BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri - Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri pada Post Sectio Caesaria di RSUD dr. Pirngadi Medan

BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Kolcaba dalam Potter & Perry (2005), mendefinisikan kenyamanan sebagai

  suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan tersebut meliputi kebutuhan akan ketentraman, kelegaan, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan.

  Rasa nyeri muncul akibat respon psikis dan refleks fisik. Kualitas nyeri fisik dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri tersayat, nyeri terbakar, rasa sakit, denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Rasa nyeri pada persalinan menimbulkan gejala yang dapat dikenali. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna kulit.

  Berdasarkan klasifikasinya secara umum, menurut (Mubarak & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.

  a) Nyeri Akut

  Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008). Menurut Prasetyo, Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini, seperti saat sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan.

  b) Nyeri Kronis

  Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia.

  Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu (Mubarak & Chayatin, 2008). Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry, 2006) sebagai berikut:

  a) Usia

  Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.

  b) Jenis Kelamin

  Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam beresspon terhadap nyeri. Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu.

  c) Kebudayaan

  Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.

  d) Makna Nyeri

  Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut.

  e) Perhatian

  Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi, dan masase. f) Ansietas

  Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.

  g) Keletihan

  Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama.

  h) Pengalaman Sebelumnya

  Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping terhadap nyeri. i)

  Mekanisme Koping Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat seseorang merasakan kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terjadi. j)

  Dukungan Keluarga dan Sosial Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.

1. Pengkajian

  Prasetyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilakukan oleh perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien nyeri akut adalah: a.

  Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul).

  b.

  Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

  c.

  Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

  Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.

  Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.Girton (1984) dalam prasetyo, mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, diantaranya: 1.

  Penentuan ada tidaknya nyeri: Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

2. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)

  a) Faktor pencetus (P: Provocate)

  Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulas-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

  b) Kualitas (Q: Quality)

  Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.s c) Lokasi (R: Region)

  Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

  d) Keparahan (S: Severe)

  Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat.

  

Gambar 1. Skala Intensitas Nyeri (0-10)

  Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS), digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik.

  e) Durasi (T: Time)

  Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan rangkaian nyeri.

  3. Respon fisiologis

  Tabel 1. Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain:

Respon fisiologis terhadap nyeri

  Peningkatan frekuensi pernapasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)

  Respon simpatik Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna Pucat Ketegangan otot

  Respon Penurunan denyut jantung atau tekanan darah parismpatik Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan 4. Respon perilaku

  Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.

  5. Respon afektif Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.

  6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-hari.

  7. Persepsi klien tentang nyeri Dalam hal ini, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

  8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.

  2. Analisa Data

  Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Batas karekteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor risiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito, 1995).

  3. Rumusan Masalah

  Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter

  Diagnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan & Perry, 2005). masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006).

  1. Nyeri yang berhubungan dengan a. Cedera fisik atau trauma.

  b.

  Penurunan suplai darah ke jaringan.

  c.

  Proses melahirkan normal.

  2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan a.

  Jaringan parut.

  b.

  Kontrol nyeri yang tidak adekuat.

  3. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan a.

  Nyeri kronik 4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan a.

  Nyeri muskuloskeletal b.

  Nyeri insisi 5. Resiko cedera yang berhubungan dengan a.

  Penurunan resepsi nyeri

6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan a.

  Nyeri muskuloskeletal 7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan a.

  Nyeri artritis panggul 8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan a.

  Nyeri punggung bagian bawah.

4. Perencanaan

  Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan.

  No. Perencaan Keperawatan Dx

  1. Tujuan dan Kriteria hasil 1.

  Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang/terkontrol dengan baik.

  2. Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol.

  3. Wajah tidak tampak meringis.

  4. Klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan.

  5. Klien menggunakan tindakkan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat.

  6. Tanda-tanda vital normal.

  Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian tentang nyeri yang Mengetahui derajat/skala meliputi lokasi, karakteristik, intensitas nyeri yang sedang pasien. atau keparahan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) Memberikan ketenangan dan pengalihan dengan menonton tv kepada pasien dan untuk menurunkan nyeri dan mengurangi derajat nyeri. memperluas fokus.

  Kaji tanda-tanda vital Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tanda- tanda vital

  Lakukan teknik relaksasi tarik nafas Merilekskan tubuh dan dalam. mengurangi nyeri yang dialami. Berikan posisi yang nyaman supine. Mengurangi ketegangan pada otot-otot Kendalikan faktor lingkungan yang Menurunkan reaksi dapat mempengaruhi respon pasien terhadap stimulasi dari luar terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, dan meningkatkan istirahat suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) .

  Kolaborasi pemberian analgetik. Terapi farmakologi dapat meredakan nyeri.

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

  

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA Identitas Pasien

  Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 26 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Karya ujung Medan Tanggal Masuk RS : 01 juni 2014 No. Register :00. 92.76.26 Ruangan/Kamar : Tulip I Lt V Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Post Sectio Caesaria II.

   KELUHAN UTAMA Pasien merasakan nyeri berhubungan dengan insisi post sc.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1.

  Provocation/Palliative a.

  Apa Penyebabnya Karena luka jahitan post sc.

  b.

  Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan dengan tarik nafas nyeri berkurang

  2. Quantity/quality a.

  Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan nyeri skala 6 diukur dengan menggunakan skala 1-10.

  b.

  Bagaiman dilihat Pasien tampak meringis.

  3. Region a.

  Dimana lokasinya Lokasi penyakit pasien berada di suprapubik b. Apakah menyebar Pasien mengatakan tidak menyebar.

  4. Severety

  Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu 5.

   Time Pasien mengatakan nyeri sewaktu melakukan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1.

  Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu 2. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

  Tidak ada pengobatan yang dilakukan 3. Pernah dirawat atau pernah dioperasi

  Pasien mengatakan pernah dirawat di RS. Sinar Husni Medan disebabkan Operasi Sectio Caesaria anak kedua.

  4. Lama dirawat Pasien mengatakan dirawat selama 5 hari.

  5. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi 6. Imunisasi

  Pasien mendapatkan imunisasi lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1.

  Orang tua Pasien mengatakan orang tua klien memiliki penyakit Diabetes Melitus 2.

  Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

  3. Penyakit keturanan Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga 4.

  Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

  5. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan ibu kandung sudah meninggal di sebabkan penyakit Diabetes Melitus.

  6. Penyebab meninggal Pasien mengatakan ibunya meninggal dikarenakan sakit DM.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

  G: 3 P: 2 A:0 HPHT: 26-08-13 TTP: 03-05-14 Komplikasi/Masalah Kondisi Anak Penolong

  No Umur Kehamilan Persalinan Nifas

  • 1 5 thn Normal Baik Bidan -
  • 2 3 thn Panggul Sectio Baik Dokter sempit caesaria 3 1 hari Panggul Sectio Baik Dokter
  • sempit caesaria VII.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1.

  Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien ingin cepat kembali ke rumah.

2. Konsep Diri a.

  Gambaran diri: pasien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria. b. : pasien berharap dirinya menjadi seoarang ibu yang bisa Ideal diri mengasuh anaknya dengan baik.

  c.

  Harga diri : Pasien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang.

  d.

  Peran diri : pasien beperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal.

  e. : Pasien mengatakan ia seorang istri dan ibu dari kedua Identitas orang anaknya

  3. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik 4. Hubungan Sosial a.

  Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.

  b.

  Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga c.

  Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

  Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain

  5. Spiritual a.

  Nilai dan keyakinan Pasien beragama islam, dalam kehidupan sehari-hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama b.

  Kegiatan ibadah Pasien mengatakan selama sakit pasien jarang beribadah (sholat) dan ia selalu berdoa untuk kesembuhannya

VIII. PEMERIKSAAN FISIK 1.

  Keadaan umum Pasien tampak lemas dan malas bergerak.

2. Tanda-tanda vital a.

  a) Warna kulit : Warna kulit pasien normal.

  Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.

  Visus : Visus klien bernilai 6/6. 7)

  : Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien. 6)

  5) Cornea dan iris

  4) Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri.

  Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera klien berwarna putih.

  Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra. 3)

  Kelengkapan dan kesimetrisan: Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri. 2)

  6. Mata 1)

  b) Struktur wajah : Struktur wajah simetris.

  Suhu tubuh : 37,0 C b.

  Tekanan darah : 130/80 mmHg c. Nadi

  3) Warna rambut : Warna kulit klien berwarna putih.

  2) Bau : Rambut pasien tidak berbau.

  Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, rambut lurus

  4. Rambut 1)

  Kepala dan rambut 1) Bentuk : Bulat dan simetris. 2) Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih.

  : 60 kg 3. Pemeriksaan head to toe a.

  : 155 cm g. BB

  : 6 dengan menggunakan numeric rating scale f. TB

  : 20 x/menit e. Skala nyeri

  : 80 x/menit d. Pernafasan

  5. Wajah

  7. Hidung 1)

  Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah. 2) :Lubang hidung bersih dan simetris.

  Lubang hidung 3) : Tidak ada pergerakan cuping

  Cuping hidung hidung pada pasien.

  8. Telinga a. : Bentuk telinga pasien normal.

  Bentuk telinga b. : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan.

  Ukuran telinga c. : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. Lubang telinga d.

  Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik

  9. Mulut dan faring a. : Mukosa bibir lembab.

  Keadaan bibir b.

  Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien.

  c. : Tidak ada kelainan pada lidah pasien.

  Keadaan lidah d. : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.

  Orofaring 10. Leher a.

  Posisi trakea : Posisi trakea pasien normal.

  b. : Tidak ada pembesaran thyroid.

  Thyroid c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

  d.

  Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.

  e.

  Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.

  11. Pemeriksaan integumen a.

  Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga.

  b.

  Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat.

  c. : Warna kulit pasien pucat.

  Warna d. : Turgo kulit kembali < 2 detik.

  Turgor e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat.

  f.

  Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien 12. Pemeriksaan payudara dan ketiak a.

  Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris.

  Inspeksi (bentuk,benjolan) : Terdapat luka jahitan post sc ± 10 cm.

  Kelainan pada anus : tidak ada 3.

  Lubang anus : ada 2.

  Rambut pubis : ada 2. Lubang uretra : ada b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) 1.

  Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) 1.

  15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a.

  Perkusi : Tidak dilakukan tindakan.

  d.

  Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat.

  c.

  Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10x/menit dan tidak ada suara tambahan.

  b.

  : Tidak ada kesulitan bernafas 14. Pemeriksaan abdomen a.

  b.

  Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 x/ menit, cepat c. Tanda kesulitan bernafas

  chest , kifos koliasis) : Normal b.

  Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail

  13. Pemeriksaan thoraks/dada a.

  Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.

  e.

  Produksi ASI : Produksi ASI banyak dan lancar keluarnya.

  d.

  Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar.

  c.

  Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola menghitam.

  Perineum : normal

16. Pemeriksaan neurologi 1.

  Nervus Olfaktorius (N I) Pasien dapat membedakan bau 2. Nervus Optikus (N II) Pasien dapat melihat ke segala arah.

  3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI) Pasien dapat menggerekkan bola mata 4. Nervus Trigeminus (N V)

  Pasien dapat merasakan sentuhan di pipi, dagu, dan dahi 5. Nervus Fasialis (N VII)

  Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VII)

  Pasien tidak dapat berdiri tegak 7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Pasien dapat menelan dan ada reflek gag.

  8. Nervus Asesorius (N XI) Pasien dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tetapi tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri dan dapat menahan tekanan yang diberikan kepada klien.

  9. Nervus Hipoglossus ( N XII) Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah.

  17. Fungsi motorik Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien lemas 18. Fungsi sensorik

  a. : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda Tes tajam-tumpul tumpul.

  b. : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa Tes panas dingin dingin.

19. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a.

  Waktu tidur : Malam pukul 21.00 WIB, Siang tidur tidak nyenyak b.

IX. Pola kebiasaan Sehari-hari 1.

  : Pasien mengatakan ada mual f. Waktu pemberian makan

  Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih

  Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien ada yang berlubang c.

  b.

  Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih.

  : Pasien mual dan ingin muntah ketika makan.

  Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit i. Masalah makan dan minum

  : Jumlah makanan 5-6 sendok makan jenis makanan nasi bubur h.

  12.00 WIB , dan malam 18.00 WIB g. Jumlah dan jenis makan

  : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul

  Makanan e. Mual dan muntah

  Waktu bangun : Pagi pukul 05.00 WIB c.

  Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi

  d.

  Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan nyeri diulu hati.

  c.

  Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan tidak selera untuk makan.

  b.

  Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari.

  Pola makanan dan minuman a.

  Hal-hal yang mempermudah tidur: Pasien meminum air hangat.

  d.

  Masalah tidur : Pasien mengatakan gelisah saat malam hari.

2. Perawatan diri/personal hygiene a.

  3. Pola kegiatan/aktivitas a.

  Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

  Pasien mandi dengan bantuan total dari perawat dan keluarga. Pada saat makan pasien butuh bantuan keluarga yaitu disuapi oleh suaminya. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi feses pasien dibantu total dari perawat dan keluarga. Pada saat ganti pakaian pasien membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.

  b.

  Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya

  4. Pola eliminasi a.

  BAB 1) : Belum BAB

  Pola BAB 2) : -

  Karakter feses 3) : -

  Riwayat perdarahan 4) : 1 Juni 2014

  BAB terakhir 5) : Tidak diare

  Diare 6) : Tidak ada penggunaan laksanatif

  Pengguanaan laksatif a. BAK

  1) : Terpasang kateter 1500cc/12 jam Pola BAK

  2) : kekuningan Karakter Urine

  3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada

X. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A.

  150 - 400 10 3 /mm

  2. Keterolac 30 mg/ 8 jam Sebagai pereda nyeri yang hebat jangka Ulkus, perdarahan saluran cerna, dan

  Sebagai Antibiotik untuk mencegah dan mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri pada saluran nafas, sepsi, THT, intra abdomen Reaksi local hematologi, hypersensitivitas, gangguan saluaran cerna, anafilaksis

  1. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

  No Nama Obat Dosis Fungsi Efek Samping

  2. Terapi Obat-obatan

  3 Neutrofil 82,3 50 - 70 % Limfosit 12 20,0 – 40,0 % Monosit 4,7 2,0 - 8 % Eosinofil 0,9 0,0 – 5,0 % Basofil 0,1 0 - 1 %

  3 Hematokrit 35,6 36,0 – 48,0 % Trombosit (PLT) 239 150 - 400 10 3 /mm

  3 Leukosit (WBC) 13,53 4,0 – 11,0 10 3 /mm

  Hemoglobin (HGB) 12,3 12 - 16 gr % Eritrosit (RBC) 4,23 4,0 – 5,4 10 6 /mm

  3 Post operasi sectio caesaria Hematologi Rujukan Nilai normal

  Diagnosa Medis: Post operasi sectio caesaria B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis.

  1. Laboratorium (darah lengkap) Pre operasi sectio caesaria

  3 Trombosit (PLT)

  4,0 – 11,0 10 3 /mm

  7900

  3 Leukosit (WBC)

  6 /mm

  4,0 – 5,4 10

  3,68

  12 - 16 gr % Eritrosit (RBC)

  10,3

  Hematologi Rujukan Nilai normal Hemoglobin (HGB)

  237000 pendek. perforasi, hemoragis pasca bedah, gagal ginjal akut, reaksi anafilaktoid, dan gagal hati.

  3. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Mengurangi gejala Sakit kepala, refluks esofagitis, malaise, pusing, tukak lambung. mengantuk, insomnia, vertigo depresi.

  4. Transamin 500 mg/ 8 jam Perdarahan yang Gangguan saluran abnormal, perdarahan pencernaan. ginjal, perdarahan alat kelamin, perdarahan pada prostamegali.

2. Analisa Data ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 1.

  Ds :

  • P: Karena insisi abdomen.
  • Q: Pasien mengatakan nyeri luka operasi seperti disayat.
  • R: Pasien mengatakan nyeri dirasakan di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah regio suprapubik.

  • S: Pasien menyatakan

  Intensites sedang skala nyeri 6 diukur dengan numerik ratting scale (0-10).

  • T: Pasien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak.

  Do : 1.

  Intensitas nyeri sedang 6 diukur dengan menggunakan

  numerik ratting scale

  (0-10) 2. Wajah pasien tampak meringis dan memegangi area yang sakit.

  Respirasi: 20x/menit 5. Nadi: 80x/menit 6. Suhu: 37,0 ºC

  Kehamilan 40 minggu (pinggul sempit)

  Sectio caesarea

  Insisi abdomen Nyeri

  Nyeri

3. TD: 130/90 mmHg 4.

3. Rumusan Masalah 7.

  Masalah Keperawatan a.

  Nyeri 8. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1.

  Nyeri berhubungan dengan insisi abdomen ditandai dengan pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah regio suprapubik intensitas nyeri sedang skala 6 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10), nyeri timbul ketika bergerak.

4. Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No. Dx Perencaan Keperawatan

  1. Tujuan dan Kriteria hasil 1.

  Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang/terkontrol dengan

  2. Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol.

  3. Wajah tidak tampak meringis.

  4. Klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan.

  5. Klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara tepat.

  6. Tanda-tanda vital normal.

  Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, intensitas nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) pengalihan dengan menonton tv untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus Berikan posisi yang nyaman supine Kaji tanda-tanda vital.

  Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik.

  Mengetahui dearajat skala nyeri pasien.

  Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi derajat nyeri.

  Mengurangi ketegangan pada otot-otot. Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tanda- tanda vital. Analgetik dapat mengurangi nyeri.

5. Implementasi dan Evaluasi

  

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Evaluasi Keperawatan Tanggal Dx Keperawatan

  Senin, Mengkaji karakteristik S: 1.

  2 Juni nyeri dengan skala klien mengatakan nyeri 2014 Numeric rating scale yang dirasakan, seperti meliputi lokasi, ditusuk-tusuk, diseluruh karakteristik dan bagian abdomen intensitas intensitas. nyeri sedang skala 6 diukur dengan menggunakan Memberikan posisi yang numeric rating scale (0-10) nyaman Supine. O:

  2. Skala nyeri 6, wajah Mengajarkan teknik tampak meringis dan relaksasi (tarik nafas memegang area dalam) dan pengalihan abdomen. dengan menonton tv untuk 3.

  TD: 130/80 mmHg menurunkan nyeri dan Pernafasan: 24x/i memperluas fokus. Nadi: 80x/i

  Suhu tubuh: Mengendalikan faktor 4.

  Pasien merasa nyaman lingkungan yang dapat dalam posisi supine. mempengaruhi respon 5. mampu

  Pasien pasien terhadap melakukan teknik ketidaknyamanan relaksasi tarik nafas (misalnya, suhu ruangan, dalam. cahaya dan kegaduhan)

  A: Masalah gangguan rasa

  nyaman: nyeri belum teratasi.

  P: Intervensi dilanjutkan

Dokumen yang terkait

2.1 Bahan Medikamen dalam Perawatan Saluran Akar - Efek Antibakteri Ekstrak Etanol Daun Afrika (Vernonia amygdalina) sebagai Bahan Alternatif Medikamen Saluran Akar terhadap Porphyromonas gingivalis (In Vitro)

0 0 17

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang - Efek Antibakteri Ekstrak Etanol Daun Afrika (Vernonia amygdalina) sebagai Bahan Alternatif Medikamen Saluran Akar terhadap Porphyromonas gingivalis (In Vitro)

0 0 6

Perbedaan Inklinasi Insisivus Pada Pasien Maloklusi Klas I Dan Klas II Skeletal Dengan Pola Pernafasan Normal dan Pernafasan Melalui Mulut

0 0 18

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Pernafasan - Perbedaan Inklinasi Insisivus Pada Pasien Maloklusi Klas I Dan Klas II Skeletal Dengan Pola Pernafasan Normal dan Pernafasan Melalui Mulut

0 0 12

Perbedaan Inklinasi Insisivus Pada Pasien Maloklusi Klas I Dan Klas II Skeletal Dengan Pola Pernafasan Normal dan Pernafasan Melalui Mulut

0 0 14

1. Mohon kesediaan Saudara untuk mengisi angket dengan memberikan identitas dan jawaban Saudara. 2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut Saudara paling tepat. - Pengaruh Pemberian Tugas Oleh Guru Kepada Siswa Terhadap Pemanfaatan Koleksi Pad

1 1 31

BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Perpustakaan Sekolah - Pengaruh Pemberian Tugas Oleh Guru Kepada Siswa Terhadap Pemanfaatan Koleksi Pada Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Medan

0 0 29

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang - Daya Terima Beras Analog Dari Tepung Ubi Kayu Sebagai Pangan Pokok Di Desa Tanjung Beringin Kecamatan Sumbul Kabupate Dairi Tahun 2014

0 0 7

Lampiran 1 : Bagan Penelitian Ulangan I Ulangan II Ulangan III

0 0 25

Survei Pengaruh Budidaya Tanaman Kelapa Terhadap Persentase Serangan Oryctes rhinoceros L. (Coleoptera;Scarabaeidae) di Kecamatan Hamparan Perak

0 0 13