Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Post Op Appendicsitis di RSUD.dr Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan

Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar

Aman dan Nyaman ; Nyeri Pada Post Op Appendicsi

tis di

RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Fitria Sawitri

112500021

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2014

KATA PENGANTAR

“Bismillahhirrohmannirohim”

Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya dan ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ( KTI) ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Post Op Appendicsitis di RSUD.dr Pirngadi Medan.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menyadari bahwasannya jauh dari kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di Fakultas Keperarwatan USU.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada ibu Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan. 2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.

3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II

5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU dan sekaligus selaku Pembimbing Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Ibu Siti Saidah SKpM.Kep.Sp.Mat selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini. 7. Seluruh Staf Dosen dan Staf Administrasi Fakultas Keperawatan USU

8. Staf Pegawai khususnya di ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan.

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin. 2. Kepada Abang saya Alfath Andre dan Adik ku Fatwahul Andini serta keluarga yang terus memberikan motivasi buat saya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

3.Kepada Teman dekat saya Muhammad Fazil Hekar yang terus memberikan motivasi buat saya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 4.Seluruh sahabat-sahabatku Oneheart : Furqan faisal, Rika Kurniawati, Rukia riskita dewi harahap, Ririen feby shara, Asmah Nasution, Marina Safitri, Stella purnama sari, Nanda putri utami, Khairunisa, Siti hardianti, Nina noviani, Wara madina yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas Keperawatan USU. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin

Medan, juni 2013 Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 3

1.3 Manfaat ... 3

Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Nyeri ... 4

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 4

2.2.1 Pengkajian ... 9

2.2.2 Analisa Data ... 12

2.2.3 Rumusan Masalah ... 12

2.2.4 Perencanaan ... 13

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 15

2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 16

2.3.3 Rumusan Masalah ... 18

2.3.4 Perencanaan ... 18

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi ... 21

Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 24

3.2 Saran ... 24

Daftar Pustaka ... 26 Lampiran

BAB 1 PENDAHULUAN

A.Latar belakang

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensori yang dinyatakan sepeti pegal, linu, ngilu yang dapat dianggap sebagai modalitas nyeri. Walaupun rasa nyeri hanya salah satu rasa protopatik (primer), namun pada hakikatnya ada yang tersirat dalam rasa nyeri itu adalah rasa majemuk yang diwarnai oleh nyeri, panas atau dingin, dan rasa tekan (Muttaqin, 2011).

Pada peninjauan selanjutnya nyeri harus dimengerti sebagai pengertian yang mewakili rasa majemuk, yaitu kombinasi segala komponen rasa protopatik (kepekaan terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya pembedanya rendah atau kurang). Meskipun penting artinya bagi setiap perawat untuk mempercayai klien yang melaporkan nyeri, yang juga sama pentingnya untuk waspada terhadap klien yang mengabaikan nyeri saat nyeri terjadi. Seorang perawat yang menduga nyeri pada klien yang menyangkal nyeri harus menggali bersama klien terhadap dugaan nyeri, seperti pernyataan bahwa gangguan atau prosedur biasanya menimbulkan nyeri, atau bahwa klien meringis saat bergerak atau menghindari gerakan (Muttaqin, 2011).

Salah satu penyakit yang menimbulkan nyeri adalah Appendicsitis (usus buntu). Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm 94 inci, melekat pada sekum tepat dibawah katup ileoksial. Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi (Haryono, 2012).

Appendiksitis merupakan peradang pada appendiks (umbai cacing). Kira-kira7% populasi akan mengalami appendiksitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka. Pria lebih cenderung terkena appendiksitis dibanding wanita. Appendiksitis lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun. Penyebab Appendic akut disebabkan oleh beberapa proses radang bakteria yang dicetuskan

oleh beberapa faktor diantaranya : Hiperplasia jaringan limfe, fekalit tambahan tumor appendiks dan cacing askaris tetap menyumbat (Haryono, 2012).

Di Indonesia sendiri appendicitis merupakan penyakit dengan urutan keempat terbanyak pada tahun 2006. Data yang dirilis oleh Departemen Kesehatan RI pada tahun 2008 jumlah penderita appendicitis diindonesia mencapai 591.891 orang dan meningkatan pada tahun 2009 sebesar 596.132 orang. Kelompok usia yang umumnya mengalami appendicitis yaitu pada usia anatar 10-30 tahun. Dimana insiden laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (Eylin,2009).

Pengebotan apendisitis dapat melalui dua cara yaitu operasi dan non operasi pada kasus ringan apendisitis bisa sembuh hanya dengan pengobatan tetapi untuk apendisitis yang sudah luas infeksinya maka harus segera dilakukan operasi appendiktomi. Appendiktomi adalah pembedahan untuk mengangkat appendiks yang meradang (Smeltzer, 2002). Pembedahan segera dilakukan untuk mencegah rupture, terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga parut (peritonitis) (Smeltzer, 2002). Hasil akhir operasi pun berbeda tergantung dari tingkatan keparahan, komplikasi setelah operasi antara lain perdarahan, perlengketan organ dalam, atau infeksi pada daerah operasi (Smeltzer, 2002).

Nyeri harus segera diatasi karena dapat menimbulkan perubahan pada aspek psikologis (ansietas, depresi), dan gangguan aktifitas dasar sehari-hari. Pasca operasi appendicsitis pasti meninggalkan luka dan rasa nyeri, itu adalah efek samping yang normal setelah dilakukan prosedur bedah, perawat memberikan intervensi sebagai penghilang rasa nyeri. Untuk smenangani rasa nyeri perawat melakukan intervensi secara mandiri dan kolaboratif. Penanganan rasa nyeri secara mandiri dilakukan dengan cara tarik nafas dalam, mengalihkan perhatian dengan cara menonton tv, mendengarkan musik. Dan intervensi secara kolaboratif dengan dokter dalam pemberian analgetik (Smeltzer, 2002).

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 3 Juni 2014 klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bedah appendictomy sangat mengganggu kegiatannya. Hal ini disebabkan karena klien merasa sakit dan meringis. Saat sakit efek dari anastesi telah hilang sehingga tidak mampu untuk menahan nyeri dan khawatir jahitan bekas operasi akan meregang atau terbuka.

Untuk mengatasi nyeri pasca operasi apendictomy dibutuhkan asuhan keperawatan yang efektif. Manajemen nyeri merupakan intervensi yang dapat menurunkan rasa nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh klien. Manajemen nyeri tidak hanya untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri tetapi sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas hidup, kemampuan dan kemandirian klien dalam merawat diri serta membantu klien untuk bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat.

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan Keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman ; nyeri pada post op appendicsitis diRSU Dr. Pirngadi medan.

B.Tujuan

Sebagai syarat menyelesaikan program D-III Keperawatan.

C.Manfaat

Dalam pembuatan ini penulis mengharapkan dapat memberikan manfaat bagi pihak-pihak terkait dengan Karya Tulis Ilmiah ini, yaitu:

1. Bagi Penulis

Menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman belajar dibidang ilmu keperawatan.

2. Bagi Institusi / pendidikan

- Untuk menambah khasanah kepustakaan dibidang ilmu kesehatan yaitu dalam bidang ilmu keperawatan.

- Dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi pihak-pihak yang berkepentingan langsung dalam Karya Tulis Ilmiah ini untuk tenaga kesehatan khususnya keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

- Hasil karya tulis ilmiah ini dapat digunakan sebagai tambahan referensi karya ilmiah yang bertujuan untuk mengembangkan ilmu kesehatan khususnya dibidang keperawatan.

- Agar dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, khususnya pada kasus post-operasi apendiktomi.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri

Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (NANDA, 2007).

Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secra sensori maupun emosional yang berhungunan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas sehari-hari, psikis (Asmadi, 2008).

Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri :

• Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

• Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri

• Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan spiritual.

• Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial.

2.1.1 Etiologi

Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan

sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.

Nyeri yang disebabkan oleh faktor fiski berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.

2.1.2 Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya:

1) Pheripeal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.

2) Deep pain, yaitu nyeri yang tersa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. 3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena

penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. b. Nyeri berdasarkan sifatnya:

1) Incedental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. c. Nyeri berdasarkan berat ringannya:

1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah 2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi 3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.

2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Tujuan Memperingatkan klien terhadap adanya cedera / masalah

Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatan dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus

Durasi Intensitas

Durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan)

Ringan sampai berat

Durasi lama (6 bulan / lebih)

Ringan sampai berat

Respon otonom Frekuensi jantung meningkat Volume sekuncup meningkat

Tekanan darah meningkat Dilatasi pupil meningkat Tegangan otot meningkat Motilitas gastrointestinal meningkat

Tidak terdapat respon otonom

Vital sign dalam batas normal

Keputusasaan Mudah tersinggung Menarik diri

Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, arthritis, euralgia terminal

2.1.3 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di antaranya (Barbara C. Long, 1989):

1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2. Teori Pola (Pattern Theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T.

3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja seart saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferendan reaksinya memengaruhi aktivitas substansia gelatinosa dan

membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.

4. Teori Transmisi dan Inhibisi

Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

2.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya :

• Usia

Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.

• Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.

• Kebudayaan

Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.

• Makna nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.

• Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat.

• Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.

• Ansietas (kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.

• Keletihan

Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

• Pengalaman sebelumnya

Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman tentang nyeri.

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005).

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut dalah :

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.

Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan :

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak ditemukan adanya cedera atau luka.

2.Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T) • Faktor pencetus ( P : Provocate)

Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

• Kualitas (Q : Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

• Lokasi (R: Region )

Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). • Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

• Me danr dira Pengkajian ny yang paling umum y nyeri, angka 1-3 ada adalah nyeri hebat, an paling hebat (Potter &

Skala nyeri numerik (0-10) :

Skala nyeri analog visual (VAS) :

Skala nyeri wajah :

Durasi (T: Time)

enanyakan pada pasien untuk menentukan danrangkaiian nyeri. Menanyakan “Kapan dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasaka

nyeri dengan menggunakan skala numerik yaitu dengan menggunakan angka 0-10. An dalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri seda , angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka

r & Perry, 2006).

n awitan, durasi, an nyeri mulai kan?”.

k merupakan alat ngka 0 tidak ada sedang, angka 6-8 a 10 adalah nyeri

2.2.2 Analisa Data

Pada kasus Tn. M dari hasil pengkajian didapatkan data subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah atau bagian yang habis dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Sedangkan data objektif yaitu pasien tampak lemah dan meringis kesakitan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 38 C, skala nyeri 7. Maka penulis melakukan analisa data sehingga dapat diangkut masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut. Berdasarkan hasil perumusan masalah tersebut, penulis menegakkan diagnose keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan apendiktomi).

2.2.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).

Diagnosa

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012).

Nyeri berhubungan dengan :

- Proses pembedahan

- Nyeri insisi

- Trauma jaringan

1. Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

2.2.4 Perencanaan

Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masing-masing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum pada pasien yang mengalami masalah nyeri :

• Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

• Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman

• Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki • Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri

• Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup.

Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Nadi dalam batas normal 3. Suhu dalam batas normal

4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks 5. Nyeri berkurang

6. Skala nyeri 3

8. Klien bisa tidur nyenyak (NANDA, 2012).

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang atau terkontrol

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1.Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam,

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan

imajinasi, sentuhan terapeutik.)

5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

harga diri dan kemampuan koping

5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir, pada tanggal 03 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.M. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

Klien seorang laki-laki atas nama Tn.M, berusia 19 tahun belum menikah dan beragama Islam. Tn. M bekerja sebagai seorang nelayan sebelum sakit dan tinggal di Tanjung balai Asahan. Pada tanggal 26 Mei 2014 klien dirawat di RSUD. Pirngadi Medan dengan No Rekam Medik 00.04.02.32, di ruang Melati 3 kamar 8, klien dioperasi pada tanggal 2 Juni 2014 atas indikasi appendicitis. Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitudi abdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka

klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu diabdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan nyeri dialami disebabkan oleh post op appendicsitis. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7. Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat. Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengganggu.

Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ;nyeri diabdoomen dibagian kanan bawah,. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 380C, Tekanan Darah: 120/90 mmhg, HR: 85 kali/menit dan pernapasan klien 28 kali/menit. Pada saat dikaji skala nyeri 7 karena klien tampak memegang abdomen dibagian kanan bawah dan tampak kesakitan. Diperkirakan tinggi badan klien 165 cm dengan berat badan 60 kg. Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada luka insisi diabdomen bagian kanan bawah. Peristaltik usus 6 kali / menit, tidak ada suara tambahan. Palpasi tidak dilakukan karena klien masih merasakan sangat nyeri dibagian abdomen yang dioperasi, tidak dilakukan perkusi karena klien sangat nyeri. Pada pemeriksaan kelamin dan diaderah sekitarnya tidak dilkukan. Pada pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas tidak dikukan pemeriksaan.

2.3.2 Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 03 Juni 2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.

ANALISA DATA

NO DATA Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS:

Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7.

P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri di area luka

operasinya tidak menyebar kebagian lain

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul saat bergerak DO:

Pasien tampak menahan nyeri Terdapat luka jahitan di abdomen Klien tampak melindungi daerah jahitan

Pasien tampak pucat dan tidak rileks

TD : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit

RR : 22 x/menit T : 38⁰C

Post Appendictomy

Luka insisi

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan Saraf Neuromuskuler

Nyeri

Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri

2.3.3 Rumusan Masalah

Dari analisa data yang dilakukan ditemukan satu masalah keperawatan menurut NANDA yaitu: Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012).

1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

2.3.4 Perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000).

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. M. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut.

PERENCANAAN KEPERAWATAN No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang atau terkontrol

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam,

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan

imajinasi, sentuhan terapeutik.)

5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

harga diri dan kemampuan koping

5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) selasa /

03 Juni 2014

- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak

meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk

bergerak, skala nyeri 7

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

Rabu / 04 Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian luka

- Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah

mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰_C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan Kamis / 05

Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik

- Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya, dan suara

- Memberikan analgetik

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak

rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit

RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

BAB III

Kesimpulan dan Saran

3.1Kesimpulan

Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman ; nyeri pada Tn,M. Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen seperti di tusuk-tusuk, klien terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi,skala nyeri 7 TD 110/70,Temp 36,50c, HR 84 x/menit, RR 22 x/menit, dan klien tampak cemas.

Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan rasa aman dan nyaman ; nyeri pada post op appendicsitis berhubungan dengan luka insisi pada abdomen.

Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn.M dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah, perencanaan tersebut meliputi tujuan dan kriteria hasil seperti nyeri berkurang atau terkontrol, skala nyeri 3, wajah tidak tampak meringis. Salah satu intervensi yang dilakukan yaitu dengan tekhnik relaksasi nafas dalam. Setelah itu diimplementasikan secara mandiri dan didapatkan evaluasi klien mampu miring kiri dan kanan secara perlahan, skala nyeri menjadi 3, masalah masih teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan institusi pelayanan kesehatan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan terutama pada kasus post op appendicsitis, yaitu dengan cara pengobatan dan pendkes.

2. Bagi pendidikan

Diharapkan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang berkualitas dan professional, guna terciptanya perawat-perawat yang profesional, terampil, cekatan dan handal dalam memberikan asuhan keperawatan.

3. Bagi Klien dan Keluarga

Diharapkan kepada Klien untuk lebih menjaga pola makan yang sehat dan keluarga menerapkan pendkes yang telah diajarkan dirumah sakit oleh perawat.

Daftar Pustaka

Asmadi, (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Eylin, (2009), Keperawatan Dasar Googlebook. Jakarta : Salemba

Hidayat, A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.

Haryono,R, (2012).Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan, Jakarta : Gosyeng Publishing.

Muttaqin, A, (2011). Buku ajarAsuhan Keperawatan dengan gangguan Sistem Persarafan.Jakarta :Salemba.

Mubarak, Wahid Iqbal, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Nanda, (2007). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9,Jakarta : EGC.

Nanda, (2012). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta : EGC

Perry, Potter, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Prasetyo, Sigit, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Lampiran

Asuhan Keperawatan

BIODATA

I. IDENTITIAS PA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkaw Agama Pendidik Pekerjaan Alamat

Tanggal Masuk R No. Register Ruangan / kam Golongan dara Tanggal pengka Tanggal opera Diagnosa Medi

II. KELUHAN UTA Klien mengata yaitu di abdomen se posisi, muka klien tam

III. RIWAYAT KES A.Provocativ/palliat 1. Apa penyebabnya Klien mengatakan nye

atan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

ASIEN

: Tn M in : Laki - laki

: 19 tahun winan : belum menikah

: islam

: Tamat SLTA : Wiraswasta

: Tanjung balai, Asahan suk RS : Kamis, 26 mei 2014

: 04.02.01201400036CI.001 amar : R. VII/VIII Melati III arah : O

gkajian : Selasa, 3 juni 2014 rasi : Senin, 2 juni 2014 edis : Post Op Appendicsitis

AMA

ngatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian se seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika n tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala

ESEHATAN SEKARANG ative

ya

yeri yang dialami disebabkan oleh post apendi N

U

n sekitar luka insisi ka klien merubah

la nyeri klien 7.

2. Hal – hal yang memperbaiki

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam.

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7. 2. Bagaimana dilihat

Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat.

C.Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. 2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar.

D.Severity

Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg E.Time

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami

Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik

C. Pernah dirawat/dioperasi

D. Lama dirawat

Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi Medan.

E.Alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F.Imunisasi

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm. Ibunyanya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu. F. Penyebab meninggal

Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya.

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

B.Konsep diri

- Gambaran diri

Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total.

- Ideal diri

Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh

- Harga diri

Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang.

- Peran diri

Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya.

-Identitas

klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan.

C.Keadaan emosi

Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil. D.Hubungan sosial

1. Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara kandungnya.

2. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. 3. Hubungan dengan orang lain:

Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan tempat ia dirawat

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah.

E.Spiritual

2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah beribadah (sholat).

VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum

Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan bawah.

B.Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 38 C

- Tekanan darah : 120/90

- Nadi : 80 x/i

- Pernafasan : 28 x/i

- Skala nyeri : 7

- TB : 165 cm

- BB : 60 kg

C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

• Bentuk : Bulat

• Ubun-ubun : Keras dan tertutup

• Kulit kepala : Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala

Rambut

• Penyebaran dan keadaan

• Rambut : Merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor.

• Bau : Berbau keringat

• Warna rambut : Rambut klien berwarna hitam Wajah

• Warna kulit : Wajah terlihat pucat • Struktur wajah : Lengkap dan simetris

Mata

• Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan

• Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang

• Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan

• Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+), isokor antara kanan dan kiri

• Kornea dan iris :Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak

• Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5

meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter

• Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata.

Hidung

• Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris di medialis

• Lubang hidung :Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang

• Cuping hidung :Tidak dijumpai pernafasan cuping hidung

Telinga

• Bentuk telinga :Simetris kiri dan kanan

• Ukuran telinga :Normal

• Lubang telinga :Tidak dijumpai tanda radang

• Ketajaman pendengaran :Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran

Mulut dan faring

• Keadaan bibir :Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,

• Keadaan gusi dan gigi :Tidak terdapat edema maupun tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.

• Keadaan lidah :Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut

• Orofaring :Tidak ada tanda radang

Leher

• Posisi trachea :Terdapat pada medial leher

• Thyroid :Tidak dijumpai pembesaran kelenjar

thyroid

• Suara : Normal dan jelas

• Kelenjar limfe :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe • Vena jugularis :Tidak ada distensi pada vena jugulari • Denyut nadi karotis :Teraba jelas, iramanya teratursaan

Pemeriksaan integument

• Kebersihan :Saat dilakukan pengkajian kulit klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan perawatan diri

• Kehangatan :Normal

• Warna :Kecoklatan

• Turgor :Normal, kembali < 2 detik

• Kelembaban :Kulit terasa kering

• Kelainan pada kulit :Tidak dijumpai kelainan pada kulit klien

Pemeriksaan payudara dan ketiak

• Ukuran dan b\entuk :Simetris

• Warna payudara dan areola :Areola berwarna hitam

• Kondisi payudara dan putting :Normal, tidak dijumpai kelainan

• Produksi asi :Tidak ada

• Aksila dan Clavicula :Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

• Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur)

• Tanda kesulitan bernafas :Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru

• Palpasi getaran suara :Fremitus taktil simetris kiri dan kanan

• Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian

terdengar resonan

• Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan

Pemeriksaan jantung

• Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis

• Perkusi :Batas jantung intercostal 5,

kardiomegali (-)

• Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur)

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen

bagian kanan bawah

• Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan

• Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien

masih merasakan sangat nyeri

• Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena

klien sangat nyeri

Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar

• Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)

• N I : Fungsi indera penciuman baik

• N II : Fungsi indera penglihatan baik

• N III, IV, VI : Baik

• N V : Baik

• N VII : Persepsi pengecapan baik

• N VIII : Keseimbangan klien baik

• N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

• N XI : Baik

• N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik

• Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga Fungsi sensorik

• Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 2 kali sehari

- Nafsu/selera makan : 3 sendok dan sangat sedikit sekali

- Nyeri ulu hati : Sangat nyeri

- Alergi : Tidak ada alergi

- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makan

Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan

Jumlah dan jenis makan

Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan

Waktu pemberian cairan/minum

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :

Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 kali sehari

- Karakter feses : Lembek

- Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : 3 juni 2014, pagi hari

- Diare : Tidak ada

- Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK

- Pola BAK : 3 kali sehari

- Karakter urine : Kuning kemerahan

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

- Penggunaan diuretik : Tidak ada

ANALISA DATA

NO DATA Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS:

Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7.

P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri di area luka

operasinya tidak menyebar kebagian lain

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul saat bergerak DO:

Pasien tampak menahan nyeri Terdapat luka jahitan di abdomen Klien tampak melindungi daerah jahitan

Pasien tampak pucat dan tidak rileks

TD : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit

RR : 22 x/menit T : 38⁰C

Post Appendictomy

Luka insisi

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan Saraf Neuromuskuler

Nyeri

Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri

Masalah Keperawatan

1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

PERENCANAAN KEPERAWATAN No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang atau terkontrol

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.)

5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping

5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) selasa /

03 Juni 2014

- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak

meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk

bergerak, skala nyeri 7

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

Rabu / 04 Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian luka

- Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah

mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰_C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan Kamis /

05 Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik

- Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya, dan suara

- Memberikan analgetik

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak

rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit

RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa, 03

Juni 2014

15.00

15.55

16.20

1.Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

2. Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan

(misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak

meringis menahan nyeri, klien

tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰_C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

2014

11.40

teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam

2.Memberikan analgetik

nyeri masih terasa di bagian luka jahitan

O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

. Kamis,05 juni 2014

09.45

10.30

1. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik

2. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya,

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak

rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur

12.20

dan suara

3. Memberikan analgetik

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰_C

A: Masalah sebagian teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) selasa /

03 Juni 2014

- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak

meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk

bergerak, skala nyeri 7

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

Rabu / 04 Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian luka

- Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah

mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰_C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan Kamis /

05 Juni 2014

- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik

- Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya, dan suara

- Memberikan analgetik

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak

rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit

RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa, 03

Juni 2014

15.00

15.55

16.20

1.Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

2. Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan

(misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak

meringis menahan nyeri, klien

tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰_C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

2014

11.40

teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam

2.Memberikan analgetik

nyeri masih terasa di bagian luka jahitan

O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

. Kamis,05 juni 2014

09.45

10.30

1. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik

2. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya,

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak

rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur

12.20

dan suara

3. Memberikan analgetik

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰_C

A: Masalah sebagian teratasi

P:Intervensi dilanjutkan