Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri pada Post Operasi Sectio Caesaria di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan

Prioritas Masalah Gangguan Aman Nyaman: Nyeri

pada Post Operasi Sectio Caesaria

di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Ririen Feby Shara

112500030

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KATA PENGANTAR

“Bismillahhirrohmannirohim”

Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya dan ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri pada Post Operasi Sectio Caesaria di RSUD. dr. Pirngadi Medan.

Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwasannya makalah ini jauh dari kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di Fakultas Keperarwatan USU.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M.Biomed selaku dosen pembimbing dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan. 2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.

3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II

5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

6. Achmad Fathi, S.Kep,NS, MNS selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini. 7. Seluruh Staf Dosen dan Staf Administrasi Fakultas Keperawatan USU 8. Staf Pegawai khususnya di ruang RSUD. dr. Pirngadi Medan

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.

2. Seluruh sahabat-sahabatku : Rukia Riskita Dewi Harahap, Rika Kurniawati, Fitria Sawitri, Asmah Nasution, Furqan Faisal, yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

3. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin

Medan, Juni 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... iv

Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 2

1.3Manfaat ... 2

Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Sectio Caesaria ... 4

2.2 Konsep Dasar Nyeri ... 6

2.3 Proses Keperawatan ... 9

2.3.1 Pengkajian ... 12

2.3.2 Analisa Data ... 16

2.3.3 Rumusan Masalah ... 16

2.3.4 Perencanaan ... 16

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus ... 20

2.4.1 Pengkajian ... 20

2.4.2 Analisa Data ... 31

2.4.3 Rumusan Masalah ... 33

2.4.5 Pelaksanaan dan Evaluasi ... 36 Bab III Kesimpulan dan Saran

3.1 Kesimpulan ... 39 3.2 Saran ... 40

Daftar Pustaka ... vi Lampiran

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Persalinan sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Persalinan sectio cesaria dipengaruhi oleh beberapa indikasi diantaranya indikasi ibu dan indikasi janin. Indikasi ibu antara lain: disproporsi kepala panggul/CPD/FDP, disfungsi uterus, distosia jaringan lunak dan plasenta previa. Sedangkan indikasi janin antara lain: janin besar, gawat janin, letak lintang (Kasdu, 2003).

Data yang diperoleh dari RSUD Dr. Pirngadi Medan yang menunjukkan semakin tingginya angka terapi pembedahan abdomen: Laparatomi dan Sectio Caesaria tiap tahunnya. Jumlah keseluruhan pembedahan yang dilakukan tahun 2010 terdapat 172 bedah abdomen yang terdiri dari: 69 Laparatomi dan 103 Sectio Caesaria. Tahun 2011 terdapat 412 bedah abdomen yang terdiri dari: 47 Laparatomi dan 365 Sectio Caesaria, dan tahun 2012 terdapat 228 bedah abdomen yang terdiri dari: 69 Laparatomi 228 bedah abdomen yang terdiri dari: 42 Laparatomi dan 186 Sectio Caesaria terapi pembedahan abdomen (Profil RSUD dr. Pirngadi Medan, 2012).

Selama bedah caesar, sayatan dapat berupa horizontal dan vertikal, transversal (kedua-duanya). Sayatan di perut dan rahim akan dijahit dengan benang yang dapat diserap tubuh. Jika mendapatkan bius spinal atau epidural, ada resiko nyeri. Rasa nyeri di sayatan membuat pasien sangat terganggu. Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.

Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri atau dapat mengenali jumlah stimulasi nyeri, diantaranya luka setelah dilakukannya sectio caesaria. Nyeri pasca bedah yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan akan mengganggu ibu. Banyak ibu yang mengeluh rasa nyeri dibekas jahitan

sesar. Keluhan ini sebenarnya wajar karena tubuh mengalami luka dan proses penyembuhannya tidak sempurna.

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 Ny. S mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bedah caesar sangat mengganggu kegiatannya.Hal ini disebabkan karena Ny. S merasa sakit dan meringis. Saat sakit efek dari anastesi telah hilang sehingga tidak mampu untuk menahan nyeri dan khawatir jahitan bekas operasi akan meregang atau terbuka.

Untuk mengatasi nyeri pasca operasi sectio caesaria dibutuhkan asuhan keperawatan yang efektif. Asuhan keperawatan nyeri merupakan intervensi yang dapat menurunkan rasa nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh ibu. Manajemen nyeri tidak hanya untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri tetapi sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas hidup, kemampuan dan kemandirian ibu dalam merawat diri dan bayinya serta membantu ibu untuk menerima peran baru dan bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat (Kasdu, 2003).

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri.

1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah gangguan aman nyaman: nyeri khususnya pada Ny. S di ruang Neonati RSUD dr. Pirngadi Medan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S dengan masalah gangguan aman nyaman nyeri.

2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan Ny. S dengan masalah gangguan aman nyaman nyeri.

3. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah gangguan aman nyaman nyeri.

4. Mampu melakukan implementasi pada Ny. S dengan masalah gangguan aman nyaman nyeri.

5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan masalah gangguan aman nyaman nyeri.

1.3 MANFAAT

1. Bagi Praktik Keperawatan

Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu keperawatan.

3. Bagi Klien

Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien selama proses pembedahan.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Sectio Caesaria

2.1.1 Definisi Sectio Caesaria

Sectio Caesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi per abdominal dengan melalui insisi pada dinding abdomen dan dinding uterus interior, biasanya yang sering dilakukan insisi segmen bawah tranversal (Farrer, 2001).

Persalinan sectio saecaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Persalinan sectio cesaria dipengaruhi oleh beberapa indikasi diantaranya indikasi ibu dan indikasi janin. Indikasi ibu antara lain : disproporsi kepala panggul/CPD/FDP, disfungsi uterus, distosia jaringan lunak dan plasenta previa. Sedangkan indikasi jain antara lain : janin besar, gawat janin, letak lintang (Kasdu, 2003).

2.1.2 Tipe – tipe Sectio Caesaria

Menurut Farrer (2001), tipe-tipe sectio caesaria adalah: 1. Segmen Bawah: insisi melintang

Pada bagian segemen bawah uterus dibuat insisi melintang yang kecil, luka ini dilebarkan ke samping dengan jari-jari tangan dan berhenti didekat daerah pembuluh-pembuluh darah uterus. Kepala janin yang pada sebagian besar kasus terletak dibalik insisi diekstraksikan atau didorong, diikuti oleh bagian tubuh lainnya dan kemudian plasenta serta selaput ketuban.

2. Segemen Bawah: insisi membujur

Cara membuka abdomen dan menyingkapi uterus sama seperti pada insisi melintang. Insisi membujur dibuat dengan skapel dan

dilebarkan dengan gunting tumpul untuk menghindari cidera pada bayi.

3. Sectio Caesaria klasik

Insisi longitudinal digaris tengah dibuat dengan skapel ke dalam dinding uterus anterior uterus dan dilebarkan ke atas serta ke bawah dengan gunting berujung tumpul. Diperlukan luka insisi yang lebar karena bayi dilahirkan dengan presentasi bokong dahulu, janin atau plasenta dikeluarkan dan uterus ditutup dengan jahitan tiga lapis.

4. Sectio Caesaria Ekstra Peritonial

Pembedahan ekstra peritonial dikerjakan untuk menghindari perlunya histerektomi pada kasus-kasus yang mengalami infeksi luas dengan mencegah peritonitis generalisasi yang sering bersifat fatal.

2.1.3 Komplikasi Sectio Caesaria

Komplikasi Sectio Caesaria menurut Farrer (2001) adalah: 1. Nyeri pada daerah insisi.

2. Perdarahan primer sebagai akibat kegagalan mencapai homeostatis karena insisi rahim atau akibat atonia uteri yang dapat terjadi setelah pemanjangan masa persalinan.

3. Sepsis setelah pembedahan, frekuensi dan komplikasi ini lebih besar bila sectio caesaria dilaksanakan selama persalinan atau bila terdapat infeksi dalam rahim.

4. Cidera pada sekeliling usus besar, kandung kemih yang lebar dan ureter.

5. Infeksi akibat luka pasca operasi. 6. Bengkak pada ekstremitas bawah. 7. Gangguan laktasi.

8. Penurunan elastisitas otot perut dan otot dasar panggul. 9. Potensi terjadinta penurunan kemampuan fungsional.

2.2 Konsep Dasar Nyeri 2.2.1 Definisi Nyeri

Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Wilkinson, 2011). Menurut Potter dan Perry (2006), orang yang merasakan nyeri yang dapat mengukur tingkatan nyeri yang dialaminya.

Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas sehari-hari (Asmadi, 2008).

Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri :

• Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

• Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri

• Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan spiritual.

• Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial

2.2.2 Etiologi

Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.

Nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. Serabut saraf reseptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008).

2.2.3 Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya:

1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.

2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. 3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena

penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. b. Nyeri berdasarkan sifatnya:

1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. c. Nyeri berdasarkan berat ringannya:

1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah 2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi 3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi d. Nyeri berdasarkan waktu lamamnya serangan :

1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.

2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Tujuan Memperingatkan

klien terhadap adanya cedera / masalah

Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatan dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus

Durasi Intensitas

Durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan) Ringan sampai berat

Durasi lama (6 bulan / lebih)

Ringan sampai berat

Respon otonom Frekuensi jantung meningkat Volume sekuncup meningkat

Tekanan darah

Tidak terdapat respon otonom Vital sign dalam batas normal

meningkat Dilatasi pupil meningkat Tegangan otot meningkat Motilitas gastrointestinal meningkat

Respon psikologis Anxietas Depresi Keputusasaan Mudah tersinggung Menarik diri

Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, arthritis, euralgia terminal

2.2.4 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di antaranya (Barbara C. Long, 1989):

1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2. Teori Pola (Pattern Theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot

berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T

3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferen dan reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.

4. Teori Transmisi dan Inhibisi

Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

2.2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya :

• Usia

Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.

• Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.

• Kebudayaan

Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.

• Makna nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.

• Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat.

• Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.

• Ansietas (kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.

• Keletihan

Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

• Pengalaman sebelumnya

Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman tentang nyeri.

2.2.6 Nyeri pada Ibu Post Operasi Secsio Cesaria

Pada proses operasi digunakan anastesi agar pasien tidak merasakan nyeri pada saat dibedah. Namun setelah operasi selesai dan pasien mulai sadar dan efek anastesi habis bereaksi, pasien akan merasakan nyeri pada bagian tubuh yang mengalami pembedahan. Banyak ibu yang mengeluhkan rasa nyeri pada bagian dibekas jahitan, keluhan ini sebetulnya wajar karena tubuh mengalami luka dan penyembuhan tidak bisa sempurna apalagi jika luka tersebut tegolong panjang dan dalam. Pada operasi SC ada 7 lapisan tersebut dijahit satu demi menggunakan beberapa macam benang jahit. Rasa nyeri di daerah sayatan yang membuat sangat terganggu dan pasien merasa tidak nyaman (Kasdu, 2003).

Nyeri post operasi berpengaruh negatif pada penyembuhan nyeri. Kontrol nyeri sangat penting dilakukan sesudah pembedahan. Nyeri yang dibebaskan dapat mengurangi kecemasan, bernafas lebih mudah dan dalam, dapat mentoleransi mobilisasi yang cepat. Pengakajian nyeri dan kesesuaian analgesik harus digunakan untuk memastikan bahwa nyeri pasien post operasi dapat dibebaskan (Potter & Perry, 2006).

2.3 Proses Keperawatan

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2006).

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.

Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan :

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak ditemukan adanya cedera atau luka.

2. Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T) • Faktor pencetus ( P : Provocate)

Mengakji tentang penyebab nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

• Kualitas (Q : Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk, disayat-sayat dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

• Lokasi (R: Region )

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). • Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

Skala nyeri numerik (Numerical Rating Scale, NRS) : Skala nyeri numerik digunakan untuk menilai intensitas atau derajat keparahan nyeri yang memberi kesempatan pada klien untuk mengindentifikasi keparahan nyeri yang dirasakan (Potter & Perry, 2006). Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang di rasakan klien.

Skala nyeri Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) : Cara pengukuran nyeri dengan menanyakan respon klien terhadap nyeri secara verbal dengan memberikan pilihan yaitu tidak nyeri, paling nyeri.

•

Pengkajian yang paling um ada nyeri, ang angka 7-9 ada terkontrol (Pot

Skala nyeri wajah (Face Pain Scale, FPS) Skala nyeri wajah merupakan pengukura menggunakan 6 macam gambar ekspres berkisar antara 0 sampai dengan 5. Nilai 0 m tidak nyeri, 5 mengindikasikan sangat ny hebat). Skala nyeri wajah ini biasanya di mengkaji intensitas nyeri pada anak-anak.

Durasi (T: Time)

Menanyakan pada pasien untuk menentukan dan rangkaiian nyeri. Menanyakan “Kap dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri diras an nyeri dengan menggunakan skala numerik umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10.

ngka 1-3 adalah nyeri ringan, angka 4-6 adala dalah nyeri hebat terkontrol, angka 10 adalah n

otter & Perry, 2006).

uran nyeri dengan presi wajah. Nilai mengindikasikan nyeri (nyeri yang digunakan untuk

ukan awitan, durasi, apan nyeri mulai rasakan?”.

ik merupakan alat 10. Angka 0 tidak dalah nyeri sedang, h nyeri berat tidak

2.3.2 Analisa Data

Diagnosa keperawatan mengindentifikasi nyeri berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan masalah kebutuhan nyeri menurut NANDA :

2.3.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Hambatan Mobilitas Fisik. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).

2.3.4 Perencanaan

Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasa karakteristik masing-masing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum pada pasien yang mengalami masalah nyeri :

• Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

Nyeri berhubungan dengan :

- Proses pembedahan

- Nyeri insisi

- Trauma jaringan

- Kontrol nyeri yang tidak adekuat

Hambatan mobilisasi fisik berhungan dengan:

- Proses pembedahan

- Penurunan rentang gerak - Nyeri insisi

• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

• Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman

• Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki • Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri

• Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup.

Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut : 1. Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang

nyeri 0-10) 2. Nyeri berkurang

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks

5. Perasaan senang secara fisik dan psikologis meningkat 6. Klien bisa tidur nyenyak

(Wilkinson, 2011).

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang

- Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10)

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan bergerak sesuai kemampuan

Intervensi Rasional Mandiri

1.Lakukan pengkajian tentang nyeri meliputi lokasi, waktu, kualitas, intensitas nyeri.

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti latihan napas dalam, mengalihkan nyeri (menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik)

4. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara

Kolaborasi

Pemberian analgetik

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping

4. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri

sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

2.4 Asuhan Keperaw PROGRA FAKULTA 2.4.1 PENGKAJI BIODATA

IDENTITAS P

Nama Jenis Kelamin Umur Statur Perkaw Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

Tanggal Masuk R No.Register Ruangan/Kam Golongan dara Tanggal pengka Tanggal opera Diagnosa Medi

awatan Kasus

AM DIII KEPERAWATAN TAS KEPERAWATAN USU AJIAN

S PASIEN

: Ny. S in : Perempuan

: 34 tahun winan : Menikah

: Islam : S1

: Pegawai Negri Sipil

: Jl. Letda Sujono Gg. Seram suk RS : 03 Juni 2014

: 928039

amar : Neonati (Kamar 504) arah : O

gkajian : 04 Juni 2014 rasi : 03 Juni 2014

I. KELUHAN UTAMA :

Ny. S mengeluh nyeri pada bagian abdomen, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10), nyeri tidak menyebar dan nyeri dirasakan pada saat bergerak.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Post operasi caesar hari ke-1 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Ny. S mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah setelah minum obat penghilang nyeri dan disertai dengan istirahat.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Ny. S mengatakan nyeri seperti disayat-sayat pada bagian abdomen, dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10).

2. Bagaimana dilihat

Pada saat wawancara Ny. S terlihat meringis menahan nyeri dilihat dari raut wajah pasien dan pasien terlihat lemah di atas tempat tidur.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Di bagian abdomen, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra (regio kiri bawah).

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian abdomen dan tidak menyebar.

D. Severity

Ny. S mengatakan keadaan yang sekarang mengganggu kebiasaannya, dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10).

E. Time

Dirasakan pada saat bergerak.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam,pusing dan flu biasa saja.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Ny. S mengatakan jika demam,pusing dan flu hanya beli obat di warung.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.

D. Lama dirawat

Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

E. Alergi

Ny. S mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan.

F. Imunisasi

Ny. S mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Orang Tua

Orang tua Ny. S tidak ada mengalami penyakit yang berat.

B. Saudara Kandung

Saudara kandung Ny. S tidak ada mengalami penyakit yg berat.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Ny. S

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

F. Penyebab meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

V. RIWAYAT OBSTETRIK

G:0 P:1 A:0 HPHT: 10 September 2013 TTP: 02 Juni 2014

N o

Umur Komplikasi/Masalah Kondisi

Anak

Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas

1. 34 Tidak ada masalah selama kehamilan

Persalinan Sectio Saecaria ibu tidak kuat menahankan sakit Masalah nyeri Kondisi anak baik. Apgar score 7

Dokter bedah, perawat anastesi,pe rawat pelaksana

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan keadaan sekarang adalah hal yang wajar

B. Konsep Diri

- Gambaran Diri : Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan adanya luka SC, tapi pasien bisa menerima, pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan keluarga.

- Ideal Diri : Pasien mengatakan akan merawat bayinya secara mandiri dan tetap memberikan ASI meskipun belum mengerti teknik menyusui dengan benar.

- Harga Diri : Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertama.

- Peran Diri : Pasien mengatakan selain menjadi istri dia juga menjadi seorang ibu.

- Identitas : Pasien merasa senang bahwa bayinya selamat

C. Keadaan Emosi

Keadaan emosi masih dapat terkontrol.

D. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti :

Ny. S mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya.

- Hubungan dengan keluarga :

Ny. S menjalin hubungan baik dengan keluarga. - Hubungan dengan orang lain :

Ny. S dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tidak ada hambatan dalam berhubungan, keluarga dan tetangga sering menjenguk pasien selama di rawat di rumah sakit.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Ny. S memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. - Kegiatan ibadah

Ny. S beribadah sesuai ketentuan agamanya, di Rumah Sakit Ny. S hanya berdoa saja.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Kesadaran composmentis

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5 C

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 86x/menit

- Skala nyeri : 7 (rentang nyeri 0-10)

- TB : 157 cm

- BB : 57 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat dan simetris

- Ubun-ubun : Keras

- Kulit kepala : Bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi

- Bau : tidak ada bau

- Warna kulit : hitam

Wajah

- Warna kulit : sawo matang

- Struktur wajah : lengkap

- Tampak meringis menahan nyeri Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris

- Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna putih

- Pupil : normal, bentuk bulat, letak sentral, isokor ± 3mm

- Kornea dan iris : transparan, halus, bersih dan jernih

- Visus : pasien masih dapat membaca dalam

jaram +/- 3 meter

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan

- Lubang hidung : simetris

- Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan - Ukuran telinga : normal, sama ukurannya antara kiri

dan kanan

- Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran - Ketajaman pendengaran : normal

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : tidak kering - Keadaan gusi dan gigi : bersih

- Keadaan lidah : berwarna merah muda Leher

- Posisi trachea : normal, teraba pada kedua sisi - Thyroid : tidak teraba pembesaran thyroid

- Suara : normal dan jelas

- Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening

- Vena jugularis : dapat teraba - Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba Payudara

- Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol

- Palpasi :Tidak ada massa dan nyeri tekan, terdapat colostrum saat putting susu dipencet

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kulit bersih

- Kehangatan : 36,50C

- Warna : sawo matang

- Turgor : kembali cepat < 2 detik

- Kelembaban : keadaan kulit lembab

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal

- Pernafasan (frekuensi,irama) : frekuensi 24x/menit, irama vesikuler

- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernafas Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan dan kiri

- Perkusi : resonan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat

- Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan

- Perkusi : dullnes

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : terdapat luka jahitan SC ± 13 cm secara horizontal di kuadran kanan atas dan kiri bawah, regio kanan bawah dan regio kiri bawah dan masih dibalut kassa.

- Auskultasi : frekuensi peristaltik usus : 5x/menit

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, klien) : ada nyeri tekan, ada luka bekas insisi horizontal dan keadaan luka baik, luka masih di bungkus kassa.

- Perkusi (suara abdomen) : timpani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan

- Terdapat Lochea

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

- Ekstremitas atas

Tidak ada edema, tangan sebelah kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit, jumlah jari lengkap

- Ekstremitas bawah

Tidak ada edema, jumlah jari kaki lengkap Fungsi motorik

- Fungsi motorik pasien hanya mampu menggerakkan sedikit ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

- Pasien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, pasien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, pasien mampu membedakan

rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari

- Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan seperti biasa

- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : tidak ada alergi makanan

- mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib - Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

- Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada kesulitan menelan

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : pasien hanya dilap saja pada pagi hari oleh keluarga

- Kebersihan gigi dan mulut : bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara sebahagian :

Pasien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, pasien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Pasien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah sakit.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 kali / hari

- Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsitensi padat,bau khas feses

- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan - BAB terakhir : tanggal 01 Juni 1014

- Diare : tidak ada diare

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 6-7 kali / hari

- Karakter urine : kuning terang, bau khas urin - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

- Penggunaan diuretik : tidak

2.4.2 ANALIASA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

Klien mengatakan nyeri pada abdomennya skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), terasa seperti di sayat-sayat.

P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang bila minum obat dan disertai dengan istirahat

Q : nyeri seperti di sayat-sayat R : nyeri di area luka operasi

tidak menyebar kebagian lain S : skala nyeri 7 (rentang nyeri

0-10)

T : nyeri muncul saat bergerak

DO :

Terdapat luka jahitan secara horizontal di abdomen dengan panjang insisi ± 13 cm masih terbalut (hari pertama), pasien terlihat memegangi perutnya dan muka tampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul. TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰_C

Sectio Caesaria

Luka insisi

Kerusakan jaringan kulit

Nyeri

Gangguan aman nyaman : Nyeri

2. DS:

Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas dasar sehari-hari secara mandiri

DO :

• Tampak semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

• Wajah tampak meringis • Skala nyeri 4

Sectio Caesaria

Luka insisi

Nyeri

Hambatan mobilisasi fisik

Hambatan mobilitas fisik

2.4.3 RUMUSAN MASALAH

Masalah Keperawatan

1. Gangguan aman nyaman: Nyeri berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah dan regio kanan bawah dan regio kiri bawah dengan luka insisi horizontal sepanjang ± 13 cm, di tandai dengan pasien tampak meringis menahan nyeri.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan klien tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri ditandai dengan semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, wajah tampak meringis.

Diagnosa keperawatan (prioritas)

Gangguan aman nyaman: nyeri berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra (regio kiri bawah), dengan luka insisi horizontal, sepanjang ± 13 cm, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), ditandai dengan pasien tampak meringis menahan nyeri, memegang bagian abdomen yang luka.

2.4.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang

- Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10)

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian tentang nyeri meliputi lokasi, waktu, kualitas, intensitas nyeri

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti latihan napas dalam, mengalihkan nyeri (menonton tevelisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik).

1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

3. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping

4. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara

Kolaborasi

Pemberian analgetik

4. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

2.4.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

Rabu / 04 Juni 2014

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi lokasi, waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (wajah meringis) dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : latihan napas dalam

- Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomen karena post SC, nyeri seperti di sayat-sayat, nyeri jika bergerak dengan intensitas nyeri berat O: Klien tampak meringis

menahan nyeri, tampak sulit untuk bergerak dan berkomunikasi, skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tekhnik latihan nafas dalam Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Mengajarkan tekhnik mengalihkan

membaca majalah) Kamis /

05 Juni 2014

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : mengalihkan (menonton tv dan membaca majalah)

- Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian abdomen pada saat bergerak, nyeri seperti di sayat-sayat dengan intensitas nyeri sedang

O: Klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 5 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tehnik mengalihkan yaitu membaca majalah, klien mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan dengan bantuan keluarga

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Latihan nafas dalam

- Mengalihkan nyeri (menonton tv dan mendengarkan

musik) Jumat /

06 Juni 2014

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik: latihan napas dalam dan mengalihkan nyeri (menonton tv, mendengarkan musik)

- Mengontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara

- Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan, dengan intensitas nyeri sedang dan klien mengatakan nyaman dengan ruangan O: Klien tampak rileks,

skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan latihan nafas dalam dan tekhnik mengalihkan yaitu mendegarkan musik

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan

BAB III

Kesimpulan dan Saran

3.1 Kesimpulan

a. Hasil pengkajian di dapatkan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S, klien mengatakan nyeri di daerah abdomen, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10), nyeri tidak menyebar dan nyeri dirasakan pada saat bergerak. b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan aman nyaman: nyeri

berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra (regio kiri bawah), dengan luka insisi horizontal, sepanjang ± 13 cm, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), ditandai dengan pasien tampak meringis menahan nyeri, memegang bagian abdomen yang luka.

c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S yaitu kaji tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan kualitas, ajarkan teknik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri seperti menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik dan kolaborasi pemberian analgetik.

d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S yaitu mengkaji lokasi, karakteristik, durasi dan kualitas, mengajarkan tekhnik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri seperti menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik dan berkolaborasi dalam pemberian analgetik.

e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar nyeri pada Ny. S yaitu klien masih merasakan nyeri pada abdomen dengan skala nyeri 4 (diukur dengan skala numerik dengan rentang nyeri 0-10), klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan-lahan, TD: 120/70, nadi: 72 x/menit, RR: 22 x/menit, T : 36,2⁰_C.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit

- Diharapkan mampu mendata pasien yang mengalami nyeri. 2. Bagi Perawat

- Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.

- Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat, mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.

- Menilai tingkat keberhasilan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi

3. Bagi klien dan keluarga

- Perlu memperhatikan pola aktivitas agar nyeri tidak bertambah

- Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.

Farrer, Helen, (2001). Perawatan Maternitas, Jakarta: EGC

Kasdu, D, (2003). Operasi Caesar Masalah dan Solusinya, Jakarta: Puspaswara Mubarak, Wahid Iqbal, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Potter, Perry, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, Sigit, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Simkin P.T dkk, (2007). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan bayi, Arcan: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, (2001). Buku Ajar KeperawatanMedikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M, (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan :Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9, Jakarta: EGC.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tangg

al/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu

06 Juni 2014 14.45 WIB

16.00 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi lokasi, waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon

nonverbal dari

ketidaknyamanan (wajah

meringis) dan

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : latihan napas dalam

- Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomen karena post SC, nyeri seperti di sayat-sayat, nyeri jika bergerak dengan intensitas nyeri berat

O: Klien tampak meringis menahan nyeri, tampak sulit untuk bergerak dan berkomunikasi, skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tekhnik latihan nafas dalam

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Mengajarkan tekhnik mengalihkan (menonton tv dan membaca majalah)

Kamis 05 Juni 2014 15.10 WIB

16.00 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : mengalihkan (menonton tv dan membaca majalah)

Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian abdomen pada saat bergerak, nyeri seperti di sayat-sayat dengan intensitas nyeri sedang

O: Klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 5 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tehnik mengalihkan yaitu membaca majalah, klien mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan dengan bantuan keluarga

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Latihan nafas dalam

- Mengalihkan nyeri ( menonton tv dan mendengarkan musik)

Jumat 06 Juni 2014 11.10 WIB

11.30 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik: latihan

napas dalam dan

mengalihkan nyeri (menonton tv, mendengarkan musik)

- Mengontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan, dengan intensitas nyeri sedang dan klien mengatakan nyaman dengan ruangan

O: Klien tampak rileks, skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan latihan nafas dalam dan tekhnik mengalihkan yaitu mendegarkan musik

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri sebagian teratasi

BAB III

Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan

a. Hasil pengkajian di dapatkan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S, klien mengatakan nyeri di daerah abdomen, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10), nyeri tidak menyebar dan nyeri dirasakan pada saat bergerak. b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan aman nyaman: nyeri

berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra (regio kiri bawah), dengan luka insisi horizontal, sepanjang ± 13 cm, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), ditandai dengan pasien tampak meringis menahan nyeri, memegang bagian abdomen yang luka.

c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S yaitu kaji tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan kualitas, ajarkan teknik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri seperti menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik dan kolaborasi pemberian analgetik.

d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S yaitu mengkaji lokasi, karakteristik, durasi dan kualitas, mengajarkan tekhnik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri seperti menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik dan berkolaborasi dalam pemberian analgetik.

e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar nyeri pada Ny. S yaitu klien masih merasakan nyeri pada abdomen dengan skala nyeri 4 (diukur dengan skala numerik dengan rentang nyeri 0-10), klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan-lahan, TD: 120/70, nadi: 72 x/menit, RR: 22 x/menit, T : 36,2⁰_C.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :

1. Bagi rumah sakit

- Diharapkan mampu mendata pasien yang mengalami nyeri. 2. Bagi Perawat

- Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.

- Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat, mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.

- Menilai tingkat keberhasilan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi

3. Bagi klien dan keluarga

- Perlu memperhatikan pola aktivitas agar nyeri tidak bertambah

- Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.

Farrer, Helen, (2001). Perawatan Maternitas, Jakarta: EGC

Kasdu, D, (2003). Operasi Caesar Masalah dan Solusinya, Jakarta: Puspaswara Mubarak, Wahid Iqbal, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Potter, Perry, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, Sigit, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Simkin P.T dkk, (2007). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan bayi,

Arcan: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, (2001). Buku Ajar KeperawatanMedikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M, (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan :Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9, Jakarta: EGC.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tangg

al/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu

06 Juni 2014 14.45 WIB

16.00 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi lokasi, waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon

nonverbal dari

ketidaknyamanan (wajah

meringis) dan

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : latihan napas dalam

- Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomen karena post

SC, nyeri seperti di sayat-sayat, nyeri jika bergerak dengan intensitas nyeri berat

O: Klien tampak meringis menahan nyeri, tampak sulit untuk bergerak dan berkomunikasi, skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tekhnik latihan nafas dalam

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Mengajarkan tekhnik mengalihkan (menonton tv dan membaca majalah)

Kamis 05 Juni 2014 15.10 WIB

16.00 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : mengalihkan (menonton tv dan membaca majalah)

Memberikan analgetik (kolaborasi)

S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian abdomen pada saat bergerak, nyeri seperti di sayat-sayat dengan intensitas nyeri sedang

O: Klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 5 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan tehnik mengalihkan yaitu membaca majalah, klien mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan dengan bantuan keluarga

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan - Latihan nafas dalam

- Mengalihkan nyeri ( menonton tv dan mendengarkan musik)

Jumat 06 Juni 2014 11.10 WIB

11.30 WIB

- Melakukan pengkajian tentang nyeri meliputi waktu, kualitas, intensitas nyeri. - Mengajarkan menggunakan

teknik nonanalgetik: latihan napas dalam dan mengalihkan nyeri (menonton tv, mendengarkan musik)

- Mengontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara

S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan, dengan intensitas nyeri sedang dan klien mengatakan nyaman dengan ruangan

O: Klien tampak rileks, skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10), klien mampu melakukan latihan nafas dalam dan tekhnik mengalihkan yaitu mendegarkan musik

Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C

A: Masalah gangguan aman nyaman: nyeri sebagian teratasi