2.3. Gangguan Hemostasis pada Ulkus Kaki Diabetika
Hiperglikemia, resistensi insulin dan peningkatan asam lemak bebas yang dialami penderita diabetes melitus secara berkepanjangan akan meningkatkan
aktivitas jalur sorbitol, sintesis advance glycosilation end products, produksi radikal bebas oksidatif, aktivasi protein kinase C PKC dan pelepasan sitokin oleh jaringan
adiposa. Aktivasi bebagai jalur seluler ini akan menimbulkan gangguan faal atau kerusakan pada endotel pembuluh darah. Perubahan fungsi endotel pada penderita
diabetes melitus telah banyak dibuktikan baik secara invivo maupun invitro. Pada sel endotel yang mengalami disfungsi akan terjadi peningkatan produksi berbagai
senyawa yang bersifat protrombotik dan vasokonstriksi seperti tissue factors TF, faktor von Willebrand vWF, faktor aktivasi platelet PAF, endotelin, tromboksan
A2, PAI-1, dan penurunan produksi berbagai senyawa yang bersifat antitrombotik dan vasodilatasi seperti nitrogen oksida NO, prostasiklin, ADPase, trombomodulin,
heparin sulfat dan aktivator plasminogen.
21, 22, 23.
Keadaan hiperglikemia yang lama telah terbukti dapat menimbulkan berbagai perubahan pada trombosit, seperti penurunan fluiditas membran, meningkatnya
aktivitas Ca
2+
ATPase, berkurangnya aktivitas Na
+
K
+
ATPase, menurunnya turnover phosphoinositoside, meningkatnya aktivitas cGMP phosphodiesterase, meningkatnya
produksi TxA
2
, meningkatnya metabolisme asam arachidonat, menurunnya aktivitas antiagregasi dari insulin dan HDL, meningkatnya respon agregasi terhadap LDL,
menurunya kadar antioksidan, meningkatnya ekspresi reseptor permukaan IIbIIIa,
Suhartono : Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetika, 2009 USU Repository © 2008
ADP, vW, IaIIa, ukuran trombosit menjadi lebih besar dan immatur, menurunnya sintesa nitrit oksida dan prostasiklin, meningkatkan pelepasan protein granular P-
selectin, PAI-1, PF-4, PDGF, β-thromboglobulin. Berbagai perubahan yang terjadi
ini menyebabkan berkurangnya inhibitor endogen dan memacu peningkatan aktivasi trombosit secara instrinsik sehingga trombosit penderita diabetes melitus menjadi
lebih sensitif terhadap rangsangan adhesi dan aggregrasi. Adanya beberapa perubahan pada lingkungan luar trombosit seperti meningkatnya vWF, fibrinogen,
dan oksidasiglikasi LDL, dan berkurangnya sintesa prostasiklin dan nitrit oksida oleh endotel, meningkatnya interaksi dengan pembuluh darah akan memperkuat keadaan
hiperaktivitas trombosit.
24,25,26.
Berbagai penelitian yang dilakukan pada penderita diabetes melitus melaporkan peningkatan kadar dari berbagai faktor pembekuan darah yang berperan
pada jalur intrinsik kallikrein, vWF, F.VIII, F.IX, F.XII, maupun yang berperan pada jalur ekstrinsik TF dan F.VII.
27
Meningkatnya Kadar F.VIIa, F.VIIc dan F.VIIIc, prothrombin activation fragmen 1+2 F1+2 dan thrombin-antithrombin complexes TAT pada individu
sehat yang terpapar dengan keadaan hiperglikemia selama beberapa jam menunjukkan bahwa keadaan hiperglikemia yang berkepanjangan akan merangsang
aktivasi sistem koagulasi.
28,29.
Bolaman dkk, mendapatkan aktivitas antikoagulan alamiah antitrombin III, protein C dan protein S yang lebih rendah pada penderita diabetes melitus
Suhartono : Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetika, 2009 USU Repository © 2008
dibandingkan dengan individu sehat. Menurunnya aktivitas antitrombin III akan meningkatkan aktivitas dari trombin dan menurunnya aktivitas protein C dan S akan
meningkatkan aktivitas faktor V dan VIII.
30,31.
Stegenga dkk. dalam penelitiannya terhadap individu sehat yang dibuat terpapar dengan keadaan hiperglikemia dan hiperinsulinemia mendapatkan bahwa
hiperinsulinemia yang berlangsung secara lama an akan menyebabkan meningkatnya kadar dan aktivitas dari PAI-1, dan menurunnya aktivitas dari plasma plasminogen
aktivator tPA. Perubahan ini menypeebabkan berkurangnya aktivitas fibrinolisis.
33
Fibrinogen yang mengalami glikosilasi akan membentuk bekuan fibrin yang memiliki pori-pori yang lebih kecil dan terdiri dari serabut-serabut fibrin dengan
berdiameter kecil, yang lebih resisten terhadap degradasi oleh plasmin. Keadaan ini membuat bekuan yang terbentuk menjadi lebih sulit dan butuh waktu yang lebih lama
untuk dilarutkan.
27,28,34,35.
Berbagai penelitian eksperimental dan observasional diatas menunjukkan bahwa perubahan metabolisme yang terjadi pada penderita diabetes melitus dapat
menimbulkan keadaaan hiperkoagulasi. Salah satu manifestasi klinis yang terkait dengan keadaan hiperkoagulasi dan
trombosis pada penderita diabetes melitus berupa gangren kaki diabetika. Banyak kasus kaki diabetika dengan manifestasi gangren harus berakhir dengan amputasi dan
berdasarkan studi deskriptif dilaporkan bahwa 6 – 30 pasien yang pernah mengalami amputasi akan mengalami resiko reamputasi dalam waktu 1-3 tahun
Suhartono : Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetika, 2009 USU Repository © 2008
setalah amputasi pertama. Sekitar 14,3 penderita gangren kaki diabetika akan meninggal dalam setahun setelah amputasi dan sekitar 37 akan meninggal dalam 3
tahun setelah amputasi.
11,12.
Mardi dkk 2004 mendapatkan adanya manifestasi gangren pada 71,2 penderita ulkus kaki diabetik yang menjalani perawatan di RSUD Koja Jakarta Utara
dari Januari 1999 – Desember 2004.
37
Tseng dalam suatu survei yang dilakukannya terhadap populasi kaki diabetes di Taiwan mendapatkan 26,9 penderita ulkus kaki diabetik akhirnya berkembang
menjadi gangren dan sekitar 50 - 70 amputasi pada ulkus kaki diabetik disebabkan oleh adanya manifestasi jaringan gangren.
8
Mayfield dkk 1998 mendapatkan adanya manifestasi gangren pada 18,2 veteran yang menjalani perawatan di seluruh rumah sakit AS karena menderita
ulkus kaki diabetika dan sekitar 50,5 tindakan amputasi yang dilakukan pada penderita ulkus kaki diabetika tersebut berkaitan dengan adanya manifestasi
gangren.
9
Manifestasi gangren terjadi karena adanya trombosis pada pembuluh darah arteri yang memberikan suplai darah ke daerah luka. Trombosis yang terjadi akan
menghambat aliran darah yang mengangkut zat makanan, oksigen dan obat-obatan ke daerah luka sehingga menimbulkan kematian jaringan dan mempermudah
berkembangnya infeksi kuman saprofit pada jaringan yang rusak tersebut.
6
Suhartono : Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetika, 2009 USU Repository © 2008
Proses trombosis yang terjadi tersebut dimulai oleh kerusakan dinding pembuluh darah yang selanjutnya memicu aktivasi sistem pembekuan darah secara
berlebihan dan berkepanjangan. Kerusakan dinding pembuluh darah pada penderita ulkus kaki diabetika dapat disebabkan oleh erosi atau koyaknya plak arterosklerosis
yang terdapat pada pembuluh darah arteri yang mendarahi daerah luka.
38,39,40.
Santos dkk. menemukan 72,9 pasien ulkus kaki diabetika yang mengalami amputasi minor dan 90,2 pasien ulkus kaki diabetika yang mengalami amputasi
mayor terkait dengan adanya manifestasi gangren. Sekitar 66,7 pasien gangren kaki diabetik yang menjalani amputasi mayor dan 27,1 pasien yang menjalani amputasi
minor terkait dengan riwayat penyakit arteri perifer.
41
Dalam penelitian yang dilakukan Moulik dkk. terhadap penderita ulkus kaki diabetika yang baru terjadi dengan durasi 1 bulan, mendapatkan 41 diantaranya
menderita penyakit pembuluh darah perifer, dan pada 59 penderita ulkus kaki diabetika yang mengalami amputasi didapatkan adanya penyakit pembuluh darah
perifer.
42
Beberapa keadaaan yang terdapat pada penderita ulkus kaki diabetika seperti neuropati dan gangguan fungsi imunitas menjadikan luka ulkus kaki diabetika
sebagai daerah yang sangat baik untuk pertumbuhan kuman. Infeksi pada daerah luka ini bila tidak terkendali dengan baik akan menyebabkan terjadinya edema pada
daerah sekitar luka dan vaskulitis septik pada arteri digital atau arteri kecil pada
Suhartono : Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetika, 2009 USU Repository © 2008
telapak kaki. Keadaan ini dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah dan menyebabkan trombosis.
38,39,43.
Anandi, dkk. mendapatkan infeksi polimikrobial pada luka gangren kaki diabetika, dan hasil kultur menunjukkan adanya pertumbuhan 2 jenis kuman pada
41 sampel dan lebih dari 2 jenis kuman pada 59 sampel.
44
2.4. Pemeriksaan Penyaring Hemostasis
Kategori