Kolerasi Ter Kulit Cukit Dengan Kejadian Sinusitis Maksila Kronis di Bagian THT

KOLERASI TES KU LI T CU KI T D EN GAN KEJAD I AN SI N U SI TI S M AKSI LA KRON I S D I BAGI AN T H T FK U SU / RSU P H . AD AM M ALI K M ED AN TAH U N 2 0 0 1

Z ALFI N A CORA

Pr og r a m Pe n d id ik a n D ok t e r Sp e sia lis Bid a n g St u d i I lm u Pe n y a k it TH T- KL

Fa k u lt a s Ke d ok t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a

BAB I P EN D AH U LU AN

1 . La t a r Be la k a n g

Sinusit is m ak sila k r onis adalah per adangan m uk osa sinus m ak sila dengan k eluhan lebih dar i 3 bulan.1 . Sinus par anasal adalah r ongga –r on gga didalam t u lan g k epala y ang t er let ak disek it ar r ongga hidung dan m em puny ai hubungan dengan m elalui m uar any a.2

Sam pai saat ini sinusit is m ak sila k r onis m asih m er upak an m asalah dan m er upak an subj ek y ang selalu diper debat k an, baik m engenai et iologi, k eluhan, diagnosis m aupun t indak an selanj ut ny a.3 Ber beda dengan sinusit is ak ut , sinusit is k r onis biasany a suk ar disem buhk an dan hasil pengobat an ser ing m engecew ak an, baik unt uk dok t er dan t er ut am a unt uk pender it a.4 Pender it a biasany a m em puny ai k eluhan hidung t er sum bat , sak it k epala, cair an m engalir dibelak ang hidung, hidung ber bau dan pencium an ber k ur ang.1,5,6

Ber bagai et iologi dan fak t or pr edisposisi ber per an dalam t im bulny a peny ak it ini, seper t i dev iasi sept um , polip k av um nasi, t um or hidung dan nasofar ing ser t a alergi.7,8 Menur ut Lucas seper t i y ang dik ut ip Moh. Zam an , et iologi sin usit is adalah sangat k om plek s. Hany a 25% disebabk an oleh infek si, selebihny a 75% disebabk an oleh aler gi dan k et idak seim ban gan pada sist im sar af ot on om y an g m en im bu lk an per u bah an- per ubahan pada m uk osa sinus.3

Aler gi adalah salah sat u fak t or pr ediposisi da lam pat ogenesis sinusit is m ak sila k r onis, y ang m engak ibat k an edem a m uk osa dan hiper sek r esi, k eadaan ini ak an m enim bulk an peny um bat an m uar a sinus m engak ibat k an st asis sek r et . Hal ini sebagai m edium infek si y ang ak hir ny a m eny ebabk an sinusit is k r onis.1,7,8

Peny ak it aler gi adalah suat u peny im pangan r eak si t ubuh t er hadap papar an bahan asing y ang m enim bulk an gej ala pada or ang y ang ber bak at at opi sedangk an pada k ebany ak an or ang t idak m enim bulk an r eak si apapun.9,10

Gan ggu an aler gi pada h idu n g t er n y at a lebih ser ing dar i per k ir aan dok t er m aupun or ang aw am , y ait u m eny er ang sek it ar 10 % dar i populasi um um .8 Pr ev alensi r init is aler gi t elah dik et ahui ber v ar iasi ant ar a 5 – 1 0 % panduduk diber bagai k ot a di dunia.11 I nsiden r init is di Bandung 1, 5 % , di Sub Bagian Aler gi-I m unologi Bagian THT FKUgi-I / RSCM selam a set ahun 1992 adalah 1,14 % .1 2 dan di RSUP H. Adam Malik Medan t ahun 1993- 1994 sebesar 16, 44% .12

Sinusit is dibagi m enj adi 1) sinusit is ak ut , bila infek si beber apa har i sam pai beber apa m inggu, 2) sinusit is sub ak ut , beber apa m inggu sam pai beber apa bulan, 3) sinusit is k r onis, beber apa bulan sam pai beber apa t ahun.1 , 1 4 , 1 5 Menur ut Cauw enber ge ( 1983) , disebut sinusit is k r onis bila infek si sudah lebih dar i 3 bulan.1 4

Sinus m ak sila m er upak an sinus y ang paling ser ing t er infek si, k ar en a m er upak an sinus par anasal y ang t er besar , let ak m uar any a lebih t inggi dar i dasar sinus, sehingga alir an sek r et ( dr eanase) dar i sinus m ak sila sangat t er gant ung dar i

ger ak an silia. Dasar sinus m ak sila adalah dasar ak ar gigi ( pr osesus) sehingga infek s i gigi dapat m eny ebabk an sinusit is m ak sila. Muar a sinus m ak sila t er let ak di m eat us m edius, disek it ar hiat us sem ilunar is y ang sem pit sehingga m udah t er sum bat .1 4

Diagnosis sinusit is m ak sila k r onis ber dasar k an anam nenis y ang cer m at , pem er ik saan r inosk opi ant er ior dan post er ior , adany a sek r et k ent al per ulen, pem er ik saan penunj ang seper t i t r ansilum inasi, pem er ik saan r adiolog, fungsi sinus m ak sila dan sinosk opi. Bila per lu dapat dilak uk an pem er ik saan hist opat ologi, nasoendosk opi ser t a CT scan.1

Rinit is aler gi dapat dit egak k an ber dasar k an anam nesis, bila t er dapat 2 at au lebih gej ala seper t i ber sin- ber sin lebih 5 k ali set iap ser angan, hidung dan m at a gat al , ingus encer lebih dar i sat u j am dan hidung t er sum bat , m ak a diny at ak an posit if. Ham pir 50 % diagnosis r init is aler gi dapat dit egak k an dar i anam nesis saj a.1 6

Oleh k ar ena fak t or aler gi m er upak an salah sat u peny ebab t im bulny a sinusit is m ak sila k r onis, m ak a per lu dilak uk an t es k ulit epider m al ber upa t es k ulit cuk it ( Pr ick t es, t es t usuk ) . Tes ini cepat , sim ple, t id ak m eny ak it k an, r elat if am an dan j ar ang m enim bulk an r eak si anafilak t ik .10, 17, 18, 19

Unt uk m enj am in ak ur asiny a, t es cuk it har us dilak sanak an set elah t er lam paui m asa ‘w ash out ’ obat ant i aler gi y ang t er ak hir dik onsum siny a . Sebagai cont oh , ant ihist am in sedat if 1 m in ggu , an t ih ist am in n on sedat if 2- 4 h ar i, k or t ik ost er oid 6- 8 m inggu.1 1

Uj i cuk it m er upak an pem er ik saan y ang paling pek a unt uk r eak si- r eak si y an g diper ant ai oleh I gE dan dengan pem er ik saan ini aler gen pey ebab ak an dapat dik et ahui.16,20

Dalam penelit ian ini diagnosis sinusit is m ak sila k r onis y ang disebabk an oleh aler gi, dit egak k an ber dasar k an anam nesis, pem er ik saan THT r ut in, pem er ik saan fot o polos sinus par anasal dan t es k ulit cuk it .

2 . M a sa la h p e n e lit ia n

Dar i hasil penelit ian y ang dilak uk an oleh beber apa ahli bahw a salah sat u fak t or pr edisposisi sinusit is m ak sila k r onis adalah aler gi, t im bul k einginan penelit i unt uk m enget ahui seber apa besar per k ir aan aler gi sebagai salah sat u fak t or pr edisposisi t im bu ln y a sin u sit is m ak sila k r on is di Bagian THT/ FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Dipilihny a sinus m ak sila sebagai obj ek y ang dit elit i m engingat sinus m ak sila lebih ser ing m engalam i per adangan dibandingk an dengan sinus par anasal y ang lain.

Dihar apk an set elah penelit ian ini pem er ik saan aler gi pada k asus sin u sit is m ak sila k r onis dapat dik er j ak an secar a r ut in sehingga pengobat an sinusit is m ak sila k r onis lebih ak ur at .

3 . H ipot e sis

Aler gi m er upak an fak t or y ang sangat ber pengar uh pada k ej adian sinusit is m ak sila k r onis.

4 . T u j u a n p e n e l i t i a n 4 . 1 . Um um

4. 1. 1. Menent uk an seber apa besar per anan aler gi sebagai fak t or pr esdisposisi sinusit is m aksila kr onis.

4.2. Khusus

4. 2. 1 Menget ahui seber apa besar hasil t es k ulit cuk it ( posit ip) pada pender it a sinusit is m ak sila k r onis.

5 . M a n f a a t p e n e lit ia n

Dar i hasil penelit ian ini dihar apk an dapat m em per oleh nilai, ber apa besar per anan aler gi y ang dianggap sebagai fak t or pr edisposisi sinusit is m ak sila k r onis, sehingga pen gobat an lebih ak u r at .

BAB I I

TI N JAU AN KEPU STAKAAN

Suat u per adangan m uk osa sinus par anasal disebut sinusit is. Peny ak it ini ser ing dij um pai di Bagian I lm u Peny ak it Telinga, Hidung dan Tenggor ok an. Bila m engenai sel beber apa sinus disebut m ult isinusit is sedang bila m engenai selur uh sinus par anasal, disebut pansinusit is. Sinus m ak sila ser ing t er k ena, k em udian ber t ur ut - t ur ut sinus et m oid, sinus fr ont al dan sinus sphenoid.14,21 Peny ak it ini ber asal dar i per luasan infek si hidung, gigi, far ing, t onsil at au adenoid. Tet api dapat j uga t er j adi ak ibat t r aum a langsung, bar ot r aum as, ber enang at au m eny elam . I k ut ber per an pula beber apa fak t or pr edisposisi y ang m eny ebabk an obst r uk si m uar a sinus m ak sila, sehingga m em per m udah t er j adiny a sinusit is seper t i dev iasi sept u m , hiper t r opi k onk a, m assa di dalam r ongga hidung dan aler gi.7,8

I st ilah aler gi dik em uk ak an per t am a k ali oleh Von Pir quet pada t ahun 1906 y ang pada dasar ny a m encak up baik r espon im un ber lebihan y ang m engunt ungk an seper t i pada v ak sinasi, m aupun m ek anisme y ang m er ugik an dan m enim bulk an pen y ak it .

Secar a um um peny ak it aler gi di bagi dalam 4 golongan y ait u aler gi at opi, aler gi obat , pen y ak it ser u m dan der m at it is k on t ak . Man ifest asi k lin ik aler gi palin g ser ing t am pak m elalui 3 or gan sasar an, y ait u salur an napas, salu r an cer n a, dan k ulit . Aler gi at opi adalah r eak si hiper sensit iv it as t ipe I pada indiv idu secar a genet ik m enunj uk k an k epek aan t er hadap aler gen.7,8,22

Bany ak pender it a y ang m enunj uk k an r eak si aler gi t er hadap aler gen ek st r insik seper t i debu , t u n gau , bulu binat ang, t epung sar i, ber bagai j enis m ak anan dan zat lain.1 0 - 23 Dar i t es k ulit , aler gen- aler gen y ang m em ber ik an hasil posit ip ber m ak na ber t ur ut t er bany ak adalah t ungau debu r um ah ( 91, 16 % ) , debu r um ah ( 73, 47% ) dan ser pihan epit el/ bulu binat ang ( 63, 95 % ) .1 3

Pem apar an t er hadap aler gen t er sebut m eny ebabk an ber bagai gej ala seper t i r init is, asm a, ur t ik ar ia, diar e, m unt ah - m unt ah dan lain- lain. Per lu diw aspadai bahw a gej ala y ang sam a dapat pula disebabk an oleh fak t or- fak t or non im unologik1 0 , 1 3 , 2 2 I . SI N U S M AKSI LA

1 . Em b r io lo g i d a n p e r k e m b a n g a n

Pada bulan k et iga k ehidupan em br io, sinus m ak sila t er bent uk , dim ulai dar i suat u inv aginasi m uk osa m eat us m edia k e ar ah lat er al dan k e ar ah k or pus m ak sila os m ak sila.7

Per ubahan- per u bah an pr ogr esif pada din din g hidung lat er al dengan pem bent uk an sinus par anasal t er j adi secar a sim ult an dengan per k em bangan palat um . Pada har i k e 40 dar i fet us sew ak t u per k em bangan r ongga hidung, m ak a lek uk an hor izont al ( hor izont al gr oov e) nam pak pada dinding let er al, y ang k em udian akan m em bent uk m eat us m edius dan infer ior . Pr ofiler asi m esenchy m m ax illo t ur binat e, m enonj ol k edalam lum en dan k em udian m enj adi k onk a infer ior . Konk a y ang lebih at as ber k em bang dar i lipat an et m oid t ur binat e y ang t am pak k em udian. Per k em bangan sinus t er j adi k et ik a lipat an k onk a t er bent uk . I ni m er upak an pr oses

lam bat , y an g ber lan j u t sam pai t er h en t in y a per t u m bu h an t u lan g pada aw al k ehidupan dew asa. Dar i k eem pat sinus par anasal, hany a sinus m ak sila dan et m oid y ang ada w ak t u lahir . Sinus m ak sila t am pak per t am a k ali seper t i suat u depr esi ek t oder m al t epat diat as pr osesus unsinat us pada k onk a infer ior .2 3 , 2 4

Pada saat lahir r ongga sinus m ak sila ber bent uk t abung dengan uk uan 7 x 4 x 4 m m , u k u r an post er ior lebih pan j an g dar ipada an t er ior , sedan gk an u k u r an t in ggi dan leba r ham pir sam a panj ang. Dengan k ecepat an per t um buhan set iap t ahunny a seb esar 2- 3 m m k e ar ah v er t ik al dan k ear ah post er ior , m ak a pada usia 8 t ahun r ongga sinus m ak sila t elah m encapai m eat us infer ior .7,15,25

Pada usia 1 0 – 12 t ahun dasar sinus m ak sila t elah m encapai t inggi y ang sam a dengan dasar k av um nasi.7

Di at as um ur 12 t ahun per t um buhan sinus m ak sila k e ar ah infer ior , ber h u bu n gan er at den gan er u psi gigi per m an en , seh in gga r u an g y an g sem u la dit em pat i oleh t ugas - t ugas gigi per m anen ak an m engalam i pneum at isasi y ang m engak ibat k an v olum e sinus m ak sila ber t am bah besar k e ar ah infer ior .1 5 , 2 5

Pada um ur 18 – 19 t ahun er upsi gigi per m anen t elah lengk ap dan di per k ir ak an per t um buhan sinus m ak sila t elah selesai.

2 . An a t o m i

Sinus m ak sila at au ant r um Highm or e a dalah suat u r ongga pneum at ik ber bent uk pir am id y ang t ak t er at ur dengan dasar ny a m enghadap k e fosanasalis dan puncak ny a k e ar ah apek s pr osesus zigom at ik us os m ak sila. Sinus ini m er upak an sinus y ang t er besar diant ar a sinus par anasal. Penguk ur an v olum e sinus m ak sila dapat di lak uk an dengan dua car a, y ait u r ont genologik dan m anom et r ik . Pada saat lahir v olum e sinus m ak sila dan sek it ar ny a ber uk ur an 6 – 8 m l dan penuh dengan cair an, sedangk an v olum e sinus m ak sila or ang dew asa k ir a - kira 15 m l. Tidak ada per bedaa n k apasit as ant ar a lak i- lak i dan per em puan.

Uk ur an k edua sinus m ak sila k anan dan k ir i t idak selalu sam a, t et api diant ar a sinus par anasal y ang lain, sinus m ak sila y ang paling sim et r is ant ar a k anan dan k ir i ser t a palin g sedik it m en galam i v ar iasi dalam perk em bangan. Besar k ecilny a r ongga sinus m ak sila t er ut am a t er gant ung pada t ebal t ipisny a dinding sinus.25,26,27 Ukuran r at a- r at a pada bay i bar u lahir 7- 8 x 4 – 6 m m dan unt uk 15 t ahun 31 – 32 x 18 – 20 x 19 – 2 0 m m ser t a pada or ang dew asa diper oleh uk ur an su m bu an t er opost er or 34 m m , t inggi 33 m m dan lebar 23 m m . 15,26,31

Sinus m em puny ai beber apa dinding, dinding ant er ior dibent uk oleh per m uk aan m ak sila os m ak sila, y ang disebut fosa k anina. Dinding post er ior dibent uk oleh per m uk aan infr at em por al m ak sila. Dinding m edial dibent uk oleh dinding lat er al r ongga hidung. Dinding super ior dibent uk oleh dasar or bit a dan dinding infer ior oleh prosesus alveolaris dan palat um .

Dasar sinus m ak sila ber dek at an dengan t em pat t um buhny a gigi pr em olar k e dua, gigi m olar k e sat u dan k e dua, bahk an k adang- k adang gigi t um buh k e dalam r ongga sinus dan hany a t er t ut up oleh m uk osa. Pr oses supur at if y ang t er j adi sek it ar gigi- gigi ini dapat m enj alar k e m uk osa sinus m elalui pem buluh dar ah at au lim fe, sedangk an pencabut an gigi ini dapat m enim bulk an hubungan dengan r ongga sinus m elalui fist el or oant r al y ang ak an m engak ibat k an sinusit is. Didalam sinus k adang-k adang ada seadang-k at - seadang-k at y ang m em bent uadang-k r uang- r uang dibagian post er ior , sehingga dapat m enj adi sum ber infek si t er us- m ener us.2 7

3 . Pe n d a r a h a n

Muk osa sinus m ak sila m endapat pendar ahan dar i a. k ar ot is ek st er na m elalui caban g-cabangny a, y ait u a. m ak silar is int er na, a. palat ina desenden y ang m er upak an cabang a. m ak silar is int er na a. alv eolar is super ior post er ior dan ant er ior

y ang m er upak an cabang a. infr a or bit alis dan a. nasalis post er ior lat er al y ang m er upak an cabang langsung a. m ak silar is int er na.7 , 2 5 , 2 7

Dar ah dar i sinus m ak sila dialir k an k e v . infr aobit alis, v . supr aobit alis dan plek sus v enosus lak r im alis. Selain it u ber hubungan dengan plek sus v enosus pt er igoideus, v ena sinus sphenoid. Alir an dar ah r at a- r at a pada m uk osa sinus m ak sila sebesar 125 m l/ 100 gr j ar ingan/ m enit y ang lebih besar dar i alir an dar ah pada or gan ot ot , ot ak dan ginj al.7 , 2 5 , 2 7

Sist em pem buluh lim fe pada sinus m ak sila m enuj u k e m u ar a sin u s sam pai k e m eat us m edius, k em udian m enuj u k ear ah plek sus lim fat ius disek it ar m uar a t uba Eust achius, selanj ut ny a ber m uar a pada k elenj ar lim fe r et r ofar ing lat er al.25,26,27

4 . P e r sa r a f a n

Per sar afan sensor ik sinus m ak sila oleh nn. alv eolar is super ior y an g m er u pak an cabang k e dua dar i n. t r igem inus.

Per sar afan sim pat ik ber asal dar i plek sus ner v osus k ar ot ik us m elalui ganglion sfenopalt ina dan ber ak hir pada t unik a pr opr ia sebagai j alinan ser abut - ser abut sar af y ang bany ak . 7,25,27

5 .Ost iu m / m u a r a

Mem br an muar a sinus m ak sila dibent uk oleh gabungan m uk osa sinus m ak sila dan m uk osa y ang m elapisi infundibulum hidung. Muar a ini secar a nor m al t er sem buny i dar i pandangan oleh pr osesus unsinat us. Biasany a dit em uk an pada per t em uan bagian ant er o super ior dan post er o infer ior infundibulum . Ber dasar k an st udi dar i 163 sinus, Van Aly ea m enem uk an k ebany ak an t em pat m uar a sinus m ak sila pada 1/ 3 post er ior celah infundibulum ( 72% ) , di 1/ 3 ant er ior hany a pada 6 % spesim en dan pada 12% spesim en m uar a t er let ak pada puncak post er ior infudibulum .6

Dar i segi k linis, y ang per lu diper hat ik an dar i anat om i m uar a sinus m ak sila adalah let ak ny a lebih t inggi dar i dasar sinus m ak sila, sehingga alir an ( dr ainase) sek r et dar i sinus m ak sila hany a t er gant ung dar i ger ak an silia. Juga k ar ena lok asiny a di m eat u s m ediu s, dan pada h iat u s sem ilu n ar is y an g sem pit , seh in gga ak ibat ber bagai k eadaan ak an m udah t er sum bat .2 9

6 . Sist e m m u k o silia r

Tr anspor t benda asing y ang t er t im bun dar i udar a inspir asi k e ar ah far ing di sebelah post er ior ak an dit elan at au dik e luar k an. Hal t er sebut m er upak an k er j a dar i silia y ang m engger ak k an per ut lendir ( m ucous blank et ) dengan par t ik el y ang t er per angk ap. Alir an t ur bulen dalam hidung m em ungk ink an papar an y ang luas ant ar a dua inspir asi dengan hidung dan par ut lendir ny a. Par ut le ndir ber upa selebung sek r et k ont iny u y ang sangat k ent al, m eluas k e selur uh r uang dan sudut hidung, sinus, t uba eust achius far ing dan selur uh cabang br onk us.2 6 , 2 7 , 3 0

Lapisan at as dar i par ut lendir ini am at t ipis, k ay a ak an glicopr ot ein, lebih kent al, denga n k ek auat an t egangan y ang m em ungk ink an ger ak an k ak u silia k e depan unt uk m em per t ahank an ger ak an lapisan k e ar ah post er ior dalam alir an y ang t et ap. Lapisan baw ah lebih encer dan m enim bulk an sedik it ham bat an t er hadap ger ak pem ulihan silia ( y ang lent ur ) . Palut lendir digant i oleh k elanj ar subm uk osa 2 dan 3 kali dalam sat u j am .2 6

Tr anspor t asi m uk us pada sinus m ak sila dim ulai dar i dasar sinus dengan ger ak an y ang m eny er upai bint ang. Muk us k em udian dialir k an sepanj ang dinding depan m edial, post er ior , lat er al, dan at ap sin u s dan sem u an y a ber t em u di m u ar a sinus m ak sila. Alir an m uk us selalu m elalui m uar a sinus m ak sila, m esk ipun t er dapat m uar a t am bahan at au lubang pasca pungsi dan ant r ost om i di m eat us infer ior .4

Pada dinding lat er al r ongga hidung sek r et dar i sinus m a k sila ak an ber gabung den gan sek r et dar i sin u s fr on t al dan et m oid an t er ior di dek at in fu n dibu lu m et m oid. Kem udian m elalui ant er oinfer ior or ifisium t uba Eust achius m engalir k e ar ah nasofar ing. Sek r et y ang ber asal dar i sinus et m oid post er ior dan sphenoid ak an ber gabu n g di r esesu s sfen oet m oid, k em u dian m elau i post er osu per ior or ifisiu m t u ba Eust achius m enuj u k e nasofar ing. Dar i nasofar ing m uk us t ur un k e baw ah, k ar ena ger ak an m enelan at au day a ber at .

Gangguan sist em m uk osiliar dapat ber upa ber k ur angny a k elem baba n udar a per m uk aan m uk osa, m enur unny a pr oduk si m uk us sehingga m uk us ak an m enj adi k ent al y ang ak an m engganggu ger ak an silia, k er usak an per m uk aan m uk osa dan k elanj ar , k ar ena infek si bak t er i at au v ir us dan disfungsi at au m alfungsi silia ser t a m ukosa seper t i pa da r init is aler gi, fibr osis k ist is dan im m ot ile cilia sy ndr om e.4,29 7 . H ist o lo g i

Muk osa sinus m ak sila m er upak an lanj ut an m uk osa salur an napas bagian at as, Mem puny ai epit el t or ak ber t ingk at ber silia dengan sel- sel goblet diant ar any a. Dibandingk an dengan m uk osa r ongga hidung, m uk osa sinus m ak sila lebih t ipis, epit eln y a lebih k u boid, sel goblet dan pem bu lu h dar ah lebih sedik it , seh in gga secar a m ik r osk opis w ar nany a t am pak pucat . Silia t am pak sem ak in bany ak k e ar ah m uar a.2 9

Di baw ah lapisan epit el t er dapat st r om a y ang t er dir i dar i t iga lapisan y ait u : 1 . Mem br an basalis y an g san gat t ipis, Jik a t er j adi pen ebalan ak an t am pak adan y a

lapisan hialin y ang ber w ar na k uning. Kadang – k adang di baw ahny a t er dapat lapisan t ipis ser abut elast in.

2 . Tunik a pr opr ia m er upak an lapisan t ipis y ang t er dir i dar i j ar ingan ik at longgar , bent uk ny a seper t i spons dan ber isi cair an, sehingga m udah m em bengk ak bila m en dapat r an gsan gan . Jar in gan in i ber fu n gsi sebagai j ar in gan pen u n j an g, alat nut r si epit el diat asny a dan fagosit j ik a t er j adi infeksi. Dinding m edial sinus m ak sila m em puny ai lam ina pr opr ia y ang paling t ebal diant ar any a dinding m uk osa sinus m ak sila. Lapisan ini m engandung ser abut k olagen dan fibr il y ang t ipis dan m udah m engalam i r upt ur , sehingga m udah t er bent uk k ist a. Dit em uk an pula infilt r asi sel fibr oblas dan h ist iosit y an g bila t er j adi per adan gan ak an ber u bah m enj adi m ak r ofag. Kelenj ar ser om usinogen dan sel goblet y ang m em pr oduk si m uk us pada lapisan ini sangat j ar ang dan sedik it j um lahny a, ser t a ham pir sem uany a t er dapat di daer ah m uar a sinus m ak sila.

3 . _{Lapisan per iost eum t ulang t er dir i dar i ser at k olagen y ang t ebal dan ser at elast in,}

sehingga t ahan t er hadap infek si.4 , 2 9 8 . Fisio lo g i

Sam pai saat ini belum dik et ahui dengan past i fungsi sinus par anasal dan beber apa t eor i m engem uk ak an sebagai pengat ur suhu dan k elem baban udar a per nafasan ( air condit ioning) seper t i pada r ongga hidung, Ter ny at a v olum e per t uk ar an y ang t er j adi di dalam sinus k ur ang lebih seper ser ibu dar i v olum e sinus pada set iap sik lus per napasan, sehingga diper luk an w ak t u yan g cu k u p lam a u n t u k per t uk ar an udar a t ot al dalam sinus. Selain it u, sinus par anasal hany a m am pu m elem babk an 1 , 5 % dar i selur uh udar a per napasan y ang dilem babk an oleh salur an napas bagian at as. Kar ena m uk osa sinus y ang t ipis dan t idak m em puny ai pem buluh dar ah sebany ak y ang t er dapat di m uk osa hidung. Fungsi sebagai r esonansi suar a, t idak bany ak m endapat duk ungan, k ar ena posisi sinus dan ost ium t idak m em u n gk in k an sin u s ber fu n gsi sebagai r eson at or su ar a y an g efek t if. Selain it u t idak dit em uk an k or elasi ant ar a uk ur an sinus dengan r esonansi suar a pada binat ang t ingk at r endah. Sesuai dengan let ak ny a , sinus par anasal dapat dianggap sebagai pelin du n g pen gar u h pan as u dar a r on gga h idu n g t er h adap or gan- or gan disek it ar sinus ( t her m al insilat or ) , seper t i m at a dan ot ak . Ak an t et api k eny at aanny a sinus

∗

m ak sila sebagai sinus y ang besar t idak t er let ak diant ar a hidung dan or gan y ang dilindunginy a. Fungsi m em bant u k eseim bangan k epala, dim ungk ink an k ar ena t er bent uk ny a sinus ak an m engur angi ber at t ulang m uk a. Ak an t et api bila u dar a sin u s di gant i dengan t ulang, per t am bahan ber at hany a 4 % dar i ber at k epala, sehingga m ungk in t idak bany ak pengar uhny a t er hadap k eseim bangan k epala. Sebagai pem bant u alat penghir up, dilak uk an oleh sinus par anasal dengan car a m em bagi r at a udar a inspirasi k e r egio olfak t or ius. Fungsi lain sebagai pengat ur k eseim bangan t ek anan udar a, per edam k ej ut an ( shock absor bent ) , pr ot ect or suar a ant ar a or gan v ok al dengan t elinga, sebagai t am bahan r uang r ugi ( dead space) dan peny esuaian pr opor si per t um buhan k r anium dan w aj ah .15,26,29

I I . M EKAN I SM E I M U N I TAS

Ga m b a r 1 : M e k a n ism e im u n it a s. D ik u t ip d a r i k e p u st a k a a n 7

Secar a gar is besar t ubuh m em puny ai dua sist em k ek ebalan spesifik y ait u k ek ebalan seluler y ang ber per an ialah sel lim fosit T ( sel T) dan k ek ebalan hum or al, y ang ber per an ialah sel lim fosit B ( sel B) . Sel T dan sel B ber asal dar i sel pok ok ( st em – cell) y ang sam a pada sum- su m t u lan g, t et api ber beda dalam pr oses m at ur asiny a.

Sel T di pengar uhi oleh k elanj ar t im us, sedangak an sel B oleh GALT ( gut associat ed ly m poid t issue) y ang ident ik dengan bur sa fabr isius pada golongan bur ung.1 6 Kedua j enis sel ( sel B dan sel T ) set elah k eluar dar i j arin gan lim foid pr im er , m ak a sel- sel it u ak an ber edar k e sir k ulasi dar ah at au m enet ap di j ar ingan lim foid sek under . Bila su at u ben da asin g m asu k k e dalam t u bu h , sel- sel lim fosit t er sebut ak an seger a m engalam i difer ensiasi lebih lanj ut m enj adi sel lim fosit y ang sanggup m enunj uk k an ak t iv it as im unologik .1 6 , 2 2

∗

∗

∗

∗

∗

∗

∗

∗

= =

Organ Limfoid pusat

imunoblas Timus

Limfosit T

Bursa Fabrisius

?(GALT) ?(BALT) ?(BM)

Limfosit B

Sel plasma (pembentukan antibody)

Imunitas humoral Sel

Memori

Imunitas seluler Limfosit T. ter sensitisasi

Lien,kel,limfe Tonsil (o rgan lymphoid

perifer)

∗

∗

antigen antigen

Sel B ak an ber k em ban g m en j adi sel lim fosit m at an g y an g san ggu p m enghasilk an suat u ant ibodi, sedangk an sel T ak an ber k em bang m enj adi sel lim fosit y ang sensit iv e y ang sanggup m elepask an m ediat or lim fok in den gan segala m anifest asiny a. Ant ar a k edua j enis sel ini k adang- k adang t er j adi suat u efek pot ensiasi dan m eningk at an sifat k eant igenan suat u ant igen ser t a m enet uk an pula r eak si im unit as y ang ak an m em egang per anan sebagai day a per t ahanan t ubuh.3 2

Jenis reak si k ek ebalan hum or al m er upak an dasar dar i r eak si hiper sensit iv it as j enis cepat , sedangk an j enis r eak si k ek ebalan seluler m er upak an dasar dar i r eak si h iper sen sit iv it as j en is lam bat .1 6

I I I . I M U N OLOGI D ASAR.

Kom pon en- k om ponen y ang ber per an dalam im unolo gi dasar ialah ant ibodi, r eak si

Hiper sensit iv it as, ant igen, dan sist em im un.22,23,32 1 . I m u n o g lo b in d a n z a t a n t i.

Sr uk t ur dasar im unoglobin m em puny ai 4 r angk ai polipept ida y ang t er dir i dar i at as 2 r an gk ai r in gan ( ligh t ch ain ) y an g iden t ik dan dih u bu n gk an sat u den gan lainny a oleh ik at an disulfida. Ter dapat 2 j enis r angk ai r ingan y ait u r ant ai k appa dan r ant ai lam beda y ang t er dir i dar i 230 asam am ino ser t a 5 j enis r ant ai ber at y ang t er gant ung pada k elim a j enis im unoglobin, y ait u I g G, I g M, I g D, I g A dan Ig E. Rant ai ber at t er dir i dar i 450- 6 0 0 asam am ino, sehingga ber at dan panj ang r ant ai ber at t er sebut adalah dua k ali r ant ai r ingan . 2 2 , 3 2

Dua fr agm en im unoglobin y ang ident ik disebut Fab ( fr agm en ant igen binding) y ang m er upak an bagian im unoglobin y ang m engik at dan m enet r alk an ant igen. Fr agm en k e 3 y ang dapat di k r ist alk an dar i lar ut an dan disebut Fc ( fr agm en cr y st allisable) dan t idak dapat m engik at ant igen. Fc m enunj uk k an fungsi biologis sesudah ant igen diik at oleh Fab. 32,33

Dew asa ini dikenal 5 kelas im unoglobin, y ait u : 1 ) im unoglobin G ( I gG) , 2 ) im unoglobin A ( I gA) , 3) im unoglobin M ( I gM) , 4) im unoglobin D ( I gD) dan 5) im unoglobin E ( I gE) .2 2 , 3 2 , 3 3

I m unoglobin G ( I gG) m er upak an k om ponen ut am a im unoglobin ser um , dengan ber at m olek ul 160.000. Kadar ny a dalam ser um sek it ar 13 ug/ m l dan m er upak an 75 % dar i sem ua im unoglobin. I g G dit em uk an dalam ber bagai cair an, ant ar a lain cair an sar af ser ebr al ( CSF) dan ur in. I g G dapat m enem bus plasent a dan m asu k f et u s dan ber per an pada im u n it as bay i sam pai u m u r 6- 9 bulan. Pada pr oses desent isasi pender it a aler gi, y ang dir angsang adalah I gG y ang ber sifat sebagai ant ibodi pengham bat ( block ing ant ibody ) , sehingga pada desent isasi sifat aler genisit as dar i aler gen t er hadap I gE m enur un.3 3

I m unoglobin A ( I gA) dit em uk an dalam j um lah sedik it dalam ser um , t et api k adar ny a dalam cair an sek r esi salur an nafas, salur an cer na, saluan k em ih, air m at a, k er ingat , ludah dan air susu lebih t inggi dalam bent uk I gA sek r et or i ( s I gA) . Baik I gA dalam ser um m aupun dalam sek r esi dapat m enet r alisasi t ok sin at au v ir us dan dapat m encegah k ont ak ant ar a t ok sin at au v ir us dengan sel or gan sasar an.

I m unoglobin M ( I gM) m em puny ai r um us bangun pant am er dan m er upak an im unoglobin t er besar . Molek ulny a dik at oleh r ant ai Y pada fr ak si Fc. Kebany ak an se l B m em puny ai I gM pada per m uk aanny a sebagai r esept or ant igen. I gM dibent uk paling dahulu pada r espon im un pr im er , t et api t idak ber langsung lam a, sehingga k adar I gM y ang t inggi m er upak an t anda infek si dini. Bay i y ang bar u dilahir k an hany a m em puny ai I gM 10% dar i k adar I gM dew asa, k ar ena I gM ibu t idak m enem bus plasent a. Fet us um ur 12 m inggu sudah dapat m em bent uk I gM bila sel B ny a dir angsang oleh infek si int r aut er ine seper t i sifilis, r ubella, t ok soplasm osis dan v ir us sit om egalo. Kadar I gM anak ak an m encapai kadar I gM dew asa pada usia 1 t ahun.

Kebany ak an ant ibodi alam iah seper t i isoaglut inin, golongan dar ah AB dan ant ibodi het er ofil adalah I gM. I gM dapat m engham bat ger ak an m ik r oor ganism e pat ogen, m em udahk an fagosit osis dan m er upak an aglut inat or k uat t er hadap but ir an t igen . I gM j uga m er upak an ant ibodi y ang dapat m engik at k om plem en dengan k uat .22,32,33

I m unoglobin D dit em uk an dengan k adar y ng sangat r endah dalam dar ah. I gD t idak m engik at k om plem en, m em puny ai ak t iv it as ant ibodi t er hadap ant igen ber bagai m ak anan dan aut oant igen seper t i k om ponen sel B sebagai r esept or ant igen.

I m unoglobin E dit em uk an dalam ser um dalam j um lah y ang sangat sedik it . I gE m udah diik at dan leuk osit basofil y ang pada per m uk aanny a m em ilik i r esept or unt uk fr ak si Fc dar i I gE. I gE dibent uk set em pat oleh sel plasm a dalam selapu t len dir salur an nafas dan cer na. Kadar I gE y ang t inggi dit em uk an pada aler gi, infek si cacing, sk ist osom iasis diduga ber per an pada im unit as par asit . I gE pada aler gi dik enal sebagai ant ibodi r eagen. 22,23

2 . Re a k si h ip er se n sit iv it a s

Hiper sensit iv it as adalah r espons im un y ang ber lebihan dan y ang t idak diingink an k ar ena dapat m enim bulk an k er usak an j ar ingan t ubuh. Reak si t er sebut oleh Gell dan Coom bs dibagi dalam 4 t ipe r eak si m enur ut k ecepat an dan m ek anism e im un y ang t er j adi.

Reak si it u dapat t er j adi sendir i- sendir i, t et api dalam k linik , dua at au lebih j enis r eak si t er sebut ser ing t er j adi ber sam aan.

Em pat t ipe r eak si hiper sensiv it as t er dir i dar i :

Reak si t ipe I ( r eak si anafik lasis / im m ediat e hy per sensit iv it y ) , dik enal sebagai r eak si y ang seger a t im bul sesudah aler gen m asuk k e dalam t ubuh. I st ilah r eak si y ang per t am a k ali digunak an Von Pir quet pada t ahun 1906 diar t ik an sebagai r eak si panj am u y ang ber ubah bila t er papar dengan bahan y ang sam a unt uk k edua k ali at au lebih. Aler gen y an g m asu k t u bu h ak an m en im bu lk an r espon s im u n den gan dibent uk ny a I gE y ang k em udian diik at oleh r esept or Fc pada per m uk aaan sel m ast osit , basofil. Bila t u bu h y an g su dah t er sen sit isasi in i t er papar oleh aler gen y an g sam a, aler gen t er sebu t ak an diikat I gE spesif ik dan ak an m en im bu lk an degr an u lasi sel m ast osit at au basofil. Degr anulasi ak an m engeluar k an m ediat or , anat ar a lain hist am in, slow r eact ing subst ance of anaphy lact ic ( SRS - A) at au leuk ot r in, pr ost aglan din , ser ot on in , br adik in in , eosin oph il ch emot act ic f act or of an aph y lact ic (ECF- A) , ar ginin est er ase dan hepar in y ang t er dapat dalam gr anul- gr anul sel.

Mediat or - m ediat or ini ak an m enim bulk an gej ala r eak si hiper sensiv it it as t ipe I . y ang dapat ber upa peny ak it - peny ak it r init is aler gi, asm a br onk ial, urt ik ar ia dan der m at isis at opik.

Reak si t ipe I I ( r eak si sit ot ok sik / sit olit ik ) , t er j adi k ar ena dibent uk ant ibodi j enis I gG at au I gM t er hadap ant igen y ang m er upak an bagian sel pej am u. Ant i bodi t er sebut dapat m ensent isasik an sel K sebagai efek t or ant i body dependent cel cit ot ox y cit y ( ADCC) at au m engak t ifk an k om plem en dan m enim bulk an lisis. Cont oh r eak si t ipe I I ialah dest r uk si sel dar ah m er ah ak ibat r eak si t r anfusi, peny ak it anem ia hem olit ik , r eak si obat seper t i penisilin, k inin dan sulfonam id ser t a k er usak an j ar ingan pada peny ak it aut oim un seper t i m iast enia gr av is.

Reak si t ipe I I I ( r eak si k om plek s im un) , t er j adi k ar ena penim bunan k om plek s ant i gen – ant i bodi dalam j ar ingan at au sir k ulasi / dinding pem buluh dar ah dan m en gak t ifk an k om plem en . An t i bodi y an g ber per an disini biasany a j enis I gM at au I gG. Kom plem en y ang diak t ifk an k em udian m elepask an m acr ophage chem ot act ic fact or . Mak r ofag y ang dik er ahk an k et em pat t er sebut m elepask an enzim y ang dapat m er usak j ar ingan sek it ar ny a. Ant igen dapat ber asal dar i infek si k u m an pat ogen y ang per sist en ( m alar ia) , bahk an y ang t er hir up ( spor a j am ur y ang m enim bulk an alv eolit is ek st r insik aler gi) at au dar i j ar ingan sendir i ( peny ak it aut oim un) . I nfek si

dapat diser t ai dengan ant igen dalam j um lah y ang ber lebihan t et api t idak disert ai dengan r espons ant ibodi y ang efek t if.

Reak si t ipe I V ( r eak si t uber culin/ delay ed hy per sensit iv it y ) , y ang t im bul lebih dar i 24 j am set elah t ubuh t er papar oleh ant igen t er t ent u. Dalam hal ini t idak ada per anan ant ibodi. Ak ibat sensit isasi t er sebut , sel T m elepask an lim fok in, anat r a lain m acr ophage inhibit ion fact or ( MI F) dan m acr ophage act iv at ion fact or ( MAF) . Mak r ofag y ang diak t ifk an dapat m enim bulk an k er usak an j ar ingan. Ant igen y ang dapat m encet usk an r eak si t er sebut dapat ber uapa j ar ingan asing ( r eak si alogr aft ) , m ik r oor ganism e int r aseluler ( v ir us m y cobact er y ) , pr ot ein at au bahan k im ia y ang dapat m enem bus k ulit dan ber gabung dengan pr ot ein y ang ber fungsi sebagai car r ier . Bila ada ant igen m enet ap unt uk j angk a w ak t u y ang lam a, m ak a m ak r ofag y ang diak t ifk an t er us m ener us dapat m em bent uk j ar ingan gr anulom at a. Ada 4 j enis r eak si hiper sensifit as t ipe I V, y ait u r ek asi Jones Mot e, k ont ak , t ipe t uber k ulin dan r eak sigr anulom at a.

Manifest asi k linis k er uasak an j ar ingan y ang bany ak di j um pai di bidang THT adalah re ak si t ipe I , y ait u r init is aler gi.

3 . An t ig e n 22

An t igen at au im u n ogen adalah set iap bah an y an g dapat m en im bu lk an r espons im un spesifik pada m anusia dan hew an . Kom ponen ant igen y ang disebut det er m inan ant igen at au epit op adalah bagian ant igen y ang dapat m engik at ant ibodi. Bahan ini biasany a t er dir i dar i pr ot ein dan k ar bohidr at dengan ber at m olek ul y ang t inggi.

Aler gen y ang m asuk k edalam t ubuh dan m eny ebabk an t er j adiny a r eak si aler gi. Aler gen dapat m asuk k e dalam t ubuh m elalui ber bagi j alan, y ait u salu r an napas, salur an cer na, sunt ik an dan diser ap m elalui k ulit .

Aler gen y ang m asuk dengan j alan dihir up dinam ak an aler gen hir upan at au aler gen inhalan, aler gen ini biasany a ber bent uk but ir- but ir k ecil m isalny a debu r um ah, t ungau, j am ur , ser pihan k ulit m anusia dan binat ang. Bulu binat ang, k apuk , t epung sar i dan lain – lain. Bahan ini ser ing sebagi aler gen spesifik peny ebab peny ak it aler gi THT, seper t i r init is aler gi.

Aler gen y ang m asuk m elalui cer na dinam ak an aler gen ingest an m isalny a bahan m ak anan, bahan pem ber i ar om a, obat , m iner al dan zat - zat or ganik y ang t er dapat didalam air m inum dan lain- lain.

Aler gen y ang m asuk ak ibat k ont ak langsung dengan per m uk aan k ulit dinam ak an aler gen k ont ak t an, m isalny a ulat bulu, obat - obat an , k osm et ik , m iny ak , t an am an dan lain- lain.

Selain it u , aler gen y an g m asu k ak ibat su n t ik an ( ser u m , v ak sin ) , gigit an at au sengat an ser angga dinam ak an aler gen inj ek t an.

4 . Sist e m im u n 2 2 ,3 2 ,3 3

Keu t u h an t u bu h diper t ah an k an oleh sist em per t ah an an y an g t er dir i dar i sist em im u n n on- spesifik dan spesifik.

Sist em im un non- spesifik m er upak an per t ahanan badan t er depan dalam m enghadapi ber bagai ser angan m ik r oor ganism e dan dapat m em ber ik an r espons langsung t er hadap ant igen. Kom ponen- k om ponen sist em im un non- spesifik t er dir i at as :

1) per t ah anan fisik dan m ek anis , 2) per t ahanan biok im ia 3) per t ahanan hum or al dan 4) per t ahanan seluler .

Per t ahanan fisik dan m ek anis, y ait u k ulit , selaput lendir , silia salur an napas, bat uk dan ber sin y ang dapat m encegah ber bagai k um an pat ogen m asuk k edalam t u buh. Kulit y ang r usak m isalny a luk a bak ar dan selaput lendir y ang r usak k ar ena asap r ok ok ak an m eningk at k an r isik o infek si.

Per t ah an an biok im ia y ait u bah an y an g disek r esi m u k osa salu r an n apas, k elenj ar sebasea k ulit , k elenj ar k ulit t elinga dan sper m in dalam sem en m er u pak an bahan y ang ber per an dalam per t ahanan t ubuh. Asam hidr ok lor ida dalam lam bung, lisozim dalam k er ingat , ludah air m at a dan air susu dapat m elindungi t ubuh t er hadap k um an gr am posit if dengan j alan m enghancur k an dinding selny a. Air susu ibu m engandung pula lak t ofer in dan asam neur am inik y ang m em puny ai sifat ant ibak t er i t er h adap Esch er ich ia coli dan st aph y lococcu s. Lisozim y an g dilepas oleh m ak r ofag dapat m enghancur k an k um an gr am negat if dengan bant uan k om plem en. Lak t ofer in dan t r ansfer in dalam ser um dapat m engik at zat besi y ang dibut uhk an unt uk k ehidupan k um an pseudom onas.

Per t ahanan hum or al ialah ber bagai bahan dalam sir k ulasi ber per an pada per t ahanan hum or al, y ait u a) k om plem en, b) int er fer on, c) C Reak t if Pr ot ein ( CRP) . Kom plem en dapat m engak t ifk an fagosit dan m em bant u dest r uk si bak t er i dan par asit dengan j alan obsonisasi. Kej adian ini m er upak an pengar uh fungsi im un non spesifik , t et api dapat pula t er j adi at as pengar uh r espon im un spesifik , I nt er fer on adalah suat u glik opr ot ein y ang dihasilk an oleh ber bagai sel t ubuh m anusia y ang m engandung nucleus dan dilepas sebagai r espon t er hadap infek si v ir us. I nt er fer on m em pu n y ai sifat an t i v ir u s den gan j alan m en gin du k si sel di sek it ar sel y an g t elah t er ser ang infek si v ir us, sehingga m enj adi r esist en t er hadap v ir us. Selain it u int er fer on dapat m engak t ifk an nat ur al k iller cel ( Cel NK) . C r eak t if pr ot ein ( CRP) , dibent uk oleh badan pada saat infek si. Per ananny a adalah sebagai opsonin dan dapat m engak t ifk an k om plem en.

Per t ahanan seluler t er dir i dar i : a) Fagosit at au m ak r ofag, b) Sel NK y ang ber per an dalam sist em im un non spesifik seluler . Fagosit m er upak an sel dalam t ubuh y ang dapat m elak uk an fagosit osis, t et api sel ut am a y ang ber per an pada per t ahanan non spesifik adalah sel m ononuclear ( m onosit dan m ak r ofag) ser t a sel polim or fok nulear seper t i neut r ofil. Kedua golongan sel t er sebut ber asal dar i sel hem opoet ik . Fagosit osis dini y ang efek t if pada inv asi k um an ak an dapat m encegah t im bulny a peny ak it . Penghancur an k um an t er j adi dalam beber apa t ing k at y ait u k em ot ak sis ( m en an gk ap) , fagosit osis ( m em ak an ) , m em bu n u h dan m en cer n a . Nat ur al k iller Cel ( sel NK) adalah sel lim foid t anpa cir i- cir i sel lim foid sist em im un spesifik y ang dit em uk an dalam sir k ulasi sehingga disebut j uga non B non- T at au sel populasi k e t iga. Sel NK dapat m enghancur k an sel y ang m engandung v ir us at au sel neoplasm a, sedangk an int er fer on m em puny ai pengar uh dalam m em per cepat pem at angan dan efek sit olot ik sel NK.

Sist em im un spesifik ber beda dengan sist em im un non spesifik . Sist em ini m em pu n y ai k em am pu an u n t u k m en gen al ben da y an g dian ggap asin g. Ben da asin g y an g per t am a k ali m asu k k e dalam t u bu h seger a di k en al oleh sist em im u n spesifik , sehingga t er j adi sensit isasi sel- sel im un t er sebut . Bila sel sist em im un t er papar k em bali dengan benda asing y ang sam a, m ak a benda asing ini ak an dik enal lebih cepat dan dihancur k an. Oleh k ar ena it u sist em t er sebut spesifik . Sist em im un spesifik dapat bek er j a sendir i unt uk m enghancur k an benda asing y ang ber bahay a bagi badan , t et api pada u m u m n y a t er j a lin k er j a sam a y ang baik ant ar a ant ibodi, k om plem en, fagosit im un y ang t er j adi ser ing diser t ai dengan inflam asi. Secar a gar is besar t u bu h m em pu n y ai du a sist em im u n spesifik , sebagai ber ik u t : 1 ) sist em im u n spesifik hum or al dan 2) sist em im un spesifik seluler .

Sist em im un spesifik hum or al: dalam sist em ini y ang ber per an adalah lim fosit B at au sel B. Sel B ber asal dar i sel asal m ult ipot en. Pada unggas, sel asal t er sebut ber difer ensiasi m enj adi sel B, di dalam or gan y ang disebut bur sa fabr isius y ang

let ak ny a dek at k loak a. Bila sel B dir angsang oleh benda asing m ak a sel t er sebut ak an ber pr olifer asi dan ber k em bang m anj adi sel plasm a y ang dapat m em bent uk ant ibodi. Ant ibodi y ang dilepas dapat dit em uk an di dalam ser um . Fungsi ut am a ant ibodi ialah m em per t ah an k an t u bu h t er h adap in fek si bak t er i, v ir u s dan m enet r alisasi t ok sin.

Sist em im un spesifik seluler : y ang ber per an dalam sist em ini adalah lim fosit T at au sel T. Sel t er sebu t j u ga ber asal dar i sel asal y an g sam a seper t i sel B. Pada or ang dew asa sel T dibe nt uk didalam sum sum t ulang, t et api pr ofiler asi dan difer ensiasiny a t er j adi didalam k elenj ar t im us. Fungsi um um sel T ialah m em bant u sel B dalam m em pr oduk si ant ibodi, m engenal dan m enghancur k an sel y ang t er infek si v ir us, m engak t ifk an m ak r ofag dalam fag osit osis dan m engont r ol am bang ser t a k ualit as sist em im un. Ber beda dengan sel B, sel T t er dir i at as 4 sel subset , y ait u: 1 ) sel Th ( T helper ) , sel ini m enolong sel B dalam m em pr oduk si ant ibodi. Unt uk m em bent uk ant ibodi, k ebany ak an ant igen ( T dependent ant igen) har us dik enal lebih dahulu baik oleh sel T m aupun sel B. Sel Th ber pengar uh at as sel Tc dalam m engenal sel y ang t er k ena infek si v ir us dan j ar ingan cangk ok alogenik . I st ilah sel T inducer dipak ai unt uk m enunj uk k an ak t iv it as sel Th y ang m engak t ifk an m ak r ofag dan sel- sel lain, 2) sel Ts ( T supr esor ) , sel ini m enek an ak t iv it as sel T y ang lain dan sel B. Menur ut fungsiny a, sel Ts dapat t er dir i Ts spesifik unt uk ant igen t er t en t u dan sel Ts n on spesifik , 3 ) sel Tdh at au Td ( delay ed h y per sen sit iv it y ) ad alah sel y ang ber per an pada penger ahan m ak r ofag dan sel inflam asi lainny a k e t em pat t er j adin y a r eak si lam bat . Seben ar n y a f u n gsi sel Tdh m en y er u pai sel Th , 4 ) sel Tc ( T cy t ot ox ic) m em puny ai k em am puan unt uk m enghancur k an sel alogenik dan sel sasar an y ang m engandung v ir us.

Sel Th dan sel Ts disebut j uga sel r egulat or sedang sel Tdh dan sel Tc disebut sel efekt or .

I V . SI N U SI TI S M AKSI LA KRON I S 1 . D e f e n isi

Sinusit is m ak sila k r onis adalah per adangan k r onis pada sebagian at au selur uh m uk osa sinus m ak sila .

Adam s ( 1978) m eny ebut k an bat as w ak t u sinusit is k r onis beber apa bulan sam pai beber apa t ahun Menur ut Cauw enber ge ( 1 9 8 3 ) disebut sinusit is k r onis, apabila lebih dar i t iga bulan.1 4

Sebenar ny a k lasifik asi y ang t epat ber dasar k an pada pem er ik saan hist opat ologik , ak an t et api pem er ik saan ini t idak r ut in dik er j ak an.

Gam bar an pat ologik sinusit is m ak sila k r onis cuk up k om plek s dan ir ev er sibel. Muk osa um um y a m enebal, m em bent uk lipat an- lipat an at au pseu dopolip. Epit el per m u k aan m en galam i desk u am asi, r egener asi, m et aplasia , at au epit el n or m al dalam j u m lah y an g ber v ar iasi pada su at u ir isan h ist ologi y an g sam a. Pem ben t u k an m ik r oabses dalam j ar ingan gr anulasi dapat t er j adi ber sam a–sam a den gan pem bent uk an j ar ingan par ut . Secar a m eny elur uh t er dapat infilt r at sel bu n dar dan polim or fonuk lear dalam lapisan subm uk osa. 26,34,35

2 . Ke k e r a p a n

Secar a um um sulit unt uk m enent uk an k ek er apan sinusit is m ak sila y ang disebabk an oleh f ak t or aler gi saj a. Oleh k ar en a ban y ak f ak t or y an g m em pen gar u h i t im bulny a gej ala sinusit is m ak sila.

Rinit is aler gi cender ung m ulai t im bul pada m asa k anak- k anak m enet ap sam pai dew asa, k em udian m enur un pada usia lanj ut dengan pr ev alensi sebany ak 7,9 % pada kelom pok um ur lebih dar i 70 t ahun. 1 5 , 2 6

Suw asono ( 1986) dalam penelit ianny a pada 44 pender it a sinusit is m ak sila k r onis m endapat k an 8 di ant ar any a ( 1 8 , 1 8 % ) m em ber ik an t es k ulit posit ip dan k adar I gE t ot al y ang m eninggi. Ter bany ak pada k elom pok um ur 2 1- 3 0 t ah u n dengan fr ek uensi ant ar a laik- lak i dan per em puan seim bang.

Hasil posit ip pada t es k u lit y an g t er ban y ak adalah debu r u m ah ( 8 7 , 7 5 % ) . t ungau ( 62,50% ) dan ser pihan k ulit m anusia ( 50 % ). 3 6

3 .Pa t oge n e sis

Pada papar an pr im er dengan aler gen, dalam t ubuh pender it a ak an t er j adi int er ak si ant ar a m ak r ofag dan lim fosit T unt uk m enghasilk an su at u m ediat or ( int er leuk in - 4/ I L- 4) y ang m em acu lim fosit B m em pr oduk si I gE spesifik . Bagian Fc I g E ak an m enem pel pada r esept or k husus per m uk aan sel m ediat or y ang t elah t er ik at dengan I gE disebut sel m ediat or y ang t er sensit isasi. Selanj ut n y a b ila t er j ad i papar an ulang dengan aler gen y ang sej enis, m ak a aler gen ak an ber ik at an dengan bagian Fab I g E y ang ada pada per m uk an sel m ast osit at au basofil. Reak si it u t er j adi dalam w ak t u 1- 5 m enit sam pai 30 m enit , dengan puncak r eak si ant ar a 10- 20 m enit dan disebut r eak si ak ut at au r eak si ak ut dini. I k at an t er sebut ak an m em ber ik an t anda k e dalam sel y ang ak an m engak t ifk an sist em nuk leot ida, sik lik guanosin m onofosfat ( cGMP) , sik lik adenosin m onofosfat ( c AMP) dan m eningk at k an per bandingan siklik guanosin m onofosfat t er hadap sik lik adenosin m onofosfat ser t a ak t iv asi pr oest er ase. I k at an ant igen I gE j uga m eningk at an influk s Ca+ + dar i r uang ek st r aseluler , sehingga m enaik k an k adar Ca+ + di dalam sel. Kadar Ca+ + y ang m eningk at ini m eny ebabk an t er j adiny a degr anulasi dan penglepasan m ediat or pr efor m ed seper t i hist am in y ang m elalui sist em sar af ot onom m enim bulk an gej ala ber sin, v asodilat asi dan peningk at an per m eabilit as k apiler y ang m enim bulk an r inor e dan edem a ser t a k ont r ak si ot ot polos pad a br onk us y ang m enim bulk an sesak napas, Kinin m eny ebabk an v asodilat asi, sehingga m enim bulk an edem a. Tr ipt ase m eny ebabk an pr ot eolisis dan ak t iv asi C3 a. Neut r ophil chem ot act ic fact or ( NCF) m eny ebabk an pengar ahan net r ofil k e or gan t ar get ser t a eosinophil chem ot act ic fact or ( ECF) m eny ebabk an pengar ahan eosinofil k e or gan t ar get .

Bila pen der it a r in it is aler gi t er papar den gan aler gen spesifik ak an t er j adi j u ga r ealsi lam bat dalam w ak t u 4- 12 j am sesudah r eak si ak ut dan dapat ber langsung sam pai 24 j am . Rea k si ak ut y ang disusul oleh r eak si lam bat disebut bifasis. Reak si lam bat ini pada saat y ang sam a dengan pr oses degr anulasi di dalam sel, y ait u dim ulai dar i t im bulny a ak t iv asi enzim fosfolipase y ang m em ecah fosfolipid m em br an sel m enj adi asam ar ak idonat . Sel- sel y an g m elepas asam ar ak idon at adalah sel m ast osit , eosinofil, m ak r ofag, t r om bosit dan endot el v ask uler . Selanj ut ny a asam ar ak idonat dipecah m enj adi pr ost aglandin, t r om bok san, leuk ot r in dan plat elet act iv at ing fact or ( PAF) . Oleh k ar ena m ediat or- mediat or t er sebut dilepas set elah hist am in, m ak a disebut new ly gener at ed. Pada r eak si lam bat ini t er j adi r eak si inflam asi y ang m eny ebabk an sum bat an hidung ak an ber langsung lam a. 22,36,37,38

Menur ut St am m ber ger y ang dik ut ip oleh Rifk i4, lebih dari 90% peny ebab k asu s sin u t is m ak sila dan fr on t al t er let ak di k om plek s ost iom eat al y an g t er dir i dar i infundibulum et m oid, r esesus fr ont al, sel- sel et m oid ant er ior beser t a ost ium ny a dan ost ium sinus m ak sila.

Pada r init is aler gi ak an t er j adi inflam asi, sehingga m uk osa infundibulum et m oid dan r esesus fr ont al y ang ber hadapan ak an saling ber dek at an, sehingga v ent ilasi t er ganggu. PH dalam sinus ak an m enur un dan ak an m eny ebabk an ger ak an silia dalam sin u s ber k u r an g ser t a m u k u s t idak dapat dialir k an . Bila su m bat an t er u s ber lanj ut ak an t er j adi hipok sia dan r et ensi m uk us, y ang m er upak an k ondisi y ang ideal unt uk t um buhny a k um an- k um an pat ogen. I nfek si dan t ok sin selanj ut ny a dapat m engganggu fungsi m uk osa dan m eny ebabk an t er j adiny a lingk ar an set an ( v icious cy cle) . Kont ak m ukosa dapat j uga t er j adi pada celah ant ar a pr osesus unsinat us

dengan k onk a m edia, bula et m oid dengan k onk a m edia dan sinus lat er al y ang t er let ak di at as dan belak ang bula et m oid.4 , 7 , 2 6 .

Buk t i lain j uga m eny ok ong bahw a k om plek s ost iom eat al adalah t em pa t pr im er t er j adiny a infek si di sinus par anasal y ait u uj ung depan k onk a m edia dan m eat us m edius disebabk an daer ah t er sebut adalah t em pat y ang paling bany ak t erkena udara inspirasi.

Udar a dengan k ecepat an t inggi set elah m elew at i k at up hidung ( nasal v alv e) har us ber ubah ar ah m anj adi hor izont al sehingga par t ik el- par t ik el udar a m enem pel di daer ah t er sebut . Oleh k ar ena it u t em pat ini m er upak an t em pat pr im er deposit bak t er i dan par t ik el- par t ik el aler gen y ang t im bulny a adenok ar sinom a dan k ar sinom a sel sk u amosa.4

4 . Et io lo g i

Aler gi dapat j uga m er upak an salah sat u fak t or pr edisposisi infek si disebabk an edem a m uk osa dan hiper sek r esi. Muk osa sinus y ang udem y ang dapat m eny um bat m uar a sinus dan m engganggu dr enase sehingga m eny ebabk an t im bulny a infek si, selanj ut ny a m enghancur k an epit el per m uk aan dan sik lus set er usny a ber ulang y ang m engar ah pada sinusit is k r onis. 14,21,26,39,40

Pada k eadaan k r on is t er dapat polip n asi dan polip an t r ok oan al y an g t im bu l pada r init is aler gi, m em enuhi r ongga hidung dan m eny um bat ost ium sinus.2 7

Selain fak t or aler gi, fak t or pr edisposisi lain dapat j uga ber upa lingk ungan . Fak t or cuaca seper t i udar a dingin m eny ebabk an ak t iv it as silia m uk osa hidung dan sinus ber k ur ang, sedangk an udar a y ang k er ing dapat m eny ebabk an t er j adiny a per ubahan m u k osa, seh in gga t im bu l sin u sit is. Fak t or lain n y a adalah obst r u k si hidung y ang dapat disebabk an k elainan anat om is, m isalny a dev iasi sept um , hiper t r opi k onk a, bula et m oid dan infek si ser t a t um or . Biasany a t um or ganas hidung dan nasofar ing ser ing diser t ai dengan peny um bat an m uar a sinus. 3 9 , 4 0

Et iologi infek si sinus par anasal pada um um ny a sam a seper t i et iologi r init is, y ait u v ir us dan bak t er i. Vir us peny ebab sinusit is ant ar a lain r inov ir us, par a influenza t ipe 1 dan 2 ser t a r espir at or y sy ncit ial v ir us. Kebany ak an infek si sinus disebabk an oleh v ir us, t et api k em udian ak an diik ut i oleh infek si bak t er i sek under . Kar ena pada in f ek si v ir u s dapat t er j adi edem a dan h ilan gn y a f u n gsi silia y an g n or m al, m ak a ak an t er j adi suat u lingk ungan ideal unt uk per k em bangan infek si bak t er i. I nfek si ini ser ing k ali m elibat k an lebih dar i sat u bak t er i. Or ganism e peny ebab sinusit is ak ut m ungk in sam a dengan peny ebab ot it is m edia. Yang ser ing dit em uk an dalam fr ek uensi y ang m ak in m enur un ialah St r ept ococcus pneum oniae, Haem ophilus I nfluenzae, bak t er i anaer ob, Br anham ella k at ar alis, St r ept ococcus alfa, St aphy lococcus aur eus dan St r ept ococcus py ogenes. Selam a suat u fase ak ut , sinusit is k r onis disebabk an oleh bak t er i y ang sam a y ang m eny ebabk an sinusit is ak ut . Nam un, k ar ena sinusit is k r onis biasany a ber k ait an dengan dr enase y ang t idak adek uat m aupun fungsi m uk osiliar y ang t er ganggu, m ak a agen infek si y ang t er libat cender ung opor t unist ik , dim ana pr opor si t er besar bak t er i anaer ob. Ak ibat ny a, biak an r ut in t idak m em adai dan diper lu k an pengam bilan sam pel secar a hat i- hat i unt uk bak t er i anaer ob. Bak t er i aer ob y ang ser ing dit em uk an dalam fr ek uensi y ang m ak in m enur un, ant ar a lain St aphy lococcus aur eus, St r ept ococcus v ir idans, Haebom ophilis influenza, Neisser ia flav us, St aphy lococcus epider m is, St r ept coccus pneum oniae dan Escher ichia coli, Bak t er i anaer ob t er m asuk Pept ost r ept ococcus, Cor y nebact er ium , Bak t er iodaes dan Vellonella. I nfek si cam pur an ant ar a or ganism e aer ob dan anaer ob ser ing k ali t er j adi.

26,39,40

Sum ber infeksi yang m un gk in dapat m en y ebabk an per adan gan pada sin u s par anasal, ant ar a lain infek si hidung y ang um um ny a m eny ebar k ear ah sinus m elalui m u ar an y a. I n fek si h idu n g bisa disebabk an oleh m ik r oor gan ism e pat ogen at au dapat pula oleh benda asing seper t i y ang ser ing t er jad i p ad a an ak- anak . I nfek si gigi, paling

ser ing sebagai peny ebab infek si sinus m ak sila t er ut am a infek si dar i r ahang at as gigi m olar 1, 2, 3 ser t a pr em olar 1 dan 2. Peny ebar an infek si dar i gigi k e ant r um m elalui dua car a, y ait u m elalui infek si gigi k r onis, y an g m en gak ibat k an t er ben t u k n y a daer ah gr an u lasi pada m u k osa sin u s y an g m en u t u pi daer ah alv eolar is, seh in gga fu n gsi m uk osa didaer ah t er sebut ber ubah dan ak t ifit as silia t er ganggu. Dapat j uga per k ont inuit at um , bak t er i langsung m eny ebar dar i gr anulom a k apit al at au k ant ong per iodont al k e sinus m ak sila. Tr aum a m uk a dapat m enim bulk an per adangan dengan beber apa car a y ait u m elau i fr ak t u r t er bu k a, m en y ebabk an h u bu n gan sin u s den gan dunia luar m aupun r ongga hidung k er usak an m uk osa y ang t er j adi ser t a adany a b ekuan dar ah m em udahk an t im bulny a infek si. Dapat pula m elalui k ont usio sinus, dim ana ak ibat puk ulan y ang k er as pada pipi ak an m engak ibat k an k ont usio m uk osa sin u s y an g k ad an g- k adang diser t ai ek st r av asasi dar ah k e dalam ant um . Keadaan ini m em udahk an t er j adi infek si y ang ber asal dar i hidung. Suat u benda asing di dalam sinus m aupun hidung dapat m ey ebabk an sinusit is, m isalny a pecahan t ulang, gigi pelur u dan t am pon hidung. Bar ot r aum a dapat j uga sebagai peny ebab dan ser ing t er j adi pada pen der it a su m bat an hidung m isalny a, dev iasi sept um , r init is aler gi selam a dalam pener bangan. I nfek si dar i air sew ak t u ber enang dan m eny elam dapat m er u pak an fak t or pen y ebab t er j adin y a sin u sit is, sedan gk an pen y ak it u m u m seper t i influenza, m or bili dan per t usis dapat m eny ebab k an sinusit is pula. Peneum onia y ang disebabk an oleh Pneum ococcus ser ing diser t ai oleh sinusit is dengan peny ebab oleh k um an y ang sam a.26,40

Hubungan sinusit is dengan peny ak it at au k elainan par u, dik enal sebagai sindr om sinobr onk ial dan k elainan par u y ang ber sam aan dengan sinusit is ialah br onchit is k r onis, asm a br onk ial dan br onk iek t asis.2 6

5 . Ge j a la k lin is.

Gej ala k linis sinusit is m ak sila k r onis sangat ber v ar iasi , dar i r ingan sam pai ber at , dar i :

1) Gej ala hidung, a) Obst r uk si hidung, k eluhan ini se r ing dir asak an oleh pender it a sebelum t er j adi sinusit is, k ar ena adany a r init is aler gi dan polip y ang t im bul sebelum ny a, b) Sek r et hidung. Pada sinusit is aler gi m ak a cair an y ang k eluar ber sifat ser ous k adang- k adang m uk oid y ang ber lebihan. Bila sek r et berubah m enj adi m uk upur ulen, biasany a sudah t er j adi pr oses par adangan dan bila sek r et ber cam pur dar ah, t er ut am a unilat er al dicur igai adany a k eganasan, c) Post nasap dr ip ( ingus belak ang hidung) , m er upak an gej ala y ang paling ser ing dit em uk an dan dir asak an sebagai per asaan k er ing dar i t enggor ok , r asa panas di belak ang hidung ser t a r asa t idak ny am an di m ulut , d) Epist ak sis, disebabk an k ar ena per adangan dan v asodilat asi pem buluh dar ah pada m uk osa hidung, e) gangguan penghidu, ada k eluhan k ak osm ia , pen der it a m er asak an bau busuk , bahk an bau dapat t er cium oleh or ang lain, biasany a k ar ena k elainan anat om i hidung. Pada sinusit is k r onis dengan dasar r init is aler gi biasany a k eluhanny a hiposm ia sam pai anosm ia dan kadang - k adang par osm ia, f) Ek sk or ia si sek it ar lu ban g h idu n g, ser ingk ali dit em uk an pada anak- anak dan dianggap sebagai t anda sinusit is k r onis, g) Aller gic salut e, y ait u ger ak an punggung t angan m enggosok hidung k ar ena gat al, k eadaan ini ser ing t am pak pada anak- an ak d an m en im b u lk an g aris m elin t an g di dor su m n asi bagian seper t iga baw ah, y ang disebut aller gic cr ease ( linea nasalis) .

2) Gej ala far ing. Rasa k er ing t enggor ok y ang disebabk an oleh far ingit is dan t onsillit is.

3) Gej ala t elinga. Sinusit is k r onis dapat m eny ebabk an nasofar ingit is, sehingga t er j adi edem a m uk osa dan obst r uk si t uba Eust achius dan kadang - k adang dapat t er j adi ot it is m edia ser osa k r onis k ar ena aler gi sebagi gangguan dasar ny a. 2 6

4) Ny er i k epala. Mem puny ai sifat k has y ait u ny er i pada pagi har i dan ak an ber k ur ang at au hilang set elah siang har i. Hal ini diduga k ar ena penim bunan sek r et dalam r ongga hidung dan sinus ser t a adany a st asi v ena pada m alam har i, sedangk an pada siang har i k ar ena posis t egak , dr enase baik .

5) Gej ala m at a. Ber upa k eluhan m at a gat al dan lak r im asi y ang disebabk an k ar ena obst r uk si dan infek si duk t us lak r im alis, sehingga ser ing t er j adi k onj ungt iv it is. Pada anak t er dapat bay angan gelap di baw ah m at a y ang t er j adi k ar ena st at is v ena sek under ak ibat obst r uk si hidung, y ang disebut aller gic shiner s (black ey es of aller gy ) . Dapat t im bul Dennise line, y ait u adany a lipat an ( alur ) di baw ah palpebr a infer ior oleh k ar ena k ont r ak si ot ot polos dibaw ah palpebr a infer ior , gam bar an ini t am pak sej ak bay i dan ber hubungan dengan r init as aler gi dan der m at it is at op i.

6) Gej ala Saluran nafas. Bat uk dan kadang - k adang t er dapat k om plik asi di par u, ber upa br onchit is at au br onk iek t asis at au asm a br onk ial, sehingga t er j adi peny ak it sinobr onk it is.

7) Gej ala Salu r an Cer n a. Mu k opu s y an g t er t elan dapat m en im bu lk an gangguan p encer naan , nausea dan gast r it is r ingan.

8) Lidah geogr afik ( geogr aphic t ongue) . Disebabk an adany a glosit is kronis.

9) Aller gic or adenoid faces/ sad look ing faces. Ber nafas m elalui m ulut , m ulut t er buk a, aller gic or shiner s dan k em ungk inan diser t ai m alok lusi gigi. Hal in i disebabk an aler gi dan pem besar an t on sil at au adenoid.

10)Gej ala u m u m , k adan g- k adang diser t ai r asa lesu dan dem am y ang t idak begit u t inggi.2 6 , 4 1

6 . D ia g n osis.

Dalam m enegak k an diagnosis sinusit is m ak sila k r onis, pem er ik san dim ulai dari anam nesis, gej ala k linis, diik ut i dengan pem er ik saan k linis r ut in sam pai pem er ik saan k husus.

1) An am n esis. Mem pu n y ai n ilai diagn osis y an g t in ggi. Yan g per lu dit any ak an adany a k eluhan aler gi hidung, dengan gej ala y ang paling bany ak adalah ber sin- bersin lebih dar i 5 k ali set iap ser angan at au gat al hidung ( 89, 80 % ) , r inor e encer lebih dar i sat u j am ( 87, 07% ) dan hidung t er sum bat ( 76, 19% ) . Biasany a gej ala t im bul set elah ada r iw ay at k ont ak dengan aler gen t er t ent u. Per k ir aan aler gen peny ebab, dar i t es k ulit aler gen - ale r gen y ang m em ber ik an hasil posit if ber m ak na ber t ur ut - t u r u t t er ban y ak adalah t u n gau debu r u m ah ( 9 1 , 1 9 % ) . debu r u m ah ( 7 3 , 4 7 % ) , ser pihan epit el at au bulu binat ang ( 6 3 , 9 5 % ) .16,41,42

2) Gej ala oby ek t if. Pada pem er ik saan k linis k r onis t idak seber at pem er ik saan sinusit is ak u t dan t idak t er dapat pem ben gk ak an m u k a. Pada pem er ik saan r inosk opi ant er ior , m uk osa hidung pender it a r init is aler gi biasany a basah , pucat at au liv id ser t a k onk a t am pak m em bengk ak . Jik a t er dadap infek si peny er t a, sek r et dapat ber v ar iasi dar i encer dan m uk oid hingga k ent al dan par ulen, sehingga m uk osa m enj adi m er ah dan m er adang ser t a dit em uk an sek r et k ent al ( pus) pada m eat us m edius at au m eat us super ior . Kadang- k adang t am pak polip pada r egio et m oid yang m eluas ke m eat us super ior dan m edia. Pada pem er ik saan r inosk opi post er ior , t am pak sek r et pur ulen di nasofar ing at au per m uk aaan at as

palat um , biasany a ber asal dar i sinus par asanal bagian ant er ior . Gej ala k has sinusit is bagian int er ior ialah adany a pus y ang m engalir m elalui uj ung belak ang k onk a infer ior dar i m eat us m edius. Pada pem er ik saan far ing, t am pak pus m engalir m elalui dinding lat er al far ing, k adang - k adang t am pak pem bengk ak an j ar ingan m uk osa di lat er al far ing pada sisi y ang sam a.2 6 , 4 1

7 . Pe m e r ik sa a n p e n u n j a n g .

Pem er ik saan penunj ang pada r init is aler gi m eliput i :

1) Eosinofil sek r et hidung. Sek r et diam bil dengan k apas lidi pada k onk a m edia dan k onk a infer ior at au dapat dengan k er ok an m uk osa bagian lat er al hidung, k em udian dit ar uh di at as k aca dan difik sasi dengan alk ohol 95% ser t a diw ar nai secar a Hansel at au Giem sa. My gind17 m em buat penilaian sebagai ber ik ut : t idak ada eosin of il (- ) : bila j um lah < 5 % , eosinofilia r ingan (±) : b ila j u m lah n y a 5- 1 0 % , eosinofilia sedang ( + ) : bila j um lahny a 10- 50% dan eosinofil ny a ( + + ) : bila j u mlahny a > 50 % . Pada or ang nor m al t idak t er dapat eosinofil, bila hasilny a (±) dianggap t idak ber m ak na dan per lu diulang ser a hasil ( + ) dan ( + + ) m eny ok ong diagnosis r init is aler gi dij um pai peninggian eosinofil sek r et hidung > 10% .4 3 Madiadipoer a pada penelit ian sek r et hidung m endapat k an eosinofil 95, 3% dan m em per hat ik an 91,7% t es k ulit posit if, 80,1 % I gE RAST posit if dan t es pr ov ok asi h idu n g 7 3 , 3 % posit if. 4 4

2) Jum lah eosinofil dalam dar ah t epi. Um um ny a pada peny ak it aler gi j um lah eosinofil dalam dar ah tepi m eningk at di at as 300/ ul. Bahk an m ungk in m encapai 1500- 2000/ ul. Keadaan eosinofilia j uga t er dapat pada k eadaan infest asi cacing, peny ak it Hodgk in dan sindr om Loffler . Menur ut My gind ( 1978)1 7 pada k eadaan r init is aler gi saj a, j um lah eosinofil dar ah tidak begit u m eningk at at au t idak ada per bedaan ber ar t i dengan k elom pok nor m al, sedangk an pada r init is aler gi dengan asm a, peningk at anny a cuk up ny at a.

3) Kadar I g E t ot al ser um dar ah. Ant ibodi y ang m enim bulk an gej ala aler gi adalah I g E. Kadar I g E dalam ser um t er gant ung dar i um ur seseor ang, pada bay i bar u lahir sangat r endah y ait u 21 I U/ m l k em udian m eningk at secar a pr ogr esif sam pi um ur 12 t ahun, lalu m enur un hingga m encapai k adar I g E dew asa nonat opi, y ait u r at a- r at a 90 I U/ m l. Kadar I g E pada pender it a aler gi pada saat pem apar an um um ny a lebih t inggi dibandingk an saat t idak t er papar ( k adar basal) , t et api k adar I gE basal ini um um ny a lebih t inggi dibandingk an dengan pender it a nonat opi. Kadar basal ini dipengar uhi oleh fak t or genet ik dan lim fosit T y ang m emegan g per an pent ing pada sint esis I gE. Mesk ipun peningk at an I gE pada pender it a aler gi t idak m ut lak , penguk ur an I gE pada sat u k eluar ga t er ungk p bahw a m ak in t inggi k adar I gE m ak in besar k em ungk inan seseor ang m ender it a aler gi. Dengan dem ik ian penent uan kada r I gE t ot al ber guna unt uk m enent uk an ada t idak ny a aler gi dan m er am alk an t er j adin y a aler gi pada an ak- anak.

Penguk ur an k adar I gE t ot al saj a belum m em ast ik an st at us aler gi, k ar ena gej ala aler gi dipengar uhi oleh fak t or lingk ungan. Kadar I gE t ot al ser um y ang t inggi j uga dit em uk an pada k eadaan infet asi cacing, k ist a hidat it , asper gilosis br onk upulm oner , der m at isis, pem phigoid bulosa dan infek si v ir us. Selain it u k adar ny a y ang r endah dit em uk an pada hipogam aglobulinem ia dan m ielom a m ult iple Labor at or ium di RSCM m em ak ai nilai nor m al k adar I gE t ot al dar ah 100 I U/ m l dan dianggap pat ologis bila k adar ny a 200 I U/ m l.44

4) Tinj a. Pem er ik saan unt uk m enget ahui adany a t elur cacing at au infest asi par asit lain y ang j uga dapat m eningk at an k adar eosinofil dalam dar ah t epi dan I gE t ot al dalam dar ah.4 3

5) Kadar I g E spesifik . Pada aler gi pent ing unt uk m enet uk an aler gen m ana y ang paling ber m ak na dalam m enim bulk an gej ala aler gi. Aler gen ini dapat dit ent uk an dengan m enet apk an I gE spesifik m enggunak an m et oda r adio aller gosor bent t est ( RAST) at au m odifik asiny a. Kadar I gE spesifik t idak m em ber ik an k or elasi y ang baik pada uj i pr ov ok asi hidung dibanding dengan uj i k ulit sehingga dapat digunak an pada pender it a der m at ogr afism e, k elainan k ulit y ang luas, pen der it a y an g t idak k ooper at if, rinit is aler gi y ang t idak dapat lepas dar i obat ant ihist am in dan bahay a r eak si anafilak sis t idak ada. Pem er ik saan ini dapat m em onit or im unot er api dan car a pem er ik saanny a lebih m udah. Ker ugian dar i pem er ik saan ini ialah biay a m ahal, hasil pem bacaan cuk up lam a dan k ur ang sensit if bila dibandingk an dengan t es k ulit t usuk .4 5

6) Tes k ulit . Dasar t es k ulit adalah m enguj i r eagen y ang t er ik at pada m ast osit di j ar ingan or gan lain. Dik enal dua m acam t es k ulit , y ait u t es epider m al dan t es k ulit int r ader m al.1 7 , 4 3

Tes ku lit epider m al, t er dir i dar i t es k ulit t usuk at au cuk it ( pr ick t est ) dan t es k ulit gor es ( scr at ch t est ) .

Tes k ulit t usuk at au cuk it ( pr ick t est ) . Dilak uk an m ula - m ula dengan m em ber sihk an v olar dengan baw ah dengan alk ohol, dit unggu sam pai k er ing Aler gen dit et esk an ber bar is dengan j ar ak 2 cm diat as k ulit dan dengan j ar um disposibel nom or 26 y ang selalu bar u, dilak uk an t usuk dangk al at au dicuk it m elalui m asing-m asing ek st r ak y ang t elah dit et esk an. Tusuk an dij aga j angan disaasing-m pai m enim bulk an pendar ahan. Tes dibaca set elah 15- 20 m anit . Car a penilaian : m en u r u t Sh eld om4 4 hasil t es negat if, didapat k an bial hasil t es sam a dengan k ont r ol. Posit if 1 ( + ) , bila didapat k an bent ol ber uk ur an 4- 6 m m . Posist if t iga ( + + + ) , bila didapat k an bent ol ber uk ur an 6- 8 m m . Posit if em pat ( + + + + ) , bila bent ol ber uk ur an > 8 m m . My gind 1 7 m em bandingk an bent ol dengan lar ut an k ont r ol negat if dan lar u t an posit if h ist am in , y ait u (- ) r eak si y ang t er j adi sam a dengan lar ut an k ont r ol negat if. Hasil bent ol ( + ) dan ( + + ) y ang t er j adi ant ar ( - ) dan ( + + + ) . Bent ol ( + + + ) y ang t er j adi sam a besar dengan lar ut an posit if hist am in. Bent ol ( + + + + ) dengan diam et er lebih besar dar i k ont r ol posit if at au bent ol dengan pseudopodi. Selain it u t er dapat k or elasi dengan t es pr ov ok asi dan I gE RAST, sehingga dit am ba h dengan anam nesis dan pem er ik saan fisik m ak a diagnosis aler gi dapat dit egak k an. Ker ugianny a adalah k ur ang sensit if dan bisa t er j adi negat if palsu.

Tes k ulit gor es ( scr at ch t est ) , dilak uk an dengan m enggor es m em ak ai j ar um st er il sepanj ang 0, 5 cm pada epider m is punggung at au v olar lengan baw ah y ang ak an dit es, k em u dian dit et esk an aler gen at au sebalik n y a di t et esk an du lu aler gen k em udian digor es dengan k edalam an y ang sam a. Pem bacaan t es set elah 20 m enit dan t es ini posit if bila t im bul indur asi ( w heal) dan dit er im a k em u dian diu k u r diam et er ny a dalam m illim et er . Sek ar ang t es ini t idak digunak an lagi k ar ena ser ing m enim bulk an posit if palsu oleh k ar ena sulit m em bedak an ir it asi k ulit dengan r eak si aler gi. Selain it u t es ini k ur ang sensit if.

Tes k u lit in t r adem al, dilak u k an bila h asil t es gor es at au t es cu k it t idak past i, y ait u (- ) at au ( + ) . Dengan j ar um uk ur an 26 dan m em ak ai sk ala m illim et er , 0, 01-0, 02 m l lar ut an dengan k osent r asi 1/ 1000- 1/ 10. 000 dengan bahan pelar ut air disunt ik k an int r adem al pada len gan at as bagian luar sedist al m ungk in sam pai t er ben t u k ben t ol pu cat sebesar 2- 3 m m . Sebagai k ont r ol disunt ik k an hist am in dan lar ut an buffer . Diusahak an t idak ber dar ah dan r eak si y ang t er j adi dibaca set elah 10- 1 5 m en it . Keu n t u n gan t es in i adalah lebih sensit if dibandingk an dengan t es cuk it at au t es gor es, sedangk an k er ugianny a ialah m enim bulk an r asa ny er i dan m udah t er j adi r eak si anafilak sis sist em is. Tes k ulit I nt r ader m al, t er dir i dar i: a) pengencer an t unggal ( single dilut ion) . Tes k ulit ini m e m ak ai k onsent r asi y ang ber v ar iasi,

Dar i diagr am 4.4. hasil t es k ulit cuk it y ang posit if [ ≥ 2( + ) ] sebany ak 24 orang ( 58,5 % ) .

Diagr am 4.5. Dist r ibusi j enis aler gen pada t es k ulit cuk it

56% 49%

37% 0.2683

22%0.2195_20%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Jenis Alergen

Debu rumah (23) Tungau (20) BULU Binatang (15) Jamur (11) Kecoa (9) Serbuk (9) Makanan laut (8)

Dar i diagr am 4.5. j enis aler gen y ang t er bany ak adalah debu r um ah 23 k asus ( 56,09% ) diik ut i Tungau 20 k asus ( 48, 78% ) dan bulu binat ang 15 k asus ( 36, 58% )

BAB V PEM BAH ASAN

Pender it a y ang dim asuk k an dalam penelit ian ini dim ulai dan um ur 15 t ahun unt uk m em udahk an pem er ik saan. Dat a y ang diper oleh dar i diagr am 4. 1 t er lihat bahw a um ur t er bany ak adalah 25- 34 t ahun sebany ak 14 or ang ( 34, 15% ) . Pada penelit ian sebelum ny a Massudi( sem ar ang, 1 9 9 1 )5 1 m endapat k an um ur t er bany ak 21- 25 t ahun ( 38, 16 % ) , NW Nizar ( Jak ar t a, 1994)5 2 um ur t er bany ak 26- 30 t ahun ( 47, 21% ) , Moer set o ( j ak r t a, 1995)5 3 um ur t erbanyak 21- 30 t ahun ( 38,95% ) . Di RS H. Adam Malik Medan, Rizal A. Lubis ( 1998)54 um ur t er bany ak 18- 27 t ahun ( 60% ) , Alfian Taher ( 1999)4 6 um ur t erbanyak 15- 24 t ahun ( 36,85% ) dan Elfahm i ( 2001)55m endapat k an um ur t er bany ak adalah 35- 4 4 t ah u n ( 3 0 % ) . Ju m lah pen der it a laki - lak i 2 2 or an g dan per em puan 19 or ang ( 1, 2 : 1) . Keadaan ini t idak ber beda j auh dengan y ang didapat penelit i lainny a, Massudi ( sem ar ang, 1 9 9 1 )5 3 m endapat k an laki - lak i 48,5% dan per em puan 51,5% . Bennnger MS ( 1996)6 dar i 100 pender it a sinusit is m ak sila k r onis didapat lak i- lak i 45 or ang dan per em puan 55 or ang. Pr am ono ( Sem ar ang, 1999)5 6 m endapat kan 34 laki- lak i dan 37 per em puan, sedangk an Elfahm i ( Medan, 2001)5 2 dar i 40 pender it a sinusit is m ak sila k r onis didapat lak i- lak i 21 or ang ( 52, 5% ) dan per em puan 19 or ang ( 47, 5% ) .

Dar i diagr am 4. 2 t er lihat k eluhan ut am a pender it a sinusit is m ak sila k r onis adalah hidung t er sum bat sebany ak 3 6 k asus ( 8 7 , 8 0 % ) , diik ut i dengan k eluhan ber sin 34 k asus ( 82, 93% ) dan sak it k epala 31 k asus ( 75, 61% ) . Keadaan ini sesuai den gan k epu st ak aan bah w a pender it a sinusit is m ak sila k r onis um um ny a m ender it a k eluhan gangguan pada hidung, gangguan pada far ing dan sak it k epala.3 Benninger ( 1996)6 j uga m endapat k an k eluhan ut am a t er bany ak pender it a sinusit is m ak sila k r onis ber upa hidung t er sum bat . Hal y ang sam a juga didapat k an Massudi ( Sem ar ang 1991)5 3 dim ana k eluhan ut am a pender it a adalah hidung t er sum bat 42,4% dan sak it k epala 15, 1% . Hidung t er sum bat biasany a ak ibat edem a selaput lendir k onk a y ang disebabk an oleh aler gi ser t a sek r et y ang m engent al k ar ena infek si sek under sebelum t er j adi sinusit is.

Menur ut Kennedy DW, hidung t um pat dihubungk an dengan pem bengk ak an dalam celah hidung dan sinus y ang m eny ebabk an gangguan v ent ilasi dan dr ainase sinus.56

Dar i diagr am 4. 3 t er lihat gam bar an r ont gen fot o sinus ( 53, 6 6 % ) sedan gk an penebalan m uk osa sebany ak 1 6 sinus ( 3 9 , 0 2 % ) dan air fluid lev el sebany ak per selubungan sebany ak 87, 04% , air fluid lev el 9, 26 % m endapat k an m uk osa gam bar an k ist a 1, 85% . Elfahm i ( Medan, 2001)5 5 m endapat k an gam bar an per selubungan sebany ak 5 7 , 5 0% , sedangk an penebalan m uk osa sebany ak 35% dan air fluid lev el sebany ak 7, 50% . Menur ut Cody DT, penebalan m em br an sebany ak sinus biasany a t er j adi pada r init is aler gi dan r eak si v asom ot or . Bila t er j adi infek si bak t er i m ak a per u bah an pat ologi ak an m en y ebabk an pen in gk at an at au pen ebalan m em br an sinus sehingga t am pak pada fot o r ont gen. Bat as cair an udar a dapat dit em uk an k ar ena t r ansudasi cair an dalam sub m uk osa ak ibat r espon per adangan dan ak an m engisi sebagian r uangan sinus.5 2 _{Pada penelit ian k am i k em ungkin an}

gam bar an penebalan m uk osa sebany ak 39, 02% disebabk an oleh fak t or aler gi. Rolan d57 m engat ak an penebalan m uk osa t er j adi pada 30 % indiv idu, sedangk an gam bar an per selubungan dan air fluid lev el m ungk in suat u infek si.

Dar i diagr am 4.4 t er lihat bahw a ha sil t es k ulit cuk it pada pender it a sinusit is m ak sila k r onis adalah sebany ak 24 or ang ( 58, 54% ) . M. Taufik ( Sem ar ang, 1986)5 8 dar i 44 or ang pender it a sinusit is m ak sila k r onis y ang dit elit i didapat hasil t es cuk it posit if sebany ak 8 or ang ( 18, 18% ) . Moer set o dk k ( Jak ar t a 1995)55 dari 60 orang pen der it a sin u sit is m ak sila k r on is didapat t es cu k it posit if seban y ak 4 1 or an g ( 6 8 , 3 % ) . Pr am ono dk k , ( Sem ar ang 1 9 9 9 )5 6 dar i 25 or ang pender it a sinusit is m ak sila k r on is didapat t es cu k it posit if seban y ak 1 1 or an g ( 4 4 % ) . Dar i hasil t es k ulit cuk it posit if sebany ak 58, 54% pada penelit ian ini k em ungk inan aler gi sebagai peny ebab pada pender it a sinusit is m ak sila k r onis ber t am bah j elas.

Dar i diagr am 4. 5 didapat j enis aler gen pada t es k ulit cuk it t er bany ak adalah debu r um ah sebany ak 23 k asus ( 56, 09% ) , t ungau 20 k asus ( 48, 78% ) dan bulu binat ang sebany ak 1 5 k asus ( 3 6 , 5 8 % ) . Sedangk an m ak anan laut ( udang, k epit ing, k ak ap, bandeng ) dan j enis m ak anan lainny a hany a beber apa k asus y ang m enunj uk k an hasil t es cuk it posit if. Hasil penelit ian ini sesuai dengan penelit ian Moer set o dk k ( Sem ar ang 1999)5 6 m enem uk an aler gen hir upan t er bany ak adalah debu r um ah 92, 02% , bulu binat ang 76 % dan k ecoa 46% . Hal y ang sam a j uga dilapor k an oleh penelit i t er dahulu seper t i My gind ( 1978)5 9, Nik mah Roesm ono,1 3 Tet i Madiadipoer a6 0 dan I w an SA dkk6 1 m enem uk an j enis aler gen t er bany ak peny ebab r init is aler gi ber t ur ut - t ur ut adalah debu r um ah, t ungau dan bulu binat ang. Dar i hasil penelit ian ini dan sesuai dengan k epust ak aan, peny ebab y ang t er ser ing pada pender it a aler gi adalah aler gen hir upan t er ut am a debu r um ah dan t ungau y ang m er upak an fak t or pr edisposisi unt uk t er j adiny a sinusit is m ak sila k r onis.4 4 , 5 6

BAB V I

KESI M PU LAN D AN SARAN 6 . 1 KESI M PU LAN

Tes k ulit cuk it sangat ber per a n dalam m enegak k an diagnosis sinusit is m ak sila y ang disebabk an oleh aler gi

6 . 2 SARAN

1 . Per lu dilak u k an pem er ik saan t es k u lit cu k it pada set iap pen der it a sinusit is m ak sila k r onis y ang dicur igai aler gi sebagai fak t or pr edisposisi.

2 . Per lu dilak uk an pem er ik sa an pen u n j an g lain n y a sebagai pem ban din g t er hadap t es k ulit cuk it seper t i pem er ik saan I gE spesifik , I gE t ot al, eosin ofil sek r et h idu n g, t es pr ov ak si dll seh in gga diagn osis past i dapat dit egak k an.

D AFTAR KEPU STAKAAN

1 . Mich ael A. Kalin er MD. Recur ent Sinusit is Ex am ine Medical Tr eat m ent Opt ions. Am er ican Jour nal of Rhinologi. Vol I I No. 2 Mar ch Apr il 1997 123- 30.

2 . Endang Mangunk usum o. Sinusit is dalam Kum pulan m ak alah Sim posium sinusit is, Jak ar t a 1999, 1 – 6 .

3 . M. Tau fik . Ku sn o . Su pr ih at i. Fak t or Aler gi Pada Sinusit is Kr onis. Lab / UPF THT / FK UNDI P. RS Kar iadi Sem ar ang Dalam Kum pulan Nask ah I lm iah Konas VI I I Per hat i Uj ung Pandang, Juli 1986, 927 – 31.

4 . Rifk Nusj ir w an . Sinusit is Kr onis dan Sinusit is Ak ut Ber ulang. Konsep Pat ofisiologi Saat ini dn Penet alak sanaany a. Dalam Pendidik an Dok t er Ber k elanj ut an PKB Uj i Dir i, y ay asan Pener bit I DI , Mei 1995, 1 – 1 2 .

5 . Hall dan Collm an, s Sinusit is. Disease of The Nose, Thr oat and Ear . Head and Neck Sur ger y . Four t heent h ed, 1993, 49 – 53.

6 . Michael Beniger MD. Nasal en dosccopy . I t ’s Role in Office Diagn osis. Am er ican Jour nal of Rhinology Vol. I I , No. 2 Mar ch – Apr il 1977 , 172 – 8 .

7 . Ballen ger JJ. Th e Clin ical An at om y an d Ph isiology of Th e Nose an d Accessor y Sinuses. Ballenger JJ ( Eds) . Diseases of t he nose , t hr oat , ear , head and neck . 13t h ed. Philadelphia 1985, 1 – 25.

8 . Blum ent hal MN. Aler gic Condit ions in Ot olar y ngology Pat ient s. Adam GL, Boies LR Jr . Hilger P. ( Eds) . Boies Fundam et al of Ot olar y ngology , 6t h ed. Philadelphia : 1989, 195 – 205.

9 . Pr iy an t o. Manfaat Ant ihist am in pada Ter api Rinit is Aler gi. Lab / UPF THT FK UNAI R RSUD Dr . Sut om o Sur abay a. Dalam Kum pulan Nask ah Konas Per hat i XI Yogy ak ar t a, Ok t ober 1995, 13 – 1 8 .

10.Tet i Moediadipoer a . Diagnosis Rinit is Aler gi. Bag / SMF THT FDK UNPAD RSUD Hasa n sadik in Bandung. Dalam Kum pulan Nask ah Konas Per hat i XI I , Malang, 78 – 9 .

11.I r w in sum ar m an . Pat ofisiologi dan Pr osedur Diagnost ik Rinit is aler gi sy m posium : Cur r ent and Appr oach in The Tr eat m ent of Aller gic Rhinit is. Jak ar t a 2001, 1 – 22.

12. Yur it na Har y ono. Rinit is Aler gi. Dalam m ak alh Sim posium UP Dat e in I g E Mediat ed Aller gic React ion. Medan, 1994 ; 1 – 26.

13. Nik m ah Roesm ono . Epidem iologi dan I nsiden Peny ak it aler gi di bidang THT Dalam Nask ah Per t em uan I lm iah Tahunan Per hat i. Buk it t inggi. 1993, 1 – 5 . 14.Pandi P. S. Rifk i N. Sinusit is. Dalam I sk andar N. dk k ( Eds) . Buk u aj ar I lm u

Peny ak it THT , Balai Pener bit FK UI , j ak r t a 1990, 122 – 9 .

15.Hilger PA. Disease of Nose. I n Adom GL. Boies. LR. JR. Hilger . P. Fundam ent al of Ot alar y ngology 6t h ed. Philadelphia Sounder s Com pany 1989 ; 206 - 48.

16.Nik m ah r oesm ono . Kasek ay an. E. Aler gi Hidung dalam I sk andar N. dk k ( Eds) Buk u Aj ar I lm u Peny ak it Tht , Balai Pener bit FK UI , Jak ar t a 1990 ; 109 – 6. 17.My gind Rober t N. Aler gic Diagnosis. Aller gic dan Non Aller gic Rinit is Fr ank land

AW. Edit or . Nasal aller gy 2 nd ed. Black w ell Scient ific Publicat ion Ox for d London Edinber gh, Melbour ne 1978 ; 182 - 98.

18.M. Rober t N. , R. S. Dur ham N. My gind, Aller gy Diagnosis, Rhinit is Mechanism e and Managem en, Lung Biology in Healt h and Deseases, Vol. 123, Mar cel Dek k er , Am er ica USA, 1999, Page 155 – 156

19.Du r h am S. R. Mech an ism an d Tr eat m en t of aller gy , Scot t - Br ow n’s Ot olar y ngology , Six t h Edit ion, Vol. 4 Rhinology , But t er w ort h Heinem ann, 1977, 4 / 6 / 1- 14

20.St en Dr ebor g. Aller gic Diagnosis. Aller gic and Non Aller gic Rhinit is Clinical Aspec. Edit ed Niels My gind. Munk st t r aad 1978 , 82- 93

21.Him al Baj r acch ar y a, Sin u sit is Ch r on is. Sin u sit is Ch r on ic f r om Medicin e and Suger y I nfect ion Disease 1- 8 . ht t p: / / w w w . em edicine. com / m ed/ t opic2 5 5 6 . h t m 22. KG bar at aw ij ay a. I m unologi dasr . Fak ult as k edok t er an Univ er sit as

I ndonesia. Jak ar t a, 1991 ; 1 – 7 9

23. Edw ar d W Ch an g. Nose An ot om y . Nose An ot om y f r om Ot ola r y n gology an d Facial Plast ic Sur ger y ?Anat om y ; 1- 7 ht t p: / / w w w . em edicine. com / ent / t opic 6 . H t m

24. V. J Lund. Anat om y of t he nose and Par asanal Sinuses. Scoot Br ow n Ot olar y ngology . Six t h ed, But t er w or t h heinem en Ed, 1997, 1/ 5/ 1 1- 29

25. Suet j ipt o D. Hidung dan Sinus Par asanal Anat om y Hidung dan sinus Par asanal. Dalam I sk andar N. ddl ( Eds) Buk u aj ar I lm u peny ak it THT. Balai Pener bit FK UI , Jak ar t a, 1990 ; 75 – 84

26.Hilger PD. Disease of Par asanal Sinuses. Adam GL Boies LRJK Hilger Fundam et al of Oy olar y ngology , 6t h ed. Philadelphia ; Sounder s Com pany , 1989 ; 249 – 270

27.Hilger PA. Applied Anot om y and Phisiology of t he Nose. Adam GL Boies. Fundam et al of Ot olar y ngology , 6t h ed. Philadelphia, Souder s Cum pany , 177- 95 28.Papar ella. MJ. Ot olar y ngology . Vol I . Basic Sciences and Relat ed Pr inciple.

Thir d edit ion WB Sounder s Com pany 1991 ; 102- 4

29.E. Mangunk usum o . Fisiologi Hidung dan Par asanal Dalam I sk andar N. d k k ( Eds) . Buk u Aj ar I lm u Peny ak it THT. Balai Pener bit FK UI Jak ar t a 1990 ; 85- 87

30.Ev ans KL. Diagnosis and m anagem en of Sinusit is. Glacest er Roy al Hospit al, BMI 1 9 9 4 , 1- 20. File: / / A: / bm j - com Evans 309 ( 6 9 6 6 ) 1 4 1 5 . h t m

31.Hollinshead WH. Anat om y for Sur geons. Vol I . A. Hoeber – Har per I nt er nat ional Edit ion 1996 ; 270 - 76.

32.Baur y TR. I m unology Sim plifield Second Edit ion Ox for d Univ er sit y Bess, 1986 ; 1 – 24.

33.Roit t I . M. Pok ok – Pokok I lm u Kek ebalan, Pener bit PT. Gr am edia Ut am a Jak ar t a, 1990.

34. Wr ight D. Chr onic sinusit is I n Ballant y ne J. and Gr ov es J. ( Eds) Scot t Br ow n’s Disease of t h e ear Nose an d Th r oat 6t h Edit ion 1997, sect ion Rhinology London, But t er w or t hs 1997.

35. V. J Lund . Sur gucal m anagem ent of sinusit is. I n Alan G. Kear . I an S. Mack ey T. R. Bu ll ( Eds) . Scot t Br ow n ’s Ot olar y n gology 7t h ed. Rhinology , London, But t er w out hs 1997; 4/ 12/ 1- 26.

36. Pur uck her r M, at all. The Diagnosis and m anagem e nt of Chr onic Rh in osin u sit is. East Ten n essee St at e Un iv er sit y , 2 0 0 2 ; 1- 7 h t t p: / / w w w . pr ior y . com / m ed/ r h in it is. h t m

37.KG Br at w ij ay a. Aller gic I nflam at ion. Pr oceeding Sy m posium onn Updat e Aller gy dan Clinical I m m unology . Cur r ent Tr eat m ent in daily Pr act ice, Bogor 2001, 31 – 3 9

38.Edi D. Per an Sit ok in dan m olek ul adesi Pada Rinit is aler gi. The Moder n Appr oach of Aller gic Rhinit is in t he new Millenium , sem ar ang 199, 1- 9

39.Beck er W. at all. I nflam at ion of Sinuses. Clinical Aspect s of Desease of t h e Nose and Thr oat Desease. A Pock et Refer ence, second Edit ion. Thiem e New Yor k 1994, page 224- 37

40.Gir ish Sh ar m a. Sin u sit is. Fr om Pediat r ics Ot olar y n gology , Ru sh Un iv er sit y Am er ica. Medicine Jour nal Vol. 2 No. 8 Au gu st 2 0 0 1 ; 1- 10. h t t p: / / w w w . em edicin e. com / ped/ t opic2 1 0 8 . h t m

41.E. Mangunk usum o , N. Roesm ono, Bar at aw idj ay a KG. Tungau Dalam Debu Rum ah sebagai aler gen pada Rhinit is aler gi. Dalam : Roezin A dan Nizar NW, eds. Kum pulan Nask ah I lm iah KONAS VI PERHATI , Medan 1980 ; 135- 1 3 8

42.N. Roesm ono, Mangunk usum a E, KG Bar at aw idj aj a . Ter api Desensit isasi pada Rinit is aler gi. Dalam : Roezin A dan Nizar NW, eds. Kum pulan nask ah I lm iah KONAS VI PERHATI < Medan 1980 ; 141- 145

43.T. Sofia H. Hubungan Rinit is aler g i dengan j um lah eosinofil sek r et hidung. Tesis Bagian THT FK USU 1989 : 70- 86

44. Tet i Madiapoer a . Diagnosis inv iv o dan inv it r o. Kum pulan Kar y a I lm iah PI T PERHATI Buk it t inggi, 1993 ; 21- 6

45. Diagnost ic Techniques. Spplem ent I nt er nat ional Consensus Report on t h e Diagnosis and Managem ent of Rhinit is. Vol. 49 No. 19 Munk sgar d, Copen hagen, 1999 ; 13- 8

46.Kant z BR. Sinus infect ion fr om AAEM Em er gency Medial and Fam ily healt h Guide / ear , Nose and t hr oat . Medicine Consum er Jour nal, Vol. 3 No. 1 , New Jer sey 2002 ; 1- 8 h t t p; / / w w w . em edicin e. com / aaem / t opic4 0 0 . h t m

47.Alfian Taher . Uj i Banding Ant ar a Hasil Fot o Polos Sinus Par asanal dan Fungsi sinus Mak sila unt uk Ket epat an Diagnosis adany a Pus pada Sinusit is Mak sila Kr onis Unilt er al. Tesis bagian THT FK- USU. 2 0 0 0 ; 1- 65

48.Tedj o Oedono. Pengololaan Rinit is Aler gi The Moder n Appr oach of Aller gic Rhinit is in t he New Millenium , Sem ar ang 1999; 9- 18

49.Y. I st iant or o Far m ak ologi k linik Obat - obat dalam Penanggulangan Sinusit is. Kum pulan Mak alah Sim posium Sinusit is Jak ar t a. 1 9 9 9 ; 9- 12

50.Ken n edy DW. En doscopic Sin u s Su r ger y Ot olar y n gology . WB. Sau n der s Com pany Thir d Edit ion Vol. 3 1991 ; 1861- 70

51.Massudi . Pola Kum an aer ob dan k epek aan in Vit r o pada Sinusit is Mak sila Kr onis Di RS. Dr . Kar idi sem ar ang, Kum pulan nask ah PI T Per hat i, bat u m alng, 1996; 766- 70

52.NW. Nizar . Soet j ipt o D. Tem uan Sinusk opi pada Pasien Sinusit is Mak sila Kr onis, Kum pulan Konas XI Per hat i Yogy ak ar t a, 1 9 9 5 ; 1 7 9- 88

53.Moer set o dk k . Aspek Aler gi pada Sinusit is Mak sila Kr onis, Kim pulan Nask ah I lm iah Konas XI I , Sem ar ang. 1 9 9 9 ; 4 6 1 – 7

54.Rizal A. Lubis. Uj i banding I r igasi Sinus Mak sila Melalui m iat us nasi I nfer ior dengan Fossa Kanina Tesis bagian THT FK USU, 1998; 54 – 55

55. Elfahm i. Gam bar an k linis Ost io Meat al pada Sinusit is m ak sila k r onis dengan peme r ik saan nasoendosk opi. Tesis bagian THT USU, 2001; 63 - 6

56. Pr am ono dk k . Rinit is Aler gi Per enial Sebagai salah sat u fak t or r esik o Sinusit is m ak sila Kr onnis. Kum pulan Nask ah k ar y a I lm iah Konas per hat i XI I , Sem ar ang 1999; 693 – 703

57. Roland NJ. Key Topiec. Ot olar y n gology . Toppan Bios scien t ific Pu blish er , 1 9 9 5 ; 48

58.M. Taufik dk k . Fak t or Aler gi pada Sinusit is Mak sila Kr onis. Kum pulan nask ah k ar y a I lm iah Konas Per hat i, Uj ung Pandang, 1986 ; 927 – 3 2

59.My gy nd N. Per enial Rhinit is I n Fr ank land A. W. Edit or Nasal Aler gy , 2 nd Black Weel Scient ific Publicat ion, Ox for d London Melbour ne, 1978 ; 224 - 32

60.Tet i Madiadipoer a. Dam pak Rinit is Aler gi pada Kualit as hidup. The Moder n Appr oach of aller gic Rhinit is in t he New Millenuim , Sem ar ang. 1999 ; 1 – 2

61.I w an Set iaw an A, dk k . Pengam at an j enis aler gen hasil t es k ulit int r ak ut an di RSUP dr . Sar dj it o Yogy ak ar t a Kum pulan k ar y a I lm iah Konas Per hat i Yogy ak ar t a, 1995 ; 695- 703