B. FORM PENGAJUAN PENGURUS BARU
PENGAJUAN PENGURUS BARU
YPS CABANG …
MASA BAKTI 2013 – 2018
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
PUSAT LOSARI PLOSO JOMBANG JAWATIMUR
CABANG …………………………………...…………..
Sekretariat :………………………………………………………….………
Nomer :
Lamp. :
Perihal :
Kepada
Yth. Pengurus Yayasan Pendidikan
Shiddiqiyyah Pusat
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Jalan Raya Ploso-Babat No. 82 A Losari Ploso
Jombang Jawa Timur
Dengan selalu memohon pertolongan dan ridlo dari Alloh SWT, kami mengajukan permohonan
kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Pusat untuk disetujui/dikabulkan
Susunan Pengurus Baru Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Cabang ………………………
…………………….…………. dengan diterbitkan Surat Keputusan (SK) Pengangkatan Pengurus
Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah Cabang oleh Pengururus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah
(YPS) Pusat dengan Persetujuan Dewan Pengawas.
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Hasil-hasil Keputusan Rakercab
2. Berita acara rapat pembentukan pengurus lengkap dengan daftar hadirnya.
3. Susunan Calon Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah Cabang.
4. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Pengurus YPS Cabang.
Demikian surat Pengajuan ini kami sampaikan, atas persetujuannya dan terbitkannya Surat
Keputusan (SK), kami sampaikan banyak terima kasih. Dan Semoga Alloh Subhanahu wa
Ta’ala senantiasa meridloi perjuangan kita. Amiin...
Alhamdulillahirobbilo’alamin
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
PUSAT LOSARI PLOSO JOMBANG JAWATIMUR
CABANG …………………………………...…………..
Sekretariat :………………………………………………………….………
SUSUNAN CALON PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
CABANG ………………………………
MASA BAKTI 2013 - 2018
Dewan Pengawas
:
Ketua
:
Wakil Ketua
:
Sekretaris
:
Wakil Sekretaris
:
Bendahara
:
Wakil Bendahara
:
KHOLIFAH SHIDDIQIYYAH
Bagian-Bagian / Seksi -Seksi:
1. Seksi Pendidikan
:
2. Seksi Al-Kamilah
:
3. Seksi Dakwah Shiddiqiyyah :
4. Seksi Usaha dan Wisata :
5. Seksi Sosial Kemanusiaan
:
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
BERITA ACARA
Bismillahirrohmanirrohiim
Atas Berkat Rohmat Alloh Yang Maha Kuasa, telah dilaksanakan rapat
pembentukan Pengurus Baru Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS)
Cabang……………………………………………………………………………....pada:
Hari
: .................................................................
Tanggal
: .................................................................
Jam
: ..................................................................
Tempat
: …………………………………..…………
Acara
: …………………………………….……….
dengan dihadiri oleh Tim Formatur sejumlah …………………….orang, dengan nama – nama
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dimaklumi bersama. Semoga Alloh Ta’ala meridloi kita
semua, Amiinn...
Alhamdulillahirobbil’alamin.
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
DAFTAR HADIR RAPAT FORMATUR PEMBENTUKAN PENGURUS
YPS CABANG …………..…………………………….
N
O
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NAMA
: .................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: …………………………………..…….……
: …………………………………….…….….
JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
ALAMAT
1
Acara berjalan dengan baik dan lancar.
TANDA
TANGAN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
Alhamdulillahirobbil’alamin
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH (YPS) CABANG
........................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
: ……………………………………………………......……….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………………….......…………….
Alamat Lengkap
: …………………………………….......……………………….
.…….………………………………................…………...…..
Telephone / Hp. ..................................................................
Pekerjaan
: ………………………………….……………......…………….
Pendidikan Terakhir
: …………………………………………….......……………….
Masuk Shiddiqiyyah
: Tahun …………......…………………………………….…….
Baiatan Terakhir
: ……………………………………………, Th. ………..…......
Nomor K T M
: …………………………………….......………………….….…
Dengan mengucap Bismillahirrohmaanirrohiim, saya sanggup dan bersedia
ditetapkan menjadi Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Cabang :
YPS Cabang
: .............................................................................................
Masa Bhakti
:Tahun ……...........................…. s/d …...........................……
Bidang Tugas
: .............................................................................................
Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
kemampuan diri saya ,serta saya bersedia mematuhi AD/ART/ Peraturan-Peraturan
Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS).
Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh rasa tanggung jawab, semoga bermanfaat bagi diri saya dan Yayasan
Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS).
Alhamdulillahi Robbil ‘Alamin
..............................., tgl.
Yang menyatakan,
j
143.... H
Y M
201....
_
_______________________
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
BERITA ACARA
Bismillahirrohmanirrohiim
Atas Berkat Rohmat Alloh Yang Maha Kuasa, telah dilaksanakan Peresmian dan
Pelantikan Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah ( YPS ) Cabang
……………………………………………………………………. pada :
Hari
: .................................................................
Tanggal
: .................................................................
J a m: ..................................................................
Tempat
: …………………………………..…………….
Acara
: …………………………………….…………..
dengan di hadiri oleh peserta/undangan/warga Shiddiqiyyah sejumlah …………………….orang,
dengan nama – nama sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dimaklumi bersama. Semoga Alloh Ta’ala meridloi kita
semua, Amiinn...
Alhamdulillahirobbil’alamin.
………………………..,
Tgl. ……………………………………
KETUA UMUM YPS PUSAT,
KETUA YPS CABANG,
____________________________
____________________________
DEWAN PENGAWAS,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
DAFTAR HADIR
PELANTIKAN
PENGURUSoleh YPS Pusat,
Pelantikan dilaksanakan
jika
SK telah diterbitkan
YPS CABANG …………..…………………………….
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NAMA
: .................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: …………………………………..…….……
: …………………………………….…….….
JABATAN
ALAMAT
1
TANDA
TANGAN
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
9
10
11
12
Acara berjalan dengan baik dan lancar.
Alhamdulillahirobbil’alamin
………………………..,
Tgl. ……………………………………
KETUA PANITIA,
SEKRETARIS PANITIA,
____________________________
____________________________
YPS CABANG …
MASA BAKTI 2013 – 2018
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
PUSAT LOSARI PLOSO JOMBANG JAWATIMUR
CABANG …………………………………...…………..
Sekretariat :………………………………………………………….………
Nomer :
Lamp. :
Perihal :
Kepada
Yth. Pengurus Yayasan Pendidikan
Shiddiqiyyah Pusat
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Jalan Raya Ploso-Babat No. 82 A Losari Ploso
Jombang Jawa Timur
Dengan selalu memohon pertolongan dan ridlo dari Alloh SWT, kami mengajukan permohonan
kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Pusat untuk disetujui/dikabulkan
Susunan Pengurus Baru Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Cabang ………………………
…………………….…………. dengan diterbitkan Surat Keputusan (SK) Pengangkatan Pengurus
Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah Cabang oleh Pengururus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah
(YPS) Pusat dengan Persetujuan Dewan Pengawas.
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Hasil-hasil Keputusan Rakercab
2. Berita acara rapat pembentukan pengurus lengkap dengan daftar hadirnya.
3. Susunan Calon Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah Cabang.
4. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Pengurus YPS Cabang.
Demikian surat Pengajuan ini kami sampaikan, atas persetujuannya dan terbitkannya Surat
Keputusan (SK), kami sampaikan banyak terima kasih. Dan Semoga Alloh Subhanahu wa
Ta’ala senantiasa meridloi perjuangan kita. Amiin...
Alhamdulillahirobbilo’alamin
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
PUSAT LOSARI PLOSO JOMBANG JAWATIMUR
CABANG …………………………………...…………..
Sekretariat :………………………………………………………….………
SUSUNAN CALON PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH
CABANG ………………………………
MASA BAKTI 2013 - 2018
Dewan Pengawas
:
Ketua
:
Wakil Ketua
:
Sekretaris
:
Wakil Sekretaris
:
Bendahara
:
Wakil Bendahara
:
KHOLIFAH SHIDDIQIYYAH
Bagian-Bagian / Seksi -Seksi:
1. Seksi Pendidikan
:
2. Seksi Al-Kamilah
:
3. Seksi Dakwah Shiddiqiyyah :
4. Seksi Usaha dan Wisata :
5. Seksi Sosial Kemanusiaan
:
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
BERITA ACARA
Bismillahirrohmanirrohiim
Atas Berkat Rohmat Alloh Yang Maha Kuasa, telah dilaksanakan rapat
pembentukan Pengurus Baru Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS)
Cabang……………………………………………………………………………....pada:
Hari
: .................................................................
Tanggal
: .................................................................
Jam
: ..................................................................
Tempat
: …………………………………..…………
Acara
: …………………………………….……….
dengan dihadiri oleh Tim Formatur sejumlah …………………….orang, dengan nama – nama
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dimaklumi bersama. Semoga Alloh Ta’ala meridloi kita
semua, Amiinn...
Alhamdulillahirobbil’alamin.
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
DAFTAR HADIR RAPAT FORMATUR PEMBENTUKAN PENGURUS
YPS CABANG …………..…………………………….
N
O
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NAMA
: .................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: …………………………………..…….……
: …………………………………….…….….
JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
ALAMAT
1
Acara berjalan dengan baik dan lancar.
TANDA
TANGAN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
……………………………….., Tgl.
…………………………………………
Alhamdulillahirobbil’alamin
SEKRETARIS FORMATUR,
____________________________
KETUA YPS CAB. TERPILIH,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN SHIDDIQIYYAH (YPS) CABANG
........................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
: ……………………………………………………......……….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………………….......…………….
Alamat Lengkap
: …………………………………….......……………………….
.…….………………………………................…………...…..
Telephone / Hp. ..................................................................
Pekerjaan
: ………………………………….……………......…………….
Pendidikan Terakhir
: …………………………………………….......……………….
Masuk Shiddiqiyyah
: Tahun …………......…………………………………….…….
Baiatan Terakhir
: ……………………………………………, Th. ………..…......
Nomor K T M
: …………………………………….......………………….….…
Dengan mengucap Bismillahirrohmaanirrohiim, saya sanggup dan bersedia
ditetapkan menjadi Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS) Cabang :
YPS Cabang
: .............................................................................................
Masa Bhakti
:Tahun ……...........................…. s/d …...........................……
Bidang Tugas
: .............................................................................................
Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
kemampuan diri saya ,serta saya bersedia mematuhi AD/ART/ Peraturan-Peraturan
Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS).
Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh rasa tanggung jawab, semoga bermanfaat bagi diri saya dan Yayasan
Pendidikan Shiddiqiyyah (YPS).
Alhamdulillahi Robbil ‘Alamin
..............................., tgl.
Yang menyatakan,
j
143.... H
Y M
201....
_
_______________________
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
BERITA ACARA
Bismillahirrohmanirrohiim
Atas Berkat Rohmat Alloh Yang Maha Kuasa, telah dilaksanakan Peresmian dan
Pelantikan Pengurus Yayasan Pendidikan Shiddiqiyyah ( YPS ) Cabang
……………………………………………………………………. pada :
Hari
: .................................................................
Tanggal
: .................................................................
J a m: ..................................................................
Tempat
: …………………………………..…………….
Acara
: …………………………………….…………..
dengan di hadiri oleh peserta/undangan/warga Shiddiqiyyah sejumlah …………………….orang,
dengan nama – nama sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dimaklumi bersama. Semoga Alloh Ta’ala meridloi kita
semua, Amiinn...
Alhamdulillahirobbil’alamin.
………………………..,
Tgl. ……………………………………
KETUA UMUM YPS PUSAT,
KETUA YPS CABANG,
____________________________
____________________________
DEWAN PENGAWAS,
____________________________
j
ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA
DAFTAR HADIR
PELANTIKAN
PENGURUSoleh YPS Pusat,
Pelantikan dilaksanakan
jika
SK telah diterbitkan
YPS CABANG …………..…………………………….
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NAMA
: .................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: …………………………………..…….……
: …………………………………….…….….
JABATAN
ALAMAT
1
TANDA
TANGAN
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
9
10
11
12
Acara berjalan dengan baik dan lancar.
Alhamdulillahirobbil’alamin
………………………..,
Tgl. ……………………………………
KETUA PANITIA,
SEKRETARIS PANITIA,
____________________________
____________________________