BAB III PENATALAKSAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. SU
No. Mr : 48.63.39
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Desember 1950
Agama : Kristen Protestan
Suku : Karo
Alamat : Jl. Desa Mardinding Kec. Mardingding
Berat Badan : 55 kg
Ruangan : Rindu A3 ruang I
2
kelas I Pembayaran
: Askes Tanggal Masuk
: 4 Oktober 2011
3.2 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui Instalasi Gawat Darurat IGD, pada tanggal 4 Oktober 2011 dengan keluhan sesak nafas. Hal ini telah
dialami selama lebih kurang 1 tahun dan semakin parah dalam 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Sesak nafas yang dialami pasien berhubungan dengan
aktivitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Riwayat hipertensi ada. Riwayat nafas berbunyi tidak ada. Pasien juga mengalami batuk selama 6 bulan ini,
batuknya berdahak dan berwarna putih, kental dengan volume setengah sendok makanbatuk. Nyeri dada juga tidak ada. Pasien tidak mengalami demam tetapi
riwayat demam ada dan demam turun dengan pemberian obat penurun panas.
Universitas Sumatera Utara
Keringat malam tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sehingga berat badan pasien berkurang. Riwayat
kontak dengan penderita TB dan mengkonsumsi OAT tidak ada. Pasien juga tidak merokok, tetapi riwayat terpapar dengan asap rokok ada dari suami pasien.
Sebelumnya pasien sering memasang obat nyamuk bakar, tetapi sudah tidak memakai obat nyamuk bakar lagi selama 3 tahun belakangan ini, pasien juga
sering membakar sampah sendiri. Pasien sebelumnya pernah di chateterisasi 3 bulan yang lalu di RSUP H.
Adam Malik. Pasien juga pernah berobat ke Rumah Sakit Paru di Jakarta 4 bulan yang lalu dan 3 bulan ini pasien berobat ke Dr. Spesialis Paru di Medan.
3.3 Pemeriksaan
Selama dirawat di RSUP. H. Adam Malik, pasien telah menjalani beberapa pemeriksaan, seperti pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan
laboratorium Patologi Klinik. Selain itu pasien juga menjalani pemeriksaan radiologi seperti foto thoraks dan elektrokardiografi EKG.
3.3.1 Pemeriksaan Fisik
Selama dirawat di RSUP. H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini dilakukan untuk megetahui keadaan
pasien apakah mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi.
Tabel 3.1
Hasil pemeriksaan fisik
Universitas Sumatera Utara
Tanggal Pemeriksaan
JENIS PEMERIKSAAN Suhu
C RR
xmenit Tekanan
darah mmHg
Nadi xmenit
4 Oktober 2011 36,5
C 28
12080 82
5 Oktober 2011 36,4
C 24
12080 82
6 Oktober 2011 36,4
C 24
12080 92
7 Oktober 2011 36,2
C 22
11060 82
8 Oktober 2011 36,0
C 24
12080 88
9 Oktober 2011 36,8
C 28
12080 88
10 Oktober 2011 36,0
C 24
12080 80
11 Oktober 2011 36,7
C 24
12080 86
12 Oktober 2011 36,5
C 22
11070 80
13 Oktober 2011 36,8
C 24
12070 88
14 Oktober 2011 36,5
C 24
12080 90
3.3.2 Pemeriksaan penunjang
Selama di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang dari laboratorium patologi klinik pada tanggal
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik I 4 Oktober 2001.
JENIS PEMERIKSAAN
SATUAN HASIL
RUJUKAN
Leukosit WBC Analisa Gas
Darah - pH
- pCO
2
- pO
2
ELEKTROLIT - Natrium Na
- Kalium K - Klorida Cl
10
3
mm
3
mmHg mmHg
mmolL mEqL
mEqL mEqL
12,80 7,512
35,3 107,5
100 5,7
92 4,5-11,0
7,35-7,45 38-42
85-100 135-155
3,6-5,5 96-106
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patolologi Klinik III 13 Oktober
2011.
JENIS PEMERIKSAAN
SATUAN HASIL
RUJUKAN LEMAK
Kolesterol total Trigliserida
Kolesterol HDL Kolesterol LDL
MgdL MgdL
MgdL MgdL
193 132
38 126
200 40-200
65 150
3.4 Terapi
Selama dirawat di RSUP. H. Adam Malik, pasien menerima obat-obatan yang tercantum dalam DPHO Daftar dan Plavon Harga Obat. Adapun obat-obat
yang diberikan pada pasien dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 3.4 Daftar obat-obatan yang diterima pasien selama dirawat di RSUP. H.
Adam Malik
Tanggal 4 Okt
2011
Jenis Obat PatenGenerik
Sediaan Dosis
Sehari Rute
Bentuk Kekuatan
O
2
Gas 1-2 Lmenit
inhalasi IVFD RL
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Ceftriakson Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Kodein
Tablet 10 mg
3 x 1 p.o
Aspilet Tablet
80 mgtablet 1 x 1
p.o ISDN
Tablet 5 mgtablet
3 x 1 p.o
Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Nebule ventolin
®
nebulizer 5 mg
3 x 1 inhalasi
Salbutamol Tablet
2 mg 3 x 1
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
5 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Kodein
Tablet 10 mg
3 x 1 p.o
Universitas Sumatera Utara
Aspilet Tablet
80mg 1 x 1
p.o ISDN
Tablet 5 mg
3 x 1 p.o
Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Recustein
®
Kapsul 300
mgkapsul 2 x 1
p.o Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o
6 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Sefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Kodein
Tablet 10 mg
3 x 1 p.o
Aspilet Tablet
80mgtablet 1 x 1
p.o ISDN
Tablet 5 mgtablet
3 x 1 p.o
Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o
7 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Aspilet
Tablet 80mgtablet
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o
8 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Aspilet
Tablet 80mgtablet
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o
Universitas Sumatera Utara
Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o Nebule ventolin
®
nebulizer 5 mg
3 x 1 Inhalasi
9 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Aspilet
Tablet 80mgtablet
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o Nebule ventolin
®
nebulizer 5 mg
Inhalasi Edotin
®
Tablet 300 mg
3 x 1 p.o
10 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Aspilet
Tablet 80mgtablet
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Alprazolam Tablet
0,5 mg 1 x 1
p.o Edotin
®
Tablet 300 mg
3 x 1 p.o
11 Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Aspilet
Tablet 80mgtablet
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Universitas Sumatera Utara
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Edotin
®
Tablet 300 mg
3 x 1 p.o
Aztrin
®
Tablet 250 mg
2 x 1 p.o
12, 13 dan 14
Okt 2011
O
2
Gas 1-2 Lmenit
Inhalasi IVFD NaCl 0,9
Infus 500 mlbotol
20 tetesmenit i.v
Cefotaksim Injeksi
1000mgvial 1 g12 jam
i.v Pladogrel
®
Tablet 75 mg
1 x 1 p.o
ISDN Tablet
5 mgtablet 3 x 1
p.o Fluimucyl
®
Sirup 100 mg5 ml
3 x 1 p.o
Retaphyl
®
SR Tablet
300 mg 2 x ½
p.o Neurodex
®
Tablet Vit B
1
100mg Vit B
6
200 mg
Vit B
12
250 mcg
1 x 1 p.o
Edotin
®
Tablet 300 mg
3 x 1 p.o
Aztrin
®
Tablet 250 mg
2 x 1 p.o
Universitas Sumatera Utara
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian Tepat Pasien
Kategori