CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.DX Haritanggal Pukul Tindakan
Keperawatan Evaluasi
SOAP
1
2
3 Selasa 24
Mei 2016 9.30
wib Mengkaji keluhan
nyeri, kualitas,lokasi, intensitas skala 0-10
Menganjurkan mengompres dengan
air es atau hangat pada daerah yang
sakit. Memberikan tindakan
nyaman dengan menganjurkan Massae
pijatan untuk istirahat
S:
Nn.F mengatakan pinggangnya Terasa
nyeri yang hilang timbul dan menjalar
keperut.
O:
Nn. F memegang perutnya sebelah kiri
karena merasakan nyeri dan terlihat
wajahnya yang meringis dan merasa
gelisah karena nyeri skala 4.
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.DX
Haritanggal Pukul Tindakan
Keperawatan Evaluasi
SOAP
1
2
3
4 Rabu 15 Juni
2016 10.15
Mengawasi pemasukan dan
pengeluaran
Mencatat insidenfrekuensi dan
karakteristik muntah juga pencetus
kejadian yang menyertai.
Mengawasi tanda vital, evaluasi
nadi,pengisian kapiler, tuger kulit,
dan membran mukosa.
Memberikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.
S: Nn. F mengeluh
mual dan muntah sekitar 4-5 x sejak dua
hari lalu. O:
Peristaltik
menurun. A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
28
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E, RN. BSN, MA, CS 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi
ketiga. Jakrta :ECG.
Hidayat, AAA Uliyah, Musrifatul. 2009. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.
EGC : Jakarta.
Nursalam, dkk.2006. System Perkemihan. Jakarta : Salemba medika. Potter, P.A, Perry, A.G.2005 Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik Edisi 4 .Jakarta:EGC.
Suharyanto, Am, 2013, Asuhan Keperawatan pada Klien Gangguan Sistem Perkemihan,
Jakarta: Trans Info Medika.
Wilkinson, M, 2011, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi ketujuh, Jakarta: EGC.
26
BAB III TINJAUAN KASUS
Nn.F adalah seorang wanita berusia 23 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang hilang timbul dan untungnya tidak mempengaruhi mobilitas
fisik. Nn.F mengaku dua minggu terakhir s ering mengalami nyeri yang sama,
nyeri yang hilang timbul setiap malam. selanjutnya Nn. F dibawa oleh orang tuanya ke RS Mitra Sejati dan Nn. F mengatakan sama sekali tidak ada masalah
dengan BAK dan BAB. Di RS Mitra Sejati telah dilakukan pemeriksaan USG , lalu pemeriksaan lab dengan hasil Haemoglobin 12.9gdL, Leukosit 5.000mm
3
, Trombosit 435.000uL, Laju endap darah 14mm1jam, Hematokrit 36, Eritrosit
3.9jutamm
3
, MCV 87fl, MCH 44pg, MCHC 50gdl, RDW 13, PDW 15fl, MPV 10 fl, Eosinofil -, Basofil -, Neutrofil batang 1, Neutrofil Segmen 56,
Limfosit 32, dan Monosit 11 . Di tambah hasil lab urin yaitu: warna kuning pekat, Glucose negative, Protein +2mgdl, Bilirubin +1mgdl, Urobilinogen
negative, pH 7.0, Berat jenis 1.030, darah +2 mgdl, Ketones +1mgdl, Nitrit negative, Leukosit negative. Dan dari hasil USG didapati bagian ginjal kiri
terdapat batu dan bagian pelvikalioses sedikit melebar sehingga hasil diagnosa medis didapati Nn.F mengidap Ureteolithiasis Batu ginjal.
27
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Dari hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman:
nyeri pada Nn.F didapatkan adanya nyeri pada abdomen kiri. 2.
Diagnosa keperawatan yang didapatkan yaitu gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan Sistem Perkemihan: Urolitiasis
Nefrolitiasis ditandai dengan Nn.F mengatakan sering merasa nyeri pada abdomen kiri yang menjalar ke pinggang.
3. Rencana asuhan keperawatan yaitu, mengendalikan nyeri dengan
Pengompresan untuk relaksasi, serta masase dengan lembut pada Abomen kiri dan pinggang.
4. Implementasi asuhan keperawatan pada Nn.F dengan melakukan
pengompresan relaksasi serta masase pada abdomen kiri. 5.
Evaluasi dengan gangguan rasa aman-nyaman, Nn.F melakukan manajemen nyeri.
B.Saran
1. Institusi pendidikan
Memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai asuhan keperawatan khususnya nyeri yang lebih inovatif.
2. Keluarga pasien
Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dan berperan penting dalam terlaksananya manajemen nyeri pada pasien di rumah.
4
BAB 2 PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosional yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan jaringan yang actual atau
potensial,digambarkan dalam istilah seperti kerusakan International Asscoation for the Study of Pain
, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhr yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya
kurang dari enam bulan dan Nyeri dapat didiagnosis bedasarkan laporan klien saja karena klien yang merasakan nyeri dan lokasi nyeri secara akurat Wilkison,2011.
Klasifikasi nyeri secara umum terbagi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Membedakan antara nyeri kronis dan nyeri akut merupakan hal penting karena fokus keperawatan untuk
masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola, terutama dengan pemberian analgesic narkotik. Tetrdapat
lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut,seperti mengajarkan klien untuk mebelat insisi saat begerak, namun hal ini saja tidak dapat memberikan
pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri klien pada nyeri kronis Wilkison,2011.
Dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya :
1. Nyeri tersusuk
2. Nyeri terbakar.
Selain klasifikasi tersebut, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya : 1.
Nyeri somatic : Adalah nyeri yang timbul pada organ non-viseral, misal
nyeri pasca bedah, nyeri metastatic, nyeri tulang, dan nyeri artritik.
5 2.
Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit
reseptor sehingga lokasi nyeri sering tidak jelas.
3. Nyeri visceral:
Adalah nyeri yang berasal dari organ dalam, biasanya akibat
distensi organ berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri
visceral sering kali diikuti referred pain dan sensasi otonom mual, muntah
4. Nyeri menjalar referent poin: adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh
yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. nyeri psikogenik: adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang
timbul akibat psikologis.
SKALA KETERANGAN NYERI 1.
10 - Tipe nyeri sangat berat. 2.
7 sd 9 - Tipe nyeri berat. 3.
4 sd 6 - Tipe nyeri sedang. 4.
1 sd 3 - Tipe nyeri ringan. Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: 1.
Pernyataan verbal Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur 2.
Ekspresi wajah Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir 3.
Gerakan tubuh Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari tangan
4. Kontak dengan orang laininteraksi sosial Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri selama beberapa menit atau menjadi
kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan
nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
1 . Pengkajian
a. Data subyektif mencakup :
1 Riwayat adanya infeksi saluran kemih kronis, obstruksi sebelumnya.
6 2
Mengeluh nyeri akut, berat, nyeri kolik. 3
Penurunan haluan urine, kandung kemih penuh, rasa tebakar, dan tedorong berkemih.
4 Mual, muntah, nyeri tekan abdomen.
5 Riwayat diit tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau asam fosfat.
6 Tidak minum air dengan cukup.
b. Data obyek meliputi :
1 Peningkatan tekanan darah dan nadi
2 Kulit pucat
3 Oliguria, hematuria
4 Perubahan pola berkemih
5 Distensi abdominal :penurunan atau tidak bising usus
6 Muntah
7 Nyeri tekan pada area ginjal dan palpasi
2. Analisa Data
Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan masalah keperawatan lainnya. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan
apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Dari kegiatan pengkajian dapat dibuat analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Nyeri dapat terjadi karena beberapa factor yang memicu nyeri pada klien misalnya nyeri pada Inflamasi dan spasme otot polos sekunder yang disebabkan
oleh penyakit Batu ginjal dan Infeksi saluran pencernaan
3. Rumusan Masalah
Beberapa diagnosis terjadinya nyeri diantaranya ialah; 1.
Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian bawah, 2.
Nyeri juga dirasakan pada bagian pinggang, serta selangkangan. 3.
Nyeri tersebut bisa terasa secara konstan atau bisa datang dan pergi. 4.
Klien tampak terasa gelisah dan meringis menahan nyeri yang dialaminya..
7
4 Perencanaan Diagnosa 1
Perencanaan Keperawatan
Nyeri akut Tujuan :
1.Nyeri terkontrol 2. Nyeri bekurang hilang
Kriteria Hasil : Klien tampak rileks, juga mampu tidur
istirahat dengan tepat
Perencanaan Rasional
1. Catat lokasi, lamanya intensitas skala
0- 10 dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal, peningkatan TD dan
nadi, gelisah, merintih, menggelepar. 2.
Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf
terhadap perubahan kejadian karakteristik nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan
punggung ,lingkungan untuk istirahat.
Mengevaluasi tempat obstruksi, kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-
tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan ansietas berat.
Memungkinkan pemberian analgesi
sesuai waktu, dan meningkatkan kewaspadaan.
Meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan meningkatkan koping.
Diagnosa 1 Perencanaan Keperawatan
1. Bantu atau dorong bernapas secara
Fokus, bimbingan imajinasi dan aktivitas traupetik.
2. Bantu dengan indikasi ambulasi
sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 Lhr
dalam toleransi jantung. 3.
Perhatikan keluhan peningkatan menetapnya nyeri abdomen.
Mengarahkan kembali perhatian dan
membantu relaksasi otot.
Hidrasi kuat memungkinkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan
membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya.
Obstruksi lengkap ureter dapat
menyebabkan perforasi dan ekstravaksasi urine ke dalam perianal,
membutuhkan kedaruratan bedah akut.
8 7.
Berikan obat sesuai indikasi; golongan narkotik dan antispamodik.
8. Beri kompres hangat pada punggung.
9. Pertahankan patensi kateter bila
digunakan.
Menurunkan kolik uretral, meningkatkan relaksi otot dan
menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu.
Menghilangkan ketegangan otot dan
dapat menurunkan reflek spasme.
Mencegah statis retensi urine. Merunkan resiko tekanan ginjal dan infeksi.
Diagnosa 2 Perencanaan Keperawatan
Perubahan eliminasi urine Tujuan :
Berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya.
Kritera hasil : Tidak mengalami tanda obstruksi.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukan dan pengeluaran
serta karakteristik urine.
2. Tentukan pola berkemih normal klien
dan perhatikan variasi.
3. Dorong meningkatkan pemasukan
cairan.
4. Periksa semua urine. Catat adanya
keluaran batu.
5. Observasi perubahan status mental
dan tingkat kesadaran.
Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.
Kalkulus dapat
menyebabkaneksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan
berkemih segera.
Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan debri dan dapat
membantu lewatnya batu.
Penemuan batu memungkinkan disentifikasi tipe batu dan
mempengaruhi pilihan terapi.
Alkumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat
menjadi toksit pada SSP
9 6.
Berikan obat sesuai indikasi seperti : Alupurinol, HCT, Asam aksorbat.
7. Pertahankan patensi karteter
Meningkatkan Ph urine Alkalinitas,
mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu.
Membantu aliran urine mencegah
retensi dan komplikasi.
Diagnosa 3 Perencanaan keperawatan
Risiko tinggi terhasap kekurangan volume cairan
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat
Kriteria hasil : tanda vital dan berat badan BB dalam rentang normal, nadi perifer
normal, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukkan dan pengelu- aran
2. catat insiden frekuensi dan kara-
kteristik.
3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai
3-4 Lhr dalam toleransi jantung. 4.
Awasi tanda vital, evaluasi nadi,pengisian kapiler, tuger kulit,
dan membran mukosa. 5.
Awasi pemeriksaan laboratorium seperti HbHt, dan elektrolit.
6. Berikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.
Membadingkan keluaran actual dan mengevaluasiderajat kerusakan ginjal.
Mual muntah dan diare berhubungan
dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal
dan lambung.
Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostatis dan
mencegah dehidrasi.
Indicator hidrasi volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi.
Mengkaji hidrasi dan keefektifan
kebutuhan intervensi.
Makanan mudah cerna dapat menurunkan aktivitas GI iritasi dan
membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan
keseimbangan nutrisi.
10
5. Implementasi
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi,
perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan.
6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Nn.F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah Agama
: Islam Pendidikan
: SI komputer Pekerjaan
: Mitragolistik Alamat
: Jln. Persamaan Gg.Aman No. 38 Diagnosa Medis
: Sinistra Ureterolithiasis
II. Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen sisi kiri
III. Riwayat Kesehatan Sekarang a.
Provocativepalliative
1 Apa penyebabnya :
Nn.F menahan rasa ingin BAK terutama saat bekerja dan kurang minum air putih.
11 2
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan : dengan tidak menahan rasa ingin BAK dan banyak minum air putih
b. Quantityquality
1 Bagaimana dirasakan : Terasa
nyeri yang hilang timbul dan menjalar ke abdomen.
2 Bagaimana dilihat
: Os terlihat meringis dan merasa gelisah
c. Region
1 Dimana lokasinya
: Di bagian abdomen sebelah kiri
2 Apakah menyebar
: Ya. Nn.F juga merasakan nyeri dipinggangnya
d. Severity
Menganggu aktifitas Nn.F ketika nyerinya kambuh seperti bekerja atau tidur. e.
Time
Nn.F mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu tetapi ia sering merasakan nyeri pada malam hari.
VI. Riwayat Kesehatan Sekarang a.
Penyakit yang pernah dialami Nn.F pernah terkena penyakit Typus saat masih kuliah.
b. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Nn.F dibawah keluarganya berobat keruah sakit. c.
Pernah dirawat operasi Nn. F dirawat di RS Mitra Sejati.
d. Lama dirawat
Nn.F dirawat dirumah sakit Mitra Sejati selama 3 hari.
e. Alergi
Tidak ada Alergi yang di derita oleh Nn.F. f.
Imunisasi
Lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Orang Tua a.
Orang tua
Ayah Nn. Pernah menderita penyakit diabetes melitus saat beusia 53 tahun.
b. Saudara kandung
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit.