menggunakan durasi sebagai kriteria. Proses inflamasi akut ditandai oleh tiga tahap utama Scott et al. 1994:
1. Vasodilasi dan peningkatan aliran darah ke daerah tersebut. 2. Peningkatan permeabilitas vascular dengan kebocoran plasma dari
mikrosirkulasi. 3. Migrasi phagocytic leukosit dari mikrosirkulasi ke dalam jaringan sekeliling.
24
Proses inflamasi akut pada awal gerakan gigi secara ortodonti pada dasarnya bersifat eksudatif, di mana plasma dan leukosit bermigrasi dari kapiler di daerah
regangan paradental. Satu atau dua hari kemudian, fase inflamasi akut berakhir dan digantikan oleh proses kronis yang pada pokoknya bersifat proliferatif, yang
melibatkan fibroblast, sel endothelial, osteoblast dan sel sumsum tulang alveolar. Selama periode ini, leukosit terus bermigrasi ke dalam jaringan paradental yang
meregang dan memodulasi proses remodeling. Inflamasi kronis berlangsung sampai janji-temu klinik berikutnya, saat
ortodontis mengaktifkan alat penggeser-gigi, dengan demikian dimulai periode inflamasi akut lainnya dan dapat menimpa kembali inflamasi kronis yang sudah
terjadi. Untuk pasien, periode inflamasi akut terkait dengan sensasi nyeri dan penurunan fungsi mengunyah. Refleksi dari fenomena ini bisa ditemukan pada
cairan crevicular gingival GCF gigi yang sedang bergerak, di mana kenaikan yang signifikan dalam akonsentrasi mediator inflamasi, seperti sitokin dan prostaglandin,
terjadi untuk sementara.
24
2.2. Separator
Di dalam perawatan ortodonti dengan memakai pesawat cekat, biasanya perlu dipasangkan band pada gigi molar. Untuk memudahkan pemasangan band melewati
Universitas Sumatera Utara
kontak interdental diperlukan aplikasi separator. Pada aplikasi separator pasien akan merasa tidak nyaman. Gigi terpisah dan medapatkan sedikit ruang pada interdental
untuk memudahkan pemasangan band. Ada beberapa tipe separator yaitu : separator brass wire, ring, dan dumbell.
6,19
2.3. Interleukin-1 β
Interleukin-1, dideskripsikan sebagai lymphocyte activating factor LAF untuk efek thymocyte-nya, merupakan sitokin polipeptide dengan dua bentuk
molekul. Dua bentuk molekul dari IL-1 berasal dari dua gen yakni IL-1 α dan IL-1 .
Keduanya mempunyai berat molekul 15 kD tetapi berbeda dalam isoelektrik. Inhibitor IL-1 secara struktural berbeda pada IL-1 dan penting di dalam aksi regulasi IL-1 .
Semula Sitokin disebut juga limfokin ketika masih dikira hanya disekresikan oleh T sel, baru kemudian diketahui sel-sel lain seperti makrofag juga dapat
mensekresinya. Bagaimanapun, ketika menyebut sitokin limfosit, istilah limfokin masih digunakan.
Sitokin merupakan hasil “soluble polypeptide” dari sel pada sistem imun. Yang diproduksi makrofag adalah monokin dan limfosit menghasilkan limfokin.
Beberapa fakta mengenai sitokin : 1. Sitokin dapat memodifikasi sel-sel lain begitu juga dengan sel-sel yang
memproduksinya. Ini disebut regulatory cytokines. Beberapa sitokin memacu proliferasi sel-sel seperti neutrofil, makrofag dan fibroblas, sedangkan yang
lainnya menyebabkan differensiasi sel-sel seperti T sel dan B sel. 2. Sebagian sitokin dapat mencapai sirkulasi umum dan memberi efek sistemik
seperti demam, produksi ACTH dan pelepasan neutrofil sumsum tulang.
Universitas Sumatera Utara
3. Sitokin nama lainnya adalah ”interleukin” yang dibagi atas nomor-nomor. Sitokin diberi nama berdasarlkan efek biologisnya bila sekuen asam amino
tidak diketahui contoh, tumour necrosis factor, macrophage inhibition factor. Oleh karena itu sitokin mempunyai lebih dari satu efek biologis, nama-nama
diskriptif dapat disalah artikan. 4. Limfokin diproduksi sebagai respon dari stimulasi antigen limfosit, dan bebas
dari antigen spesifik yang mengawali respon. Pada reaksi imunologik atau reaksi inflamasi banyak substansi serupa hormon
dilepaskan oleh limfosit T dan B maupun oleh sel-sel lain, berfungsi sebagai sinyal interselular untuk mengatur respons inflamasi lokal maupun sistemik terhadap
rangsangan dari luar. Sekresi substansi itu dibatasi sesuai kebutuhan self-limitting. Substansi-substansi tersebut secara umum dikenal dengan nama sitokin,
substansi yang dilepaskan oleh limfosit disebut limfokin sedangkan yang disekresikan oleh monosit disebut monokin. Sitokin ini berperan dalam pengendalian haemopoesis
maupun limfopoesis dan juga berfungsi dalam mengendalikan respons imun dan reaksi inflamasi dengan cara mengatur pertumbuhan, serta mobilitas dan diferensiasi
leukosit maupun sel-sel lain. Selain itu sitokin juga diketahui berperan dalam patofisiologi berbagai jenis penyakit.
Tidak hanya destruksi tulang terinflamasi diatur oleh produksi sitokin lokal akan tetapi begitu juga remodeling tulang normal. Secara fisiologi, tulang
mengalami resorpsi dan aposisi tulang yang terus-menerus. Keseimbangan negatif antara resorpsi dan pembentukan tulang sering karena resorpsi yang berlebihan,
adalah dasar dari banyaknya penyakit tulang. Diantara faktor-faktor yang dihasilkan secara lokal untuk mengatur remodeling tulang fisiologis adalah PGs, IL-1, TNF-
α dan kemungkinan IL-6 Rodan, 1992. Resorpsi dilaksanakan oleh osteoklas yang
Universitas Sumatera Utara
merupakan sel-sel multinucleated khusus berasal dari hemopoietic sedangkan pembentukan tulang dilaksanakan oleh osteoblas. Strategi utama dalam ortodonti
klinis adalah aplikasi kekuatan mekanik untuk menghasilkan remodeling jaringan periodontal yang terorganisasi dengan sebuah tujuan yakni pergerakan gigi. Kekuatan
ortodonti disalurkan dari akar gigi ke periodontium dimana sel-sel distimulasi untuk remodeling matriks yang mengelilingi mereka. Pergerakan ortodonti disebabkan
resorpsi tulang di tempat-tempat tekanan dan aposisi tulang di tempat-tempat tarikan Reitan, 1954; Rygh, 1973, 1976; Brudvik dan Rygh, 1993. Sitokin seperti IL-1
α, IL-1
β, dan TNF-α telah diimplikasikan dalam proses tersebut. Davidovitch dkk, 1988; Saito dkk, 1991 Gambar 4.
24,25,26
Gambar 4 : Keterlibatan sitokin didalam remodeling jaringan yang menyebabkan pergerakan gigi Davidovitch,1988
29
Universitas Sumatera Utara
Ada beberapa sifat umum yang dimiliki oleh setiap jenis sitokin, yaitu 1. Sekresi sitokin pada umumnya terjadi singkat dan membatasi diri; sitokin tidak
pernah disimpan, sebagai molekul yang preformed dan sintesis sitokin biasanya diawali dengan transkripsi gen yang terjadi akibat stimulasi. Aktivasi transkripsi ini
biasanya berlangsung sesaat, dan mRNA yang menyandi sebagian besar sitokin bersifat tidak stabil sehingga sintetis sitokin juga hanya sesaat. Produksi beberapa
sitokin dikendalikan oleh pemrosesan RNA dan mekanisme paskatranskripsi, misalnya pelepasan produk aktif dari precursor inaktif. Segera setelah disintesis
sitokin dengan cepat disekresikan dan menghasilkan aktivitas yang diperlukan. 2. Setiap jenis sitokin biasanya diproduksi oleh lebih dari satu jenis sel, dapat
bereaksi terhadap berbagai jenis sel pleiotropic dan memberikan dampak yang berbeda pada satu jenis sel sasaran yang sama.
3. Sitokin sering mempengaruhi sintesis dan aktivitas sitokin lainnya. Kemampuan satu jenis sitokin untuk mempengaruhi sitokin lainnya memungkinkan
terjadinya suatu kaskade di mana sitokin kedua atau ketiga dapat memperantarai efek sitokin pertama, tetapi mungkin juga 2 dua sitokin bekerja sebagai antagonis satu
dengan lain, atau berinteraksi untuk menghasilkan efek yang lebih besar dari yang diharapkan.
4. Aktivitas sitokin dapat lokal maupun sistemik. Sebagian besar sitokin beraksi dekat dengan tempatnya diproduksi baik dalam sel yang memproduksinya autocrine
action maupun pada sel yang letaknya berdekatan paracrine action. Bila diproduksi dalam jumlah banyak, sitokin dapat masuk dalam sirkulasi dan bekerja sistemik
endocrine action; 5. Sitokin merupakan mediator respons imun yang sangat poten dan mampu
berinteraksi dengan reseptor pada permukaan sel. Sitokin mengawali aksinya dengan
Universitas Sumatera Utara
berikatan reseptor sitokin pada membran sel sasaran dengan afinitas sangat tinggi. Ekspresi reseptor dipengaruhi oleh sinyal-sinyal eksternal, misalnya stimulasi sel T
atau sel B akan meningkatkan ekspresi reseptor sitokin, dengan demikian turut mengatur kepekaan sel tersebut terhadap sitokin.
6. Respons seluler terhadap sebagian besar sitokin terdiri atas perubahan ekspresi gen pada sel sasaran yang berakibat ekspresi fungsi baru atau proliferasi sel sasaran.
Pengecualian dalam hal ini adalah chemokine yang mengakibatkan migrasi sel tanpa menambah ekspresi gen, dan TNF yang menginduksi kematian sel tanpa memerlukan
sintesis protein baru. Reseptor sitokin diklasifikasikan dalam beberapa tipe sesuai kesamaan
homolog struktur domain reseptor yang mengikat sitokin. Berdasarkan homologi ini reseptor sitokin dikelompokkan dalam 5 kelompok, yaitu reseptor tipe I, tipe II, Ig
Super Famili IgSF reseptor TNF dan reseptor- α heliks transmembran. Reseptor
sitokin sangat berperan dalam menghasilkan transkripsi gen yang diperlukan dalam sinyal eksternal dari membran sel sasaran yang diteruskan ke nukleus.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Regulasi teoritis dari osteoklastogenesis oleh osteoblas. Aktivator reseptor dari RANKL menginduksi osteoklas yang belum matang 0C
Integritas skeletal adalah akibat dari interaksi dinamis antara osteoblas untuk aposisi tulang dan osteoklas dalam terjadinya resorpsi tulang. Tingkat remodeling
didefinisikan selain dari pembentukan tulang dari osteoblas, juga melibatkan aktivasi precursor osteoklas. Meskipun demikian, dasar komunikasi antara osteoblas dan
osteoklas tidak jelas sehingga terbagi atas beberapa kelompok secara terpisah, yang mengidentifikasikan keberadaan faktor intermediary pada permukaan osteoblas yang
bertanggung jawab atas induksi osteoklastogenesis. Faktor ini adalah anggota superfamili Tumour Necrosis Factor TNF dan diistilahkan Reseptor Aktivator dari
Nuclear Factor kB Ligand RANKL. Pengikatan RANKL pada reseptor cognate, Receptor Activator of Nuclear Factor kB RANK, yang diekspresikan pada
permukaan sel-sel progenitor osteoklas, menimbulkan osteoklastogenesis dan mengaktifkan osteoklas dalam keberadaan Macrophage Colony Stimulating
FactorM-CSF, menyebabkan peningkatan resorpsi tulang. Meskipun demikian RANKL juga berpotensi untuk mengikat Osteoprotegerin OPG, sejenis protein
reseptor decoy yang dapat larut secara kompetitif terikat pada protein RANKL yang mengikat membran permukaan sel dan menghambat aktivasi RANKL dari
Universitas Sumatera Utara
osteoklastogenesis. Oleh karena itu interaksi RANKL-OPG mengurangi resorpsi
tulang Gambar 5 2.4.
Gingival Crevicular Fluid GCF
GCF adalah suatu campuran yang berasal dari serum dan berfungsi sebagai vehicle dari mekanisme pertahanan tubuh. Setelah mulainya pembentukan plak,
permeabilitas vaskuler jaringan konektif meningkat, yang dapat dideteksi secara klinis melalui peningkatan aliran GCF . Dalam GCF crevice gingival sehat dilepaskan hanya
dalam jumlah kecil. Kuantifikasi volume GCF telah digunakan untuk menyatakan status terinflamasinya jaringan periodontal. Volume GCF meningkat pada gingivitis,
dan periodontitis Nakamura 2000, akan tetapi aliran yang meningkat tidak merefleksikan aktivitas penyakit periodontal.
Komposisi GCF telah dibuktikan mengikuti dan merefleksikan kesehatan dan penyakit gingiva yang berdekatan Cimasoni 1983. Kualifikasi GCF yang
dikumpulkan dapat digunakan untuk merefleksikan aktivitas inflamasi jaringan periodontal. Pada pasien-pasien periodontitis, konsentrasi GCF MMP-8 yang
meninggi secara berulang dapat mengindikasikan tempat-tempat pada resiko progresi periodontitis dan juga pasien-pasien dengan respon yang kurang baik terhadap
pengobatan periodontal konvensional Mantyla dkk., 2003. GCF dapat dikumpulkan melalui beberapa tehnik: dengan filter paper strips,
micropipette tube dan capillary tubing. Filter paper strips adalah metode yang umum digunakan Gambar 6. Waktu sampling biasanya 30 detik atau kurang Mantyla dkk.
2003, 2006, akan tetapi 3 hingga 5 menit juga telah digunakan dalam studi-studi penelitian GCF Apajalahti dkk. 2003.
25
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6. Pengambilan GCF dengan filter paper strip. Strip masuk ke dalam sulkus dan cairan meresap ke filter paper strip
9
Ada beberapa cara penempatan filter paper strip Gambar 7. Pada penelitian ini dipakai metode intracrevicular superficial karena tidak invasif sehingga lebih
aman dan mudah terserap.
Gambar 7. Ilustrasi cara penempatan paper untuk diambil GCF nya a. metode extracrevicular b. metode intracrevicular superficial
c metode intracrevicular deep
Universitas Sumatera Utara
2.5. Kerangka Teori
