tubuh. 3.
Auskultasi bunyi usus. 4.
Ketahui makanan kesukaan
klien. 5.
Berikan informasi tentang nutrisi.
6. Anjurkan untuk menjaga
kebersihan oral. 7.
Ajarkan klienkeluarga tentang makanan bergizi dan tidak
mahal. 8.
Ubah posisi semi fowler atau fowler tinggi saat makan.
9. Anjurkan klien untuk
meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C.
10. Menganjurkan klien sering
makan dalam porsi kecil tetapi sering makanan lembek.
berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
3. Penurunan hipoaktif bising usus
menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi
4. Meningkatkan selera makan klien.
5. Menambah wawasan klien tentang
nutrisi. 6.
Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan.
7. Menjaga keadekuatan asupan
nutrisi yang dibutuhkan. 8.
Untuk memudahkan menelan. 9.
Merupakan salah satu nutrisi yang sangat dibutuhkan oleh tubuh.
10. Makan dalam frekuensi sering
dapat mempertahankan status nutrisi.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. Identitas Nama
: Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Panca, Kelurahan Harjosari II,Kec.Medan
Amplas Golongan Darah
: O Tanggal Pengkajian
: 18 Mei 2015 II.Keluhan utama
Tn. R mengatakan bahwa Tn. R nafsu makan menurun, pola makan hanya sekali sehari.
III. Riwayat kesehatan sekarang Tn. R mengatakan bahwa Tn. R baru saja menjalani operasikanker prostat,
klien juga mengatakan nafsu makan menurun. IV. Riwayat kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker prostat. B.
Pengobatan tindakan yang dilakukan Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy.
C. Pernah dirawat dioperasi
Klien mengatakan dirawat di Rs.Pirngadi,Sembiring dan Imelda D.
Lama dirawat
Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu. E.
Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi. V.Riwayat kesehatan keluarga
A. Orang tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan saudaranya tidak menderita penyakit keturunan. C.
Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E.
Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dari klien sudah meninggal,dan 2 orang anak.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karna mengalami penyakit komplikasi.
VI.Riwayat keadaan psikososial
Keadaan emosi Tn. R saat ini stabil. Orang yang berarti saat ini bagi Tn. R adalah istri dan anak-anaknya. Tn.R mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik. Tn. R juga mengatakan hubungannya dengan orang lain baik. Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. Tn. R menganut agama Islam
dan mengatakan rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Al qur’an
VII.Status mental -
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis.
- Penampilan
: Klien tampak kurang rapi. -
Pembicaraan : Lambat.
- Alam perasaan
: Sedih. -
Afek : Datar.
- Interaksi saat wawancara : Kontak mata kurang.
- Memori
: Gangguan daya ingat jangka panjang. VIII.Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Tn. Rlemah, sadar dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 37ºC -
Tekanan darah : 12070 mmHg
- Nadi
: 55 x menit
- Pernafasan
: 28x menit -
TB : 150 cm
- BB
: 30 Kg C.
Pemeriksaan Head to toe a.
Kepala dan rambut 1.
Bentuk : Oval dan simetris.
2. Ubun-ubun
: Tepat di tengah dan tidak ada benjolan 3.
Kulit Kepala : Bersih, tidak ada bekas trauma.
b. Rambut
1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan tidak merata.
2. Bau
: Rambut tidak berbau.. 3.
Warna kulit : Sawo matang
c. Wajah
1. Warna Kulit : Sawo matang.
2. Struktur wajah
: Oval, simetris kiri dan kanan. d.
Mata 1.
Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Palpebra
: Merah muda, lembab. 3.
Konjungtiva dan sklera: Konjungtiva merah muda dan sklera putih 4.
Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya.
5. Cornea dan iris
: Bening. 6.
Visus : Ketajaman penglihatan sudah mulai
menurun. e.
Hidung
1. Tulang hidung
: Tulang hidung simetris dan tepat di medial. 2.
Lubang hidung : Lubang hidung normal, bersih.
3. Cuping hidung
: Tidak menggunakan pernafasan cuping hidung
e.Telinga 1.
Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris.
2. Ukuran telinga
: Normal dan simetris kiri dan kanan. 3.
Lubang telinga : Lubang telinga normal dan bersih.
4. Ketajaman pendengaran:Tidak mampu mendengar dengan jelas
pada jarak 5 meter
f. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
: Kering dan pucat, simetris.
2. Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi pucat dan gigi tinggal 28.
3. Keadaan lidah
: Lidah kurang bersih dan pucat.
4. Orofaring
: Pita suara baik.
g. Leher
1. Posisi trachea
: Posisi trachea medial.
2. Thyroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
3. Suara
: Suara normal.
4. Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
5. Vena jugularis
: Tidak ada distensi vena jugularis.
6. Denyut nadi karotis
: Denyut nadi teraba namun lemah.
h. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan
: Kulit tampak kurang bersih.
2. Kehangatan
: Akral hangat.
3. Warna
: Warna kulit kuning sawo matang.
4. Turgor
: Turgor kulit jelek, CRT 2 detik.
5. Kelembaban
: Kelembaban kulit baik.
6. Kelainan pada kulit
: Tidak ada kelainan pada kulit.
i. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaam
3. Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Produksi ASI
: Tidak ada.
5. Aksilla dan calvicula
: Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Pemeriksaan thoraks dada
1. Inspeksi thoraks
: Normal, simetris.
2. Pernafasan frekuensi, irama : 28 kali menit, irama tidak teratur.
3. Tanda kesulitan bernafas
: Tidak adatanda kesulitan bernafas.
k. Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : Getaran dada klien normal.
2. Perkusi : Didapati suara resonan.
3. Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
Pemeriksaan jantung 1.
Inspeksi : Tidak ada sianosis.
2. Palpasi
: Pulsasi teraba.
3. Perkusi
: Suara dullness saat perkusi.
4. Auskultasi
: Bunyi jantung normal.
l. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan, terdapat bekas luka operasi di area suprapubic.
2. Auskultasi
: Peristaltik usus 12xmenit.
3. Palpasi
: Ada nyeri tekan pada area suprapubis, tidak ada benjolan dan ascites.
4. Perkusi
: Tympani.
m. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia rambut pubis, lubang uretra
: Tidak ada kelainan.
2. Anus dan perineum
: Tidak ada kelainan.
n. Pemeriksaan Muskulokletal
1. Kesimetrisan otot
: Simetris antara ekstremitas atas dextra dan
sinistra, serta ekstremitas bawah dextradan
sinistra.
2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas
klien
3. Kekuatan otot
: Kekuatan otot ekstremitas atas dextra dan
sinistra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap
terhadap gravitasi dengan beberapa
tahanan.
o. Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
1. Nervus olfaktorius N I
Klien tidak dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. 2.
Nervus optikus N II Lapangan pandang klien sedikit mengalami gangguan, visus mata
terganggu pada jarak 2 meter. 3.
Nervus okulomotorius N III, Trochealis N IV, Abdusen N VI Tidak rerdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi
konjungtiva, kelopak mata tidak jatuhpitosis, reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda
perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah. 4.
Nervus trigeminus N V Klien tidak dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah
pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal klien, klien bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin
serta getatan yang diberikan di kulit klien, reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan
kanan baik, gerakakan mandibulla simetris. 5.
Nervus fasialis N VII Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, dan asin baik. Kekuatan otot
wajah atas dan bawah baik.
6. Nervus vestibulocochlearis N VIII
Keseimbangan klien masih baik. Klien masih dapat berdiri dengan normal.
7. Nervus glossopharingeus N IX. Vagus N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan
menelan pasien kurang baik, dan vocal suara pasien jelas. 8.
Nervus assesoris N XI Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi
servikal normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien baik, kekuatan otot sternokledomastoideus klien kurang baik.
9. Nervus hipoglosus N XII
Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah baik. p.
Fungsi motorik 1.
Cara berjalan Tn.R mampu bejalan normal.
2. Romberg tes
Tn.R dapat berdiri tegak. 3.
Pronasi-supinasi tes Pronasi tes klien tampak baik. Klien dapat melakukan posisi
telungkup secara mandiri. Supinasi test klien tampak baik. Klien saat berbaring dapat meluruskan kakinya.
q. Fungsi sensorik
1. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh. 2.
Test tajam-tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.
3. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
4. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
r. Refleks
1. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri. 2.
Reflek trisep Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan
sebelahkiri. 3.
Reflek patelar Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan
sebelah kiri.
4. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.
5. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.
IX.Pola kebiasaan sehari-hari I.Pola makan dan minum
a. Frekuensi makanhari
: kali hari tekadang 2 kali hari.. b.
Nafsu makan : berkurang.
c. Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri ulu hati. d.
Alergi : tidak ada alergi.
e. Mual dan muntah
: tidak ada mual muntah . f.
Waktu pemberian makan : pagi dan malam.
g. Jumlah dan jenis makanan
: 12 piring nasi,makanan padat. h.
Masalah makan dan minum : klien mengatakan nafsu makan berkurang
ditandai dengan klien tidak menghabiskan porsi makanan yang disediakan, klien juga mengatakan kesulitan unutuk menelan, tidak ada masalah minum.
II. Perawatan diri 1.
Kebersihan tubuh : Klien tampak kurang bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut
: Gigi dan mulut klien tampak kotor. 3.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak
kotor.
III. Pola kegiatanaktivitas Klien kadang dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan
secara mandiri, eliminasi dilakukan secara mandiri, ganti pakaian dilakukan secara mandiri.
a. Klien mengatakan masih melaksanakan sholat, namun untuk sholat
jum’at, klien tidak dapat melaksanakan dikarenakan klien kesulitan untuk berjalan terlalu jauh.
b. Klien mengatakan mengalami kesulitan saat melakukan aktivitas,
nafas pendek, peningkatan frekuensi nafas, nadi melemah,dan tekanan darah meningkat 15 Mmhg.
IV. Pola eliminasi 1.
BAB a.
Pola BAB : Teratur,2xhari.
b. Karakter feses
: Lembek. c.
Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
d. BAB terakhir
: 17 mei 2015. e.
Diare : Klien tidak mengalami diare.
f. Penggunaan laksatif
: Klien tidak menggunakan laksatif.
2. Analisa Data
Data Etiologi
Masalah Keperawatan 1.
DS: 1.
Tn.R mengatakan tidak nafsu
makan sejak 2 bulan yang lalu
dan kesulitan
untuk mengunyah dan menelan
makanan. 2.
Tn.R mengatakan bosan dengan
makanan yang terus sama,
frekuensi makan hanya 1x sehari
dan terkadang dua kali sehari.
DO: 1.
Tn.R tampak kurus
2. Bibir kering dan
pecah-pecah. Faktor usia
Ketidakmampuan menelan makanan
Makan 1 x sehari
BB menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d ketidakmampuan menelan makanan
.
3. Mulut tampak
kotor dan gigi tinggal 28.
4. TB: 150 cm,BB:
30 kg, IMT : 13,33
underweight 2. DS:
Klien mengatakan mengalami kelelahan
saat melakukan aktivitas
DO: 1.
RR: 30xisebelum
melakukan aktivitas, dan
35xi sesudah melakukan
aktivitas. 2.
Nadi melemah dan
menurun sesudah melakukan
Faktor usia
Penurunan kekuatan otot pengunyah
Penurunan kekuatan otot menelan
Makan 1 x sehari
BB menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kelemahan Intoleransi aktivitas bd
kelemahan sekunder akibat malnutrisi
aktivitas sebelum: 65xi,
sesudah: 55xi. 3.
TD sebelum aktivitas 12080
mmHg ,sesudah aktivitas 140100
mmHg. Intoleransi aktivitas
3. Rumusan Masalah 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot menelan ditandai dengan badan dibawah berat badan ideal, berat badan: 30 kg, tinggi badan: 150 cm dan IMT Tn. R 13,33
underweight. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder akibat nutrisi
ditandai dengan kelemahan dan kelelahan saat melakukan aktivitas, nafas pendek dan frekuensi nafas meningkat.
4. Perencanaan
No. Dx
INTERVENSI RASIONAL
1. Tujuan :
Memperlihatka n status Gizi :
Asupan makanan dan
cairan yang dibuktikan
oleh indikator : tidak adekuat,
sedikit adekuat, cukup
adekuat, adekuat, sangat
adekuat. Kriteria hasil :
peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan.
1 Berat badan
ideal sesuai 1.
Kaji kebiasaan diet, status nutrisi
klien,serta catat turgor kulit, masukan
makanan saat ini. 2.
Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
3. Auskultasi bunyi
usus. 4.
Ketahui makanan kesukaan klien.
5. Berikan
informasi tentang nutrisi.
6. Anjurkan untuk
menjaga kebersihan oral.
7. Ajarkan
klienkeluarga tentang makanan bergizi dan
tidak mahal. 8.
Ubah posisi semi 1
Turgor yang jelek menunjukkan nutrisi
yang jelek. 2
Berguna untuk menentukan kebutuhan
kalori, menyusun tujuan berat badan, dan
evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
3 Penurunanhipoaktif
bising usus menunjukkan
penurunan motilitas gaster dan konstipasi
komplikasi umum yang berhubungan
dengan pembatasan pemasukan cairan,
pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas,
dan hipoksemia.
dengan tinggi
badan. 2
Tidak ada tanda
malnutrisi. 3
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.
fowler atau fowler tinggi saat makan.
9. Anjurkan klien untuk
meningkatkan intake Fe, protein dan
vitamin C. 10.
Menganjurkan klien sering makan dalam
porsi kecil tetapi sering makanan
lembek. 4
Meningkatkan selera makan klien.
5 Menambah wawasan
klien tentang nutrisi. 6
Mulut yang bersih dapat meningkatkan
rasa makan. 7
Menjaga keadekuatan asupan nutrisi yang
dibutuhkan. 8
Untuk memudahkan menelan.
9 Protein, Fe dan vit.c
merupakan salah satu nutrisi yang sangat
dibutuhkan oleh tubuh.
2. TujuanKriteri
a hasil : Menoleransi
aktivitas yang bias dilakukan
yang dibuktikan
1 Kaji kemampuan klien
untuk melakukan aktivitas normal,catat
laporan kelelahan,keletihan,dan
kesulitan melakukan aktivitas.
1 Mempengaruhi pilihan
intervensibantuan. 2
Menunjukkan perubahan neurologi karena
defisiensi vit. B12 mempengaruhi keamanan
klienresiko cidera.
oleh toleransi aktivitas,
ketahanan, penghematan
energy,kebuga ran fisik dan
perawatan diri. 2
Kaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan gaya jalan,kelemahan otot.
3 Awasi tekanan
darah,nadi,pernafasan,s elama dan sesudah
aktivitas. Catat respon terhadap tingkat
aktivitasmis:peningkat an denyut
jantungTD,disritmia,p using,dispneu,takipneu
. 4
Ajarkan klien untuk menggunakan teknik
penghematan energi,mis: mandi
dengan duduk,duduk untuk melakukan
aktivitas. 5
Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas
bila palpitasi,nyeri 3
Manifestasi kardiopulmonal dari
upaya jantung dan paru untuk mebawa jumlah
oksigen adekuat ke jaringan.
4 Mendorong klien
melakukan banyak dengan membatasi
penyimpangan energi dan mencegah kelemahan.
5 Reganganstress
kardiopulmonal berlebihan dapat
menimbulkan dekompensasi atau
kegagalan. 6
Dapat mengurangi energi klien yang keluar saat
melakukan aktivitas. 7
Ansietas mungkin akan terjadi oleh sebab itu beri
dukungan terhadap aktivitas yang dilakukan
dada,nafas pendek,kelemahan,atau
pusing terjadi. 6
Bantu dengan aktivitas fisik teratur misalnya,
ambulasi,berpindah,me ngubah posisi, dan
perawatan personal. 7
Evaluasi respon emosional terhadap
situasiberikan dukungan
klien.
5. Implementasi dan Evaluasi
No.Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi I
1 Mengkaji kebiasaan diet,
status nutrisi klien,serta mencatat turgor kulit,
masukan makanan saat ini. 2
Menimbang berat badan dan ukuran tubuh.
3 Mengauskultasi bunyi usus.
4 Menanyakan makanan
kesukaan klien. 5
Memberikan informasi tentang nutrisi.
menjelaskan definisi, manfaat, dan sumber nutrisi
6 Menganjurkan untuk menjaga
kebersihan oral. 7
Mengajarkan klienkeluarga tentang makanan bergizi dan
tidak mahal. 8
Menganjurkan mengubah
posisi semi fowler atau fowler tinggi saat makan.
9 Menganjurkan klien untuk
S: Klien mengatakan nafsu makan
menurun. Klien mengatakan tidak memiliki
makanan kesukaan.
O: 1
Turgor kulit jelek 2 detik. 2
Bunyi usus 12xmenit. 3
Klien tampak kurus BB 30 kg, TB 150 cm, IMT 13,33.
A : Masalah belum teratasi : ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
P : Intervensi dilanjutkan: 1
mengkaji turgor kulit. 2
mengauskultasi bunyi usus. 3
menganjurkan mengubah posisi semi fowler atau
fowler tinggi saat makan.
meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C.
Misalnya, jeruk pepaya,
pisang, jambu, singkong. 10
Menganjurkan klien sering makan dalam porsi kecil
tetapi sering makanan lembek
II 1.
Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
normal, sepertimencatat
laporan kelelahan,keletihan,dan
kesulitan melakukan aktivitas.
2. Mengkaji kehilangan atau
gangguan keseimbangan gaya jalan,kelemahan otot.
3. Mengawasi tekanan
darah,nadi,pernafasan,selam a dan sesudah aktivitas.
Catat respon terhadap tingkat
S: Klien mengatakan kesulitan dan kelelahan saat melakukan
aktivitas. O:
1 Klien tampak lemah.
2 Frekuensi nafas sebelum
aktivitas 28xi, sesudah aktivitas 32xi.
3 TD sebelum aktivitas 10070
mmHg, sesudah 12080 mmHg.
A: Masalah belum teratasi : intoleransi aktivitas.
P : Intervensi dilanjutkan: 1
Mengkaji kemampuan klien
aktivitasmis:peningkatan denyut
jantungTD,disritmia,pusing ,dispnea, takipnea.
4. Mengajarkan keluarga
untuk menggunakan teknik penghematan energi,mis:
mandi dengan duduk,duduk untuk melakukan aktivitas.
5. Menganjurkan klien untuk
menghentikan aktivitas bila palpitasi,nyeri dada,nafas
pendek,kelemahan,atau pusing terjadi.
6. Membantu dengan aktivitas
fisik teratur misalnya, ambulasi,berpindah,mengub
ah posisi, dan perawatan personal.
7. Mengevaluasi respon
emosional terhadap situasiberikan dukungan
untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelelahan,
keletihan, dan kesulitan melakukan aktivitas.
2 Mengawasi tekanan darah, nadi,
pernafasan, selama dan sesudah aktivitas.
.
BAB I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
