suhu tubuh 36,5 °C, tekanan darah 14090mmHg, nadi 85xmenit, pernafasan
20xmenit, skala nyeri 5 1-10, tinggi badan165 dan berat badan 65 kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk
memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada
benjolan.Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit lengket karena rambut pasien jarang di cuci.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit pasien putih dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, tidak ada tanda peradangan , dan ada tanda pengapuran katarak,
tekanan bola mata baik.Visus pasien dengan menggunakan kartu snellen tidak bisa membaca dengan jarak 30 cm, pasien bisa melihat lambaian tangan dalam
jarak 2 meter. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di
tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung.Bentuk daun telinga normal dan simetris,
ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, mulut berbau, gigi jarang di sikat, pasien tidak menggunakan gigi palsu,
keadaan lidah kurang bersih, pita suara baik.Posisi tracea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan itegumen kebersihan integument tampak kurang bersih
berminyak karena pasien sulit untuk berjalan.Akral hangat, warna kulit putih putih, turgor kulit baik, CRT 2 detik, kelembaban kulit baik dan tidak ada
kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thorak dada normal, simetris, pernafasan frekuensi,
irama 20 kali menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas.Pada saat palpasi
pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara napas pesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, puls teraba, suara dullness saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.Abdomen
terlihat normal, simetris tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan.Pada pemeriksaan kelamin tidak ada dilakukan pemeriksaan.Pada pemeriksaan
musculoskeletal kesimetrisan, kekuatan otot, edema otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas
bawah.Fungsi motorik pasien dapat berjalan dengan bantuan.Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
9. Pola kebiasaan sehar-hari
Pasien bisa makan 3 kali sehari pagi, siang, malam, nafsu makan pasien kurang selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak memiliki alergi pada
makanan apapun dan tidak ada mual dan muntah. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.
10. Parawatan Diri
Tubuh pasien tampak kurang bersih mulut berbau dan gigi jarang disikat.Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.
11. Pola Kegiatan Aktivitas
Urain aktivitas untuk mandi , makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, tingkat aktivitasmobilisasi 2
yaitumemerlukan bantuan dan pengawasan orang lain. 12.
Pola Eliminasi Pola BAB pasien 1kali2 hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak
ada pendarahan.Pola BAK pasien 6-7 kalihari dengan karakteristik urine kuning dan tidak ada kesulitan dalam BAK.Tidak ada riwayat penyakit ginjalkandung
kemuh dan penggunaan diuretik.
2.2.2 Analisa Data dan Rumusan Masalah
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 dari data-data yang diperoleh, dilakukan analisa data dengan mengelompokkan
data objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilkukan ditemukan tiga
masalah keperawatan yaitu: hambatan mobilitas fisik, defisit perawatan diri, dan intoleransi aktivitas.
N o
Data Penyebab
Masalah Keperawata
n 1
DS: Pasien
mengatakan kakinya terasa
sakit ketika berjalan dan nyeri
jika melakukan pergerakanpinda
h posisi Do:
− Penurunan
aktivitas dan kecepatan
berjalan −
Kesulitan untuk memulai berjalan
− Langkah kecil
− Berjalan dengan
menyeret −
Pada saat berjalan badan mengayun
ke samping −
Secara umum Hambatan
mobilitas fisik ↑
Perubahan cara berjalan
↑ Nyeri
↑ Keterbatasan
dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada
ekstremitas Hambatan
mobilitas fisik
aktivitas pasien di bantu keluarga
dengan tingkat aktivitasmobilitas
2, −
Skala nyeri 5 1- 10,
dengan: TD:
14090mmHg, HR: 85xmenit,
RR: 20xmenit, dan
T: 36,5 °C.
2 DS:
Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
dan mandi hanya dilakukan sekali
dalam 3 hari DO:
− Kulit kepala
pasien terlihat Defisit
perawatan diri ↑
Ketidakmampua n untuk
membersihkan anggota tubuh
↑ Nyeri
↑ Hambatan
kemampuan Defisit
perawatan diri
kurang bersih, −
Kuku tangan dan kaki terlihat
panjang dan kurang bersih,
− Mulut bau,
− Gigi jarang di
sikat untuk melakukan
aktivitas higiene
3 DS:
Pasien mengatakan tidak
mampu membersihkan
rumah, tidak mampu mencuci
pakaian sendiri, dan pasien
mengatakan aktivitasnya
terbatas karena sakit yang
diderita. DO:
− Pasien kurang
gerak −
Rumah terlihat kurang bersih
− Pakaian yang di
gunakan pasien Intoleransi
aktivitas ↑
Tekanan darah tidak normal
sebagai respon terhadap
aktivitas ↑
Gaya hidup kurang gerak
↑ Ketidakcukupan
energi fisologis untuk
melanjutkan aktivitas sehari-
hari Intoleransi
aktivitas
terlihat kurang bersih
− Sebagian besar
aktivitas pasien di bantu keluarga
2.2.3 Diagnosa Keperawatan Prioritas
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah
yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan kelemahan
ektremitas bawah ditandai dengan, penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret, pada saat berjalan badan mengayun ke samping, dan secara umum aktivitas pasien di bantu keluarga dengan tingkat aktivitasmobilitas
2, skala nyeri 5 1-10, dengan TD: 14090mmHg, HR: 85xmenit, RR: 20xmenit, dan T: 36,5
°C. 2.
Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas di tandai dengan pasien telihat kurang membersihkan tubuhnyakhususnya
rambutnya terlihat kurang bersih dan mulut bebau, gigi jarang di sikat, lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki nampak panjang dan kurang
bersih. 3.
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengangaya hidup kurang gerak ditandai dengan tekanan darah tidak normal, aktivitas pasien di bantu
keluarga, rumah pasien kurang bersih dan pakaian pasien juga terlihat kurang bersih.
2.2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam
diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan
keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. A. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan
pasien susah berjalan dan secara umum aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 2,kekuatan otot derajat 2, TD:14090mmHg, HR : 85xmenit, RR :
20xmenit, T : 36,5 °C
Hari tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa19 Mei 2015
Tujuan: Memperlihatkan mobilitas
Kriteria Hasil: 1.
Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu berjalan dengan
menggunakan tongkat 2.
Menyangga berat badan 3.
Bejalan dengan menggunakan langkah- langkah yang benar sejauh 5 meter
Rencana Tindakan Rasional
Dx 1 1.
Kaji kebutuhan belajar pasien
2. Instruksikan
pasien untuk menyangga
berat badannya 3.
Berikan penguatan
1. Memfasilitasi
penggunaan postur dan
pergerakan dalam aktivitas
sehari-hari untuk mencegah
keletihan dan
positif selama aktivitas
4. Awasi seluruh
upaya mobilitas
bantu pasien jika diperlukan
5. Ajarkan dan
dukung pasien dalam latihan
ROM aktif atau pasisi
6. Mengkaji
tanda-tanda vital.
7. Kaji tingkat
mobilisasi pasien dengan
tingkst 0-4 secara berkala.
8. Kaji kekuatan
ototkemampu an fungsional
mobilitas sendi dengan
menggunakan skala
kekuatan otot 0-5 secara
teratur. ketegangan atau
cedera musculoskeletal
2. Memfasilitasi
pelatihan otot resistif secara
rutin untuk mempertahankan
atau meningkatkan
kekuatan otot 3.
Meningkatkan dan membantu
dalam berjalan untuk
mempertahankan dan
mengembalikan fungsi tubuh
autonom dan volunteer selama
pengobatan dan pemulihan dari
kondisi sakit atau cedera
4. Menggunakan
aktivitas, postur, dan gerakan
tertentu untuk mempertahankan
, meningkatkan,
atau memulihkan keseimbangan
5. Menggunakan
gerakan tubuh aktif dan pasif
untuk mempertahankan
atau mengembalikan
fleksibilitas sendi
6. Menggunakan
aktivitas tertentu atau protocol
latihan yang sesuai untuk
meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh
yang terkendali 7.
Mengatur posisi pasien atau
bagian tubuh pasien secara
hati-hati untuk menigkatkan
kesejahteraan fisiologis dan
psikologis 8.
Membantu
individu untuk mengubah posis
tubuhnnya
Tabel 2.2 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleansi aktivitas di tandai dengan pasien tampak kurang bersih, rambut dan mulut bebau, gigi jarang di sikat,
lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki nampak panjang dan kurang bersih. Hari
tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa19 Mei
2015 Tujuan:
Menunjukkan perawatan diri Kriteria Hasil:
1. Mengungkapkan secara vebal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan hygiene oral 2.
Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan
mandi 3.
Membersihkan dan mengeringkan tubuh 4.
Melakukan perawatan mulut Rencana Tindakan
Rasional Dx 2
1. Kaji kemampuan
untuk menggunakan alat
bantu 2.
Kaji membrane mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiaphari
1. Memilihkan
mengenakan dan melepaskan pakaian
untuk orang yang tidak dapat melakukannya
sendiri 2.
Adanya peningkatan penampilan rambut
3. Kaji kondisi kulit
saat mandi 4.
Dukung kemandirian dalam
melakukan mandi dan hygiene oral,
bantu pasien jika diperlukan
5. Dukung pasien
untuk mengatur langkahnya sendiri
selama perawatan diri
6. Libatkan keluarga
dalam pemberian asuhan
yang bersih, rapid an menarik
3. Membantu pasien
dalam berpakain dan menggunakan tatarias
4. Membersihkan tubuh
yang berguna untuk relaksasi, kebersihan,
dan penyembuhan 5.
Pemeliharaan dan promosi hygiene oral
dan kesehatan gigi untuk pasien yang
beresiko mengalami lesi mulut atau gigi
6. Membantu pasien
untuk memenuhi hygiene pribadi
Tabel 2.3 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien tampak kurang gerak, rumah pasien tampak kotor, pakaian pasien
tampak kurang besih dan aktivitas pasien di bantu oleh keluarga. Hari
tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu20 Mei
Tujuan: Menunjukkan toleransi aktivitas
2015 Kriteria Hasil:
1. Mengidentivikasi aktivitas atau situasi yang
menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi aktivitas
2. Berpartisispasi dalam aktivitas fisik yang di
butuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernapasan dan tekanan darah
serta memantau pola dalam batas normal 3.
Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari AKS dengan beberapa bantuan misalnya eliminasi bowel
Rencana Tindakan Rasional
Dx 3 1.
Kaji tingkat kemampuan pasien
untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan AKS dan
AKSI 2.
Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas 3.
Evaluasi motivasi keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas 4.
Tentukan penyebab keletihan misalnya
perawatn nyeri dan pengobatan
1. Memberi anjuran
tentang dan bantuan dalam
aktivitas fisik, kognitif, sosial,
dan spiritual yang spesifik untuk
meningkatkan rentang frekuensi
atau durasi aktivitas individu
2. Mengatur
pengguanaan energi untuk
mengatasi atau mencegah
kelelahan dan
5. Pantau dan
dokumentasikan pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur 6.
Instruksikan pada pasien dan keluarga
dalam penggunaan teknik napas control
selama aktivitas dan mengenali tanda dan
gejala intoleransi aktivitas
7. Ajarkan
tentang pengaturan aktivitas
dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan 8.
Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas
perawatan selama periode istirahat
9. Pantau tanda-tanda vital
sebelum, selama dan setelah aktivitas.
Hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak
dalam rentang normal bagi pasien
10. Rencanakan aktivitas
bersama pasien dan keluarga untuk
mengoptimalkan fungsi
3. Memanipilasi
lingkungan sekitar pasien untuk
memperoleh mamfaat terapetik,
stimulasi sensori dan kesejahteraan
psikologis 4.
Menggunakan gerakan tubuh
aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaiki
flesibilitas sendi 5.
Menggunakan aktivitas atau
protocol latihan sspesifik untuk
meningkatkan atau memulihkan
gerakan tubuh yang terkontrol
6. Mempasilitasi
latihan otot resitif secara rutin untuk
mempertahankan atua meningkatkan
kekuatan otot
meningkatkan kemandirian dan
ketahanan, sebagai contoh anjurkan
periode untuk istirahat dan aktivitas secara
bergantian 7.
Membantu pasien dan keluarga untuk
menjaga rumah sebagai tempat
tinggal yang bersih, aman dan
menyenangkan 8.
Memberi rasa keamanan
stabilisasi, pemulihan dan
pemeliharaan pasien yang
mengalami disfungsi alam
perasaan baik depresi maupun
peningkatan alam perasaan
9. Membantu
individu untuk melakukan AKS
10. Membantu dan
mengarahkan individu untuk
melakukan aktivitas
kehidupan sehari- hari AKSI yang
diperlukan untuk berfungsi di rumah
atau di komunitas
2.2.5 Implementasi dan Evaluasi
Perencanaan yang dilakukan didapati hasil sebagai berikut secara lengkap terdapat pada lampiran 3.
Diagnosa pertama yaitu hambatan mobilisasi fisik, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji kebutuhan belajar pasien, menginstruksikan pasien untuk menyangga
berat badannya, memberikan penguatan positif selama aktivitas, mengawasi seluruh upaya mobilitas dan membantu pasien jika diperluka, mengajarkan dan mendukung
pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif. Diagnosa kedua yaitu devisit perawatan diri, tindakan yang dilakukan adalah
mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu,mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari,mengkaji kondisi kulit saat mandi, mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, membantu pasien jika diperlukan,mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri,
melibatkan keluarga dalam pemberian asuhanan. Diagnosa ketiga yaitu intoleransi aktivitas, tindakan yang dilakukan adalah
mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI, mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas, mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas, menentukan penyebab keletihan misalnya perawatn nyeri dan pengobatan, memanantau
dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur, menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan
mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, mengajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan, menghindari
menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat, memantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas, menghentikan aktivitas jika
tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien, merencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga untuk meningkatkan kemandirian dan ketahanan, sebagai
contoh anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian.
BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. A, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu hambatan mobilitas fisik, deficit perawatan diri, dan
intoleransi aktivitas. Dengan diagnose yang di peroleh, yaitu: 1.
Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan kelemahan ektremitas bawah ditandai dengan, penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai
berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret, pada saat berjalan badan mengayun kesamping, dan secara umum aktivitas pasien di bantu keluarga dengan tingkat
aktivitasmobilitas 2, skala nyeri 5 1-10, dengan TD: 14090mmHg, HR: 85xmenit, RR: 20xmenit, dan T: 36,5
°C.
2. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleansi aktivitas di tandai dengan
pasien tampak kurang membersihkan tubuh khususnya bagian rambut kurang bersih dan mulut bebau, gigi jarang di sikat, lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki Nampak
panjang dan kurang bersih.
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak ditandai dengan
tekanan darah tidak normal, aktivitas pasien di bantu keluarga, rumah pasien kurang
bersih dan pakaian pasien jugaterlihat kurang bersih.
Diagnosa keperawatan prioritas adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan susah berjalan dan secara umum
aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 2, dengan pemeriksaan fisik T : 36,5
°C, TD: 14090 mmHg, HR: 85xmenit, RR: 20xmenit, T: 36,5ºC. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama
lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien belum sepenuhnya dapat berjalan, masihlatihan, sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat, kekuatan oto tderajat
3, tingkat mobilisasi 3, TD: 12080 mmHg, HR: 80xmenit, RR: 22xmenit dan T:
36,5ºC. 3.2
Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar
mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pelayanan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan
antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. TeknikProseduralKeperawatanKonsepdanAplikasiKebutuhan DasarKlien. Jakarta: SalembaMedica.
A. Aziz. Alimun, H. 2009. PengantarKebutuhanDasarManusia 1. Jakarta: SalembaMedica.
ElangdanEngkus. 2013.AskepPadaKlienDenganGangguanKebutuhanDasar
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar
mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pelayanan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan
antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. TeknikProseduralKeperawatanKonsepdanAplikasiKebutuhan DasarKlien. Jakarta: SalembaMedica.
A. Aziz. Alimun, H. 2009. PengantarKebutuhanDasarManusia 1. Jakarta: SalembaMedica.
ElangdanEngkus. 2013.AskepPadaKlienDenganGangguanKebutuhanDasar
