Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dasar dengan Masalah Kebutuhan

BAB II Pengelolaan Kasus

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dasar dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Nutrisi 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi stastus kesehatan klien. Pengkajian nutrisi terdiri dari empat area pokok yaitu pengukuran fisik tinggi dan berat badan, tes laboratorium, riwayat diet dan kesehatan dan observasi klinik Potter dan Perry, 2005. 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan fisik: apatis, lesu. b. Berat badan: obesitas, kurus underweight. c. Postur : bahu kendur, dada cekung, punggung bungkuk d. Otot: flaksialemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu berjalan dengan baik. e. Sistem saraf: bingung, tangan dan kaki rasa terbakar, kesemutan paresthesia, kelemahan dan nyeri otot. f. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran liver atau limpa. g. Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kalimenit, irama abnormal, tekanan darah rendahtinggi. h. Vitalitas umum: mudah lelah, kurang energi, mudah tertidur, penampilan capek. i. Rambut: kusam, kering, kemerahan, tipis, pecahpatah-patah. j. Kulit: kasar, kering, bersisik, pucat, iritasi, petekhie, kehilangan lemak di subkutan. k. Bibir: kering, pecah-pecah, kemerahan atau bengkak, lesi pada sudut mulut, membran mukosa pucat. l. Gusi: bengkak dan mudah berdarah, peradangan. m. Lidah: penampilan bengkak, kasar, papilla hiperemi dan hipertrofi. n. Gigi: karies, gigi tidak ada, burik fluorisis. o. Mata: konjungtiva pucat, kekeringan membran mata, terdapat tanda-tanda infeksi. p. Kuku: berbentuk seperti sendok, mudah patah. q. Kerangka : kaki bengkok, lutut menyatu, deformitas dada pada diafragma, r. Pengukuran antropometri: - Berat badan ideal: TB-100 ± 10 - Lingkar lengan atas MAC: Nilai normal Wanita: 28,5 cm Pria : 28,3 cm - Lipatan kulit pada otot trisep TSF: Nilai normal Wanita : 16,5-18 cm Pria : 12,5-16,5 cm 2. Riwayat keperawatan dan diet Riwayat diet berfokus pada kebiasaan asupan makanan dan cairan klien, informasi tentang pilihan, alergi, masalah, dan area yang berhubungan lainnya, seperti kemampuan klien untuk memperoleh makanan. Perawat juga menggabungkan informasi tentang tingkat aktivitas klien untuk menentukan kebutuhan energy dan membandingkannya dengan asupan makanan. Tambahan bagi perawat untuk mengkaji adalah pengumpulan faktor yang mempengaruhi pola diet diantaranya status kesehatan, kultur dan kepercayaan, status sosial ekonomi, faktor psikologis, penggunaan alokohol, penggunaan obat – obatan dan informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet. 3. Laboratorium Tidak satupun tes laboratorium atau biokimia adalah diagnostik untuk malnutrisi. Tes-tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan dan fungsi hati, fungsi ginjal dan adanya penyakit. Tes laboratorium biasanya digunakan untuk mempelajari status nutrisi termaksud ukuran protein plasmaseperti albumin, transferin, retinol yang mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi dan hemoglobin Potter dan Perry, 2006. a. Albumin N: 4-5,5 mg100 ml. b. Transferin N: 170-25 mg100 ml. c. Hb N: 12 mg . d. BUN N:10-20 mg100 ml. e. Ekskresi kreatinin untuk 24 jam N: Laki-laki: 0,6-1,3 mg100 ml, wanita: 0,5-1,0 mg100 ml. 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Selama pengkajian, data di kumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secata kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostic. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data Potter Perry, 2006. Menurut Buku Saku NIC NOC 2007 analisa data dibagi menjadi data subjektif dan objektif. 1. Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan. Data subjektif yang sering muncul pada klien dengan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah kram abdomen, nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit, merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan, melaporkan perubahan sensasi rasa, merasa kenyang segera setelah memasukkan makanan. Data objektif meliputi: tidak tertarik untuk makan, kerapuhan kapiler, diare, adanya bukti kekurangan makanan, kehilangan rambut yang berlebihan, bising usus hiperaktif, kurang informasi, miskonsepsi, konjungtiva dan membrane mukosa pucat, tonus otot buruk, menolak untuk makan, luka, rongga mulut inflamasi, kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan dan mengunyahWilkinson Ahren, 2007. 2. Nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh,perubahan. Data yang sering muncul adalah konsentrasi asupan makanan di malam hari, pola makan disfungsional misalnya, makan sambil melakukan aktivitas lainnya, makan sebagai respons terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial, makan sebagai respons terhadap pengaruh internal selain rasa lapar misalnya, ansietas, tingkat aktivitas kurang gerak. 3. Nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan. Data yang sering muncul adalah Peningkatan selera makan, makan sebagai respons terhadap pengaruh eksternal mis, waktu siang atau situasi social, makan sebagai respons terhadap pengaruh internal selain rasa lapar misalnya, ansietas. Data objektif meliputi obesitas pada salah satu kedua orang tua, konsentrasi asupan makanan di malam hari, disfungsi pola makan, tampak menggunakan makanan sebagai penghargaan diri atau tindakan kenyamanan, melakukan aktivitas makan bersamaan dengan aktivitas lain, fase transisi yang cepat melebihi persentil pertumbuhan pada bayi atau anak-anak, tampak memiliki berat badan dasar yang tinggi pada setiap awal kehamilan. 3. Rumusan Masalah Sebelum merumuskan diagnose keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapakan secara lebih spesifik. Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau actual Potter Perry, 2006. Menurut Wilkinson dan Ahren 2007 terdapat tiga diagnosa keperawatan yang berkaitan dengan perubahan nutrisi. Adapun diagnosa tersebut adalah sebagai berikut: 1 Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan. 2 Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan. 3 Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan. 4. Perencanaan Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnose keperawatan.Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam proses pencapain tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah nutrisi bisa merujuk pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien dengan gangguan pemenuhan nutrisi. Akan tetapi, pada kasus-kasus tertentu penerapan diagnosis diatas tersebut tentulah harus sesuai dengan kasus yang dihadapi. .a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1. Defenisi:Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 2. Batasan karakteristik Yang menjadi batasan karakteristik dari ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah: berat badan 20 atau lebih dibawah berat badan ideal, bising usus hiperaktif, kurang informasi, kurang minat pada makanan, penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat, tonus otot menurun, dan kelemahan otot pengunyah. 3. Faktor yang berhubungan: Faktor yang berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh diantaranya: faktor biologis, faktor ekonomi, ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan untuk menelan, intoleransi makanan, hilang nafsu makan, mual dan muntah, faktor psikologis. 4. Kriteria hasil Adapun kriteria hasil ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan, mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada tanda malnutrisi, dan tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Intervensi Rasional 1. Kaji kebiasaan diet, status nutrisi klien,serta catat turgor kulit, masukan makanan saat ini. 2. Evaluasi berat badan dan ukuran 1. Turgor yang jelek menunjukkan nutrisi yang jelek. 2. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan tubuh. 3. Auskultasi bunyi usus. 4. Ketahui makanan kesukaan klien. 5. Berikan informasi tentang nutrisi. 6. Anjurkan untuk menjaga kebersihan oral. 7. Ajarkan klienkeluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal. 8. Ubah posisi semi fowler atau fowler tinggi saat makan. 9. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C. 10. Menganjurkan klien sering makan dalam porsi kecil tetapi sering makanan lembek. berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi. 3. Penurunan hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi 4. Meningkatkan selera makan klien. 5. Menambah wawasan klien tentang nutrisi. 6. Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan. 7. Menjaga keadekuatan asupan nutrisi yang dibutuhkan. 8. Untuk memudahkan menelan. 9. Merupakan salah satu nutrisi yang sangat dibutuhkan oleh tubuh. 10. Makan dalam frekuensi sering dapat mempertahankan status nutrisi.

B. Asuhan Keperawatan Kasus