BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN
BAB VI. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN
A. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA BADAN USAHA/ KEM ITRAAN (KSO) (UNTUK 1 (SATU) FILE)
CONTOH
[Kop Sur at Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___ Lampir an :
Kepada Yth.: Pokja Konstr uksi - IX ULP Pemer intah Aceh di
Banda Aceh
Per ihal
: Penaw ar an Peker jaan Pembangunan Dr ainase Jalan Akses
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan nomor : ___________________ tanggal ______ dan setelah kami pelajar i dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Ber ita Acar a Pember ian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penaw ar an untuk peker jaan Pembangunan Dr ainase Jalan Akses sebesar Rp_______________ (__________________________).
Penaw ar an ini sudah memperhatikan ketentuan dan per syar atan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan peker jaan ter sebut.
Penaw ar an ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penaw ar an sampai dengan tanggal ____________.
Sesuai dengan per syar atan, ber sama Sur at Penawar an ini kami lampir kan:
1. [Daftar Kuantitas dan Har ga, apabila diper syar atkan];
2. [Sur at per janjian kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi, apabila ada];
3. Dokumen penaw ar an teknis, ter dir i dar i :
a. M etoda Pelaksanaan;
b. Jadw al W aktu Pelaksanaan;
c. Daftar Per sonil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah per alatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
f. [Bagian Peker jaan yang akan disubkontr akkan, apabila ada].
g. Per syar atan lainnya yang disyar atkan pada Dokumen Lelang
4. Dokumen Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Sur at Penaw ar an ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan.
B. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA PERORANGAN
(UNTUK 1 (SATU) FILE)
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___ Lampir an :
Kepada Yth.: Pokja _______ ULP ____________ [K/ L/ D/ I] [diisi oleh Pokja ULP]
di ______________________________
Per ihal : Penaw ar an Peker jaan _______________ [nama peker jaan diisi oleh Pokja ULP]
Langsung dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan nomor : _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajar i dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Ber ita Acar a Pember ian Penjelasan [ser ta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penaw ar an untuk peker jaan _____________________ [diisi oleh Pokja ULP] sebesar Rp_______________ (__________________________).
Penaw ar an ini sudah memperhatikan ketentuan dan per syar atan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan peker jaan ter sebut di atas.
Penaw ar an ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penaw ar an sampai dengan tanggal ____________. [per kir aan tanggal penandatanganan kontr ak, diisi oleh Pokja ULP]
Sesuai dengan per syar atan, ber sama Sur at Penawar an ini kami lampir kan:
1. [Daftar Kuantitas dan Har ga, apabila diper syar atkan];
2. Dokumen penaw ar an teknis, ter dir i dar i :
a. M etoda Pelaksanaan;
b. Jadw al W aktu Pelaksanaan;
c. Daftar Per sonil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah per alatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis.
3. [For mulir r ekapitulasi per hitungan Tingkat Komponen Dalam Neger i (TKDN), apabila memenuhi syar at untuk diberikan pr efer ensi har ga]; dan
4. Data kualifikasi;
Dengan disampaikannya Sur at Penaw ar an ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan.
C. BENTUK PERJANJIAN KEM ITRAAN/ KERJA SAM A OPERASI (KSO)
CONTOH SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN/ KERJA SAM A OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pelelangan peker jaan ________________ yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________ 20__, maka kami: ______________________________ [nama peser ta 1] ______________________________ [nama peser ta 2] ______________________________ [nama peser ta 3] ______________________________ [dan seter usnya] ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahw a:
1. Secar a ber sama- sama:
a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah
b. M enunjuk ____________________________ [nama peser ta 1] sebagai
per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitraan/ KSO dan mew akili serta ber tindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.
c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib bertanggung jaw ab
baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.
2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah: _______________ [nama peser ta 1] sebesar _____ % (___________ per sen) _______________ [nama peser ta 2] sebesar _____ % (___________ per sen) _______________ [nama peser ta 3] sebesar _____ % (___________ per sen) _________________________________ [dst]
3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai shar ing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan ker ugian dar i kemitr aan/ KSO.
4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan per setujuan ter tulis ter lebih dahulu dar i Pejabat Pembuat Komitmen (KPA/ PPK) dan per setujuan
masing- masing anggota kemitr aan/ KSO.
ber sama
secar a
ter tulis
dar i
5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan di atas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memeriksa keuangan, per intah pembelian, tanda ter ima, daftar per alatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, dan lain- lain.
6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diber ikan kepada
peser ta] dalam kedudukannya
[nama
w akil
utama/ dir ektur pelaksana _________________________ [nama peser ta 1] ber dasar kan per setujuan tertulis dar i selur uh an ggot a kemi t r aan / KSO.
sebagai
dir ektur
7. Per janjian ini ber laku sejak tanggal ditandatangani.
8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak ber laku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh per usahaan kemitr aan/ KSO.
9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap ____ (_______) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di _________ pada har i __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun ________________________
[Peser ta 3] [dst
Catatan: Sur at Per j anj i an Kem i tr aan/ Ker j a Sama Oper asi i ni har us di buat di atas k er tas segel / ber m ater ai
D. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN TEKNIS (UNTUK 1 (SATU) FILE)
D okumen Penaw aran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secar a r inci hal- hal ber ikut. Jika diperlukan, keter angan dapat dicantumkan dalam lembar ter sendiri/ tambahan]
1. Sur at Kuasa (Jika Diper lukan);
2. Sur at penawar an;
3. Rek am an Su r at Per j an ji an Kemit r aan (j i k a di per l uk an);
4. Rek api tu l asi Ren cana Anggar an Bi aya atau Rek api tu l asi D aftar Ku anti tas dan
H ar ga;
5. Ren cana An gar an Bi aya atau D aftar Ku anti tas dan H arga;
6. D af tar M ata Pembayar an Peker j aan Ut am a ( M PPU);
7. Analisa Har ga Satuan;
8. Analisa Teknis;
9. D af tar H ar ga Upah dan D af t ar Har ga Bah an;
10. Ur aian Analisa Har ga Satuan Alat Ber at;
11. Taksir an Produktifitas Alat ber at dan tenaga ker ja;
12. M etode pel ak sanaan peker j aan [ mencant um k an sem ua item pekerj aan yang di per syar atk an dan di yak ini men ggam bar k an pen guasaan dal am pen yel esai an peker j aan] ;
13. Jadw al dan j angk a w ak tu pel ak san aan pek er j aan (Kur va S) [ ti dak mel am p aui batas w ak tu sebagai m ana ter cantum dal am LD P ] ;
14. Jadw al Pen ggu n aan Bah an / M ater i al [ti dak mel ampaui batas w ak tu sebagai mana ter cantum dal am LD P] ;
15. Pr a Rencana Keselamatan dan Kesehatan Ker ja Kontr ak (RK3K)
16. Daftar Per sonil Inti beser ta lampir an- lampir annya;
17. Daftar Peralatan Utama beser ta Lampir an- lampir annya
18. Anal i sa M at er i al O n Si t e;
19. Sur at Dukungan Ready M ix;
20. D af tar Usu l an Peker j aan yang di Subkontr ak k an;
21. D uk ungan Bank;
22. Spesi f i k asi t ek ni s
23. Syar at – Syar at Lai nn ya yan g di at ur dal am LD P;
E. [BENTUK FORM ULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOM PONEN
D ALAM NEGERI (TKDN), apabila diberikan preferensi harga]
FORM ULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOM PONEN D ALAM NEGERI
(TKD N)
TKDN Ur aian Peker jaan
Nilai Gabungan Barang/ Jasa (Rp)
Total
Bar ang/
Gabungan Jasa
I. M ater ial Langsung (Bahan baku)
(1E) (1F)
II. Per alatan (Barang jadi)
(2E) (2F)
(3E) (3F) Jasa
A. Sub Total Bar ang
III. M anajemen Pr oyek dan Per ekayasaan
(4E) (4F)
IV. Alat Ker ja / Fasilitas Ker ja
(5E) (5F)
V. Konstr uksi dan Fabr ikasi
(6E) (6F)
VI. Jasa Umum
(7E) (7F)
B. Sub Total Jasa
(8E) (8F)
C. TOTAL Biaya (A + B)
(9E) (9F)
For mulasi perhitungan:
Nilai Bar ang Total (3C) - Nilai Barang Luar Neger i (3B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
% TKDN (Gabungan
Bar ang dan Jasa)
Nilai Jasa Total(8C) - Nilai Jasa Luar Neger i (8B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[tanda tangan]
[nama w akil sah badan usaha/ pemimpin kemitr aan (KSO)/ per or angan]
F. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
D engan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan/ KSO]
PAKTA I NTEGRI TAS
Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :
1. Nama : _____________________ [ nama w akil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [ dii si dengan no. KTP/ SIM / Paspor ] Jabatan
: __________________________ Ber tindak
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________ [pilih yang untuk
dan
sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
2. Nama
: _____________________ [ nama w akil sah badan usaha] No.Identitas
: ___________ [ dii si dengan no. KTP/ SIM / Paspor ] Jabatan
: __________________________ Ber tindak
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________ [pilih yang untuk
dan
sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
3. ......[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan/ KSO]
dal am r angka pengadaan _________ [i si nama paket] pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan i ni menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
3. apabil a mel anggar hal - hal yang dinyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admini str atif , mener ima sanksi pencantuman dal am Daf tar Hi tam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[ Nama Penyedi a] [ Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a]
[tanda tangan] , [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap]
[ cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan/ KSO]
L . D ATA ISIAN KUALIFIKASI
Isian D ata Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitr aan/ KSO berbentuk For m
Isian Elektr onik D ata Kualifikasi yang ter sedia pada aplikasi SPSE
[FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEM ITRAAN/ KSO]
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : ___________________ [nama w aki l sah badan usaha] Jabatan
: _____________ [ dii si sesuai jabatan dal am akta notar i s] Ber tindak
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi _______________________ untuk
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] dan atas nama
Al amat : ___________________________________ Tel epon/ Fax
: ___________________________________ Email
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum ber tindak untuk dan atas nama per usahaan/ koper asi/ kemitr aan/ KSO ber dasar kan _______________ [ akta pendi r i an/ anggar an dasar / sur at kuasa/ Per janji an Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi , di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akta pendi r i an/ anggar an dasar / sur at kuasa/ Per janji an Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi] ;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I dituli s sebagai ber ikut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya ti dak sedang dan tidak akan ter libat per tentangan kepenti ngan dengan par a pihak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut:
A. D ata Administrasi
1. Nama Badan Usaha : _____________________
Al amat Kantor Pusat : _____________________ _____________________
3. No. Telepon : _____________________ No. Fax
E- M ail : _____________________ Al amat Kantor Cabang
4. No. Telepon : _____________________ No. Fax
E- M ail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendir i an Per usahaan/ Anggar an Dasar Koper asi
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notar is : _______________ : _______________
d. Nomor Pengesahan Kementer i an Hukum dan HAM (untuk yang ber bentuk PT)
2. Akta/ Anggar an
Dasar
Per ubahan Ter akhi r
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notar is : _______________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama
No. Identitas
Jabatan dal am Badan Usaha
D. Izin Usaha
1. No. Sur at Izi n Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. M asa ber l aku i zin usaha
3. Instansi pember i i zin usaha
4. Kuali fikasi Usaha
5. Kl asifi kasi Usaha
E. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)
1. No. Sur at Izi n _________
: _____________ Tanggal ________
2. M asa ber l aku i zin
3. Instansi pember i i zin
F. D ata Keuangan
1 . Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT)/ Susunan Peser o (untuk CV/ Fir ma)
No.
Nama
No. Identitas
Al amat
Per sentase
2 . Pajak
a. Nomor Pokok W ajib Pajak
b. Bukti Lapor an Pajak Tahun : No. _______ Tanggal _______ ter akhi r
G. D ata Per sonalia (Tenaga ahli/ teknis/ terampil badan usaha)
Pr ofesi/ Tahun No
Tgl/ bln/ thn
dalam peker jaan
Ker ja (tahun)
keahlian Ser tifikat/ Ijazah
H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan [cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
Kapasitas
Status No. Fasilitas/ Per alatan/
Per lengkapan
Sekarang Kepemilikan/ Dukungan Sew a
saat ini
I. D ata Pengalaman Perusahaan
(nilai paket ter tinggi pengalaman sesuai sub bidang yang diper syar atkan dalam kur un w aktu 10 tahun ter akhir )
Pember i Tugas /
Tanggal Selesai
Peker jaan Nama
Pejabat Pembuat
Kontr ak
Ber dasar kan No.
Peker jaan Peker jaan
Peker jaan
Kontr ak Ser ah Ter ima
J. D ata Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun W aktu 4 Tahun Terakhir
(untuk per usahaan yang telah ber dir i 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang bar u ber dir i kur ang dar i 3 tahun tidak w ajib mengisi tabel ini)
Pember i Tugas / Pejabat
Tanggal Selesai
Peker jaan Ber dasar kan No.
Pembuat Komitmen
Kontr ak
Nama Paket Ringkasan
Lingkup
Lokasi
Peker jaan
Peker jaan
Kontr ak Ter ima
K. D ata Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pember i Tugas /
Pr ogr es Ter akhir Nama
Pejabat Pembuat
Kontr ak
Bidang/ Sub
Komitmen
No. Paket
Bidang
Lokasi
Peker jaan
Peker jaan
Kontr ak Pr estasi
Nilai
(r encana) Ker ja
L. M odal Kerja
Sur at dukungan keuangan dar i Bank:
Nama Bank
Demikian For mulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak berw enang sesuai dengan ketentuan per atur an perundang- undangan.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap w akil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]