LAMPIRAN C. Kuesioner Penelitian
LEMBAR KUESIONER UNTUK ANGGOTA K3 E DAN PEKERJA
PT. KUTAI TIMBER INDONESIA Penentuan Bobot Penilaian
I. FAKTOR INTERNAL
Petunjuk Pengisian
1. Pilih salah satu alternatif jawaban yang menurut Anda paling sesuai dengan keadaan yang Anda hadapi di tempat kerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
SB : Sangat Baik B
: Baik KB : Kurang Baik
TB : Tidak Baik STB : Sangat Tidak Baik
2. Berilah tanda centang √ pada kolom alternatif jawaban yang tersedia.
No. PERTANYAAN
Penilaian STB
TB KB
B SB
A. Kebijakan
1. Perusahaan menetapkan kebijakan K3
untuk diterapkan secara menyeluruh dalam organisasi
2. Kebijakan K3 didokumentasikan
secara tertulis sehingga dapat diketahui dan dibaca oleh semua pihak
yang berkepentingan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Kalimantan I93 Kampus Tegalboto Telp. 0331 337878 Fax. 0331 322995 Jember
No. PERTANYAAN
Penilaian STB
TB KB
B SB
3. Perusahaan menggunakan kebijakan
K3 sebagai acuan dalam setiap kegiatan perusahaan, pengembangan
strategi bisnis dan rencana kerja perusahaan
4. Kebijakan K3 selalu disempurnakan
sesuai dengan perkembangan, tuntutan dan kemajuan perusahaan
5. Perusahaan mengkomunikasikan
kebijakan K3 kepada seluruh pekerja dengan maksud agar pekerja
memahami maksud dan tujuan kebijakan K3, kewajiban serta peran
semua pihak dalam K3
B. Sumber Daya Manusia
6. Sumber daya manusia yang disediakan
manajemen untuk menetapkan, menjalankan, memelihara dan
meningkatkan sistem manajemen K3 Ahli K3, Koordinator K3,
Management Representatif MR dan Manajemen Lini
7. Ketersediaan Ahli K3 untuk
mengawasi ditaatinya Undang-undang Keselamatan Kerja
8. Ketersediaan Management
Representatif MR untuk memastikan bahwa sistem manajemen
K3 ditetapkan, dijalankan dan dipelihara sesuai dengan standar
OHSAS 18001
C. Fasilitas
9. Ketersediaan fasilitas P3K ruang
P3K, kotak P3K dan isi, alat evakuasi dan alat transportasi serta APD
10. Ketersediaan ruang P3K
11. Ketersediaan kotak P3K beserta isinya
12. Ketersediaan alat evakuasi tandu dan
sarana transportasi kendaraan saat keadaan darurat
No. PERTANYAAN
Penilaian STB
TB KB
B SB
13. Ketersediaan alat pelindung diri
APD
D. Standar Jumlah Kecelakaan Kerja
14. Pencapaian jumlah kecelakaan kerja
dalam satu tahun 12 bulan
E. Budaya Keselamatan
Safety Culture
15. Perusahaan menanamkan budaya kerja
aman safety culture 16.
Upaya pendekatan untuk meningkatkan pengetahuan,
kemampuan dan perilaku aman dalam bekerja
17. Upaya menanamkan budaya kerja
aman dengan program 5R
F. Promosi K3
