Sudut bilik mata depan dan limbus American Academy of Trabecular meshwork pada kondisi normal Ito dan Walter, 2013 Glaukoma Primer Sudut Terbuka

9 Gambar 2

2.2. Sudut bilik mata depan dan limbus American Academy of

Ophthalmology Staff, 2011-2012a Glaukoma umumnya berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata yang disebabkan oleh gangguan outflow aqueous humor akibat abnormalitas pada sistem drainase sudut bilik mata depan yang disebut dengan glaukoma sudut terbuka atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase yang disebut dengan glaukoma sudut tertutup. Perubahan yang terjadi di trabecular meshwork selama proses penuaan menyebabkan jaringan menjadi lebih rentan tidak berfungsi. Pada pemeriksaan fonograf disebutkan bahwa outflow humor aqueous berkurang seiring dengan usia Ito dan Walter, 2013 . Gangguan fungsional pada trabecular meshwork memicu terjadinya disfungsi aliran keluar dan menimbulkan peningkatan resistensi sistem aliran humor aqueous yang merupakan penyebab utama glaukoma primer sudut terbuka. 75 Resistensi aliran humor aqueous terlokalisasi pada trabecular meshwork utamanya pada bagian jukstakanalikular. Hal ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraokuli dan berhubungan dengan h ilangnya tajam penglihatan Goel, dkk., 2010; Sacca, dkk., 2005; Izzotti, dkk., 2010. 10 Gambar 3

2.3 Trabecular meshwork pada kondisi normal Ito dan Walter, 2013

Sel trabecular meshwork secara konstan terpapar oleh stres mekanik dan oksidatif yang merupakan produk metabolisme sel normal. Mekanisme pertahanan trabecular meshwork yaitu antioksidan dan sistem proteolitik berguna untuk melindungi sel dari stres. Perubahan spesifik pada ekspresi gen terjadi sebagai respons terhadap stres tertentu, sehingga sel trabecular meshwork dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan bertahan hidup Ito dan Walter, 2013.

1.2. Glaukoma Primer Sudut Terbuka

Glaukoma primer sudut terbuka atau Primary Open Angle Glaucoma POAG merupakan suatu optik neuropati kronik yang tidak disebabkan oleh penyakit mata atau sistemik lainnya, bersifat progresif lambat dengan hilangnya fungsi penglihatan, yang ditandai dengan terbukanya sudut bilik mata depan, kerusakan papil saraf optik, gangguan lapang pandang. Tekanan bola mata yang meningkat merupakan faktor risiko penting pada glaukoma primer sudut terbuka, faktor lainnya seperti ras, ketebalan kornea sentral yang kurang dari normal, meningkatnya umur, adanya riwayat keluarga, perfusi yang rendah pada saraf optik, kelainan metabolisme sel akson atau ganglion dan kelainan matriks ekstraselular pada lamina kribrosa juga berperan pada perkembangan penyakit ini. 11 Glaukoma primer sudut terbuka biasanya tidak diketahui dapat terjadi bilateral ataupun asimetris. Gangguan lapang pandang dapat terjadi signifikan sebelum terlihat adanya gejala Oduntan dan Mashige, 2011. Risiko terjadinya glaukoma meningkat signifikan setelah usia 40 tahun. Prevalensi glaukoma primer sudut terbuka di Amerika pada individu diatas usia 40 tahun adalah 1,86 yaitu sekitar 2,22 juta penduduk Amerika. Berdasarkan data tersebut, 84.000 hingga 116.000 menjadi buta pada kedua mata dengan best- corrected visual acuity ≤20200 atau lapang pandang 20 . Diperkirakan jumlah pasien glaukoma primer sudut terbuka akan meningkat 50 menjadi 3,36 juta pada tahun 2020 dengan adanya peningkatan usia populasi penduduk amerika yang pesat American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b. Glaukoma dapat menyebabkan hilangnya tajam penglihatan permanen, namun hal ini dapat dicegah. Patogenesis terjadinya glaukoma primer sudut terbuka masih belum dipahami dengan jelas Feilchenfeld, dkk.,2008. Kerusakan yang terjadi pada trabecular meshwork dan papil saraf glaukomatous juga dapat disebabkan karena penyebab mekanik, vaskular, selular dan paparan stres oksidatif. Teori mekanik mengemukakan peningkatan tekanan intraokuli menimbulkan posterior bowing dari lamina kribrosa, struktur kolagen yang mendukung sel akson ganglion retina, sehingga menimbulkan penekanan pada akson dan mengganggu aliran aksoplasma ganglion retina yang penting dalam menjaga fungsi normal neuron. Penekanan ini dapat menimbulkan terjadinya degenerasi sel ganglion retina dengan mengganggu aliran aksoplasmik orthograde maupun retrograde di lamina kribrosa Perubahan pada tekanan intraokuli 12 mengakibatkan perubahan termasuk peregangan dan penekanan pada sel dan ditangkap sel trabecular meshwork sebagai stres mekanik Kwon dan Caprioli, 2012. Teori vaskular menunjukkan adanya perubahan mikrovaskular yang menimbulkan iskemia papil saraf optik dan terjadinya papil saraf optik glaukomatous. Vaskularisasi papil saraf optik prelamina dan lamina berasal dari koroid peripapil dan arteri siliaris posterior cabang pendek. Gangguan autoregulasi akan merusak vaskularisasi papil saraf optik anterior. Autoregulasi merupakan mekanisme penting dimana arteriole mengalami dilatasi atau konstriksi dengan peningkatan atau penurunan tekanan perfusi untuk mempertahankan aliran darah konstan ke retina Feilchenfeld, dkk.,2008. Kejadian selular dan molekular yang dipicu oleh peningkatan tekanan intraokuli menyebabkan terjadinya gangguan pada transport aksonal retrograde dan kemudian memicu apoptosis kematian sel ganglion sel retina glaukomatous. Apoptosis merupakan proses dimana kelebihan neuron mengalami degenerasi spontan selama perkembangan normal Kwon dan Caprioli, 2012. Pada glaukoma primer sudut terbuka, sel ganglion retina dan struktur segmen anterior seperti trabecular meshwork terpapar pada kondisi stres oksidatif kronik. Stres oksidatif dan nitratif berperan terhadap terjadinya kematian saraf progresif yang merupakan karakteristik kerusakan saraf optik glaukomatous. Penanda stres oksidatif yang meningkat pada glaukoma diantaranya adalah protein nitrotyrosine, carbonyls pada proteins, hasil lipid oxidation dan basa DNA yang teroksidasi Chang, dkk., 2011; Ito dan Walter, 2013. 13 Glaukoma primer sudut terbuka didiagnosis dengan evaluasi tekanan bola mata, gonioskopi, papil saraf optik dan defek lapang pandang. Fluktuasi tekanan intraokuli merupakan suatu proses fisiologi normal dan tidak dapat dihindari. Fluktuasi tekanan intraokuli terjadi saat berkedip, gerakan mata dan bahkan dengan perubahan pada posisi tubuh. Fluktuasi diurnal tekanan bola mata hingga 10 mmHg atau lebih dalam waktu 24 jam menunjukkan adanya glaukoma. Sebagian besar pasien tanpa glaukoma menunjukkan variasi diurnal 2-6 mmHg. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa rata-rata tekanan intraokuli adalah 16 mmHg dengan rentang deviasi 3 mmHg. Angka 22 mmHg telah digunakan untuk memisahkan tekanan normal dan abnormal dan menentukan pasien yang memerlukan terapi hipotensif. Perubahan posisi dari posisi tegak siang hari menjadi posisi berbaring malam hari berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata pada malam hari. Jadi pengukuran tekanan bola mata pertama kali saat pemeriksaan tidak menggambarkan derajat tekanan bola mata American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b; Ito dan Walter, 2013. Pemeriksaan tekanan intraokuli yang dilakukan beberapa kali dalam satu hari dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka dan mengetahui kemungkinan tekanan normal glaukoma. Tekanan intraokuli meningkat seiring dengaan umur dan dipengaruhi secara genetik. Faktor yang mempengaruhi peningkatan tekanan intraokuli adalah peningkatan tekanan vena episklera manuver valsalva, peningkatan tekanan vena sentral, penekanan pada mata, peningkatan suhu tubuh, pengaruh hormon, penggunaan obat-obatan. Faktor yang dapat menurunkan tekanan intraokuli adalah olahraga aerobik, obat anestesi, 14 asidosis metabolik atau respiratorik, kehamilan, konsumsi alkohol Kwon dan Caprioli, 2012. Goniokopi merupakan gold standard untuk evaluasi sudut bilik mata. Saat ini gonioskopi indirect yaitu dengan menggunakan cermin atau prisma untuk memantulkan cahaya dari sudut bilik mata ke pemeriksa lebih banyak digunakan daripada gonioskopi direct, yaitu menggunakan slit lamp dan direct goniolens. Dua jenis lensa yang digunakan adalah tipe Zeiss dan Goldmann American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b. Sistem klasifikasi Shaffer saat ini merupakan sistem klasifikasi yang banyak digunakan untuk mengevaluasi sudut bilik mata depan. Sistem ini menggunakan besarnya sudut dan struktur sudut pada sistem klasifikasinya. Klasifikasi sudut bilik mata yang terlihat pada gonioskopi menurut Schaffer, 1960 Campa, dkk., 2011: Tabel 1

2.1 Sistem klasifikasi sudut bilik mata Campa, dkk., 2011