melengKAPi riwAYAt medis sterilisAsi AtAu dtt Sterilisasi:
23
KehAmilAn, PersAlinAn dAn niFAs normAl
Tabel 2.2. Riwayat medis untuk dilengkapi pada kunjungan pertama
identitAs riwAYAt KehAmilAn seKArAng
Nama Hari pertama haid terakhir, siklus haid
Usia Taksiran waktu persalinan
Nama suami jika ada Perdarahan pervaginam
Alamat Keputihan
No. Telepon Mual dan muntah
Tahun menikah jika sudah menikah Masalahkelainan pada kehamilan ini Agama
Pemakaian obat dan jamu-jamuan Suku
Keluhan lainnya
riwAYAt KontrAsePsi riwAYAt medis lAinnYA
Riwayat kontrasepsi terdahulu Penyakit jantung
Riwayat kontrasepsi terakhir
Hipertensi sebelum kehamilan ini
Diabetes melitus DM
riwAYAt oBstetri lAlu
Penyakit hati seperti hepatitis
Jumlah kehamilan
HIV jika diketahui Jumlah persalinan
Infeksi menular seksual IMS Jumlah persalinan cukup bulan
Tuberkulosis TB Jumlah persalinan prematur
Alergi obat makanan Jumlah anak hidup, berat lahir,
Penyakit ginjal kronik serta jenis kelamin
Talasemia dan gangguan hematologi lainnya Cara persalinan
Malaria Jumlah keguguran
Asma Jumlah aborsi
Epilepsi Perdarahan pada kehamilan,
Alergi obat, makanan persalinan, dan nifas terdahulu
Riwayat penyakit kejiwaan Adanya hipertensi dalam
Riwayat operasi kehamilan pada kehamilan
Obat yang rutin dikonsumsi terdahulu
Status imunisasi tetanus Riwayat berat bayi 2,5 kg atau
Riwayat transfusi darah 4 kg
Golongan darah Riwayat kehamilan sungsang
Riwayat penyakit di keluarga: diabetes, Riwayat kehamilan ganda
hipertensi, kehamilan ganda, dan kelainan Riwayat pertumbuhan janin
kongenital terhambat
Riwayat kecelakaan trauma
Riwayat penyakit dan kematian
perinatal, neonatal, dan kematian janin
24
KehAmilAn, PersAlinAn dAn niFAs normAl
riwAYAt oBstetri lAlu riwAYAt medis lAinnYA
Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan dan nifas
terdahulu Durasi meyusui eksklusif
riwAYAt sosiAl eKonomi
Usia ibu saat pertama menikah Kebiasaan merokok, menggunakan obat-
Status perkawinan, berapa kali obatan, dan alkohol
menikah dan lama pernikahan Pekerjaan dan aktivitas sehari-hari
Respon ibu dan keluarga terhadap Pekerjaan pasangan kehamilan dan kesiapan persalinan
Pendidikan Jumlah keluarga di rumah yang
Penghasilan bila mungkin membantu
Kehidupan seksual dan riwayat seksual Siapa pembuat keputusan dalam pasangan
keluarga Kekerasan dalam rumah tangga
Kebiasaan atau pola makan minum Pilihan tempat untuk melahirkan Kondisi rumah, sanitasi, listrik,
Pilihan pemberian makanan bayi dan alat masak