bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kakilutut, telapak kaki, jari kaki Aziz, 2009
Gerak Sendi Derajat
Rentang Normal
Bahu
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju
bahu. 150
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh
mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan
ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan 80-90
80-90
70-80
0-20
kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
30-50
Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepalan tangan Ekstensi: Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan
dari posisi abduksi. 90
90 30
20 20
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks,
adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi Aziz, 2009.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Menurut Aziz 2009, kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase
Kekuatan Normal
Karakteristik
1
2
3
4
5 10
25
50
75
100 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau
dilihat. Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan. Gerakan yang normal
melawan gravitasi. Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh.
8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain Aziz, 2009.
2.1.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien Potter Perry, 2006.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan pasien.Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit initial assessment, selama pasien dirawat secara terus-
menerus ongoing assessment, serta pengkajian ulang untuk menambah melengkapi data re-assessment Potter Perry, 2006
2.1.3 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun
strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi Potter Perry, 2006.
Contoh diagnose keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi Potter Perry, 2006.
1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan mobilisasi
2. Resiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh
3. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan penurunan rentang gerak
4. Ketidak efektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan ketidaktepatan
posisi tubuh 5.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola napas tidak simetris 6.
Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
8. Inkontinensia total yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
9. Ketidak efektipan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat
aktivitas 10.
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan.
2.1.4 Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesesejajaran tubuh dan mobilisasi yang actual maupun berisiko. Perawat
menercanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup Potter Perry,
2006. Lingkungan rumah klien adalah hal yang penting dipertimbangkan dalam
merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi.Perencanaan perawat juga termasuk fungsi motorik dan kemandirian. Perawat
dank lien bekerjasama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal
dimana klien berada di rumah sakit ataupun di rumah Potter Perry, 2006 . Klien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan
mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsungmelalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Menurut Potter dan Perry 2006,
rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini: 1.
Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 2.
Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3.
Mengurangi cidera pada system kulit dan musculoskeletal dari ketidak tepatan mekanika atau kesejajaran
4. Mencapai ROM penuh atau optimal
5. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler
6. Meningkatkan toleransi aktivitas
7. Mencapai pola eliminasi normal
8. Mempertahankan pola tidur normal
9. Mencapai sosialisasi
10. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri
2.2 Pengkajian Keperawatan Kasus
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas, pada tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan
pada pasien Ny. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
2.2.1 Pengkajian Biodata
1. Biodata
Seorang perempuan Ny. A, berusia 71 Tahun dan sudah menikah, agama Islam.Ny.A tidak bekerja lagi dan tidak sekolah, yang beralamat di Bajak 4
Lingkungan 7 Kecamatan Medan Amplas.Pasien tidak pernah di operasi. 2.
Keluhan Utama Pasien susah berjalan, pasien mengatakan sakit di bagian lutut dan susah
bergerak. 3.
Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien susah berjalan di akibatkan ekstremitas bawah terasa sakit. Pasien
mengatakan aktivitas yang berlebihan dan sering melukakan aktivitas di air.Hal- hal yang memperbaikinya pasien mengatakan meminum jamu 3 kali sehari.
Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakkan dan mengakibatkan pasien susah untuk bergerak. Lokasinya di bagian lutut kanan dan kiri dan tidak
menyebar.Pasien dapat mengangkat kakinya dengan tingkat aktivitasmobilisasi 2 dan waktunya tidak dapat diukur karena pasien mengalami hambatan mobilisasi
sudah lama. Pasien mengatakan sakit yang dirasakan sering muncul dan
mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasifisik yang mengganggu aktivitas.
4. Riwayat Masa Lalu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serius yang pernah dialaminya.Jika sakit pasien mengatakan membeli obat warung, minum jamu dan
istrahat.Pasien mengatakan tidak pernah di operasi.Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan apapun.Pasien mengatakan tidak
pernah imunisasi. 5.
Riwayat Kesehatan Keluarga Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak ada penyakit yang di
turunkan dari orang tua.Saudara kandung dari pasien juga tidak ada mengalami penyakit yang diderita oleh pasien.Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keturunan. 6.
Riwayat Keadaan Psikologis Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya.pasien
mengatakan suka sem ua bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa melakukan aktivitas kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai
ibu rumah tangga.Pasien juga merasa diperhatikan oleh keluarga.Keadaan emosi pasien kurang stabil.Orang yang berarti bagi pasien adalah anaknya.Hubungan
pasien dengan keluarganya tampak baik. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan
orang lain. Pasien menganut agama Islam dan pasien mengatakan tidak pernah lupa sholat 5 waktu.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien kompos mentis, penampilan tidak rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan sedih, afek datar dan
iteraksi selama wawancara kontak mata kurang, tetapi tidak ada pengulangan pembicaraan.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, didapati juga pasien susah untuk berjalan sehingga aktivitas pasien di bantu oleh anaknya dan keluarga dengan
suhu tubuh 36,5 °C, tekanan darah 14090mmHg, nadi 85xmenit, pernafasan
20xmenit, skala nyeri 5 1-10, tinggi badan165 dan berat badan 65 kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk
memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada
benjolan.Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit lengket karena rambut pasien jarang di cuci.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit pasien putih dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, tidak ada tanda peradangan , dan ada tanda pengapuran katarak,
tekanan bola mata baik.Visus pasien dengan menggunakan kartu snellen tidak bisa membaca dengan jarak 30 cm, pasien bisa melihat lambaian tangan dalam
jarak 2 meter. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di
tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung.Bentuk daun telinga normal dan simetris,
ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, mulut berbau, gigi jarang di sikat, pasien tidak menggunakan gigi palsu,
keadaan lidah kurang bersih, pita suara baik.Posisi tracea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan itegumen kebersihan integument tampak kurang bersih
berminyak karena pasien sulit untuk berjalan.Akral hangat, warna kulit putih putih, turgor kulit baik, CRT 2 detik, kelembaban kulit baik dan tidak ada
kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thorak dada normal, simetris, pernafasan frekuensi,
irama 20 kali menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas.Pada saat palpasi
