malaria dengan format pencatatan, pelaporan

2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk pemeriksaan Malaria

3 = Ad.1. dengan tenaga laboratorium terlatih namun perlu dukungan dukungan laboratorium dari puskesmas lain

4 = Ad.1 dengan dukungan lab. dan tenaga terlatih

5 = Ad.4. kecukupan obat Malaria

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Malaria, sertifikat pelatihan lab. fasilitas

laboratorium, Dokumen obat

Observasi (O)

: Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Kepala puskesmas menulis atau menunjukkan buku pedoman atau jklak/juknis dan SOP pelayanan program P2ML dan P2BB

Parameter

5.1 Puskesmas memiliki buku pedoman/juklak/juknis

Definisi Operasional (DO)

SOP pelayanan program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman/juklak/juknis.

0 = Tidak satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis

1 = Hanya satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis

2 = Ada dua program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis

3 = Ada tiga program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis

4 = Ada empat program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis

Catatan :

5.2 P2 TB memiliki alur pencegahan dan pengendalian TB Paru

Definisi Operasional :

Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki alur tatalaksana yang tertuang didalam pedoman P2 TB

SKOR : ………….

0 = Tidak ada buku pedoman

1 = Ada buku pedoman

2 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku pedoman

3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku

pedoman

4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru

5 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru serta terpampang di ruang pemeriksaan

CARA PEMBUKTIAN

Dokumen (D) = Dokumen program P2 TB, tata laksana kasus dan alur tata laksana

kasus

Observasi (O)

Wawancara

= Kepala Puskesmas dan pelaksana program

Catatan :

5.3 P2 ISPA melakukan tatalaksana kasus ISPA sesuai dengan Pedoman

Definisi Operasional :

Petugas Program P2 ISPA mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman tatalaksana ISPA

SKOR : ………….

3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku

pedoman

4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus ISPA

5 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana Kasus ISPA serta terpampang di ruang pemeriksaan

CARA PEMBUKTIAN

Dokumen (D) = Dokumen program P2 ISPA, tata laksana kasus dan alur

tata laksana kasus

Observasi (O)

Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program

Catatan :

5.4 Pencegahan kecacatan (POD) dilakukan melalui pemeriksaan kepada setiap kasus saat

pengambilan obat (DOT) kusta setiap bulan, untuk kasus kusta PB 6 kali, kusta MB 9 kali..

Definisi Operasional :

Setiap bulan/obat habis, kasus diperiksa ulang dan hasilnya dimasukkan kedalam kartu pemeriksaan pencegahan cacat yang harus di isi secara lengkap.

SKOR : …………..

0 = Tidak memiliki format POD

1 = Melakukan kegiatan POD hanya pada saat pertama kasus dating

2 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap

3 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) terisi lengkap.

4 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap

5 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) terisi lengkap.

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Kusta, Format POD (prevention of disability) Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2 Kusta

Catatan :

SKOR : ………….

0 = Tidak ada buku pedoman

1 = Ada buku pedoman

2 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku pedoman

3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku

pedoman

4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus P2 Diare

5 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana Kasus P2 Diare serta terpampang di ruang pemeriksaan

Cara Pembuktian

Dokumen (D) = Dokumen program P2 Diare, tata laksana kasus dan alur

tata laksana kasus

Observasi (O)

Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Dokumen Program P2 Diare

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2 Diare

Catatan :

5.6 P2 DBD memiliki alur pencegahan dan pengendalian kasus DBD

Definisi Operasional :

Kegiatan program dilakukan sesuai dengan alur pengendalian yang tertuang didalam pedoman P2 DBD

SKOR : ………….

0 = Tidak ada buku pedoman

1 = Ada buku pedoman

2 = Ada buku pedoman namun tidak ada alur pengendalian

3 = Ada alur pengendalian namun tidak ada buku pedoman

4 = Ada alur pengendalian DBD dan buku pedoman

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

Khusus daerah endemis Malaria

5.7 Kasus klinis malaria ditatalaksana sesuai alur tatalaksana malaria

Definisi Operasional :

Kasus klinis malaria wajib dilakukan pemeriksaan laboratorium

SKOR : …………

0 = Tidak ada kegiatan pemeriksaan laboratorium

1 = Ada kegiatan laboratorium namun tidak memadai baik tenaga maupun sarana

2 = Ada kegiatan laboratorium dengan dukungan laboratorium puskesmas lain

3 = Ada kegiatan laboratorium dengan sarana memadai namun belum ada tenaga terlatih

4 = Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga terlatih namun belum sarana belum mendukung

5 Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga dan sarana memadai

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan ,sertifikat, atau bukti telah mengikuti pelatihan Observasi (O)

: Ruangan lab, paralatan lab. Untuk pemeriksaan malaria Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

STANDAR 6. PENDIDIKAN dan PENGEMBANGAN STAF

Pengembangan kemampuan Pengelola Program P2ML dan PB di puskesmas melalui pendidikan berkelanjutan, pelatihan, on the job training, pertemuan (seminar, workshop, studi banding.

PARAMETER :

6.1 Program pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana Program P2ML dan PB

Definisi Operasional (DO) :

Pendidikan atau pelatihan yang diikuti oleh petugas program P2ML dan P2 BB dalam 2 tahun terakhir baik di tingkat kab/kota maupun provinsi.

2 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan atas keinginan

pelaksana program

3 = Kepala puskesmas mengajukan petugas untuk mengikuti pendidikan atau pelatihan

4 = Kepala puskesmas merencanakan kegiatan pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana program

5 = Kepala puskesmas bersama seluruh petugas pelaksana program mengadakan pelatihan secara mandiri

Cara Pembuktian : Dokumen (D)

Ijazah, Sertikat, buku hasil kegiatan

Observasi (O)

Wawancara (W)

Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

6.2 Kepala Puskesmas membina kemampuan petugas pelaksana program P2 ML dan P2 BB

Definisi Operasional (DO) :

Adanya pertemuan rutin yang mengkaji pelaksanaan program P2 ML dan P2 BB

SKOR : ………….

0 = Tidak ada pertemuan rutin

1 = Ada pertemuan namun tidak rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan

2 = Ada pertemuan rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan

3 = Ada pertemuan namun tidak rutin berupa pembinaan ketrampilan

pelaksanaan program

4 = Ada pertemuan rutin berupa pembinaan ketrampilan pelaksanaan program dan baru sebagian program yang terbina

5 = Semua program telah mendapat pembinaan ketrampilan pada pertemuan rutin

Cara Pembuktian

Dokumen (D) : Buku hasil rapat, laporan kegiatan program Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2M

Catatan :

STANDAR 7. EVALUASI dan PENGENDALIAN MUTU

Program P2ML dan PB harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu program

Kepala puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah kerja puskesmas pada rapat koordinasi (Rakor) tingkat kecamatan.

SKOR : ……………

0 = Belum pernah mengikuti Rakor

1 = Pernah mengikuti rapat Rakor

2 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 1 (satu) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan

3 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 2 (dua) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan

4 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 3 (tiga-lima) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan

5 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat 4 (empat) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Ada dokumentasi laporan rapat koordinasi Rakor Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas

Catatan :

7.2. Kepala Puskesmas menkoordinasi pengendalian penyakit di wilayah kerja puskesmas

Definisi Operasional :

Puskesmas menyelenggarakan Loka Karya Mini (LOKMIN)

SKOR : ……………

0 = Belum pernah mengadakan LOKMIN

1 = LOKMIN 1 kali per tahun

2 = LOKMIN 2 kali per tahun

3 = LOKMIN 3 kali per tahun

4 = LOKMIN 4 kali per tahun

5 = Ada rencana tindak lanjut hasil LOKMIN

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ada dokumentasi hasil LOKMIN

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas

Catatan :

SKOR : ……………….

0 = Belum pernah ada LOKBUL

1 = 1-3 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program

2 = 4-6 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program

3 = 7-9 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program

4 = 10-12 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program

5 = 10-12 kali dalam setahun dan semua program presentasi program

Cara Pembuktian : Dokumen (D)

: Catatan rapat

Observasi (O)

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas P2M

Catatan :

7.4. Petugas program P2 TB melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data.

Definisi Operasional

Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap triwulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap bulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

7.6. Petugas program P2 Diare melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data.

Definisi Operasional

Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap bulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap triwulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

7.8. Petugas program P2 DBD melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data.

Definisi Operasional

Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap bulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

SKOR : …………

0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap bulan

2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map

3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map

4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa,

5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut

Cara Pembuktian :

Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi (O)

: Display tabel/grafik

Wawancara (W)

: Kepala Puskesmas dan petugas

Catatan :

kematian anak secara bermakna, karena penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) seperti Campak, Polio, Tetanus Neonatorum, Hepatitis B, Diphteri, Pertusis, Tetanus dan TBC.

Parameter

1.1. Ada tujuan program imunisasi

URAIAN

PENJELASAN

Tujuan Umum Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)

1. Tercapainya target UCI desa/kelurahan minimal 80% Tujuan Khusus

2. Persentase bayi 0-11bulan yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap minimal 80%

3. 90% Ibu hamil memperoleh imunisasi TT lengkap x

4. Semua anak SD kelas 1 memperoleh imunisasi DT dan Campak, kelas 2 dan kelas 3 memperoleh imunisasi TT.

Definisi Operasional

Tujuan Program Imunisasi : Adalah Pengelola imunisasi Puskesmas dapat menyebutkan tujuan umum dan tujuan khusus (4 poin)

Skor : ..............

0 = Tidak dapat menjelaskan tujuan umum dan khusus

1 = Dapat Menjelaskan tujuan umum saja

Dapat Menjelaskan tujuan umum dan 1 poin tujuan khusus

Dapat menjelaskan tujuan umum dan 2 poin tujuan khusus

Dapat menjelaskan tujuan umum dan 3 poin tujuan khusus

Dapat menjelaskan tujuan umum dan 4 poin tujuan khusus

Catatan :

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D )

: Salah satu dokumen di puskesmas

1. Keputusan menteri Kesehatan 1611/ Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman penyelenggaraan imunisasi atau

2. Keputusan menteri Kesehatan No. 482 / Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization

2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau

3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, Tahun 2009 atau 3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, Tahun 2009 atau

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Kegiatan imunisasi di Puskesmas mempunyai ruang lingkup mulai dari perencanaan program (antara lain penetapan sasaran, kebutuhan logistik, jadwal kegiatan), pencatatan (antara lain kohor bayi, kohor ibu hamil, pencatatan stok vaksin, pencatatan grafik suhu), pelaporan (antara lain laporan cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab/Kota), dan evaluasi (antara lain PWS, cakupan).

Parameter :

2.1. Perencanaan tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas.

Definisi Opersional

Perencanaan kegiatan imunisasi : Adalah perencanaan tertulis tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas yang memuat variabel :

1. Jumlah Sasaran

2. Waktu pelaksanaan

3. Lokasi

4. Logistik (vaksin, alat suntik, safety box)

5. Pelaksana (dokter/bidan/perawat)

Skor : ................

0 = Tidak ada perencanaan tertulis

1 = Ada perencanaan tertulis, direncanakan sendiri oleh pengelola program tanpa dikonsultasikan dan disyahkan oleh Kepala Puskesmas

2 = Ada perencanaan tertulis, yang memuat 5 variabel pada DO tanpa disyahkan oleh Kepala Puskesmas

3 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO disyahkan oleh Kepala Puskesmas

4 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokbul Puskesmas sebelum pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan

5 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokmin Puskesmas sebelum pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan

Catatan /Keterangan :

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D )

Ada dokumen perencanaan, buku lokbul, lokmin, absensi notulen pertemuan

Observasi ( O )

Melihat dokumen perencanaan yang memuat 5 variabel Wawancara (W)

Pimpinan Puskesmas atau pengelola program immunisasi.

(unit pelayanan swasta) yang dicatat pada Buku Stok Vaksin di Puskesmas. Meliputi pencatatan :

1. Mencantumkan tanggal masuk dan keluar

2. Mencantumkan keterangan VVM vaksin

3. Mencantumkan Expire Date (tanggal daluarsa)

4. Mencantumkan Nomor Batch vaksin

5. Ada 7 buku stock vaksin

Skor :

0 = Tidak ada buku pencatatan stock vaksin

1 Hanya mencantumkan 1 poin

2 = Hanya mencantumkan 2 poin

3 = Hanya mencantumkan 3 poin

4 = Hanya mencantumkan 4 poin

5 = Hanya mencantumkan 5 poin

Catatan :

Cara Pembuktian :

Buku Stok Vaksin

Dokumen ( D )

Melihat kelengkapan pencatatan Buku Stok Vaksin

Observasi ( O )

Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi

Wawancara (W)

2.3 Sistem pencatatan program imunisasi

Definisi Opersional :

pencatatan program imunisasi : Adalah pencatatan tentang kegiatan program imunisasi di Puskesmas yang memuat variabel :

1. Pencatatan sasaran bayi (0 – bulan pada format kohor bayi atau pada buku kuning

2. Pencatatan ibu hamil pada format kohor ibu hamil atau pada buku merah

3. Pencatatan vaksin pada buku stok vaksin untuk semua antigen (BCG, DPT-HB, Polio, Campak, HB Uniject, TT dan DT)

4. Pencatatan suhu lemari es pada buku grafik suhu atau register pencatatan suhu harian

SKOR : ………….

Tidak ada pencatatan kegiatan program imunisasi

Hanya ada 1 jenis pencatatan

Hanya ada 2 jenis pencatatan

Hanya ada 3 jenis pencatatan

Ada 4 jenis pencatatan kegiatan

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D )

Ada dokumen pencatatan Obervasi ( O )

Melihat dokumen pencatatan Wawancara ( W )

Pengelolaan program immunisasi

2.4 Laporan rutin cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab./Kota Definisi Operasional

Laporan cakupan bulanan :Adalah laporan hasil cakupan program imunisasi yang dilaporkan tiap bulan ke Kab/Kota meliputi semua antigen (BCG, DPT-HB 1,2,3, Polio 1,2,3,4, Campak, HB- Uniject 0 – 7 hari, TT1,TT2,TT3,TT4 dan TT5)

Skor = ………..

Tidak ada laporan.

1 = Laporan diatas tanggal 10 pada bulan berikutnya memuat atau tidak memuat semua antigen

2 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya tidak memuat semua antigen

3 = Laporan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya tidak memuat semua antigen

4 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya memuat semua antigen

5 = Laporan sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya memuat semua antigen

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen (D)

: Ada dokumen laporan

Observasi (O)

: Melihat dokumen laporan

Wawancara (W) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Program Imunisasi

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan program imunisasi dan dalam pelaksanaannya dapat dibantu oleh pengelola imunisasi dan tenaga kesehatan lainnya. Kepala Puskesmas memberikan tugas untuk melaksanakan pelayanan imunisasi kepada tenaga kesehatan : Dokter, Bidan, dan Perawat yang sudah mempunyai kompetensi dalam memberikan pelayanan imunisasi (Technical Competence).

Catatan : Kompetensi (Technical Competence) adalah perawat yang sudah mendapatkan pelatihan program imunisasi yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kementerian Kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan.

(Technical Competence) dan ditugaskan oleh Kepala Puskesmas

Skor = …………

0 = Belum ada petugas imunisasi yang kompeten

1 = Ada petugas imunisasi namun belum kompeten

2 = Ada petugas imunisasi yang kompeten namun belum mempunyai surat tugas

3 = Ada Petugas imunisasi yang mempunyai kompetensi mempunyai surat tugas namun belum dilengkapi uraian tugas

4 = Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian tugas namun belum disyahkan oleh Kepala Puskesmas

5 = Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian tugas disyahkan oleh Kepala Puskesmas

Cara Pembuktian :

Dokumen ( D )

: Sertifikat dan surat tugas, uraian tugas

Observasi ( O )

Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas , dan petugas pelaksana imunisasi

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Kegiatan imunisasi di Puskesmas dilengkapi peralatan imunisasi yang lengkap sesuai dengan standar WHO yaitu : lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin, alat suntik, safety box, thermometer alat pengukur suhu, freeze tag alat indikator vaksin terpapar suhu beku, vaccine carier dan thermos.

Parameter

4.1 Peralatan pelayanan imunisasi

Definisi Operasional (DO)

Peralatan yang digunakan dalam pelayanan imunisasi yang sudah memenuhi standar dari WHO yaitu :

1. Lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin adalah lemari es yang buka tutup atas bawah.

2. Alat suntik adalah alat suntik sekali pakai atau ADS (auto disable syringe)

3. Safety box adalah tempat menyimpan alat suntik yang sudah dipakai.

4. Thermometer adalah alat pengukur suhu lemari es yang mempunyai skala antara –50 o C s.d + 50 o C

5. Freeze Tag adalah alat indikator vaksin terpapar suhu beku yaitu bila tanda V vaksin tidak terpapar suhu beku dan X vaksin terpapar suhu beku.

6. Vaccine carier adalah alat untuk membawa vaksin dari Kabupaten/Kota

7. Thermos adalah alat untuk membawa vaksin dari Puskesmas ke Posyandu

Memenuhi poin 1 s.d. 4 ditambah salah satu poin 6 dan 7

3 = Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6

Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6 dan 7

5 = Memenuhi poin 1 s.d. 7 peralatan standar WHO

Catatan :

Cara Pembuktian : Dokumen ( D )

: Daftar inventaris imunisasi

Observasi ( O ) : Melihat semua kelengkapan alat poin 1 s.d. 7 Wawancara ( W )

: Kepala Puskesmas dan pengelola imunisasi.

STANDAR 5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Kepala Puskesmas menuliskan atau menunjukan buku pedoman atau Kepmenkes RI tentang SOP (standar operasional prosedur) imunisasi.

Parameter

5.1 SOP (standar operasional prosedur) imunisasi Definisi Operasional

SOP imunisasi adalah standar operasional kerja berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI, terdiri atas

tentang Pedoman penyelenggaraan imunisasi atau

1611/Menkes/SK/XI/2005

2. Keputusan menteri Kesehatan No. 482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization 2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau

3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, tahun 2009 atau

4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun 2002

SKOR : ………..

0 = Tidak ada SOP berdasarkan buku pedoman dan Kepmenkes 1611/2005 ttg pedoman penyelenggaraan imunisasi

1 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 3 dan 4

2 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1

3 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2

4 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 ditambah salah satu poin 3 atau 4

5 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 sd 4

STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi dan Pelaksana Imunisasi di Puskesmas di lakukan melalui upaya pelatihan, on the job training, work shop imunisasi, studi banding

Parameter :

6.1. Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi

Definisi Operasional (DO)

Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi adalah pengembangan kemampuan petugas pengelola imunisasi Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan bisa dari pendidikan umum atau pendidikan kejuruan kesehatan yang telah di berikan pelatihan oleh tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kemenkes yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.

Skor : ……………..

0 = Tidak ada petugas Pengelola Imunisasi

1 = Ada petugas pengelola imunisasi, tetapi tidak mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kab./Kota

2 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota namun belum pernah dilatih

3 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, tidak mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota dan terlatih

4 = Ada petugas pengelola imunisasi sudah mendapat pelatihan dan mendapat surat penunjukan dari Kepala Puskesmas dan Dinkes kab./Kota

5 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, dan mendapat pelatihan dalam waktu 2 tahun terakhir serta mendapat surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota

Catatan/Keterangan :

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D )

: surat tugas, undangan dan sertifikat

Observasi ( O )

: lihat dokumen

Wawancara ( W )

: Pengelola Imunisasi Puskesmas : Pengelola Imunisasi Puskesmas

Skor : ................

Tidak ada petugas Pelaksana Imunisasi

1 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan tidak bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas / Ka. Dinas Kes Kab./Kota

2 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas/Ka. Dinas Kes Kab./Kota

3 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa menunjukan sertifikat dan tidak bisa menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/ Ka. Dinas Kes. Kab./Kota

4 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa menunjukan sertifikat tapi bisa menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota

5 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan dengan menunjukan sertifikat dan menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota

Catatan :

Cara Pembuktian :

Dokumen

: Surat tugas, sertifikat pelatihan

Observasi

: lihat dokumen

Wawancara

: Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi

STANDAR 7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Kegiatan evaluasi pelaksanaan Imunisasi (Desa/Kelurahan UCI) di puskesmas mulai dari input, proses dan out put (Pencapaian Desa/Kelurahan UCI)

7.1 Laporan penetapan status Desa/Kelurahan UCI/Non UCI

Definisi Operasional (DO)

Laporan penetapan status Desa/Keluarahan UCI/Non Uci adalah tersedianya dokumen laporan pencapaian target UCI berdasarkan cakupan BCG, DPT-HB 3, Polio 4 dan Campak dalam periode I tahun minimal 80 %.

Skor

0 = Tidak ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI

1 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir 1 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir

Catatan/Keterangan :

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D ) : Arsip laporan pencapaian UCI desa 2 tahun

terakhir, Notulen lokbul/lokmin

Obervasi ( O )

: Display pemetaan Desa UCI

Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi

7.2. PWS (pemantauan wilayah setempat) imunisasi

Definisi Operasional (DO) :

PWS adalah alat evaluasi hasil cakupan pelayanan imunisai tiap Desa/Kelurahan berupa grafik batang dengan menggunkan indikator akses ( DPT-HB1 ) indikator kualitas/perlindungan (BCG, DPT-HB3, Polio 4 campak) dan indikator manajemen program (drop Out DPT-HB1- Campak) dibuat setiap bulan.

SKOR :

0 = Tidak ada laporan PWS

1 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan tidak dilakukan analisa

2 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan dilakukan analisa

3 = Ada laporan PWS tiap bulan tidak dilakukan analisa

4 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa tidak ada tindak lanjutnya

5 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa serta tindak lanjutnya

Catatan :

Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D )

Laporan PWS, hasil analisa dan tindak lanjut Observasi ( O )

Display grafik PWS

Wawancara ( W )

Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi

Tujuan penyelenggaraan system surveilans epidemiologi kesehatan adalah tersedia data dan informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan kewaspadaan serta respon kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

Standar 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Parameter

1.1. Tersedia Buku Pedoman sebagai acuan puskesmas dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan.

Definisi Operasional :

Tersedia pedoman yang berkaitan dengan penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan yang menjadi pedoman petugas melaksanakan kegiatan surveilans.

Buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi meliputi :

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1116/MenKes/SK/VIII/2003, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak

Menular Terpadu

3. Pedoman Penyelidikan dan Penaggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit Menular dan Keracunan. (Kementrian Kesehatan RI,Dirjen PP dan PL) 2010.

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit

Menular Tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan

Skor : ……………..

0 = Tidak ada buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan

1 = Tersedia buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi bukan buku pedoman seperti tercantum dalam definisi operasional

2 = Tersedia salah satu pedoman

3 = Tersedia 2 (dua) pedoman

4 = Tersedia 3 (tiga) pedoman

5 = Tersedia 4 (empat) pedoman

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D )

: Tersedia buku pedoman

Observasi ( O )

: Melihat buku pedoman

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas Surveilans atau Kepala

Puskesmas

Definisi Operasional :

Sistem Pelaporan adalah pelaporan surveilans epidemiologi yang didokumentasikan, terdiri atas :

1. Dokumen C1/Zero reporting C1

2. Dokumen STP KLB/Zero reporting STP KLB

3. Dokumen STP Puskesmas/Zero reporting STP Puskesmas

4. Dokumen W2 /Zero reporting W2

Skor

0 = Tidak memiliki dokumen

1 = Tersedia 1 dokumen

2 = Tersedia 2 dokumen

3 = Tersedia 3 dokumen

4 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4

5 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 dilaporkan tepat waktu

Cara Pembuktian (CP)

Dokumen ( D )

: Tersedia dokumen atau pedoman

Observasi ( O )

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala

Puskesmas

2.2. Investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB)

Definisi Operasional :

KLB penyakit menular termasuk keracunan pangan dilakukan investigasi dalam kurun waktu satu tahun.

Skor : ………

0 = KLB tidak dilakukan investigasi

1 = % KLB dilakukan investigasi

2 = 11 % - 29 % KLB dilakukan investigasi

3 = 30% - 55% KLB dilakukan investigasi

4 = 56% -79% KLB dilakukan investigasi

8 % KLB dilakukan investigasi atau tidak terjadi KLB

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D )

: 1. Dokumen laporan investigasi

2. Dokumen laporan mingguan penyakit

Observasi ( O ) : 1. Melihat trend penyakit mingguan (ada KLB/tidak ada KLB)

2. Dokumen penyakit tertentu yang dapat dikategorikan sebagai KLB seperti :

 Satu kasus Difteri

 Satu kasus DSS

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala

Puskesmas

2.3. Konfirmasi Laboratorium Klinis Campak

Definisi Operasional :

Pengambilan specimen serologis Campak klinis 20% dalam 1 tahun diperiksa di Lab Nasional (PT. Bio Farma)

Skor

0 : Tidak dilakukan pemeriksaan serologis di Lab Nasional

1 : 1% - 5% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional

2 : 6% - 10% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional

3 : 11% - 15% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional

4 : 16% - 19% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional

5 : % kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional

Catatan

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D )

: Dokumen hasil pemeriksaan

Observasi ( O )

: Melihat dokumen

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Parameter

3.1. Petugas Surveilans

Definisi Operasional : Pegawai yang ditugaskan Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan.

Skor

0 : Tidak ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan.

1 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan, tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas

2 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan tetapi mempunyai uraian tugas

3 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas, tetapi tidak mempunyai uraian tugas.

Dokumen ( D )

Surat Tugas dari Kepala Puskesmas, uraian tugas Observasi ( O )

Melihat surat tugas dan uraian tugas

Wawancara ( W )

Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas

Standar 4 & 5 tidak ada

STANDAR 6. PENDIDIKAN DAN PENGEMBAGAN STAF

Parameter :

6.1. Pertemuan Staf

Definisi Operasional : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/tidak menular), dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir ada rekomendasi dan tindak lanjut

Skor

0 : Tidak pernah dilaksanakan pertemuan staf puskesmas

1 : Dilaksanakan pertemuan staf tetapi hanya membahas masalah penyakit (menular / tidak menular )

2 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular/ tidak menular ), tetapi hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan terakhir

3 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular / tidak menular) tetapi hanya dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir, tetapi tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut

4 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular dan tidak menular ) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir tetapi tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut

5 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/ tidak menular) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir dan ada rekomendasi dan tindak lanjut

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D )

: Notulen hasil pertemuan staf

Observasi O )

: Lihat notulen

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala

Puskesmas

Definisi Operasional : Tersedia dokumen evaluasi semester dan tahunan penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan, seperti surveilans penyakit, surveilans factor resiko (terutama yang menjadi masalah kesehatan setempat serta ada tindak lanjut)

Skor

0 : Tidak Tersedia dokumen evaluasi

1 : Tersedia dokumen evaluasi tetapi tidak rutin setiap semester dan setiap tahun

2 : Tersedia dokumen evaluasi semester

3 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan

4 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ada tindak lanjut

5 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ditindal lanjuti

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D )

: Dokumen evaluasi

Observasi ( O )

: Lihat dokumen evaluasi

Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala

Puskesmas

7.2. Diseminasi Definisi Operasional :

Dilakukan diseminasi informasi ( dalam bentuk pertemuan atausektor atau dalam bentuk surat umpan balik) tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun kepada Lintas program atau Lintas sektor

Skor

0 = Tidak dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program atau lintas sektor

1 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program /lintas sektor tetapi tidak rutin setiap tahun

2 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program/ lintas sektor sebanyak 1 (satu) kali dalam kurun waktu satu tahun

3 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 2 (dua) kali dalam kurun waktu satu tahun

4 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun waktu satu tahun.

5 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 4 (empat ) kali dalam kurun waktu satu tahun

Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D ) : Dokumen Diseminasi informasi (notulen, bulletin, surat

umpan balik)