II. KEBIASAAN MAKAN
Form Food Frequency Questionare FFQ
Frekuensi konsumsi Bahan makanan
1 kali tiap hari
1 kali tiap hr
3 kali seminggu
3 kali seminggu
Jarang 1kali sebln
Tidak pernah
Sumber KH
Nasi Jagung
Kentang Singkong
Ubi jalar Biskuit
Roti terigu Mie
Bihun Lainnya
sebutkan,,,,
Sumber Protein hewani
Daging sapi Daging ayam
Daging babi Telur ayam
Telur bebek Pindang
Ikan segar Ikan asin
Ikan teri Udang
Lainnya sebutkan,,,
Sumber Protein nabati
Kacang hijau Kacang kedelai
Kacang merah Kacang tanah
Kacang buncis Lainnya
sebutkan,,,, Catatan: diisi dengan memberi tanda chek list
√,
Frekuensi konsumsi Bahan makanan
1 kali tiap hari
1 kali tiap hr
3 kali seminggu
3 kali seminggu
Jarang 1kali sebln
Tidak pernah
Kelompok Sayuran
Baligo Brokoli
Kol Labu siam
Oyong gambas
Pare Wortel
Tomat Buncis
Nangka muda Ketimun
Jagung muda Jantung pisang
Melinjo Jamur segar
Kacang panjang
Daun kacang panjang
Daun bawang Daun labu siam
Daun ketela rambat
Daun singkong Daun kayu
manis Daun pakis
Daun melinjo Bayam
Kangkung Lainnya
sebutkan,,,,,
Buah-buahan
Apel Mangga
Duku Durian
Jeruk manis Catatan: diisi dengan memberi tanda chek list
√,
Frekuensi konsumsi Bahan makanan
1 kali tiap hari
1 kali tiap hr
3 kali seminggu
3 kali seminggu
Jarang 1kali sebln
Tidak pernah
Buah-buahan lanjutan
Nanas Nangka masak
Pepaya Pisang ambon
Pisang raja sereh
Rambutan Salak
Melon Semangka
Lainnya sebutkan,,,,
Kelompok susu
Susu sapi cair Susu bubuk
Susu kental manis
Yogurt Lainnya
sebutkan,,,,
Minyaklemak
Minyak goreng Kelapa parut
Santan Margarine
Mayonnaise Lainnya
sebutkan,,,,
Lain-lain
Tepung agar- agar
Teh Kopi
Gula pasir Gula merah
Kecap Tauco
Lainnya sebutkan…
Catatan: diisi dengan memberi tanda chek list √,
III. KONSUMSI PANGAN INDIVIDU
Form Recall Konsumsi Pangan 2 hr 2 x 24 jam Hari: 12
Tgl, Wawancara:
Jumlah yg dikonsumsi
Sisa Wkt Makan
Nama makananHidangan
Bahan URT gr
URT gr
Pagi
Siang
Sore Malam
Selingan jajanan
dlm 1 hari
coret yang tidak perlu Catatan: diisi jenis minyak goreng yang dipakai bila perlu dicantumkan merk
IV. RIWAYAT KESEHATAN ANAMNESIS Tiga Bulan terakhir