14
- Peran diri
Klien sebagai seorang wanita yang belum menikah dan sebagai anak -
Identitas Klien merupakan seorang wanita dengan tamatan SMA
C. Keadaan emosional
Keadaan emosional klien stabil,tampak kooperatif saat dilakukan wawancara pengkajian.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Menurut klien orang yang paling berarti adalah ibu kandungnya, namun semenjak ibu kandungnya meninggal tidak ada lagi orang
yang dapat klien percaya. -
Hubungan dengan keluarga Semenjak kedua orang tua klien meninggal, hubungan klien dengan
keluarganya tidak harmonis karena keluarga klien tidak pernah menjenguknya.
- Hubungan dengan orang lain
Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan orang lain kurang baik karena klien lebih banyak
menyendiri. -
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman
diruangan, menyebabkan klien hanya memiliki teman yang terbatas.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien menganut keyakinan agama Kristen. -
Kegiatan ibadah Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama klien
dirawat dirumah sakit jiwa.
Universitas Sumatera Utara
15
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran klien compos mentis
sadar penuh. Klien tidak mengalami bingung saat dilakukan wawancara.
- Penampilan : penampilan klien terlihat sangat tidak rapi
terlihat dari rambutnya yang acak-acakan serta berketombe, bau badan, kukunya
yang panjang. - Pembicaraan
: Pada saat dilakukan wawancara oleh perawat, klien berbicara dengan lambat
namun dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan oleh perawat
- Alam perasaan : Pada saat dilakukan wawancara
pengkajian oleh perawat, klien tampak lesu dan kurang bersemangat.
- Afek
: Afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan dan klien
tersenyum saat perawat tersenyum. -
Interaksi selama : Pada saat dilakukan pengkajian, klien
wawancara bersikap kooperatif namun kontak mata
kurang -
Proses pikir : proses pikir klien koheren dibuktikan pada
waktu interaksi klien mampu menjawab sesuai pertanyaan.
- Isi pikir
: Pada saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami masalah isi pikir.
Universitas Sumatera Utara
16
- Waham
: Pada saat dilakukan wawancara pengkajian oleh perawat klien mengatakan
jika ia melihat orang yang sedang berkumpul, klien merasa bahwa mereka
sedang menceritakan dirinya. -
Memori : Pada saat dilakukan wawancara
pengkajian oleh perawat, klien tidak mengalami gangguan daya ingat
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 36,2 c
- Tekanan darah
: 11080 mmhg -
Nadi : 80 xi
- Pernafasan : 22xi
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut : Bentuk kepala klien bulat, simetris,
normal,terdapat bekas luka dibagian pariental.
Rambut : Penyebaran rambut klien tidak merata
pada bagian yang terdapat berkas luka. Rambut klien berbau dan berketombe
serta terlihat kotor dan acak-acakan. Wajah
: Wajah klien berbentuk oval dengan struktur wajah tidak ada kelainan.
Mata : Klien memiliki mata yang lengkap dan
simetris dengan konjungtiva dan sklera normal.
Universitas Sumatera Utara
17
Hidung : Bentuk dan posisi hidung klien simetris,
dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal serta tidak memakai alat
bantu. Telinga
: Telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan dengan fungsi ketajaman yang
baik, tidak mengalami gangguan pendengaran.
Mulut dan faring : Keadaan bibir klien simetris, dengan
keadaan gigi kotor dan bau serta terdapat gigi yang ompong pada graham.
Leher : Posisi trachea klien simetris dan normal
serta tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid. Pada kelenjar limfe juga
tidak ada pembengkakan. Pemeriksaan integumen : Kulit klien terlihat kotor berdaki, terdapat
bercak hitam pada kulit, kondisi kulit kering dan kusam.
Pemeriksaan thoraksdada : Pemeriksaan dada klien normal tidak ada kelainan, dengan frekuensi pernafasan
22xmenit. Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan abdomen : Abdomen normal, tidak ada
pembengkakan. Pemeriksaan kelamin
: Lubang uretra ada dan tidak ada kelainan pada anus.
Fungsi motorik : Cara berjalan tidak terganggu
Universitas Sumatera Utara
18
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: 3 kali sehari -
Nafsuselera makan : nafsu makan klien baik
- Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri pada ulu hati -
Alergi : tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah
: tidak ada mual dan muntah -
Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa: Klien makan tampak memisahkan diri
- Waktu pemberian makan
: pagi,siang,sore -
Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk
- Waktu pemberian cairan
: tidak ditentukan -
Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah: Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum
II. Perawatan diripersonal hygiene
- Kebersihan tubuh
: Tampak kotor, berdaki, terdapat
bercak hitam, kering dan kusam.
- Kebersihan gigi dan mulut
: Tampak kotor dan bau mulut karena jarang sikat gigi
- Kebersihan kuku kaki
: Kuku tampak panjang dan kotor. dan tangan
III. Pola kegiatanAktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi,makan,eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total. Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus
diarahkan terlebih dahulu oleh perawat. -
Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit. Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama dirawat di
RSJ.
Universitas Sumatera Utara
19
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB
: 1 x sehari -
Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek
- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir
: siang hari -
Diare : tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK -
Pola BAK : 1-3 x sehari
- Kateter urine
: tidak memakai kateter urine -
Nyerirasa terbakar : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK kesulitan BAK
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping
Saat mengalami masalah, klien lebih memilih untuk menyendiri dan
tidak mau menceritakan dengan teman-teman diruangan.
Universitas Sumatera Utara
20
B. ANALISA DATA
No. Data
Masalah Keperawatan
1. DS :
- klien mengatakan ia
sudah tidak berharga lagi sehingga klien
malas untuk merawat diri.
DO : -
Klien tampak tidak rapi
- Badannya kotor dan
bau -
Rambut kotor -
Berketombe -
Giginya terlihat kotor -
Rambut acak-acakan -
Kuku kotor
DS: - klien mengatakan ia
senang menyendiri karena
merasa malu dengan keadaannya
yang tidak berharga lagi.
DO : -
Tampak memisahkan diri
- Terlihat menyendiri
- Kontak mata kurang
Defisit Perawatan Diri
Harga Diri Rendah
Universitas Sumatera Utara
21
No.
3.
Data
DS : -
klien mengatakan memilih dalam hal
berteman -
Klien mengatakan senang menyendiri
DO : - klien terlihat jarang
bersosialisasi -
Tampak menyendiri
Masalah Keperawatan
isolasi sosial
MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
