2.4. Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.1. PENGKAJIAN I.
BIODATA Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama
: Islam Pendidikan
: SLTA Pekerjaan
: Mahasiswa Alamat
: Jl.Gatot subroto Medan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2014
No. Register : 92.68.90
Ruangan : Tulip lt. v
Golongan Darah : AB
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: Sinusitis
I. KELUHAN UTAMA :
Tn.J mengatakan Gangguan tidur atau susah tidur pada malam hari, dikarenakan adanya bekas operasi sinusitis dan Tn.J Juga kurang pengetahuan
tentang penyakit yang dialaminya.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativepalliative
1. Apa Penyebabnya
: Adanya bekas operasi sinusitis pada bagian hidung pasien.
Universitas Sumatera Utara
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Melalui obat-obatan dan istirahat.
Obat-obatanya: 1.
IVFD RL 20 ttsi 2.
Ceftriaxone 1 gr12 jam 3.
Ranitidine 50 mg12 jam 4.
Ketorolac 15 mg12jam
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan gangguan tidur dikarenakan adanya bekas operasi sinusitus
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak susah tidur dan cemas
C. Region
1. Dimana lokasinya
: didalam hidung 2.
Apakah menyebar : Pasien mengatakan penyakitnya
tidak menyebar
D. Severity
Pasien mengatakan akibat dari nyeri tersebut menyebabkan ia sulit untuk
memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari. E.
Time pasien mengeluhkan nyerinya sehingga mengganggu tidurnya.
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam.
Pengobatantindakan yang dilakukan
Pasien mendapat pengobatan dari obat dari warung saja dan dikompres oleh ibu di rumah.
Pernah dirawatdioperasi
Pasien mengatakan tidak di rawat sebelumnya.
B. Lama dirawat -
C. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
D. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit.
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara.
Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien memiliki penyakit hipertensi
Anggota keluarga yang meninggal
Keluarga belum ada yang meninggal dunia.
C. Penyebab meninggal -
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan pasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa, walaupun Tn.J tidak tahu tentang
penyakitnya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
: Pasien mengatakan bahwa dirinya terus berusaha untuk cepat sembuh
dan berkumpul kembali dengan keluarga. 2.
Ideal diri: Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat
pulang. 3.
Harga diri: Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah
4. Peran diri:
Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya. 5.
Identitas: Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga dan anak kedua
dalam keluarganya
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, orang tua, bang, dan adik-adiknya
2. Hubungan dengan keluarga :Hubungan pasien dengan keluarga
terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan
Universitas Sumatera Utara
adanya dukungan dari keluarga yang datang menjenguk pasien beberapa hari yang lalu.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain kurang mau berbaur dan kebanyakan diam.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah
tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 36,9ºc 2.
Tekanan darah : 12080 mmHg 3.
Nadi: 88 xmenit 4.
Pernafasan: 22 xmenit 5.
TB: 173 cm 6.
BB: 60 kg
Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk
: Simetris -
Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
- Kulit kepala
: Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2.
Rambut -
Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam, acak- acakan.
- Bau
: Sedikit berbau karena jarang mandi.
3. Warna kulit
: Kecoklatan 4.
Wajah -
Warna kulit : Kecoklatan
- Struktur wajah
: Bentuk wajah oval dan simetris. 5.
Mata -
Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris kaki -
Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil
: Refleks terhadap cahaya
mengecil -
Cornea dan iris : Kornea bening.
- Visus
: Tidak dikaji. -
Tekanan bola mata : Tidak dikaji.
6. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak
ada kelainan -
Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. 7.
Cuping hidung : -
8. Telinga
- Bentuk telinga
: Bentuk daun telinga normal, simetris,
Universitas Sumatera Utara
- Ukuran telinga
: Normal -
Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan.
- Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada masalah
9. Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda
sianosis. -
Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, dan tidak ada pendarahan. -
Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik. -
Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan.
10. Leher
- Trachea
: Tidak ada massa ataupun nyeri tekan. -
Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
- Suara
: Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
- Kelenjar limfe
: tidak dikaji -
Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
11. Pemeriksaan integument
- Kebersihan
: Kurang bersih. -
Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9
o
c -
Warna : Kecoklatan
- Turgor
: Kembali 3 detik -
Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada.
12. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
: Tidak dikaji. -
Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
- Produksi ASI
: Tidak dikaji. -
Aksila dan klavikula : Tidak dikaji.
Universitas Sumatera Utara
13. Pemeriksaan thorakdada
- Inspeksi thorak
: Bentuk normal -
Pernafasan : Frekuensi nafas 22 xmenit, suara nafas
bronchovesikuler. 14.
Tanda kesulitan bernafas : pasien tidak mengalami kesulitan
untuk bernafas dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung. 15.
Pemeriksaan paru -
Palpasi getaran suara : tidak terdapat massa tumor
- Perkusi
: terdengar resonan -
Auskultasi : Suara nafas bronchovesikuler
16. Pemeriksaan jantung
- Inpeksi
:Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi.
- Auskultasi : Bunyi jantung normal Loop-Dup
- Perkusi
: Dullness -
Palpasi : Tidak ada pulsasi
17. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: Tidak ada benjolan massa -
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 5-7 xmenit, tidak ada
terdengar bunyi bruit -
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik,
tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal 18.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya -
Genitalia : Tidak dikaji
- Anus dan perineum : Tidak dikaji
19. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :
Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
20. Fungsi neurologi :
Fungsi ke XII Nervous pasien baik,
Universitas Sumatera Utara
21. Fungsi motorik :Pasien dapat berjalan sendiri dalam keadaan
baik.Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
VII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 xhari
- Nafsuselera makan
: Baik -
Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi
: Tidak ada riwayat alergi -
Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah
sakit, pagi hari pukul 08.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa
- Waktu pemberian cairanminum : Pasien minum sehabis makan,
setiap kali haus. -
Masalah makan dan minum : Pasien tidak mengalami kesulitan
menelan maupun mengunyah.
.
Untuk aktifitas ibadah, klien jarang melakukan ibadah, akan tetapi pasien mengatakan bahwa dirinya selalu berdoa saat mau tidur dan
sesudah bangun tidur.
Universitas Sumatera Utara
2. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB
: Pasien BAB 1 xhari, biasanya pada pagi hari.
- Karakter feses
: Konsistensi semi padat. -
Riwayat perdarahan : Tidak pernah
- BAB terakhir
: Sehari sebelum tanggal pengkajian 1Juni 2014
- Diare
: tidak -
Penggunaan laktasif : tidak
BAK -
Pola BAK : Pasien BAK kurang lebih 5-6 xmenit.
- Karakter urin
: Berwarna kuning, cair, berbau khas.
- Nyeri saat BAK
: Tidak.
- Penggunaan diuretic
: Tidak.
- Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak
Universitas Sumatera Utara
1.4.4. Analisa Data No
Data Etiolgi
Masalah Keperawatan
1. DS : -
Klien mengeluh susah tidur memulai dan juga merasakan
cemas. DO : -
klien terlihat pucat,lemas dan kantung mata terlihat
membengkak sinusitis
Cemas
Gangguan tidur
Gangguan Tidur
2. DS : -
Klien mengatakan penyakitnya seperti sudah biasa
DO: - Klien bertanya mengenai
penyakit secara berulang Sinusitis
koping masalah
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
2.4.2. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Tidur
2. Kurang pengetahuan
1.4.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Gangguan Tidur, berhungan dengan ketidakmampuan pasien mengatasi
stress ditandai dengan Tn.J sering menguap dan mata pasien terlihat merah.
2. Kurang pengetahuan, berhubungan dengan ketidakmampuan pasien
mengatasi Gangguan Tidur ditandai dengan Tn.J selalu bertanya mengenai penyebab penyakit secara berulang.
Universitas Sumatera Utara
Kategori