97
Lampiran B. Kuesioner Penelitian
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jl. Kalimantan I93 Kampus Tegal Boto Telp 0331 337878, 322996 Fax 0331
322995 Jember 68121
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KINERJA BIDAN DALAM
PENCATATAN DAN PELAPORAN IMUNISASI DI KABUPATEN JEMBER
NAMA RESPONDEN :
PUSKESMAS :
I. Karakteristik Responden
Isilah pertanyaan no 1 sampai 4 dengan mengisi tanda silang x pada kotak yang sesuai 1.
Umur : Tahun 2.
Status Kepegawaian Bidan PNS Bidan PTT
3. Pendidikan
SPKP2B DIV Kebidanan DIII Kebidanan S1 Kebidanan
4. Masa Kerja Tahun
Berilah jawaban pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda dengan cara memberi tanda X pada jawaban yang tersedia.
II. Faktor Individu
No. Pertanyaan
Jawaban
a. Pengetahuan
1. Menurut anda, apa saja hal yang perlu dicatat di
kohort bayi untuk menunjang pelayanan imunisasi
a. Nama bayi, tanggal lahir bayi,
jenis imunisasi b.
Nama bayi, tanggal lahir, nama orang tua, tanggal
imunisasi,tempat imunisasi c.
Nama bayi, tanggal lahir, nama orang tua, tanggal
imunisasi, jenis vaksin, tempat
98 imunisasi
d. Nama bayi, tanggal lahir,
tanggal imunisasi, jenis vaksin 2.
Di mana saja anda mencatat hasil imunisasi setelah pelayanan?
a. Kohort bayi, buku bantu,
b. Buku bantu, buku KIA, kohort
bayi c.
Buku KIA, kohort bayi d.
Buku KIA, kohort bayi, buku bantucatatan tambahan, my
village my home 3.
Item apa saja yang dilaporkan di software imunisasi laporan imunisasi?
a. Nama bayi, tanggal lahir bayi,
jenis imunisasi b.
Nama bayi, tanggal lahir, nama orang tua, tanggal
imunisasi c.
Nama bayi, tanggal lahir, nama orang tua, tanggal
imunisasi, jenis vaksin d.
Nama bayi, tanggal lahir, tanggal imunisasi, jenis vaksin
4. Apa saja yang dibawa anda ke posyandu untuk
menunjang pencatatan saat pelayanan imunisasi? a.
Kohort bayi b.
Buku bantu c.
Kohort bayi,buku bantu catatan tambahan
d. Kohort bayi , my village my
home 5.
Dari mana anda mendapatkan data untuk laporan imunisasi tiap bulan?
a. Kohort bayi, buku bantu
b. Buku bantucatatan tambaan
c. Kohort bayi
d. Kohort bayi, buku KIA 6.
Berapakah jarak minimal pemberian imunisasi DPT-HB antara dua suntikan?
a. 4 minggu b. 3 minggu
c. 5 minggu d. 6 minggu
7. Apa saja yang anda skrining kepada sasaran
imunisasi? a.
Umur,riwayat imunisasi,KIPI yg pernah dialami,keadaan
kesehatan saat ini. b.
Umur,riwayat imunisasi,riwayat penyakit,
riwayat KIPI c.
Umur,riwayat imunisasi,riwayat
penyakit,keadaan kesehatan saat ini.
d. Umur,riwayat
imunisasi,riwayat penyakit,riwayat KIPI,keadaan
99 kesehatan saat ini.
8. Apa saja yang anda informasikan kepada orang
tua sebelum pelayanan imunisasi? a.
Jenis imunisasi yang akan diberikan
b. Jenis imunisasi, manfaat,efek
imunisasi c.
Manfaat dan efek imunisasi d.
Jenis dan manfaat imunisasi 9.
Apa yang anda lakukan setelah semua pelayanan imunisasi selesai?
a. Membawa pulang sisa logistik
yang belum digunakan b.
Menyerahkan hasil imunisasi kepada koordinator imunisasi
c. Evaluasi kegiatan bersama
kader d.
Membawa pulang hasil imunisasi
10. Apa saja informasi yang diberikan kepada orang
tua setelah pelayanan imunisasi? a.
Jadwal kunjungan berikutnya,manfatt imunisasi
b. Efek samping dan jadwal
kunjungan berikutnya c.
Efek samping dan penanggulangganya
d. Efek
samping,penanggulangannya dan jadwal berikutnya
III. Faktor Organisasi No.
Pertanyaan Jawaban
a. Supervisi
