9
Gambar 2
2.2. Sudut bilik mata depan dan limbus American Academy of
Ophthalmology Staff, 2011-2012a
Glaukoma umumnya berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata yang disebabkan oleh gangguan outflow aqueous humor akibat abnormalitas pada
sistem drainase sudut bilik mata depan yang disebut dengan glaukoma sudut terbuka atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase yang disebut
dengan glaukoma sudut tertutup. Perubahan yang terjadi di trabecular meshwork
selama proses penuaan menyebabkan jaringan menjadi lebih rentan tidak berfungsi. Pada pemeriksaan fonograf disebutkan bahwa outflow humor aqueous
berkurang seiring dengan usia Ito dan Walter, 2013
. Gangguan fungsional pada trabecular meshwork memicu terjadinya
disfungsi aliran keluar dan menimbulkan peningkatan resistensi sistem aliran
humor aqueous yang merupakan penyebab utama glaukoma primer sudut terbuka.
75 Resistensi aliran humor aqueous terlokalisasi pada trabecular meshwork utamanya pada bagian jukstakanalikular.
Hal ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraokuli dan berhubungan dengan h
ilangnya tajam penglihatan
Goel, dkk., 2010; Sacca, dkk., 2005; Izzotti, dkk., 2010.
10
Gambar 3
2.3 Trabecular meshwork pada kondisi normal Ito dan Walter, 2013
Sel trabecular meshwork secara konstan terpapar oleh stres mekanik dan oksidatif yang merupakan produk metabolisme sel normal. Mekanisme
pertahanan trabecular meshwork yaitu antioksidan dan sistem proteolitik berguna untuk melindungi sel dari stres. Perubahan spesifik pada ekspresi gen terjadi
sebagai respons terhadap stres tertentu, sehingga sel trabecular meshwork dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan bertahan hidup Ito dan Walter, 2013.
1.2. Glaukoma Primer Sudut Terbuka
Glaukoma primer sudut terbuka atau Primary Open Angle Glaucoma POAG merupakan suatu optik neuropati kronik yang tidak disebabkan oleh
penyakit mata atau sistemik lainnya, bersifat progresif lambat dengan hilangnya fungsi penglihatan, yang ditandai dengan terbukanya sudut bilik mata depan,
kerusakan papil saraf optik, gangguan lapang pandang. Tekanan bola mata yang meningkat merupakan faktor risiko penting pada glaukoma primer sudut terbuka,
faktor lainnya seperti ras, ketebalan kornea sentral yang kurang dari normal, meningkatnya umur, adanya riwayat keluarga, perfusi yang rendah pada saraf
optik, kelainan metabolisme sel akson atau ganglion dan kelainan matriks ekstraselular pada lamina kribrosa juga berperan pada perkembangan penyakit ini.
11 Glaukoma primer sudut terbuka biasanya tidak diketahui dapat terjadi bilateral
ataupun asimetris. Gangguan lapang pandang dapat terjadi signifikan sebelum terlihat adanya gejala Oduntan dan Mashige, 2011.
Risiko terjadinya glaukoma meningkat signifikan setelah usia 40 tahun. Prevalensi glaukoma primer sudut terbuka di Amerika pada individu diatas usia
40 tahun adalah 1,86 yaitu sekitar 2,22 juta penduduk Amerika. Berdasarkan data tersebut, 84.000 hingga 116.000 menjadi buta pada kedua mata dengan best-
corrected visual acuity ≤20200 atau lapang pandang 20
. Diperkirakan jumlah pasien glaukoma primer sudut terbuka akan meningkat 50 menjadi 3,36 juta
pada tahun 2020 dengan adanya peningkatan usia populasi penduduk amerika yang pesat American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b.
Glaukoma dapat menyebabkan hilangnya tajam penglihatan permanen, namun hal ini dapat dicegah. Patogenesis terjadinya glaukoma primer sudut
terbuka masih belum dipahami dengan jelas Feilchenfeld, dkk.,2008. Kerusakan yang terjadi pada trabecular meshwork dan papil saraf glaukomatous juga dapat
disebabkan karena penyebab mekanik, vaskular, selular dan paparan stres oksidatif. Teori mekanik mengemukakan peningkatan tekanan intraokuli
menimbulkan posterior bowing dari lamina kribrosa, struktur kolagen yang mendukung sel akson ganglion retina, sehingga menimbulkan penekanan pada
akson dan mengganggu aliran aksoplasma ganglion retina yang penting dalam menjaga fungsi normal neuron. Penekanan ini dapat menimbulkan terjadinya
degenerasi sel ganglion retina dengan mengganggu aliran aksoplasmik orthograde maupun retrograde di lamina kribrosa
Perubahan pada tekanan intraokuli
12 mengakibatkan perubahan termasuk peregangan dan penekanan pada sel dan
ditangkap sel trabecular meshwork sebagai stres mekanik Kwon dan Caprioli,
2012. Teori vaskular menunjukkan adanya perubahan mikrovaskular yang
menimbulkan iskemia papil saraf optik dan terjadinya papil saraf optik glaukomatous. Vaskularisasi papil saraf optik prelamina dan lamina berasal dari
koroid peripapil dan arteri siliaris posterior cabang pendek. Gangguan autoregulasi akan merusak vaskularisasi papil saraf optik anterior. Autoregulasi
merupakan mekanisme penting dimana arteriole mengalami dilatasi atau konstriksi dengan peningkatan atau penurunan tekanan perfusi untuk
mempertahankan aliran darah konstan ke retina Feilchenfeld, dkk.,2008. Kejadian selular dan molekular yang dipicu oleh peningkatan tekanan
intraokuli menyebabkan terjadinya gangguan pada transport aksonal retrograde dan kemudian memicu apoptosis kematian sel ganglion sel retina glaukomatous.
Apoptosis merupakan proses dimana kelebihan neuron mengalami degenerasi spontan selama perkembangan normal Kwon dan Caprioli, 2012.
Pada glaukoma primer sudut terbuka, sel ganglion retina dan struktur segmen anterior seperti trabecular meshwork terpapar pada kondisi stres oksidatif
kronik. Stres oksidatif dan nitratif berperan terhadap terjadinya kematian saraf progresif yang merupakan karakteristik kerusakan saraf optik glaukomatous.
Penanda stres oksidatif yang meningkat pada glaukoma diantaranya adalah protein nitrotyrosine, carbonyls pada proteins, hasil lipid oxidation dan basa DNA
yang teroksidasi Chang, dkk., 2011; Ito dan Walter, 2013.
13 Glaukoma primer sudut terbuka didiagnosis dengan evaluasi tekanan bola
mata, gonioskopi, papil saraf optik dan defek lapang pandang. Fluktuasi tekanan
intraokuli merupakan suatu proses fisiologi normal dan tidak dapat dihindari. Fluktuasi tekanan intraokuli terjadi saat berkedip, gerakan mata dan bahkan
dengan perubahan pada posisi tubuh. Fluktuasi diurnal tekanan bola mata hingga
10 mmHg atau lebih dalam waktu 24 jam menunjukkan adanya glaukoma. Sebagian besar pasien tanpa glaukoma menunjukkan variasi diurnal 2-6 mmHg.
Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa rata-rata tekanan intraokuli adalah 16 mmHg dengan rentang deviasi 3 mmHg. Angka 22 mmHg telah digunakan
untuk memisahkan tekanan normal dan abnormal dan menentukan pasien yang memerlukan terapi hipotensif. Perubahan posisi dari posisi tegak siang hari
menjadi posisi berbaring malam hari berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata pada malam hari. Jadi pengukuran tekanan bola mata pertama kali saat
pemeriksaan tidak menggambarkan derajat tekanan bola mata American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b; Ito dan Walter, 2013.
Pemeriksaan tekanan intraokuli yang dilakukan beberapa kali dalam satu hari dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka
dan mengetahui kemungkinan tekanan normal glaukoma. Tekanan intraokuli meningkat seiring dengaan umur dan dipengaruhi secara genetik. Faktor yang
mempengaruhi peningkatan tekanan intraokuli adalah peningkatan tekanan vena episklera manuver valsalva, peningkatan tekanan vena sentral, penekanan pada
mata, peningkatan suhu tubuh, pengaruh hormon, penggunaan obat-obatan. Faktor yang dapat menurunkan tekanan intraokuli adalah olahraga aerobik, obat anestesi,
14 asidosis metabolik atau respiratorik, kehamilan, konsumsi alkohol Kwon dan
Caprioli, 2012. Goniokopi merupakan gold standard untuk evaluasi sudut bilik mata. Saat
ini gonioskopi indirect yaitu dengan menggunakan cermin atau prisma untuk memantulkan cahaya dari sudut bilik mata ke pemeriksa lebih banyak digunakan
daripada gonioskopi direct, yaitu menggunakan slit lamp dan direct goniolens.
Dua jenis lensa yang digunakan adalah tipe Zeiss dan Goldmann American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b.
Sistem klasifikasi Shaffer saat ini merupakan sistem klasifikasi yang banyak digunakan untuk mengevaluasi sudut bilik mata depan. Sistem ini
menggunakan besarnya sudut dan struktur sudut pada sistem klasifikasinya. Klasifikasi sudut bilik mata yang terlihat pada gonioskopi menurut Schaffer, 1960
Campa, dkk., 2011:
Tabel 1
2.1 Sistem klasifikasi sudut bilik mata Campa, dkk., 2011