Skleroderma

LAPORAN KASUS

SKLERODERMA

DERYNE ANGGIA PARAMITA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

M E D A N

DAFTAR ISI

Daftar Isi ... 1

I. Pendahuluan ... 2

II. Epidemiologi ... 2

III. Etiologi dan Patogenesis ... 2

IV. Temuan Klinis ... 3

V. Diagnosis dan Klasifikasi ... 3

VI. Histopatologi ... 4

VII. Penatalaksanaan ... 5

VIII.Diagnosis ... 7

IX. Komplikasi dan Prognosis ... 7

X. Laporan Kasus ... 7

XI. Diskusi ... 9

I. PENDAHULUAN

Skleroderma atau yang bisa disebut sistemik sklerosis (SS) adalah penyakit sistemik autoimun dari jaringan ikat.1 Penyakit ini ditandai dengan peninggian dan penebalan dari kulit yang dapat diikuti dengan berbagai derajat fibrosis jaringan dan infiltrasi inflamasi yang kronik pada organ viseral.2 Tingkat mortalitasnya paling tinggi diantara penyakit rematik autoimun sehingga diagnosis yang tepat sangatlah diperlukan.3

II. EPIDEMIOLOGI2,3

Skleroderma adalah penyakit yang tidak umum yang terbukti sulit untuk memastikan epidemiologinya. Prevalensi diperkirakan 1-2 kasus untuk 10.000 populasi, dengan insidensi kasus baru diperkirakan 1/10 lebih sedikit dibandingkan prevalensinya.

Skleroderma dapat menyerang semua ras, dimana berdasarkan penelitian tingkat kasus skleroderma lebih tinggi dijumpai pada orang berkulit gelap dibandingkan kulit putih, dan pada wanita muda berkulit gelap risiko adalah 10 kali lebih tinggi dibandingkan wanita muda kulit putih.

Risiko untuk terserang skleroderma adalah 4-9 kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria dimana usia puncak rata-rata 30-50 tahun.

III. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS2,3

Etiologi yang pasti tidak diketahui, tetapi beberapa mekanisme patogenik selalu dijumpai, seperti trauma sel endotel, aktivasi fibroblas, dan perubahan susunan imunologik selular dan humoral. Faktor lingkungan dapat merangsang atau menyebabkan skleroderma, antara lain paparan silika, paparan pelarut seperti vinylchloride, trichloroethylene, resin epoksi, benzene dan karbon tetrakloride serta paparan radiasi atau radioterapi. Virus sitomegalo, virus herpes 5 dan parvovirus B19 telah di usulkan sebagai faktor penyebab tetapi keterlibatannya tidak dapat dipastikan. Obat obatan seperti bleomisin dan pentazocin dapat terlibat pada perkembangan kelainan seperti skleroderma.

Skleroderma adalah penyakit yang kompleks yang dapat menyerang banyak sistem organ. Secara klinis penyakit ini akan tampak jelas pada kulit tetapi saluran cerna, saluran pernafasan, ginjal, kardiovaskular dan sistem genitourinari dan berbagai struktur vaskular sering terlibat. Gejala pada skleroderma terjadi karena proses inflamasi dan fibrosis jaringan yang progresif dan penumpukan dan deposisi deposit tipe I & II di mikrovaskular. Kadar makromolekul seperti glikosaminoglikan, tenasin, fibronektin yang ditemukan pada jaringan ikat juga meningkat.

Perubahan vaskular juga terlihat pada arteri kecil dan arteriol. Disfungsi vaskular adalah salah satu perubahan yang paling awal dari skleroderma dan dapat mengawali proses patogenesisnya. Perubahan pada pembuluh darah kecil di kulit dan organ interna, termasuk fibrosis dan infiltrasi perivaskular selular dengan aktifnya sel T selalu dijumpai pada skleroderma.

IV. TEMUAN KLINIS 1-5

Gejala dari skleroderma tergantung tipe skleroderma yang tampak dan perluasan penyakit ke organ internal dan eksternal. Karena skleroderma dapat menyerang kulit, esofagus, pembuluh darah, ginjal dan paru, gejala dapat menyerang banyak daerah di tubuh.

Heterogenisitas skleroderma terjadi karena manifestasi penyakit yang berbeda diantara pasien, tetapi fenomena Raynaud dan sklerosis kulit hampir selalu dijumpai. Pada riwayatnya dijumpai peninggian dan keketatan pada kulit yang juga disertai hilangnya rambut, penurunan keringat dan hilangnya kemampuan untuk melipat kulit. Proses ini dijumpai pada ujung distal dari jari. Dijumpai perubahan pigmentasi kulit (hiperpigmentasi dan hipopigmentasi) seperti gambaran garam dan merica dan terjadi gambaran seperti kulit terbakar jika terpapar sinar matahari yang lama. Pada sistem vaskular dijumpai fenomena Raynaud, tukak piting pada ujung jari dan telangiektasi pada kulit dan mukosa. Telangiektasi dapat dijumpai pada seluruh permukaan kulit, tapi tampak paling jelas pada wajah (daerah perioral), tangan, dan dada depan. Kalsinosis juga dapat dijumpai pada jari dan ekstremitas, biasanya pada sisi ekstensor lengan bawah dan daerah prepatella, namun daerah lain pun dapat juga terkena.

Pada sistem organ lain seperti sitem pencernaan, akan dapat dijumpai refluks gastroesofageal yang disebabkan inkompetennya spinkter esofageal bawah dan menurunnya atau hilangnya peristaltik pada 2/3 bagian dari esofagus yang dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, disfagia dan suara parau.

Pada sistem pernafasan dapat terjadi inflamasi pada paru yang akan membentuk parut sehingga akan terjadi pemendekan pada nafas terutama setelah aktivitas fisik. Meningkatnya tekanan arteri paru (hipertensi pulmonal) dapat juga menyebabkan pemendekan nafas dan kesulitan untuk mendapatkan udara kerika beraktivitas.

Pada sistem muskuloskeletal akan dapat terjadi atralgia, mialgia dan kelemahan otot.

V. DIAGNOSIS & KLASIFIKASI2,3,5

Kriteria yang dikeluarkan The American College of Rheumatology (ACR) untuk klasifikasi skleroderma memerlukan 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor, sebagai berikut:

1. Kriteria mayor :

a. Skleroderma proksimal yang ditandai dengan keketatan, penebalan dan peninggian yang simetris pada kulit di jari-jari dan kulit yang proksimal pada sendi metakarpopalangeal dan metatarsopalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, wajah, leher dan dada bagian depan.

2. Kriteria minor :

a. Sklerodaktili yang ditandai dengan penebalan, peninggian dan keketatan pada kulit yang terbatas hanya pada jari-jari.

b. Parut piting pada jari atau hilangnya substansi pada bantalan jari: karena iskemia, daerah yg depresi pada ujung jari atau hilangnya bantalan jaringan terjadi.

c. Fibrosis paru bibasilar termasuk pola linier retikular bilateral atau lineonodular padat yang terjadi pada bagian basilar paru pada gambaran rontgen standar.

Skleroderma dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat dan lokasi keterlibatan kulit. Secara garis besar dibagi 2 yaitu, difus dan terbatas. Bentuk difus termasuk penebalan simetris pada kulit, ekstremitas, wajah dan dada bagaan depan yang dapat cepat menuju pengerasan setelah fase inflamasi. Bentuk terbatas, hanya terbatas pada kulit di wajah dan jari. Dimana perubahan kulitnya terjadi lebih lambat dibandingkan bentuk difus. Bentuk ini dikenal dengan bentuk skleroderma CREST (Calsinosis, Raynaud’s phenomenon, Esophagus disease, Sclerodactyly, Telangiectasia)

Diagnosis sindroma skleroderma berdasarkan temuan klinis dari penyakitnya. Hampir semua pasien dengan skleroderma mengarah ke test ANA (antinuclear antibody) positif. Antibodi yang khusus, seperti antibodi antisentromer, dijumpai secara eksklusif pada tipe terbatas atau CREST. Antibodi anti SCL-70 (antibodi antitopoisomerase I) sering dijumpai pada pada bentuk yang difus.

VI. HISTOPATOLOGI2,3

Secara histopatologi terlihat fibrosis pada 2/3 dermis dan trabekula fibros subkutaneus. Panikulitis dapat juga merupakan gambaran yang mencolok pada stadium awal, dimana lemak subkutaneus diganti oleh jaringan ikat fibrous. Pada dermis, bundel kolagen tampak pucat, homogen dan gembung, dan terdapat infiltrasi limfosit perivaskular yang jarang. Pada tahap yang lebih lanjut, unit pilosebasea dan kelenjar ekrin akan menghilang dan hilangnya rete ridges.

Pembuluh darah dalam berbagai ukuran dapat terlibat pada skleroderma. Pada stadium awal hanya terdapat dilatasi pembuluh darah, kemudian proliferasi endotel dan oklusi total dari pembuluh darah.

Gbr 2. Gambaran histologis pada kulit stadium awal dan stadium akhir skleroderma difus. Pada stadium awal skleroderma difus terlihat infiltrasi sel mononuklear. Ini mengawali

perkembangan skleroderma. Perubahan perivaskular terlihat pada pembesaran tinggi di panel kiri. Stadium penyakit berikutnya ditandai dengan sklerosis kulit dan pembuluh darah dengan densitas rendah dan hilangnya sel inflamasi. Pada tahap ini terjadi perubahan epidermis seperti penebalan kulit dan hilangnya struktur kulit sekunder, termasuk folikel rambut dan kelenjar keringat. Hilangnya rete ridges juga merupakan gambaran stadium akhir dari skleroderma. Perubahan yang sama juga dijumpai pada skleroderma terbatas, tetapi ini jarang dibiopsi karena sklerosis kulit yang terbatas dan kekhawatiran pada penyembuhan lukanya.

Gbr 3. Biopsi kulit terlihat fibrosis yang luas. Biopsi mempunyai struktur yang petak yang menggambarkan kekakuan dari spesimen biopsi kulit karena sklerosis pan-dermal. Sebagai tambahan, reaksi fibrosis meluas menjadi panikulitis. Sejumlah struktur adneksa berkurang, yang meupakan gambaran skleroderma lainnya. Beberapa infiltrasi sel inflamasi tidak tampak, yang khas pada morfea.

VII. PENATALAKSANAAN3,5

Pengobatan skleroderma langsung kepada gambaran individual sesuai dengan daerah yang terkena. Pada saat ini terapi vaskular dan imunomodulasi merupakan kandidat terapi yang paling luas.

Tbl 1. Pemberian antifibrotik pada pengobatan sklerosis sistemik

Tbl 2. Pemberian imunomodulator pada pengobatan sistemik sklerosis

VIII. DIAGNOSIS BANDING3

Diagnosis banding dirangkum pada tabel dibawah ini ;

Tbl 4. Diagnosis banding pada sklerodema

IX. KOMPLIKASI & PROGNOSIS1-5

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: infark jari-jari, hipertensi pulmonal, miositis, gagal ginjal dan infeksi.

Prognosis dapat dioptimalkan dengan monitor yang ketat dan pengobatan komplikasi, terutama meningkatnya tekanan darah. Secara umum apabila keterlibatan terbatas, ketahanan hidup 10 tahunnya dalah sekitar 60-70%. Pada pasien dengan penyakit yang difus, dengan ketahanan hidup 10 tahunnya 20 %.

Beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis antara lain: usia yang lebih muda, ras afrika, keterlibatan kulit yang cepat, meluasnya penyakit pada kulit, anemia, meningkatnya tingkat sedimentasi eritrosit, dan keterlibatan paru dan ginjal.

X. LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 60 tahun datang ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Haji Adam Malik dengan keluhan utama pengerasan kulit pada lengan, jari-jari dan wajah. Telah dialami penderita selama lebih kurang 3 tahun. Awalnya hanya pada

sama tetapi dalam jangka waktu yang lama. Pengerasan lama kelamaan berubah warna menjadi putih dan kekenyalannya semakin berkurang. Selama ini penderita telah berobat ke dokter kulit dan telah diberikan pengobatan topikal.

Dari pemeriksaan dermatologis dijumpai plak makula hipopigmentai dan makula eritem dengan permukaan licin, ketat, keras dan berbatas jelas pada regio antebrachii anterior kanan & kiri, digiti manus kanan & kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis. Nyeri dan gatal tidak dijumpai. (Gbr1)

Gbr 1. Makula hipopigmentasi dan eritem pada antebrachii anterior kanan dan kiri, digiti manus kanan kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis

Pada pemeriksaan histopatologi dari jaringan kulit. Secara makros diterima jaringan 1 buah dengan ukuran sebesar biji kacang hijau, konsistensi kenyal dan bewarna abu-abu. Pada pemeriksaan mikroskopis, sediaan jaringan kulit yang dilapisi epitel tatah berlapis yang mengalami hiperkeratosis. Pada dermis sebagian besar terdiri dari jaringan kolagen dengan kelenjar ekrin. Pada subkutan yang juga terdiri dari jaringan lemak juga tampak jaringan kolagen. Kesimpulan menyokong diagnosis klinis skleroderma. (Gbr2)

Gbr 2. Gambaran histopatologi

Pasien didiagnosis banding dengan skleroderma, morfea dan liken sklerosis. Dan diagnosis kerja adalah skleroderma.

Pasien diterapi dengan pemberian imunomodulator Methotrexate dengan dosis 7,5 mg tiap minggu secara oral dengan selang pemberian 12 jam.

XI. DISKUSI

Skleroderma atau yang bisa disebut sistemik sklerosis (SS) adalah penyakit sistemik autoimun dari jaringan ikat yang ditandai dengan peninggian dan penebalan dari kulit yang dapat diikuti dengan berbagai derajat fibrosis jaringan dan infiltrasi inflamasi yang kronik pada organ viseral.

Pada pasien dijumpai plak makula hipopigmentai dan makula eritem dengan permukaan licin, ketat, keras dan berbatas jelas pada regio antebrachii anterior kanan & kiri, digiti manus kanan & kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis. Nyeri dan gatal tidak dijumpai. Keadaan ini sesuai dengan gambaran klinis yang biasa dijumpai pada pasien skleroderma dimana pada riwayatnya akan dijumpai peninggian dan keketatan pada kulit yang juga disertai hilangnya rambut, penurunan keringat dan hilangnya kemampuan untuk melipat kulit dimana proses ini dijumpai pada ujung distal dari jari dan juga dijumpai perubahan pigmentasi kulit (hiperpigmentasi dan hipopigmentasi) seperti gambaran garam.

Pada pemeriksaan histopatologi dari jaringan kulit secara mikroskopis dijumpai sediaan jaringan kulit yang dilapisi epitel tatah berlapis yang mengalami hiperkeratosis. Pada dermis sebagian besar terdiri dari jaringan kolagen dengan kelenjar ekrin. Pada subkutan yang juga terdiri dari jaringan lemak juga tampak jaringan kolagen. Kesimpulan menyokong diagnosis klinis skleroderma. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada skleroderma terlihat fibrosis pada 2/3 dermis, dan lemak subkutaneus diganti oleh jaringan ikat fibrous.

Pasien diagnosis dengan skleroderma, sesuai dengan krteria penegakan diagnosis The American College of Rheumatology (ACR) untuk klasifikasi skleroderma yang memerlukan 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor. Pada kasus ini pasien memenuhi kriteria mayor, dimana pada kriteria mayor dijumpai adanya skleroderma proksimal yang ditandai dengan keketatan, penebalan dan peninggian yang simetris pada kulit di jari-jari dan kulit yang proksimal pada sendi metakarpopalangeal dan metatarsopalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, wajah, leher dan dada bagian depan. Yang sesuai dengan gambaran klinisnya.

Pasien diterapi dengan pemberian imunomodulator Methotrexate dengan dosis 7,5 mg tiap minggu, yang efek kerjanya diharapkan dapat mencegah perluasan skleroderma ke organ tubuh lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shiel WC. Scleroderma. Available from:

2. Jimenez SA. Cronin PM. Scleroderma. Available from:

3. Denton CP, Black CM. Scleroderma. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th 4. Gawkrodger DJ. Connective Tissue disease. Dermatology An Illustrated Colour Text.

4

ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1553-1562 th

5. Djuanda S. Skleroderma. In : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 4

ed. Elsevier; 2008. p. 79 th

ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. p. 268-70

perkembangan skleroderma. Perubahan perivaskular terlihat pada pembesaran tinggi di panel kiri. Stadium penyakit berikutnya ditandai dengan sklerosis kulit dan pembuluh darah dengan densitas rendah dan hilangnya sel inflamasi. Pada tahap ini terjadi perubahan epidermis seperti penebalan kulit dan hilangnya struktur kulit sekunder, termasuk folikel rambut dan kelenjar keringat. Hilangnya rete ridges juga merupakan gambaran stadium akhir dari skleroderma. Perubahan yang sama juga dijumpai pada skleroderma terbatas, tetapi ini jarang dibiopsi karena sklerosis kulit yang terbatas dan kekhawatiran pada penyembuhan lukanya.

Gbr 3. Biopsi kulit terlihat fibrosis yang luas. Biopsi mempunyai struktur yang petak yang menggambarkan kekakuan dari spesimen biopsi kulit karena sklerosis pan-dermal. Sebagai tambahan, reaksi fibrosis meluas menjadi panikulitis. Sejumlah struktur adneksa berkurang, yang meupakan gambaran skleroderma lainnya. Beberapa infiltrasi sel inflamasi tidak tampak, yang khas pada morfea.

VII. PENATALAKSANAAN3,5

Pengobatan skleroderma langsung kepada gambaran individual sesuai dengan daerah yang terkena. Pada saat ini terapi vaskular dan imunomodulasi merupakan kandidat terapi yang paling luas.

Tbl 1. Pemberian antifibrotik pada pengobatan sklerosis sistemik

Tbl 2. Pemberian imunomodulator pada pengobatan sistemik sklerosis

VIII. DIAGNOSIS BANDING3

Diagnosis banding dirangkum pada tabel dibawah ini ;

Tbl 4. Diagnosis banding pada sklerodema

IX. KOMPLIKASI & PROGNOSIS1-5

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: infark jari-jari, hipertensi pulmonal, miositis, gagal ginjal dan infeksi.

Prognosis dapat dioptimalkan dengan monitor yang ketat dan pengobatan komplikasi, terutama meningkatnya tekanan darah. Secara umum apabila keterlibatan terbatas, ketahanan hidup 10 tahunnya dalah sekitar 60-70%. Pada pasien dengan penyakit yang difus, dengan ketahanan hidup 10 tahunnya 20 %.

Beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis antara lain: usia yang lebih muda, ras afrika, keterlibatan kulit yang cepat, meluasnya penyakit pada kulit, anemia, meningkatnya tingkat sedimentasi eritrosit, dan keterlibatan paru dan ginjal.

X. LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 60 tahun datang ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Haji Adam Malik dengan keluhan utama pengerasan kulit pada lengan, jari-jari dan wajah. Telah dialami penderita selama lebih kurang 3 tahun. Awalnya hanya pada sekitar lengan bawah dan seiring waktu bagian tubuh yang lain juga mengalami keluhan yang

sama tetapi dalam jangka waktu yang lama. Pengerasan lama kelamaan berubah warna menjadi putih dan kekenyalannya semakin berkurang. Selama ini penderita telah berobat ke dokter kulit dan telah diberikan pengobatan topikal.

Dari pemeriksaan dermatologis dijumpai plak makula hipopigmentai dan makula eritem dengan permukaan licin, ketat, keras dan berbatas jelas pada regio antebrachii anterior kanan & kiri, digiti manus kanan & kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis. Nyeri dan gatal tidak dijumpai. (Gbr1)

Gbr 1. Makula hipopigmentasi dan eritem pada antebrachii anterior kanan dan kiri, digiti manus kanan kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis

Pada pemeriksaan histopatologi dari jaringan kulit. Secara makros diterima jaringan 1 buah dengan ukuran sebesar biji kacang hijau, konsistensi kenyal dan bewarna abu-abu. Pada pemeriksaan mikroskopis, sediaan jaringan kulit yang dilapisi epitel tatah berlapis yang mengalami hiperkeratosis. Pada dermis sebagian besar terdiri dari jaringan kolagen dengan kelenjar ekrin. Pada subkutan yang juga terdiri dari jaringan lemak juga tampak jaringan kolagen. Kesimpulan menyokong diagnosis klinis skleroderma. (Gbr2)

Gbr 2. Gambaran histopatologi

Pasien didiagnosis banding dengan skleroderma, morfea dan liken sklerosis. Dan diagnosis kerja adalah skleroderma.

Pasien diterapi dengan pemberian imunomodulator Methotrexate dengan dosis 7,5 mg tiap minggu secara oral dengan selang pemberian 12 jam.

XI. DISKUSI

Skleroderma atau yang bisa disebut sistemik sklerosis (SS) adalah penyakit sistemik autoimun dari jaringan ikat yang ditandai dengan peninggian dan penebalan dari kulit yang dapat diikuti dengan berbagai derajat fibrosis jaringan dan infiltrasi inflamasi yang kronik pada organ viseral.

Pada pasien dijumpai plak makula hipopigmentai dan makula eritem dengan permukaan licin, ketat, keras dan berbatas jelas pada regio antebrachii anterior kanan & kiri, digiti manus kanan & kiri, regio oralis dan sebagian regio fasialis. Nyeri dan gatal tidak dijumpai. Keadaan ini sesuai dengan gambaran klinis yang biasa dijumpai pada pasien skleroderma dimana pada riwayatnya akan dijumpai peninggian dan keketatan pada kulit yang juga disertai hilangnya rambut, penurunan keringat dan hilangnya kemampuan untuk melipat kulit dimana proses ini dijumpai pada ujung distal dari jari dan juga dijumpai perubahan pigmentasi kulit (hiperpigmentasi dan hipopigmentasi) seperti gambaran garam.

Pada pemeriksaan histopatologi dari jaringan kulit secara mikroskopis dijumpai sediaan jaringan kulit yang dilapisi epitel tatah berlapis yang mengalami hiperkeratosis. Pada dermis sebagian besar terdiri dari jaringan kolagen dengan kelenjar ekrin. Pada subkutan yang juga terdiri dari jaringan lemak juga tampak jaringan kolagen. Kesimpulan menyokong diagnosis klinis skleroderma. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada skleroderma terlihat fibrosis pada 2/3 dermis, dan lemak subkutaneus diganti oleh jaringan ikat fibrous.

Pasien diagnosis dengan skleroderma, sesuai dengan krteria penegakan diagnosis The American College of Rheumatology (ACR) untuk klasifikasi skleroderma yang memerlukan 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor. Pada kasus ini pasien memenuhi kriteria mayor, dimana pada kriteria mayor dijumpai adanya skleroderma proksimal yang ditandai dengan keketatan, penebalan dan peninggian yang simetris pada kulit di jari-jari dan kulit yang proksimal pada sendi metakarpopalangeal dan metatarsopalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, wajah, leher dan dada bagian depan. Yang sesuai dengan gambaran klinisnya.

Pasien diterapi dengan pemberian imunomodulator Methotrexate dengan dosis 7,5 mg tiap minggu, yang efek kerjanya diharapkan dapat mencegah perluasan skleroderma ke organ tubuh lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shiel WC. Scleroderma. Available from:

2. Jimenez SA. Cronin PM. Scleroderma. Available from:

3. Denton CP, Black CM. Scleroderma. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th 4. Gawkrodger DJ. Connective Tissue disease. Dermatology An Illustrated Colour Text.

4

ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1553-1562 th

5. Djuanda S. Skleroderma. In : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 4

ed. Elsevier; 2008. p. 79 th

ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. p. 268-70