TIM PENILAI :

TIM PENILAI :

A. PIHAK KETIGA PENERIMA LIMBAH B3 MEMILIKI IZIN YANG SESUAI KETENTUAN

1. Apakah pihak ke-3 memiliki izin sebagai Pengelola limbah B3 … (pengangkut/pengumpul/pengolah/pemanfaat)

2. Izin pengelolaan Limbah B3 pihak ke-3 belum habis masa berlaku …

3. Pihak ke-3 memenuhi ketentuan izin yang berlaku/sesuai dengan izin yang dimiliki …

4. Limbah B3 yang dikelola oleh pihak ke-3 sesuai dengan yang tertera dalam izin yang … dimiliki

5. Pihak ke-3 (pengangkut atau pengumpul) memiliki kontrak kerjasama dengan … pengolah atau penimbun akhir

B. PENGANGKUTAN LIMBAH B3 MEMENUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

1. Perpindahan / pergerakan limbah B3 yang dilakukan oleh pihak ke-3 dilengkapi … dengan dokumen manifest limbah B3

2. Penghasil memperoleh dokumen manifest limbah B3 sesuai dengan yang … dipersyaratkan yaitu :

3. Untuk pengangkut limbah B3, kendaraan yang digunakan sesuai dengan rekomendasi … dari KLH

4. Pihak ke-3 (pengangkut atau pengumpul) memiliki kontrak kerjasama dengan … pengolah atau penimbun akhir

C. MANIFEST DAN PENGELOLAAN MANIFEST SESUAI DENGAN KETENTUAN

1. Salinan #2 : (diberikan ke penghasil untuk disampaikan ke KLH) …

2. Salinan #3 : (saat limbah B3 diambil oleh pihak ke-3) …

3. Salinan #7 : (disampaikan saat LB3 telah sampai di lokasi pihak ke-3) …

F. NERACA LIMBAH B3

PT. PERIODE

LIMBAH DIKELOLA

LIMBAH KETE- KODE JENIS

Periode

RANG MANIF NO

sebelu

TAHUN N-1

TAHUN N

LIMBA

LIMBAH SUMB

B3 (SALDO

DIKELO AN EST

LKAN

AN PIHAK

DISIMPAN DI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA

TIDAK DIKELOLA

Koreksi per bulan per jenis

DIHASILKAN

G. PENGELOLAAN KERUSAKAN LAHAN (KHUSUS PERTAMBANGAN)

Kriteria Parameter

bunan Reklamasi Revegetasi Lokasi

Bukti Pendukung

Satuan

han Lahan

Tanah Pucuk

Tanah Penutup

ngan

Mulai pengerjaan Rencana waktu pengakhiran Luas rencana

Ha

Peta rencana TW-3

N-1, TW-4 N-1, TW-

Umum

1 N, TW-2 N, dan matriks rencana dan realisasi

Ha

Luas saat ini

Peta realisasi TW-3

N-1, TW-4 N-1, TW- 1 N, TW-2 N, dan matriks rencana dan realisasi

Peta rencana

Peta rencana TW-3

skala

en

N-1, TW-4 N-1, TW- peta

em

1 N, TW-2 N, dan

aj

matriks rencana

an

dan realisasi

M Persetujuan

Peta rencana TW-3

ek

N-1, TW-4 N-1, TW-

Asp

1 N, TW-2 N, dan

K1.

matriks rencana dan realisasi

Ha

Kemajuan luasan

Peta rencana dan

realisasi TW-3 N-1, TW-4 N-1, TW-1 N, TW-2 N, dan matriks rencana dan realisasi

Jadwal

Peta rencana dan realisasi TW-3 N-1, TW-4 N-1, TW-1 N, TW-2 N, dan matriks rencana dan realisasi

Pembersi

Kriteria Parameter

Bukti Pendukung

Tanah Pucuk

Tanah Penutup

ngan

bunan Reklamasi Revegetasi

Lahan

Aktivitas

Peta rencana dan realisasi TW-3 N-1,

K2.

TW-4 N-1, TW-1 N, TW-2 N, dan matriks rencana dan realisasi

Data Lereng: Jenis batuan:

clay, sand (kompak/lepas)

- Tinggi jenjang

1. Peta cross

meter

tunggal: ... m

section (ada

- Jumlah jenjang

K3. jenjang tunggal

2. Rekomendasi

dokumen studi

jenjang overall:

ni - Potensi longsor?

tanah secara kontinyu.

5. SOP pembentukan jenjang.

- Data pengukuran pH: - Jumlah

Foto genangan

buah

genangan K4.

- Hasil

1. Hasil

pengukuran pH:

pengukuran pH genangan

2. Foto pengukuran pH

Pembersi

Kriteria Parameter

Bukti Pendukung

Tanah Pucuk

Tanah Penutup

ngan

bunan Reklamasi Revegetasi

Lahan genangan

- Upaya

1. Kajian batuan

penanganan

potensi

batuan yang

pembentuk air

berpotensi

asam tambang.

pencemar

2. SOP

penanganan batuan potensi pembentuk air asam tambang.

- Upaya

diisi ya/tidak

pengendalian erosi

- Sarana pengendali erosi

berupa: a. Sistem

Gambar teknik dan

drainase

foto sarana sistem drainase

b. Terasering

Gambar teknik dan foto terasering

c. Guludan

Gambar teknik dan foto guludan

d. Cover cropping Gambar teknik dan

foto cover cropping

e. Sedimen trap

Gambar teknik dan foto sedimen trap

- Kondisi sarana

Layout peta tata air

K5. pengendali erosi

dari lokasi aktifitas ke settling pond/IPAL

- Indikasi terjadi

Foto lereng

erosi - Sistem drainase

Layout peta tata air dari lokasi aktifitas ke settling pond/IPAL

- Jarak dari

meter

Pembersi

Kriteria Parameter

Bukti Pendukung

Tanah Pucuk

Tanah Penutup

ngan

bunan Reklamasi Revegetasi

Lahan

permukiman: - Jarak dari

meter

Infrastruktur vital:

- Jarak dari

meter

Infrastruktur lainnya:

K6 Ada potensi

1. Peta lokasi ke

kebencanaan ?

sarana umum vital (SUTT/ SUTET), sekolah, rumah sakit, pasar, permukiman, dan lokasi aktivitas masyarakat lainnya).

2. Lembar rekomendasi pada FS/Amdal yang menyatakan jarak lokasi ke sarana umum vital aman.

3. Sarana tanggap darurat dan SOP penanganan tanggap darurat.

84

LAMPIRAN 4. FORMAT BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR LIMBAH BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari ini,

tahun .............................., di Kabupaten/Kota............................Provinsi........................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Pangkat/Gol.

Jabatan

NIP/PPLH

3. ......................................... ............................... ................................ ......................./........ Telah melakukan pengambilan sampel di lokasi :

Nama perusahaan

. Alamat perusahaan

. Jenis Industri

. Pengambilan contoh limbah ini dilakukan dalam rangka pelaksanaan Pengawasan Pengendalian Pencemaran

Lingkungan yang dilakukan oleh Tim Kementerian Negara Lingkungan Hidup. Petugas Pengambil Sampel : Nama

Instansi

. NIP

. Pangkat/Golongan

. Jabatan

. Tanda tangan

Dengan hasil sebagai berikut :

Kode

Jenis

No. Lokasi

pH

Debit

Waktu

Keterangan

Sampel

Limbah

Denah Lokasi Pengambilan Sampel Air Limbah

LAMPIRAN II FORMAT MATRIKS PENAATAN

A. MATRIKS PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (NON SAWIT)

Nama Perusahaan :

PT. XXX

Jenis Industri :

XXX

Lokasi kegiatan :

XXX

Periode Evaluasi :

1 Juni 20XX - 30 Juni 20XX

Ketaatan Terhadap Titik

I. Penaatan

No Sumber pencemaran air

Tingkat Ketaatan

Evaluasi

1 Jumlah Outlet Limbah Cair

Memiliki 16 (enam belas) titik

penaatan sudah dilakukan

2 Jumlah Outlet yang dipantau

pemantauan.

Tingkat Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan

PEMENUHAN BAKU MUTU BEBAN

PEMENUHAN BAKU

PELAPORAN

PARAMETER

MUTU KONSENTRASI

Jumlah data Tingkat Nama Outlet (titik

Jumlah

yang tidak Ketaatan penaatan)

Jumlah data

Parameter

Jumlah data

No. pemantauan

Jumlah

yang tidak

Jumlah data

Ket.

sesuai

data yang

yang tidak

memenuhi baku

Tingkat Ketaatan

mutu beban

baku mutu

baku mutu ( x

Outlet Oil Catcher A

0 100% Outlet Oil Catcher B

0 100% Outlet Oil Catcher C

Tingkat Ketaatan

KETERANGAN: C.KOLOM PARAMETER

1. Kolom Nama Outlet berisi tentang nama atau kode outlet pembuangan air limbah. 2. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin berisi jumlah parameter yang sesuai dengan peraturan / izin. 3. Kolom Jumlah Paramater Pemantauan berisi jumlah parameter yang dipantau oleh perusahaan. 4. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah parameter yang dipantau oleh perusahaan dibagi dengan jumlah parameter yang dipantau sesuai

peraturan / izin. 5. Row Tingkat Ketaatan (warna hijau bawah) menampilkan prosentase tingkat ketaatan terendah.

D.KOLOM PELAPORAN

1. Kolom Jumlah data pemantauan sesuai peraturan / izin berisi jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian

PROPER. 2. Kolom Jumlah data yang dilaporkan berisi tentang jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER. 3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER dibagi dengan

jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian PROPER. 4. Row Tingkat Ketaatan (warna hijau bawah) menampilkan prosentase tingkat ketaatan terendah.

E. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU KONSENTRASI

1. Kolom Parameter berisi parameter air limbah yang melebihi baku mutu (cantumkan data parameter air limbah yang melebihi baku mutu paling tinggi untuk tiap outlet). 2. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500%. 3. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500%. 4. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu dengan jumlah data yang dilaporkan.

5. Row Tingkat Ketaatan (warna hijau bawah) menampilkan prosentase tingkat ketaatan terendah.

F. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU BEBAN

1. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu beban merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih beban. 2. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu beban dengan jumlah data yang dilaporkan.

TINGKAT KETAATAN

Ketaatan Terhadap Pemantauan

Ketaatan Terhadap Pelaporan

Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Konsentrasi

Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Beban

KETERANGAN:

1. Row Ketaatan Terhadap Pemantauan menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemantauan terendah. 2. Row Ketaatan Terhadap Pelaporan menampilkan prosentase tingkat ketaatan pelaporan terendah. 3. Row Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Konsentrasi menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemenuhan baku mutu terendah. 4. Row Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Beban menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemenuhan baku mutu terendah.

III. Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis

Sudah

Belum

No. Pengelolaan Limbah Cair

1. Menggunakan jasa laboratorium eksternal / internal yang

terakreditasi 2. Memisahkan saluran pembuangan limbah cair dengan

saluran limpahan air hujan 3. Saluran pembuangan limbah cair kedap air

4. Tidak melakukan pengenceran termasuk mencampurkan

buangan air bekas pendingin ke dalam aliran pembuangan limbah cair 5. Perusahaan mempunyai alat ukur debit dan berfungsi

Tidak diwajibkan

dengan baik 6. Mengukur debit harian

Tidak diwajibkan

7. Mengukur pH harian

Tidak diwajibkan

Melakukan pencatatan dan pelaporan data produksi dan

8. atau bahan baku Status Ketaatan (Taat/ Tidak Taat)

TAAT

KETERANGAN:

Beri tanda √ sesuai dengan ketaatan hasil verifikasi lapangan dan ketaatan peraturan.

IV. Hasil Pemantauan KLH/BLH

PEMANTAUAN I

PEMANTAUAN II

Nama Outlet (titik No.

Parameter

Jumlah data yang tidak

Jumlah data yang

Jumlah data yang tidak

Jumlah data yang

penaatan)

memenuhi baku mutu

tidak memenuhi baku

memenuhi baku mutu

tidak memenuhi baku

(100 % < x < = 500%)

mutu ( x > 500%)

(100 % < x < = 500%)

mutu ( x > 500%)

Jumlah

KETERANGAN:

Matriks ini digunakan apabila pihak KLH/BLH melakukan pengambilan sampel air limbah: 1. Kolom Nama Outlet berisi tentang nama atau kode outlet pembuangan air limbah (cantumkan data parameter air limbah yang melebihi baku mutu paling tinggi untuk tiap outlet). 2. Kolom Parameter berisi parameter air limbah yang melebihi baku mutu. 3. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500% untuk

pemantauan I. 4. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500% untuk pemantauan I. 5. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500% untuk

pemantauan II. 6. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500% untuk pemantauan II.

B. MATRIK PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (KHUSUS SAWIT) Nama Perusahaan :

PT. XXX

Jenis Industri :

XXX

Lokasi kegiatan :

XXX

Periode Evaluasi :

1 Juni 20XX - 30 Juni 20XX

I. Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

No

Sumber pencemaran air

Tingkat Ketaatan

Ket

A. Air Limbah Untuk Land Application

1 Jumlah Outlet Limbah Cair

2 Jumlah Outlet yang dipantau

Tidak ada

B Sumur Pantau (lahan kontrol, lahan LA, penduduk)

bukti

1 Jumlah lokasi Sumur Pantau yang wajib dipantau

sertifikat

2 Jumlah lokasi Sumur Pantau yang dipantau

0 hasil uji

C Tanah (Rorak, antar rorak, kontrol)

outlet IPAL

1 Jumlah Lokasi Pemantauan Kualitas Tanah

2 Jumlah Lokasi yang dipantau

Tingkat Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan / Pemenuhan Baku Mutu

PELAPORAN

PARAMETER

PEMENUHAN BAKU MUTU

Jumlah

Jumlah data

Jumlah data Nama Outlet

Jumlah data

yang tidak

Ting

memenuhi Keterangan penaatan)

(titik sesuai

total data

yang tidak

baku mutu

an (sesuai

(100 % < x <

atan

baku mutu ( x

A. Pemanfaatan Air Limbah Untuk Land Application

Outlet kolam

1 12 108 0 0 0% Tidak ada bukti bukti 9 0 0% ada 0% 0 sertifikat hasil uji Air sumur

Tidak ada

66 0 hasil uji

0 outlet IPAL

sertifikat

outlet IPAL

hasil uji

Tingkat Ketaatan

Tingkat Ketaatan

Tingkat Ketaatan Pelaporan

Pemenuhan Baku Mutu

III. Ketaatan Perizinan No.

Pengelolaan Limbah Cair

Taat

Tidak Taat

Keterangan

2 Perusahaan mempunyai ijin pemanfaatan air limbah

Tidak ada bukti izin pembuangan air limbah

IV. Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis No.

Tidak Taat Keterangan A. Persyaratan Teknis Pemanfaatan Air Limbah

Pengelolaan Limbah Cair

Taat

1 Dilakukan pada lahan selain lahan gambut

√ 2 Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam

√ 3 Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang 1,5 cm/jam

√ 4 Tidak boleh dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 meter

√ 5 Pembuatan sumur pantau di 3 lokasi yang diwajibkan

√ Tidak ada bukti terlampir

6 Tidak ada air larian (run off) yang masuk ke sungai

√ 7 Tidak melakukan pengenceran air limbah yang dimanfaatkan

√ 8 Tidak membuang air limbah pada tanah di luar lokasi yang ditetapkan dalam Keputusan

√ 9 Tidak membuang air limbah ke sungai bila melebihi ketentuan yang berlaku

B Persyaratan Teknis Pembuangan Air Limbah

1 Menggunakan jasa laboratorium eksternal / internal yang terakreditasi atau yang ditunjuk oleh gubernur 2 Memisahkan saluran pembuangan limbah cair dengan saluran limpahan air hujan

√ 3 Saluran pembuangan limbah cair kedap air

√ 4 Tidak melakukan pengenceran termasuk mencampurkan buangan air bekas pendingin ke dalam aliran pembuangan limbah cair

√ 5 Perusahaan mempunyai alat ukur debit dan berfungsi dengan baik

√ Tidak ada bukti 6 Mengukur debit harian

√ terlampir 7 Mengukur pH harian

√ 8 Melakukan pencatatan dan pelaporan data produksi dan atau bahan baku

√ 9 Tidak Melakukan bypass

Tingkat Ketaatan

Taat

IV. Hasil Pemantauan KLH/Provinsi

PEMANTAUAN

Nama Outlet (titik

Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu

Jumlah data yang tidak

No.

(100 % < x < = 500%)

memenuhi baku mutu ( x > 500%)

1 Air Limbah untuk LA

BOD, pH

Jumlah

B. MATRIKS PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA Nama Perusahaan :

PT. XXX

Jenis Industri :

XXX

Lokasi kegiatan :

XXX

Periode Evaluasi :

1 Juni 20XX - 30 Juni 20XX

I. Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

No

Sumber Emisi dari Proses Produksi

Tingkat Ketaatan

Evaluasi

1 Jumlah Cerobong

13 Memiliki 16 (enam belas) titik

penaatan sudah dilakukan

2 Jumlah Cerobong yang aktif (yang beroperasi)

13 pemantauan.

3 Jumlah Cerobong yang dipantau (dilakukan pengukuran emisi)

Sumber Emisi dari Utilitas 1 Jumlah Cerobong Boiler dan Turbin Genset

2 Jumlah Cerobong Boiler yang aktif

3 Jumlah Cerobong yang dipantau (dilakukan pengukuran emisi)

Tingkat Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan / Pemenuhan Baku Mutu

PELAPORAN

PARAMETER

PEMENUHAN BAKU MUTU

Jumlah

Jumlah

data yang No.

Jumlah data

data yang

Nama Cerobong

tidak Tingkat (titik penaatan)

memenuhi Ketaat Keteranga n

yang dipantau

Ketaatan Keterangan

Parameter

memenuhi

peraturan / izin

baku mutu

baku an

kan

peraturan / izin

dipantau

(100 % >x<

mutu ( x >

Boiler HHP 1 A (Steam Generator / Pembangkit Uap)

Kewajiban Pengukuran

1 SO

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

NO

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

Partikulat

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

Opasitas

sekali 6 bulan

Boiler HHP 3 C (Steam Generator / Pembangkit Uap)

Kewajiban Pengukuran

SO

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

NO

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

Partikulat

sekali 6 bulan

Kewajiban Pengukuran

Opasitas

sekali 6 bulan

Tingkat Ketaatan Pelaporan

Tingkat Ketaatan Parameter

Tingkat Ketaatan Pemenuhan Baku Mutu

KETERANGAN: A. KOLOM PELAPORAN

1. Kolom Jumlah data pemantauan sesuai peraturan/ izinperaturan berisi jumlah data parameter pemantauan yang dilaporkan berdasarkan peraturan dan sesuai dengan periode penilaian PROPER. 2. Kolom jumlah data yang dilaporkan berisi tentang jumlah data per parameter yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER. 3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER dibagi dengan jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian PROPER.

4. Baris Tingkat Ketaatan menampilkan prosentase tingkat ketaatan.

B. KOLOM PARAMETER

1. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin berisi jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin perusahaan yang bersangkutan. 2. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau berisi jumlah Parameter yang dipantau oleh perusahaan yang bersangkutan. 3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian Jumlah Paramater Pemantauan berisi jumlah parameter yang dipantau oleh

perusahaan dibagi dengan Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin.

C. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU

1. Kolom Parameter berisi jumlah parameter emisi yang melebihi baku mutu (cantumkan data parameter emisi udara yang melebihi baku mutu paling tinggi untuk tiap cerobong dalam prosentase). 2. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase data yang tidak memenuhi baku mutu.

III. Tingkat Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis No.

Pengelolaan Emisi Udara

Sudah Taat

Belum Taat

Keterangan

1. Mempunyai cerobong emisi

2. Cerobong dilengkapi dengan lubang sampel sesuai

Kepdal No. 205/1996 3. Cerobong dilengkapi dengan pagar pengaman

4. Cerobong dilengkapi dengan lantai kerja

5. Cerobong dilengkapi dengan tangga

6. Cerobong emisi dilengkapi dengan peralatan CEMS

Tidak diwajibkan

7. Peralatan CEM berfungsi dengan baik

Tidak diwajibkan

Tingkat Ketaatan

Taat

KETERANGAN:

Beri tanda √ sesuai dengan ketaatan hasil verifikasi lapangan dan ketaatan peraturan

Cap perusahaan

LAMPIRAN IV. CONTOH LAMPIRAN HASIL ANALISIS LABORATORIUM YANG TERAKREDITASI

1. Analisis Air Limbah:

2. Analisis Kualitas Udara Emisi:

LAMPIRAN V FORMAT RINGKASAN KETAATAN PERUSAHAAN

Data Primer

PROPER PERIODE 20XX 20XX

Usulan No Perusahaan Sektor

Sub

Kab./Kota

HASIL AMDAL

PLB3 Ket

PKL

Ket

Peringkat Hijau

LAMPIRAN VI FORMAT RAPOR SEMENTARA HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN PROPER 20XX – 20XX

Nama Perusahaan : PT. XXX

Jenis Industri

: XXX

Lokasi Kegiatan

: KABUPATEN XXX, PROVINSI XXX

Peringkat

Sementara

Lampiran VI A. Format Raport Industri NON TAMBANG

HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx

Nama Perusahaan

: PT. Xxx

Jenis Industri

: Xxx

Lokasi Kegiatan

: Kabupaten Xxx , Provinsi Xxx

I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN No. Kewajiban penanggungjawab usaha sesuai Penaatan

Keterangan PP 27/2012

1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Lingkungan.

Taat

Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL- UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas Lingkunga Hidup, Pertambangan dan Energi Kabupaten Lombok Timur

2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan lingkungan/izin lingkungan:

secara rutin pelaksanaan UKL-UPL

C. Deskripsi kegiatan (luas area dan kapasitas produksi)

D. Pengelolaan lingkungan terutama terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3

3. Melaporkan pelaksanaan dokumen Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek

pelaksanaan UKL-UPL pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)

II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

D. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air No.

Pengelolaan Limbah Cair

Penaatan

Keterangan

B. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/bulan) No Parameter

Beban Inlet

Beban Outlet

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan tidak taat terhadap izin, pelaporan, pemenuhan bakumutu limbah dan ketentuan teknis, namun perusahaan taat terhadap titik penaatan dan parameter baku mutu sesuai dengan peraturan perundangan lingkungan yang berlaku.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL

2. Perusahaan wajib segera mengajukan izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten Lombok Timur

3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan XXX

tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan industri XXX

4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri XXX ,dan memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.

5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit, /kuantitas

limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.

6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian, kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

C. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara

B. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode) No Parameter

Beban Outlet

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Selama periode penilaian dalam pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap pemenuhan titik penaatan pemantauan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boile r, Heather yang aktif dengan parameter dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.

2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.

3. Perusahaan wajib menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.

5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pengelolaan

Status

Masa

Keterangan Limbah B3

No. SK/ No. Surat

SK Bupati XXX No. 03

5 (lima) Limbah B3 Campuran

Sementara

tahun 2010, tanggal 9

tahun

Februari 2010 SK Bupati XXX No. 186

Sludge IPAL dan Fly Ash

Tahun 2011, tanggal 27

Penimbunan/

SK MENLH No. 88 tahun

5 (lima) Penimbunan limbah dreg, grit

dan slag pada landfill kelas II

B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20XX sampai dengan 30 Juni 20XX)

Jenis Limbah Satuan

Belum

Perlakuan

Dihasilkan Dikelola Dikelola

A. Sumber Dari Proses Produksi

Sludge IPAL Ton

0 Dimanfaatkan sebagai bahan bakar Multi Fuel Boiler

Dimanfaatkan untuk composting sampai bulan September 2011

81.44 Disimpan di TPS LB3 Grits & dregs

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Ditimbun di landfill

B. Sumber Dari Luar Proses Produksi

Oli bekas + solar Ton

19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. YYY bekas

Kode manifest: AAO - Pengumpul & Pemanfaat :

PT. YYY

0.40 Disimpan di TPS LB3 Slag batubara

0 Dimanfaatkan sesuai izin

Ditimbun di landfill Fly ash boiler

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Disimpan di TPS LB3 Aki bekas/

0 - Pengangkut : PT. YYY baterai bekas

Kode manifest: OL - Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Limbah lab (vial Ton

0 - Pengangkut: PT. YYY COD)

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT.YYY

Disimpan di TPS LB3 Lampu merkuri

0 Disimpan di TPS LB3 bekas

Ton

- Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Serbuk gergaji Ton

2.80 2.80 0 - Pengangkut: PT. YYY (saw dust)

Kode manifest: AAO terkontaminasi

- Pengolah: PT. YYY minyak kotor Grease bekas

Ton

0.20 0.20 0 Pengangkut: PT. YYY Kode manifest: AAO

Bekas kemasan Ton

0.20 0.20 0 - Pengangkut: PT. YYY bahan kimia

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT. YYY

TOTAL Ton

Ket : 34.29% limbah B3 telah dimanfaatkan sesuai izin, 64.06% limbah B3 ditimbun di landfill yang berizin, 0.11% limbah B3 telah diserahkan ke pihak ketiga, dan 1.54% limbah masih tersimpan di TPS. Secara umum 100% limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pelaksanaan Penanganan Lahan/ Tanah

Keterangan Terkontaminasi Limbah B3

Jenis dan jumlah limbah B3 yang diopen dumping - Sebutkan jenis limbah B3 yang diopen dumping - Jelaskan perkiraan jumlah limbah B3 dan tanah

terkontaminasi yang diopen dumping (panajang x lebar x tinggi)

Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 - Jelaskan waktu pelaksanaan pemulihan lahan

terkontaminasi - Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang diangkat Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan

- Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3

terkontaminasi yang sesuai dengan perencanaan - Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan terkontaminasi (apakah sesuai atau tidak sesuai dengan perencanaan)

Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang Sebutkan jumlah limbah B3 yang telah diangkat Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang Sebutkan jumlah limbah B3 yang telah diangkat

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penimbunan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penaatan terhadap izin

pengelolaan limbah B3

Ket: Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan % penaatan terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.

E. Penyerahan Pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Ketiga Kriteria

Taat

Tidak taat

Keterangan

Pihak ketiga penerima limbah B3

Memiliki izin yang sesuai dan masih memiliki izin yang sesuai ketentuan

berlaku, memenuhi persyaratan izin dan mengelola limbah B3 sesuai izin. Pengumpul memiliki kontrak kerjasama dengan pengelola akhir limbah B3

Pengangkutan limbah B3 memenuhi

Menggunakan manifest yang sesuai, ketentuan yang berlaku

pengangkutan sesuai dengan rekomendasi pengangkutan dari KLH, memiliki kontrak kerjasama

dengan pengolah atau penimbun limbah B3

Manifest dan pengelolaan manifest

Menyampaikan manifest salinan #2 ke sesuai dengan ketentuan

KLH, menyimpan salinan manife t #3 dan #7

F. Resume Penaatan No.

Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3

Taat

Belum Taat Keterangan

1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan

b. Pelaporan

2. Status perizinan pengelolaan limbah B3

3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin 100% taat

e. Pemenuhan Ketentuan Teknis

G. Kesimpulan

Perusahaan telah melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep- 01/BAPEDAL/09/1995.

2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.

4. Tetap melakukan pencatatan (log book dan neraca) terhadap seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

5. Tetap melakukan pengelolaan lanjut limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan ketentuan peraturan dalam pengelolaan limbah B3 dan persyaratan dalam izin.

6. Tetap melaporkan/menembuskan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki. Pelaporan atau tembusan laporan meliputi data log book, neraca limbah B3, dan manifest salinan #2 yang disampaikan secara periodik kepada Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav.

24, Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.

A. LAMPIRAN VI B. Format Raport Industri TAMBANG

HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN Periode 1 Juli 20XX – 30 Juni 20XX

Nama Perusahaan

: PT TAMBANG XYZ

Jenis Industri

: Pertambangan Batubara

Lokasi Kegiatan

: Kabupaten XXX, Provinsi XXX

I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN No. Kewajiban penanggungjawab usaha sesuai Penaatan

Keterangan PP 27/2012

1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Lingkungan.

Taat

Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL- UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas Lingkunga Hidup, Pertambangan dan Energi Kabupaten Lombok Timur

2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan lingkungan/izin lingkungan:

secara rutin pelaksanaan UKL-UPL

E. Deskripsi kegiatan (luas area dan kapasitas produksi)

F. Pengelolaan lingkungan terutama terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3

3. Melaporkan pelaksanaan dokumen Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek

pelaksanaan UKL-UPL pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)

II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

6. Ketaatan terhadap Ketentuan Tidak Taat Ditemukan bypass dari saluran sebelum masuk ke Teknis

kolam IPAL dan belum memasang alat ukur debit

D. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/bulan) No Parameter

Beban Inlet

Beban Outlet

E. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan tidak taat terhadap izin, pelaporan, pemenuhan bakumutu limbah dan ketentuan teknis, namun perusahaan taat terhadap titik penaatan dan parameter baku mutu sesuai dengan peraturan perundangan lingkungan yang berlaku.

F. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL

2. Perusahaan wajib segera mengurus izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten XXX

3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Keputusan

Menteri LH No 113 Tahun 2003 tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan Pertambangan Batubara

4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah kegiatan pertambangan batubara ,dan memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.

5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit /kuantitas

limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.

6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian, kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

C. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode) No Parameter

Beban Emisi

E. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Selama periode penilaian dalam pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap pemenuhan titik penaatan pemantauan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

F. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boile r, Heather yang aktif dengan parameter dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.

2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.

3. Perusahaan wajib tetap menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.

5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten Kutai Kartanegara, BLH Provinsi Kalimantan Timur dan Kementerian Lingkungan Hidup.

IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pengelolaan

Status

Masa

Keterangan Limbah B3

No. SK/ No. Surat

SK Bupati XXX No. 03

5 (lima) Limbah B3 Campuran

Desember 2011

bara), dreg dan grit sebagai campuran

bahan baku pembuatan paving

block, coblock dan stabilisasi slab

Penimbunan/

SK MENLH No. 88 tahun

5 (lima) Penimbunan limbah dreg, grit

dan slag pada landfill kelas II

B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20XX sampai dengan 30 Juni 20XX)

Jenis Limbah Satuan

Belum

Perlakuan

Dihasilkan Dikelola Dikelola

A. Sumber Dari Proses Produksi

Sludge IPAL Ton

0 Dimanfaatkan sebagai bahan bakar Multi Fuel Boiler

Dimanfaatkan untuk composting sampai bulan September 2011

81.44 Disimpan di TPS LB3 Grits & dregs

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Ditimbun di landfill

B. Sumber Dari Luar Proses Produksi

Oli bekas + solar Ton

19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. YYY bekas

Kode manifest: AAO - Pengumpul & Pemanfaat :

PT. YYY

0.40 Disimpan di TPS LB3 Slag batubara

0 Dimanfaatkan sesuai izin

Ditimbun di landfill Fly ash boiler

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Disimpan di TPS LB3 Aki bekas/

0 - Pengangkut : PT. YYY baterai bekas

Kode manifest: OL - Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Limbah lab (vial Ton

0 - Pengangkut: PT. YYY COD)

Kode manifest: AAO

- Pengolah: PT. YYY

Disimpan di TPS LB3 Selang hidrolik

0.15 0.15 0 - Pengangkut: PT. YYY terkontaminasi

Ton

Kode manifest: OL oli

- Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Serbuk gergaji Ton

2.80 2.80 0 - Pengangkut: PT. YYY (saw dust)

Kode manifest: AAO terkontaminasi

- Pengolah: PT. YYY minyak kotor Grease bekas

Ton

0.20 0.20 0 Pengangkut: PT. YYY Kode manifest: AAO

Bekas kemasan Ton

0.20 0.20 0 - Pengangkut: PT. YYY bahan kimia

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT. YYY

TOTAL Ton

Ket : 34.29% limbah B3 telah dimanfaatkan sesuai izin, 64.06% limbah B3 ditimbun di landfill yang berizin, 0.11% limbah B3 telah diserahkan ke pihak ketiga, dan 1.54% limbah masih tersimpan di TPS. Secara umum 100% limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pelaksanaan Penanganan Lahan/ Tanah

Keterangan Terkontaminasi Limbah B3

Jenis dan jumlah limbah B3 yang diopen dumping - Sebutkan jenis limbah B3 yang diopen dumping - Jelaskan perkiraan jumlah limbah B3 dan tanah

terkontaminasi yang diopen dumping (panajang x lebar x tinggi)

Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 - Jelaskan waktu pelaksanaan pemulihan lahan terkontaminasi - Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang diangkat Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan

- Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3

terkontaminasi

yang

sesuai dengan

perencanaan

D. Penaatan terhadap Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pelaksanaan ketentuan

Sudah Belum

Keterangan pengelolaan limbah B3 penaatan taat

taat

Penyimpanan Sementara

- Kondisi fisik bangunan TPS sesuai dengan

ketentuan; - Dilengkapi dengan sarana dan prasana yang sesuai dengan ketentuan; - Tata cara penyimpanan sesuai dengan

ketentuan; - Semua limbah B3 teridentifikasi dan memiliki tujuan akhir pengelolaan; - Pelaporan dilakukan rutin 3 bulan sekali. Pemanfaatan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

P nimbunan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penaatan terhadap izin

pengelolaan limbah B3

Ket: Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan % penaatan terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.

E. Penyerahan Pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Ketiga Kriteria

Taat

Tidak taat

Keterangan

Pihak ketiga penerima limbah B3

Memiliki izin yang sesuai dan masih memiliki izin yang sesuai ketentuan

berlaku, meme uhi persyaratan izin dan mengelola limbah B3 sesuai izin. Pengumpul memiliki kontrak kerjasama dengan pengelola akhir limbah B3

Pengangkutan limbah B3 memenuhi

Menggunakan manifest yang sesuai, ketentuan yang berlaku

pengangkutan sesuai dengan rekome dasi pengangkutan dari KLH, memiliki kontrak kerjasama

dengan pengolah atau penimbun limbah B3 Manifest dan pengelolaan manifest

Menyampaikan manifest salinan #2 ke sesuai dengan ketentuan

KLH, menyimpan salinan manife t #3 dan #7

5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai dengan

- 100% taat peraturan

6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3 dan

- pengangkutan limbah B3

7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu (antara

- lain : Dumping, Re-injeksi, dll)

Kesimpulan Penaatan Pengelolaan Limbah Bahan

- Berbahaya dan Beracun

G. Kesimpulan

Perusahaan telah melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep- 01/BAPEDAL/09/1995.

2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.

4. Tetap melakukan pencatatan (log book dan neraca) terhadap seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

5. Tetap melakukan pengelolaan lanjut limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan ketentuan peraturan dalam pengelolaan limbah B3 dan persyaratan dalam izin.

6. Tetap melaporkan/menembuskan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki. Pelaporan atau tembusan laporan meliputi data log book, neraca limbah B3, dan manifest salinan #2 yang disampaikan secara periodik kepada Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav.

24, Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.

V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN

7. Pembersihan Lokasi 2

1 Taat Lahan

8. Pengupasan Lokasi 2

1 Taat Tanah Pucuk

9. Penggalian Lokasi 2

81 1 Taat Tanah Penutup

10. Penambangan Lokasi 2

90 1 Taat

11. Penimbunan Lokasi 2

53 1 Taat

12. Reklamasi Lokasi 2

86 1 Taat

13. Pembersihan Lokasi 3

1 Taat Lahan

14. Pengupasan Lokasi 3

1 Taat Tanah Pucuk

15. Penggalian Lokasi 3

81 1 Taat Tanah Penutup

16. Penambangan Lokasi 3

73 1 Taat

17. Penimbunan Lokasi 3

83 1 Taat

18. Reklamasi Lokasi 3

86 1 Taat

19. Pembersihan Lokasi 4

98 1 Taat Lahan

20. Penimbunan Lokasi 4

91 1 Taat

21. Reklamasi Lokasi 4

1 Taat

22. Pengupasan Lokasi 5

98 1 Taat Tanah Pucuk

23. Penggalian Lokasi 5

91 1 Taat

D. Ringkasan Penaatan Pengendalian Kerusakan Lahan

1. Pada aspek manajemen telah memenuhi semua ketentuan kriteria pengendalian kerusakan lingkungan 2. Untuk aspek Teknis:

a) Kriteria K3 (Potensi Longsor) terlihat longsoran batuan pada dinding yang ditinggal b) Kriteria K4 (Potensi Pencemaran AAT) tidak mendapatkan nilai karena belum dilakukan upaya penanganan

batuan yang berpotensi membentuk air asam tambang. c) Kriteria K5 (Erosi): terdapat indikasi adanya erosi didinding lereng penggalian tanah penutup d) Kriteria K6 (Kebencanan); jauh dari pemukiman penduduk dan sarana vital lain/memiliki sistem tanggap

darurat (sarana, personil, SOP, dll

E. Tindaklanjut yang harus dilakukan

1. Mempertahankan kinerja terkait aspek manajemen 2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi FS dan terlihat

adanya longsoran batuan didaerah tersebut. 3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah langkah sebagai

berikut ; a) Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan b) Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan batuan tidak

berpotensi membentuk AAT c) Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk menghindari terbentuknya

AAT 4. Upaya Pengolahan AAT : a) Melakukan pengumpulan AAT yang ada

b) Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL sebelum dibuang ke

lingkungan.

LAMPIRAN VII FORMAT RAPORT FINAL HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN PROPER 20XX – 20XX

Nama Perusahaan : PT. XXX

Jenis Industri

: XXX

Lokasi Kegiatan

: KABUPATEN XXX, PROVINSI XXX

Peringkat

A. Lampiran VII A. Format Raport Industri NON TAMBANG

HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN Periode 1 Juli 20XX – 30 Juni 20XX

Nama Perusahaan

: PT. XXX

Jenis Industri

: XXX

Lokasi Kegiatan

: KABUPATEN XXX, PROVINSI XXX

I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN No. Kewajiban penanggungjawab usaha sesuai Penaatan

Keterangan PP 27/2012

1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Lingkungan.

Taat

Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL- UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas Lingkunga Hidup, Pertambangan dan Energi Kabupaten XXX

2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan lingkungan/izin lingkungan:

secara rutin pelaksanaan UKL-UPL

G. Deskripsi kegiatan (luas area dan kapasitas produksi)

H. Pengelolaan lingkungan terutama terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3

3. Melaporkan pelaksanaan dokumen Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek

pelaksanaan UKL-UPL pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)

II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air No.

Pengelolaan Limbah Cair

Penaatan

Keterangan

G. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/Periode) No Parameter

Beban Inlet

Beban Outlet

H. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan tidak taat terhadap izin, pelaporan, pemenuhan bakumutu limbah dan ketentuan teknis, namun perusahaan taat terhadap titik penaatan dan parameter baku mutu sesuai dengan peraturan perundangan lingkungan yang berlaku.

I. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL

2. Perusahaan wajib segera mengajukan izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten XXX

3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan XXX

tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan industri XXX

4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri XXX ,dan memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.

5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit, /kuantitas

limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.

6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian, kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara No.

Pengendalian Pencemaran Udara

Penaatan

Keterangan

B. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode) No Parameter

Beban Outlet

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Selama periode penilaian dalam pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap pemenuhan titik penaatan pemantauan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boile r, Heather yang aktif dengan parameter

dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.

2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.

3. Perusahaan wajib menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.

5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pengelolaan

Status

Masa

Keterangan Limbah B3

No. SK/ No. Surat

SK Bupati XXX No. 03

5 (lima) Limbah 3 Campuran

Sementara

tahun 2010, tanggal 9

tahun

Februari 2010 SK Bupati XXX No. 186

Sludge IPAL dan Fly Ash

Tahun 2011, tanggal 27

Penimbunan/

SK MENLH No. 88 tahun

5 (lima) Penimbunan limbah dreg, grit

dan slag pada landfill kelas II

B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 30 Juni 2013)

Jenis Limbah Satuan

Belum

Perlakuan

Dihasilkan Dikelola Dikelola

A. Sumber Dari Proses Produksi

Sludge IPAL Ton

0 Dimanfaatkan sebagai bahan bakar Multi Fuel Boiler

Dimanfaatkan untuk composting sampai bulan September 2011

81.44 Disimpan di TPS LB3 Grits & dregs

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Ditimbun di landfill

B. Sumber Dari Luar Proses Produksi

Oli bekas + solar Ton

19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. YYY bekas

Kode manifest: AAO - Pengumpul & Pemanfaat :

PT. YYY

0.40 Disimpan di TPS LB3 Slag batubara

0 Dimanfaatkan sesuai izin

Ditimbun di landfill Fly ash boiler

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Disimpan di TPS LB3 Aki bekas/

0 - Pengangkut : PT. YYY baterai bekas

Kode manifest: OL - Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Limbah lab (vial Ton

0 - Pengangkut: PT. YYY COD)

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT. YYY

Disimpan di TPS LB3 Lampu merkuri

0 Disimpan di TPS LB3 bekas

Ton

PT. YYY

Serbuk gergaji Ton

2.80 2.80 0 - Pengangkut: PT. YYY (saw dust)

Kode manifest: AAO terkontaminasi

- Pengolah: PT. YYY minyak kotor Grease bekas

Ton

0.20 0.20 0 Pengangkut: PT. YYY Kode manifest: AAO

Bekas kemasan Ton

0.20 0.20 0 - Pengangkut: PT. YYY bahan kimia

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT. YYY

TOTAL Ton

Ket : 34.29% limbah B3 telah dimanfaatkan sesuai izin, 64.06% limbah B3 ditimbun di landfill yang berizin, 0.11% limbah B3 telah diserahkan ke pihak ketiga, dan 1.54% limbah masih tersimpan di TPS. Secara umum 100% limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pelaksanaan Penanganan Lahan/ Tanah

Keterangan Terkontaminasi Limbah B3

Jenis dan jumlah limbah B3 yang diopen dumping - Sebutkan jenis limbah B3 yang diopen dumping - Jelaskan perkiraan jumlah limbah B3 dan tanah

terkontaminasi yang diopen dumping (panajang x lebar x tinggi)

Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 - Jelaskan waktu pelaksanaan pemulihan lahan

terkontaminasi - Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang diangkat Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan

- Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3

terkontaminasi

yang

sesuai dengan

perencanaan - Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan terkontaminasi (apakah sesuai atau tidak sesuai dengan perencanaan)

Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang Sebutkan jumlah limbah B3 yang telah diangkat Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang Sebutkan jumlah limbah B3 yang telah diangkat

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penimbunan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penaatan terhadap izin

pengelolaan limbah B3

Ket: Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan % penaatan terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.

E. Penyerahan Pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Ketiga Kriteria

Taat

Tidak taat

Keterangan

Pihak ketiga penerima limbah B3

Memiliki izin yang sesuai dan masih memiliki izin yang sesuai ketentuan

berlaku, memenuhi persyaratan izin dan mengelola limbah B3 sesuai izin. Pengumpul memiliki kontrak kerjasama dengan pengelola akhir limbah B3

Pengangkutan limbah B3 memenuhi

Menggunakan manifest yang sesuai, ketentuan yang berlaku

pengangkutan sesuai dengan rekomendasi pengangkutan dari KLH, memiliki kontrak kerjasama

dengan pengolah atau penimbun limbah B3

Manifest dan pengelolaan manifest

Menyampaikan manifest salinan #2 ke sesuai dengan ketentuan

KLH, menyimpan salinan manife t #3 dan #7

F. Resume Penaatan No.

Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3

Taat

Belum Taat Keterangan

1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan

b. Pelaporan

2. Status perizinan pengelolaan limbah B3

3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin 100% taat m. Pemenuhan Ketentuan Teknis

G. Kesimpulan

Perusahaan telah melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-01/BAPEDAL/09/1995.

2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.

4. Tetap melakukan pencatatan (log book dan neraca) terhadap seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

5. Tetap melakukan pengelolaan lanjut limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan ketentuan peraturan dalam pengelolaan limbah B3 dan persyaratan dalam izin.

6. Tetap melaporkan/menembuskan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki. Pelaporan atau tembusan laporan meliputi data log book, neraca limbah B3, dan manifest salinan #2 yang disampaikan secara periodik kepada Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav. 24,

Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.

B. LAMPIRAN VII B. Format Raport Industri TAMBANG

HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN Periode 1 Juli 20XX – 30 Juni 20XX

Nama Perusahaan

: PT. TAMBANG XXX

Jenis Industri

: Pertambangan Batubara

Lokasi Kegiatan

: Kabupaten XXX, Provinsi XXX

I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN No. Kewajiban penanggungjawab usaha sesuai Penaatan

Keterangan PP 27/2012

1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Lingkungan.

Taat

Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL- UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas Lingkunga Hidup, Pertambangan dan Energi Kabupaten Lombok Timur

2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan lingkungan/izin lingkungan:

secara rutin pelaksanaan UKL-UPL

I. Deskripsi kegiatan (luas area dan kapasitas produksi)

J. Pengelolaan lingkungan terutama terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3

3. Melaporkan pelaksanaan dokumen Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek

pelaksanaan UKL-UPL pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)

II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

B. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/Periode) No Parameter

Beban Inlet

Beban Outlet

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan tidak taat terhadap izin, pelaporan, pemenuhan bakumutu limbah dan ketentuan teknis, namun perusahaan taat terhadap titik penaatan dan parameter baku mutu sesuai dengan peraturan perundangan lingkungan yang berlaku.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL

2. Perusahaan wajib segera mengurus izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten Kutai Kartanegara

3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Keputusan

Menteri LH No 113 Tahun 2003 tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan Pertambangan Batubara

4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah kegiatan pertambangan batubara ,dan memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.

5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit /kuantitas

limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.

6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian, kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara No.

Pengendalian Pencemaran Udara

Penaatan

Keterangan

B. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode) No Parameter

Beban Emisi

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Selama periode penilaian dalam pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap pemenuhan titik penaatan pemantauan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boile r, Heather yang aktif dengan parameter dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.

2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.

3. Perusahaan wajib tetap menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.

5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pengelolaan

Status

Masa

Keterangan Limbah B3

No. SK/ No. Surat

SK Bupati XXX No. 03

5 (lima) Limbah B3 Campuran

Sementara

tahun 2010, tanggal 9

tahun tahun

Penimbunan/

SK MENLH No. 88 tahun

5 (lima) Penimbunan limbah dreg, grit

dan slag pada landfill kelas II

B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20XX sampai dengan 30 Juni 20XX)

Jenis Limbah Satuan

Belum

Perlakuan

Dihasilkan Dikelola Dikelola

A. Sumber Dari Proses Produksi

Sludge IPAL Ton

0 Dimanfaatkan sebagai bahan bakar Multi Fuel Boiler

Dimanfaatkan untuk composting sampai bulan September 2011

81.44 Disimpan di TPS LB3 Grits & dregs

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Ditimbun di landfill

B. Sumber Dari Luar Proses Produksi

Oli bekas + solar Ton

19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. Shali Riau bekas

Lestari Kode manifest: AAO

- Pengumpul & Pemanfaat : PT. Andhika Makmur Persada

0.40 Disimpan di TPS LB3 Slag batubara

0 Dimanfaatkan sesuai izin

Ditimbun di landfill Fly ash boiler

0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed

Disimpan di TPS LB3 Aki bekas/

0 - Pengangkut : PT. YYY baterai bekas

Kode manifest: OL - Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Limbah lab (vial Ton

0 - Pengangkut: PT. YYY COD)

Kode manifest: AAO

- Pengolah: PT. YYY

Disimpan di TPS LB3 Selang hidrolik

0.15 0.15 0 - Pengangkut: PT. YYY terkontaminasi

Ton

Kode manifest: OL oli

- Pengumpul & Pemanfaat:

PT. YYY

Serbuk gergaji Ton

2.80 2.80 0 - Pengangkut: PT. YYY (saw dust)

Kode manifest: AAO terkontaminasi

- Pengolah: PT. YYY minyak kotor Grease bekas

Ton

0.20 0.20 0 Pengangkut: PT. YYY Kode manifest: AAO

Bekas kemasan Ton

0.20 0.20 0 - Pengangkut: PT. YYY bahan kimia

Kode manifest: AAO - Pengolah: PT. YYY

TOTAL Ton

Ket : 34.29% limbah B3 telah dimanfaatkan sesuai izin, 64.06% limbah B3 ditimbun di landfill yang berizin, 0.11% limbah B3 telah diserahkan ke pihak ketiga, dan 1.54% limbah masih tersimpan di TPS. Secara umum 100% limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Pelaksanaan Penanganan Lahan/ Tanah

Keterangan Terkontaminasi Limbah B3

Jenis dan jumlah limbah B3 yang diopen dumping - Sebutkan jenis limbah B3 yang diopen dumping - Jelaskan perkiraan jumlah limbah B3 dan tanah

terkontaminasi yang diopen dumping (panajang x lebar x tinggi)

Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 - Jelaskan waktu pelaksanaan pemulihan lahan

terkontaminasi - Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang diangkat Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan

- Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3

terkontaminasi

yang

sesuai dengan

perencanaan perencanaan

ketentuan; - Semua limbah B3 teridentifikasi dan memiliki tujuan akhir pengelolaan; - Pelaporan dilakukan rutin 3 bulan sekali. Pemanfaatan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penimbunan

Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin dan peraturan pengelolaan limbah B3

Penaatan terhadap izin

pengelolaan limbah B3

Ket: Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan % penaatan terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.

E. Penyerahan Pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Ketiga Kriteria

Taat

Tidak taat

Keterangan

Pihak ketiga penerima limbah B3

Memiliki izin yang sesuai an masih memiliki izin yang sesuai ketentuan

berlaku, memenuhi persyaratan izin dan mengelola limbah B3 sesuai izin. Pengumpul memiliki kontrak kerjasama dengan pengelola akhir limbah B3

Pengangkutan limbah B3 memenuhi

Menggunakan manifest yang sesuai, ketentuan yang berlaku

pengangkut n sesuai dengan rekomendasi pengangkutan dari KLH, memiliki kontrak kerjasama

dengan pengolah atau penimbun limbah B3 Manifest dan pengelolaan manifest

Menyampaikan manifest salinan #2 ke sesuai dengan ketentuan

KLH, menyimpan salinan manife t #3 dan #7

F. Resume Penaatan No.

Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3

Taat

Belum Taat Keterangan

1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan 1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan

Kesimpulan Penaatan Pengelolaan Limbah Bahan

- Berbahaya dan Beracun

G. Kesimpulan

Perusahaan telah melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.

H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-01/BAPEDAL/09/1995.

2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.

4. Tetap melakukan pencatatan (log book dan neraca) terhadap seluruh limbah B3 yang dihasilkan.

5. Tetap melakukan pengelolaan lanjut limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan ketentuan peraturan dalam pengelolaan limbah B3 dan persyaratan dalam izin.

6. Tetap melaporkan/menembuskan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan

pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki. Pelaporan atau tembusan laporan meliputi data log book, neraca limbah B3, dan manifest salinan #2 yang disampaikan secara periodik kepada Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav. 24,

Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.

V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN

A. Rekapitulasi Penilaian No.

X ≤ 55 Keterangan

Total

1. Pembersiha

98 1 Taat Lahan

Lokasi 1

1 Taat Lahan

1 Taat Tanah Pucuk

81 1 Taat Tanah Penutup

98 1 Taat Lahan

98 1 Taat Tanah Pucuk

Lokasi 5

23. Penggalian

91 1 Taat Tanah Penutup

1 Taat Lahan

1 Taat Tanah Pucuk

Lokasi 6

1. Mempertahankan kinerja terkait aspek manajemen 2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi FS dan terlihat

adanya longsoran batuan didaerah tersebut. 3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah langkah sebagai berikut ; a) Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan b) Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan batuan tidak berpotensi

membentuk AAT c) Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk menghindari terbentuknya AAT

4. Upaya Pengolahan AAT : a) Melakukan pengumpulan AAT yang ada b) Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL sebelum dibuang ke

lingkungan.

LAMPIRAN VIII LAMPIRAN LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER

VIII. 1. Lampiran 1 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Identitas Perusahaan

LAMPIRAN 1 LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX REKAPITULASI IDENTITAS PERUSAHAAN

Kapasitas Produksi No

Koordinat

Nama Perusahaan

Sektor

Sub Sektor

Kab/Kota

BT

LU/LS

Terpasang

Aktual Satuan

dst

VIII. 2. Lampiran 2 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx (Berupa kumpulan Berita Acara Pengawasan)

VIII. 3.a. Lampiran 3.a Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Beban Pencemaran Air

LAMPIRAN 3 a LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX REKAPITULASI BEBAN PENCEMARAN AIR

No Nama Perusahaan

Badan Air

Memiliki

Total Beban (Ton/Periode)

Sub Sektor

Kab/Kota

M&L Lain2 ....

dst

VIII. 3.b Lampiran 3.b. Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Baban Pencemaran Udara

LAMPIRAN 3 b LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX REKAPITULASI BEBAN PENCEMARAN UDARA

Beban Emisi (Ton/Periode)

No Nama Perusahaan

Sub Sektor

Kab/Kota

CO2

Sox

Nox

Partikulat

dst

VIII. 3.c. Lampiran 3.c. Laporan Dekonsentrasi PPROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Beban Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

LAMPIRAN 3 c LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX REKAPITULASI BEBAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Beban Limbah B3 (Ton/Periode)

Nama

Diolah

No Perusahaan

Sub Sektor

Kab/Kota

Disimpan Diserahkan

Dihasilkan

Dimanfaatkan

Landfill Dumping

di TPS

Pihak Ke-3

Insinerator Bioremediasi Solidifikasi Injeksi ANFO 1

VIII. 4. Lampiran 4 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx (Berupa kumpulan Rapor Final Perusahaan)

VIII. 5. Lampiran 5. Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Sumber Daya Manusia

LAMPIRAN 5 LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX REKAPITULASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi

No

Nama Petugas PROPER

Status

Pendidikan

Pelatihan

Lain-Lain