Adanya pengelolaan rekam medik yang dilaksanakan berdasarkan peraturan, buku petunjuk dan pedoman tertulis .

2.3 Adanya pengelolaan rekam medik yang dilaksanakan berdasarkan peraturan, buku petunjuk dan pedoman tertulis .

Definisi Operasional :

1. Buku Petunjuk adalah Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical Record yang diterbitkan Departemen Kesehatan.

2. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (Bab II Pasal 3 : isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari)dan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat)

● isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien

b. tanggal dan waktu

c. hasil anamnesis : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. diagnosis

f. rencana penatalaksanaan

g. pengobatan dan / tindakan

h. pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan

● isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

a. poin A sd poin j RM pasien Rawat jalan sama dgn diatas ditambah

c. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Ringkasan pulang (discharge summary)

f. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg memberikan pelayanan kesehatan.

g. pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g. diagnosis

h. pengobatan dan atau tindakan

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg memberikan pelayanan kesehatan. k. sarana transportasi yg digunakan pasien yg akan dipindahkan ke sarana lain dan l. pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.

3. Pedoman Tertulis adalah Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik yang diberlakukan sendiri oleh Kepala Puskesmas sebagai ketentuan pelaksanaan dari buku

petunjuk teknis tersebut, memuat prosedur, alur dokumen, formulir format baku, dan lain sebagainya.

4. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik harus diberlakukan dengan keputusan tertulis oleh Kepala Puskesmas.

5. Rekam Medik (termasuk Rekam Medik Keperawatan) = setiap catatan mengenai pasien. Buku Petunjuk harus diberlakukan dengan SK Kepala Puskesmas. Penjelasan skor 3,4,5, dengan gradasi pelaksanaan dari ketentuan pedoman tertulis.

Yang disebut atau dimaksudkan sebagian kecil, besar dan semua didasarkan pada kegiatan – kegiatan :

a. Penerimaan / pencatatan data sosial pasien.

b. Pencatatan data – data pelayanan.

c. Pengolahan data (coding, indexing).

d. Pelaporan.

e. Penyimpanan / pengambilan kembali. Keterangan :

Kegiatan a & b = melaksanakan sebagian kecil ketentuan RM Kegiatan a,b,c,d = melaksanakan sebagian besar ketentuan RM Kegiatan a,b,c,d,e = melaksanakan semua ketentuan RM.

Skor = .............

0 = Tidak ada rekam medik (RM).

Ada rekam medik, tidak ada buku petunjuk, tidak ada pedoman tertulis.

2 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis tetapi ketentuan dalam pedoman tertulis belum dilaksanakan.

3 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian kecil ketentuan dalam pedoman tertulis dilaksanakan.

4 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian besar ketentuan dalam pedoman tertulis sudah dilaksanakan.

5 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis semua ketentuan dalam pedoman tertulis sudah dilaksanakan.

Catatan/Keterangan :