Perbandingan Akurasi Antara Foto Panoramik Dengan Color Doppler Dalam Mendeteksi Kalsifikasi Arteri Karotid

(1)

PERBANDINGAN AKURASI ANTARA FOTO PANORAMK

DENGAN COLOR DOPPLER DALAM MENDETEKSI

KALSIFIKASI ARTERI KAROTID

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : DEFI MARIZAL NIM : 070600118

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010


(2)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Radiologi Dental Tahun 2010

Defi Marizal

Perbandingan akurasi antara foto panoramik dengan color doppler dalam mendeteksi kalsifikasi arteri karotid

x + 28 halaman

Kalsifikasi arteri karotid merupakan penyakit kardiovaskular, yang biasanya terjadi pada pasien yang mempunyai faktor-faktor resiko seperti merokok, hipertensi, dan periodontitis. Melalui foto panoramik tanpa sengaja dokter gigi dapat mengetahui seseorang terkena aterosklerosis.

Gambaran aterosklerosis berupa radiopak dekat tulang hioid pada level C3 dan C4 pada ruang intervetebra. Kalsifikasi arteri karotid juga dapat muncul sebagai massa radiopak atau garis vertikal inferior atau posterior pada sudut mandibula. Kalsifikasi arteri karotid dapat dideteksi melalui foto panoramik, walaupun biasanya penyakit ini dideteksi dengan color doppler oleh dokter ahli.

Dokter gigi dalam menginterpretasi foto panoramik diharapkan menganalisa daerah sekitar C3 dan C4 untuk mengidentifikasi apabila terdapat kalsifikasi arteri karotid , sehingga pasien dapat dirujuk ke dokter ahli.


(3)

PERBANDINGAN AKURASI ANTARA FOTO PANORAMK

DENGAN COLOR DOPPLER DALAM MENDETEKSI

KALSIFIKASI ARTERI KAROTID

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : DEFI MARIZAL NIM : 070600118

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010


(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan tim penguji skripsi

Medan, 22Desember 2010

Pembimbing Tanda Tangan

( Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG ) ………... NIP : 19650214199203 2 004


(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji Pada tanggal 22 Desember 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Hj. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG ANGGOTA : 1. H. Amrin Tharir, drg

2. Lidya Irani, drg


(6)

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karuniaNYA yang sangat berlimpah, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. Dimana skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Rasa terima kasih yang tak terhingga khususnya penulis tujukan kepada orang tua, Ayahanda Syamsurizal dan Ibunda Maiyufrida atas curahan kasih sayang dan perhatian yang tiada tara. Teristimewa juga kepada kakanda Yulia Sari, S.pd, Adinda Deli Maiza dan Suci Fitri karena kasih sayang, bimbingan dan doa yang tulus sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi USU. Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Prof. Nazruddin, drg, Ph.D., Sp.Ort, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.


(7)

3. Rusfian, drg., M.Kes sebagai dosen penasehat akademik yang telah memberi saran dan bimbingan selama penulis menjalani studi akademik di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

4. Seluruh staf pengajar di Radiologi Dental (Amrin Thahir, drg, Lidya Irani Nainggolan, drg) beserta staf pengajar lainnya di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah mendidik dan membimbing penulis selama menuntut ilmu di masa pendidikan.

5. Kepada drg.I. Andrias, drg.Armia, drg.Hubban Nasution, drg.Aida Fadilla D, Eko Suryanto SKG, Fania SKG, Wilna SKG, Adi Praja SKG, Ulfa F SKG terima kasih perhatian dan dukungan yang diberikan.

6. Kepada sahabat – sahabat penulis Fauzan, Yogi, Yusuf, Desi, Lini, Lia, Dewi, Momon, Puput, teman- teman satu bagian skripsi di Radiologi Dental dan semua teman – teman satu stambuk 07 serta senior dan junior yang tidak dapat disebut satu persatu yang ikut membantu penulis baik bantuan moril maupun sprituil.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan, 22 Desember 2010 Penulis

Defi Marizal NIM : 070600118


(8)

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ...

HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR TABEL ... vii

DAFTAR GAMBAR ... viii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 KALSIFIKASI ARTERI KAROTID 2.1 Definisi ... 4

2.2 Klasifikasi ... 5

2.3 Patogenesis ... 8

BAB 3 GAMBARAN RADIOGRAFI KALSIFIKASI ARTERI KAROTID 3.1 Anatomi Normal Rongga Mulut ... 13

3.2 Gambaran Kalsifikasi Arteri Karotid pada Foto Panoramik.. 15

3.3 Gambaran Kalsifikasi Arteri Karotid pada Color Doppler ... 19

3.4 Keakuratan Antara Foto Panoramik Dengan Color Doppler Dalam Mendeteksi Kalsifikasi Artei Karotid ... 23

BAB 4 KESIMPULAN ... 25

DAFTAR RUJUKAN ... 26 LAMPIRAN


(9)

DAFTAR TABEL

Halaman 1. Faktor-faktor resiko aterosklerosis ... 10 2. Komponen-komponen penting dalam plak aterosklerosis ... 12


(10)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Gambaran anatomi normal Arteri Karotid ... 3

2. Gambaran anatomi normal Arteri Karotid ... 4

3. Gambaran histologi plak aterosklerosis ... 5

4. A. Arteri karotid. a= adventia, L= lumen, m= media, p= periadvential fat. Potongan melintang dari arteri karotid, tipe 0, berdasarkan Klasifikasi dari MR ... ... 6

5. B. Arteri karotid. a= adventia, L= lumen, m= media, p= periadvential Potongan melintang photomicrograph memperlihatkan lingkaran konsentrasi tipe II ketebalan intima ( i = ujung panah) (tipe I-II plak, klasifikasiAHA)... ... 6

6. A. F= fibrous cap Photomicrograph menegaskan kekadiran inti lipid granular yang luas (panah) ketebalan diskitar, kepadatan fbrous cap tidak sama dengan lemak (tipe IV-Va plk, klasifikasi AHA ) ... 7

7. B. Potongan melintang photomicrograph yang mmperlihatkan plak ateroma. (1) (tipe Vb, klasifikasi AHA) tetapi juga ada juga trombosis pada lapisan media (M) (2) . trombus (T) menirukan lipidics core yang luas, sedangkan lapisan media menirukan fibrotic cap yang tipis. C= kalsifikasi... ... 7

8. A.L = lumen dan O = daerah plak. B.Perbesaran gambar A, dikelilingi oleh kolagen tipis tipe Vc, klasifikasi MR imaging ... ... 7

9. Patogénesis aterosklerosis ... 10

10. Potongan melintang arteri yang mengalami aterosklerosis ... 11

11. Proses aterosklerosis potongan melintang arteri ... 12

12. Gambaran foto panoramik ... 14

13. Identifikasi foto panoramik pasien laki-laki berumur 64 th. Adanya garis radiopak vertikal pada jaringan lunak bagian kiri leher (tanda panah) ... .. ... 16


(11)

14. Foto panoramik memperlihatkan gambaran kalsifikasi pada daerah

servikal pada bagian kanan ... ... 16 15. Gambar epiglotis dan tiroid cartilage. Panah putih menunjukkan aspek

superior dari tulang tiroid yang dianggap keliru sebagai kalsifikasi

pembuluh darah. Panah hitam menunjukk an epiglotis ... 17 16. Gambar triceal cartilage. Potongan foto panoramik pada sudut sebelah

kiri mandibula (MA) memperlihatkan hubungan antara kalsifikasi triticeous cartilage (CTC) dengan tulang hioid (GCHB) dan tulang kedua vertebra (C2) ... 17.Gambar kalsifikasi nodus limfe. Radiografi pada foto panoramik

memperlihatkan massa radiopaque pada Bagian inferior dari angulus mandibula, diantara prosessus styloideus dan ramus ascendens, yang superimpose di atas ramus ascendens, vertebra dan tulang hyoid (panah). Gambaran ghost image kontralateral dari kalsifikasi nodus limfe (ujung panah) dan carotid atheroma (panah pendek) juga

terlihat... ... 18 18. Alat color doppler... ... 20 19. Transducer... ... 21 20. Gelombang elektronik yang dibaca oleh komputer dan diterjemahkan

dalam bentuk gambar... ... 21 21. Gambaran carotid stenosis pada bagian kiri arteri karotid dengan color

doppler... ... 22 22. Lapisan plak antara kursor sonografi ... 23 23. Diagnosis Positif, negatif, positif palsu, dan negatif palsu ... 24 1


(12)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Radiologi Dental Tahun 2010

Defi Marizal

Perbandingan akurasi antara foto panoramik dengan color doppler dalam mendeteksi kalsifikasi arteri karotid

x + 28 halaman

Kalsifikasi arteri karotid merupakan penyakit kardiovaskular, yang biasanya terjadi pada pasien yang mempunyai faktor-faktor resiko seperti merokok, hipertensi, dan periodontitis. Melalui foto panoramik tanpa sengaja dokter gigi dapat mengetahui seseorang terkena aterosklerosis.

Gambaran aterosklerosis berupa radiopak dekat tulang hioid pada level C3 dan C4 pada ruang intervetebra. Kalsifikasi arteri karotid juga dapat muncul sebagai massa radiopak atau garis vertikal inferior atau posterior pada sudut mandibula. Kalsifikasi arteri karotid dapat dideteksi melalui foto panoramik, walaupun biasanya penyakit ini dideteksi dengan color doppler oleh dokter ahli.

Dokter gigi dalam menginterpretasi foto panoramik diharapkan menganalisa daerah sekitar C3 dan C4 untuk mengidentifikasi apabila terdapat kalsifikasi arteri karotid , sehingga pasien dapat dirujuk ke dokter ahli.


(13)

BAB 1 PENDAHULUAN

Kalsifikasi arteri merupakan suatu penyakit yang dapat terjadi pada arteri berukuran besar atau sedang, ditandai dengan adanya gangguan fungsi endotelial, peradangan pembuluh darah, dan akumulasi lipid, kolesterol, kalsium serta debris selular dalam lapisan intima pada dinding pembuluh darah. Akumulasi lipid, kolesterol, kalsium dan debris selular dalam lapisan intima pada dinding pembuluh darah akan menyebabkan terbentuk plak, perubahan bentuk pembuluh darah, kelainan aliran darah, dan mengurangi persediaan oksigen ke organ target.1-3

Peningkatan tekanan darah, tingginya kadar kolesterol atau karbohidrat dan faktor-faktor lainnya dengan mudah akan menimbulkan kerusakan pada endotel dan sebagai akibatnya dapat terjadi kalsifikasi arteri. Adanya kalsifikasi pada arteri berkaitan dengan keparahan dari penyakit arteri koronari dan kejadian cerebrovaskular atau cerebral infarction.1

Foto panoramik digunakan sebagai pemeriksaan tambahan oleh dokter gigi, yang bisa menunjukkan adanya ateroma pada arteri carotid. Kalsifikasi banyak terjadi pada tulang vertebra antara 2, 3, dan 4 yang terlihat pada foto panoramik dan penetapan selanjutnya dengan color doppler. 1

Metode lain untuk mendiagnosa kalsifikasi arteri adalah dengan menggunakan angiography. Tetapi metode ini bersifat invasive dan dapat menimbulkan komplikasi. Oleh karena itu penggunaan color doppler banyak digunakan karena cepat, akurat, tanpa rasa sakit dan tidak invasive.1


(14)

Tanpa disadari dengan meningginya jumlah penderita kalsifikasi arteri yang berobat ke dokter gigi, 2 tidak menutup kemungkinan dokter gigi dapat mendeteksi seseorang menderita kalsifikasi arteri dengan bantuan foto panoramik. Oleh sebab itu, dalam tulisan ini akan dijelaskan secara singkat mengenai kalsifikasi arteri karotid, Anatomi normal rongga mulut, gambaran kalsifikasi arteri karotid pada foto panoramik, gambaran kalsifikasi arteri karotid pada color doppler, dan perbandingan akurasi antara foto panoramik dengan color doppler dalam mendeteksi kalsifikasi arteri karotid.

Pada akhirnya, tulisan ini diharapkan akan dapat membantu menjelaskan bagaimana membedakan gambaran normal rongga mulut dengan gambaran kalsifikasi arteri karotid melalui foto panoramik dan menjelaskan keakuratan foto panoramik dibanding dengan color doppler dalam mendeteksi kalsifikasi arteri carotid, sehingga dokter gigi juga dapat mendeteksi apakah gambaran yang ditemui merupakan kalsifikasi arteri karotid.


(15)

BAB 2

KALSIFIKASI ARTERI KAROTID

Arteri karotid merupakan bagian dari sistem sirkulasi darah yang terdapat pada ke dua sisi leher yaitu sisi kiri yang disebut arteri karotid kiri dan sisi kanan yang disebut arteri karotid kanan. Arteri karotid kanan merupakan cabang dari truncus brakiocephalicus (innominate), sedangkan arteri karotid kiri merupakan cabang langsung dari lengkung aorta. Arteri karotid berfungsi untuk menyalurkan darah dari aorta ke wajah dan otak. Gangguan pada arteri karotid dapat menyebabkan gangguan suplai darah pada otak yang dapat menyebabkan stroke. 4,5


(16)

Gambar 2. Gambaran anatomi normal Arteri Karotid4

2.1 Definisi

Kalsifikasi arteri karotid lebih dikenal dengan Aterosklerosis arteri karotid. Lesi aterosklerosis juga disebut plak aterosklerosis, ateromas, plak fibrous, atau lesi fibrofatty. Aterosklerosis adalah suatu penyakit pada arteri berukuran besar dan menengah yang mana fatty lessions disebut plak ateroma berkembang didalam dinding arteri.5,6

Aterosklerosis adalah mengerasnya dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh penimbunan lemak didalamnya yang berasal dari darah yang menyerap ke dalam dinding pembuluh darah melalui lapisan endotel. Lesi aterosklerosis dapat terjdi pada seluruh sistem arteri, arteri besar dan menengah, dimana penimbunan lemak lokal dan jaringan fibrosa dapat mempersempit lumen arteri, sehingga meningkatkan


(17)

penghambatan dan jumlah darah yang mengalir ke jaringan yang terletak di luar lesi berkurang.7-10

Gambar 3. Gambaran histologi plak aterosklerosis8

2.2 Klasifikasi Aterosklerosis

Berdasarkan klasifikasi AHA (American Heart Asosiation) ada 7 tipe aterosklerosis yaitu : 12

1. Tipe 0

Tidak ada penebalan lapisan intima (Gambar 4).12

2 Tipe I-II

Adanya plak tipis ( <10 % stenosis), tidak ada pengerasan pada pembuluh darah (Gambar 5).12


(18)

A B

Gambar 4. A. Arteri karotid. a= adventia, L= lumen, m= media, p= periadvential fat. Potongan melintang dari arteri karotid, tipe 0, berdasarkan klasifikasi dari MR12

Gambar 5. B. Arteri karotid. a= adventia, L= lumen, m= media, p= periadvential Potongan melintang photomicrograph memperlihatkan lingkaran konsentrasi tipe II ketebalan intima (i = ujung panah) (tipe I-II plak , klasifikasi AHA)12

3. Tipe III

Plak dengan lipid core kecil dan tidak ada pengerasan pembuluh darah.12

4. Tipe IV-Va

Plak dengan lipid core yang luas, ditutupi oleh fibrous cap. Kemungkinan sedikit pengerasan pembuluh darah (Gambar 6).12

5. Tipe Vb

Plak dengan lipid core atau jaringan fibrotik, dengan pengerasan pembuluh darah yang besar (Gambar 7).12


(19)

A B

Gambar 6. A. F= fibrous cap Photomicrograph menegaskan kehadiran inti lipid granular yang luas (panah) ketebalan disekitar, kepadatan fibrous cap tidak sama dengan lemak (tipe IV-Va plak, klasifikasi AHA )12

Gambar 7. B. Potongan melintang photomicrograph yang memperlihatkan plak ateroma . (1) (tipe Vb, klasifikasi AHA) tetapi juga ada juga trombosis pada lapisan media (M) (2).trombus (T) menirukan lipid core yang luas, sedangkan lapisan media menirukan fibrotic cap yang tipis. C= kalsifikasi12

6. Tipe Vc

Plak dengan jaringan fibrous, tidak ada lipid core, kemungkinan pengerasan pembuluh darah kecil (Gambar 8).

A B

Gambar 8. A. L = lumen dan O = daerah plak. B. Perbesaran gambar A, dikelilingi oleh kolagen tipis tipe Vc , klasifikasi MR imaging12

7. Tipe VIb-VIc


(20)

2.3 Patogenesis

Penyakit periodontal merupakan penyakit inflamasi yang disebabkan oleh bakteri, inflamasi periodontal dapat berkembang menjadi penyakit yang destruktif yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal.Mikroorganisme subgingival pada keadaan periodontitis didominasi oleh bakteri gram negative (Phorphyromonas gingivalis), bakteri dan produk-produknya seperti lipopolisakarida (LPS) dapat masuk ke jaringan periodontal dan sirkulasi darah melalui epitel sulkus. Bakteri dan produknya ini menyebabkan perubahan respon inflamasi dan perubahan sistemik yang menginduksi respon vaskular. Respon tubuh ini yang dapat menjelaskan bagaimana mekanisme hubungan antara infeksi periodontal dengan berbagai kelainan sistemik, seperti penyakit jantung koroner.13,14

Penelitian tentang hubungan antara penyakit periodontal dengan penyakit kardiovaskuler terus dilakukan, penyakit periodontal berhubungan dengan gaya hidup ,dan sejumlah faktor resiko seperti merokok, diabetes dan keadaan sosioekonomi. Infeksi bakteri mempunyai pengaruh pada sel endotel, koagulasi darah, metabolisme lemak dan monosit atau makrofag.13

Aktifitas rutin sehari-hari seperti pengunyahan dan prosedur oral hygiene dapat menyebabkan bakteriemi dari mikroorganisme mulut. Penyakit periodontal menjadi penyebab meningkatnya terjadinya bakteriemi termasuk keberadaan bakteri gram negatif yang merupakan bakteri dominan pada periodontitis. Kira-kira 8% semua kasus endokarditis berhubungan dengan penyakit periodontal dan penyakit

gigi. Jaringan periodontal yang mengalami periodontitis bertindak sebagai reservoir endotoksin (LPS) dari bakteri gram negatif. Endotoksin dapat masuk ke dalam


(21)

sirkulasi sistemik selama fungsi pengunyahan, menimbulkan dampak negatif pada jantung. Pada seseorang periodontitis ditemukan konsentrasi endotoksin yang lebih besar dibandingkan dengan yang tanpa periodontitis.13,14

Infeksi periodontal mempengaruhi terjadinya aterosklerosis dan penyakit kardiovaskuler, periodontitis dan aterosklerosis keduanya mempunyai faktor etiologi

yang komplek. Aterosklerosis adalah penebalan pembuluh darah arteri, terjadi pada lapisan dalam pembuluh darah, penebalan dibawah lapisan intima yang terdiri dari otot polos, kolagen dan serat elastik. 13,14

Lesi pada lapisan endotel karena faktor-faktor resiko mengakibatkan meningkatnya permeabilitas. Pembentukan aterosklerosis diawali dengan LDL (low density lipoprotein) menembus dinding pembuluh darah melalui lapisan endotel kemudian memasuki pembuluh darah yang lebih dalam (intima). LDL pada lapisan intima mengalami oksidasi yang menghasilkan toksin sehingga menimbulkan peradangan. Peradangan yang terjadi direspon oleh monosit. Monosit menempel pada endotel, penempelan endotel ini diperantarai oleh beberapa molekul adhesi pada permukaan sel endotel, yaitu intercellular adhesion molecule -1 (ICAM-1), endotelial leucocyte adhesion molecule (ECAM-1) dan vaskular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1).Molekul adhesi ini diatur oleh sejumlah faktor yaitu produk bakteri lipopolisakarida, prostaglandin dan sitokin. Setelah berikatan dengan endotel kemudian monosit berpenetrasi kelapisan lebih dalam, LDL yang telah teroksidasi merobah monosit yang masuk kedalam intima menjadi makrofag. LDL yang telah mengalami oksidasi tahap pertama akan mengalami oksidasi tahap kedua (menjadi LDL yang teroksidasi tahap sempurna yang dapat mengubah makrofag ke sel busa).


(22)

Sel busa yang terbentuk saling berikatan membentuk gumpalan yang makin lama makin besar yang akan membentuk benjolan yang mengakibatkan penyempitan pembuluh darah.6,13,14,16,17

Gambar 9 . Patogénesis aterosklerosis13

1. Monosit/makrofag menempel pada endotel

2. Monosit/makrofag berpenetrasi ke dalam arteri, menghasilkan sitokin dan faktor pertumbuhan 3. Pembesaran monosit

4. Proliferasi otot dan penebalan dinding pembuluh darah`

Tabel 1. Faktor-faktor resiko aterosklerosis 2,15,1

Faktor-faktor resiko

Dapat dikontrol Tidak dapat dikontrol

Hiperlipidemia Umur

Hipertensi Jenis kelamin

Merokok Kelainan genetik

Diabetes


(23)

Keadaan ini akan semakin memburuk karena LDL yang teroksidasi sempurna akan merangsang sel-sel otot pada lapisan pembuluh darah yang lebih dalam (media) untuk masuk kedalam lapisan intima dan kemudian akan membelah diri maka jumlahnya akan semakin banyak. Timbunan lemak dalam lapisan pembuluh darah (plak kolesterol) mengakibatkan saluran pembuluh darah menjadi sempit akibatnya aliran darah kurang. 6,16

Gambar 10. Potongan melintang arteri yang mengalami aterosklerosis16

Plak kolesterol pada dinding pembuluh darah bersifat rapuh dan mudah pecah, meninggalkan luka pada dinding pembuluh darah yang dapat mengaktifkan pembekuan darah. Bekuan darah yang terjadi bisa menyumbat pembuluh darah karena pembuluh darah telah mengalami penyempitan akibat plak kolesterol. 6,15,16


(24)

Tabel 2. Komponen-komponen penting dalam plak aterosklerosis6 Komponen-komponen plak aterosklerosis

Sel-sel Matrik

Sel-sel endotelial Kolagen

Sel-sel busa Elastin

Sel-sel giant Glikoprotein

Limposit Proteoglikan

Sel mas Faktor-faktor pertmbuhan

Makropak Antioksidan

Lemak dan lipoprotein Enzim proteolitik Protein serum Faktor-faktor prokoagulan Platelet dan produk leukosit

Debris nekrose

Kristal hidroksiapatit


(25)

BAB 3

GAMBARAN RADIOGRAFI KALSIFIKASI ARTERI KAROTID

Tindakan membaca foto roentgen haruslah didasari dengan kemampuan seorang dokter gigi untuk mengenali anatomi normal rongga mulut, sehingga jika ditemuka n suatu perbedaan dapat diidentifikasi kelainan pada rongga mulut seseorang.18

3.1 Anatomi Normal Rongga Mulut

Keaadan normal pada foto panoramik tidak boleh disalah-artikan sebagai suatu kondisi patologis, atau sebaliknya suatu keadaan patologis disalah-artikan sebagai keadaan normal karena hal ini akan menggangu dalam membuat diagnosis. Oleh karena itu penting bagi dokter gigi untuk mengenali tiap-tiap bagian foto panoramik yang merupakan keadaan yang normal.18

Mengetahui keadaan anatomi normal rongga mulut bukan hanya sebatas mengenali jaringan dan organ saja, akan tetapi dalam menginterpretasi foto rontgen juga harus dapat mengetahui gambaran radiopak dan radiolusen dari jaringan dan organ tersebut. Dengan demikian, kelainan yang ada dapat dideteksi dan dipertimbangkan dalam membuat diagnosa yang pasti serta penanganan yang tepat.18


(26)

Keterangan gambar : 1. Kondil mandibula 2. Fosa mandibula 3. Eminensia artikularis 4. Arkus zigomatikus 5. Fisura pterigomaksilaris

6. Dinding posterior dari sinus maksilaris 7. Prosesus zigomatikus dari maksila 8. Bayangan palsu dari palatum durum

kontralateral

9. Palatum durum sebenarnya 10. Dasar sinus maksilaris

11. Dinding anterior sinus maksilaris 12. Septum nasalis

13. Fosa nasalis 14. Sinus maksilaris 15. Orbita

16. Garis panoramik anonim

17. Prosesus koronoideus dari mandibula 18. Insisura sigmoidea

19. Batas posterior dari ramus 20. Sudut gonial

21. Batas anterior dari batang pengatur pasien pansentrik

22. Bayangan penanda palsu “R” 23. Badan tulang hioid

24. Foramen mentale 25. Kanalis mandibula

26. Bayangan palsu penanda “L” 27. Jaringan lunak lobus telinga 28. Palatum molle

29. Tuber maksilaris 30. Linea obliqua eksterna Gambar 12. Gambaran anatomi normal rongga mulut foto panoramik19


(27)

3.2 Gambaran Kalsifikasi Arteri Karotid pada Foto Panoramik

Gambaran anatomi normal dengan gambaran patologis pada foto panoramik harus dapat dibedakan untuk mendukung dalam membuat diagnosis. Jika ditemukan suatu perbedaan yang normalnya tidak terdapat dalam foto panoramik, dapat diperkirakan bahwa ada kelainan pada gambar tersebut, baik dikarenakan kesalahan dalam membuat foto atau memang terdapat keadaan yang abnormal pada pasien tersebut. Kelainan inilah yang perlu diperiksa untuk memastikan kelainan apakah yang dimaksud, sehingga diagnosis yang dibuat tepat dan perawatan yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien tersebut.9,10,18

Keadaan gambaran foto panoramik dari penderita aterosklerosis yang berupa radiopak dekat tulang hioid pada level C3 dan C4 pada ruang intervetebra. Lokasi kalsifikasi arteri karotid dalam jaringan lunak pada leher, 1,5-2,5 cm inferior dan posterior pada sudut mandibula. Kalsifikasi arteri karotid juga dapat muncul sebagai massa nodular radiopak atau garis vertikal inferior atau posterior pada sudut mandibula.10


(28)

Gambar 13 . Identifikasi foto panoramik pasien laki-laki berumur 64 th. Adanya garis radiopak vertikal pada jaringan lunak bagian kiri leher (tanda panah)18

Gambar 14 . Foto panoramik memperlihatkan gambaran kalsifikasi pada daerah servikal pada bagian kanan1


(29)

Kalsifikasi pada arteri karotid hanya salah satu dari berbagai kalsifikasi yang dapat ditemukan pada foto panoramik. Diagnosa banding dari kalsifikasi pada foto panoramik harus dipertimbangkan pada saat dokter gigi hendak melakukan diagnosa. Diagnosa banding tersebut antara lain :1,9,18

1. Epiglotis

2. Thyroid cartilage

Gambar 15. Gambar Epiglotis dan tiroid cartilage. Panah putih menunjukkan aspek superior dari tulang tiroid yang dianggap keliru sebagai kalsifikasi pembuluh darah. Panah hitam menunjukkan epiglotis18

Gambar 15. Gambar Epiglotis dan tiroid cartilage. Panah putih menunjukkan aspek superior dari tulang tiroid yang dianggap keliru sebagai kalsifikasi pembuluh darah. Panah hitam menunjukkan epiglotis18


(30)

3. Triticeal cartilage

Gambar 16. Gambar triceal cartilage. Potongan foto panoramik pada sudut sebelah kiri mandibula (MA) memperlihatkan hubungan antara kalsifikasi triticeous cartilage (CTC) dengan tulang hioid (GCHB) dan tulang kedua vertebra (C2)20

4. Kalsifikasi nodus limfe

Gambar 17. Gambar kalsifikasi nodus limfe. Radiografi pada foto panoramik memperlihatkan massa radiopak pada bagian inferior dari angulus mandibula, diantara prosessus styloideus dan ramus ascendens, yang superimpose di atas ramus ascendens, vertebra dan tulang hyoid (panah). Gambaran ghost image kontralateral dari kalsifikasi nodus limfe (ujung panah) dan carotid atheroma (panah pendek) juga terlihat21


(31)

5. Sialoliths

6. Phleboliths

7. Kalsifikasi stylomandibular

8. Ligament stylohyoid

9. Tulang hyoid

Sebagai dokter gigi, kita hanya membuat diagnosis sementara dari gambaran foto rongten yang dijumpai, untuk selanjutnya dapat dirujuk ke dokter ahli agar dilakukan pemeriksaan spesifik dengan color doppler untuk dapat lebih memastikan hasil diagnosa sementara yang telah dibuat sebelumnya apakah sudah benar sehingga diperoleh diagnosis yang tepat.1

3.3 Gambaran Kalsifikasi Arteri Karotid pada Color Doppler

Color Doppler adalah pencitraan doppler aliran warna yang menggunakan prinsip gelombang ultrasonik. Ultrasonogograpy merupakan menggambarkan struktur dalam tubuh dengan merekam pantulan (gema) dengan denyutan gelombang ultrasonik yang diarahkan ke jaringan tersebut.5,22

Gelombang ultrasonik adalah suara atau getaran dengan frekuensi yang terlalu tinggi untuk bias didengar oleh manusia, yaitu kira-kira diatas 20 kilohertz. Dalam hal in gelombang ultrasonik merupakan gelombang diatas frekuensi suara. Gelombang ultrasonik dapat merambat dalam medium padat, cair dan gas. Reflektifitas dari gelombang ultrasonik ini dipermukaan cairan hampir sama dengan permukaan padat, tetapi pada tekstil dan busa dapat didengar, bersifat langsung dan


(32)

mudah difokuskan. Kelebihan gelombang ultrsonik yang tidak dapat didengar, bersifat langsung dan mudah difokuskan.22

Gambar 18. Alat color doppler 23

Cara kerja dari color doppler yang memanfaatkan gelombang ultrasonik adalah sebagai berikut:23

1. Transduser

Transduser adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa. Di dalam transduser terdapat kristal untuk menangkap pantulan gelombang yang disalurkan oleh transduser. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang akusitik (gelombang pantulan) sehingga fungsi kristal adalah


(33)

untuk mengubah gelombang tersebut menjadi gelombang elektronik yang dapat dibaca oleh komputer dan diterjemahkan dalam bentuk gambar.23

Gambar 19. Transduser22

2. Monitor

Monitor digunakan untuk menampilkan gambar.23 Pada gambar 20 gelombang elektronik yang dibaca oleh komputer dan diterjemahkan dalam bentuk gambar.23

Gambar 20. Gelombang elektronik yang dibaca oleh komputer dan diterjemahkan dalam bentuk gambar 24


(34)

3. Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG berfungsi mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang.23

Pada foto panoramik ditemukan kalsifikasi pada daerah leher kemudian dibandingkan dengan hasil color doppler ultrasonography (gambar 22).1 Setelah dianalisa gambaran foto panoramik dibuktikan apakah diagnosa positif atau negatif kalsifikasi arteri karotid yang dibandingkan dengan gambaran color doppler.1

Gambar 21. Gambaran carotid stenosis pada bagian kiri arteri karotid dengan color doppler1

Gambar 22 terlihat adanya penyempitan pembuluh darah (stenosis) yang terjadi sekitar 50% atau kurang yang terjadi karena adanya plak , terapi kesehatan dianjurkan untuk pasien yang simtomatik. Color doppler mempunyai kemampuan untuk mengevaluasi kelainan morfologi dan hemodynamic.24


(35)

.

Gambar 22. Lapisan plak antara kursor sonografi.24

3.4 Keakuratan Antara Foto Panoramik Dengan Color Doppler Dalam Mendeteksi Kalsifikasi Arteri Karotid

Gambar 23 memperlihatkan perbandingan antara diagnosa unilateral dan atau bilateral dari kalsifikasi arteri karotid setelah analisa dengan foto panoramik dan gambaran color doppler.Hasil dibagi atas dua kelompok yaitu: 1. Kelompok yang setuju diantara diagnosa, yang mana termasuk semua kasus mirip dengan diagnosa setelah pemeriksaan dengan foto panoramik dan gambaran color doppler ;2. Kelompok yang tidak setuju diantara diagnosa setelah pemeriksaan dengan foto panoramik dan color doppler.1

Beberapa para ahli tidak mengindikasikan menggunakan foto panoramik untuk mendeteksi kalsifikasi arteri karotid karena diagnosis dengan foto panoramik mempunyai tingkat sensitivitas yang rendah (31.1 %).1


(36)

Gambar 23. Diagnosis Positif, negatif, positif palsu, dan negatif palsu1

Kalsifikasi yang terlihat pada foto panoramik dan gambaran color doppler pada 19 regio (59.4%) yang disebut dengan diagnosa positif. Tidak ditemukan ateroma baik pada foto panoramik maupun color doppler pada 9 regio (28,1%) yang disebut dengan diagnosis negatif. Kalsifikasi yang terlihat pada foto panoramik tapi tidak pada color doppler sebanyak 3 regio (9,4%) yang disebut dengan kesalahan diagnosa positif. Hal ini terjadi mungkin berhubungan karena struktur normal anatomi atau patologi dari kalsifikasi jaringan lunak pada daerah kepala dan leher. 1 regio (3.1%) color doppler memperlihatkan kehadiran kalsifikasi tapi tidak terdeteksi pada foto panoramik disebut dengan kesalahan diagnosa negatif.1


(37)

BAB 4 KESIMPULAN

Kalsifikasi arteri karotid merupakan penyakit kardiovaskular. Dengan Faktor-faktor resiko aterosklerosis seperti merokok, hipertensi, dan periodontitis yang dapat mempercepat proses aterosklerosis.

Penyakit aterosklerosis dapat dideteksi tanpa sengaja oleh dokter gigi. Gambaran foto panoramik dari penderita aterosklerosis berupa radiopak dekat tulang hioid pada level C3 dan C4 pada ruang intervetebra. Lokasi kalsifikasi arteri karotid dalam jaringan lunak pada leher, 1,5-2,5 cm inferior dan posterior pada sudut mandibula. Kalsifikasi arteri karotid juga dapat muncul sebagai masa nodular radiopak atau garis vertikal inferior atau posterior pada sudut mandibula. Selain itu, dokter gigi juga harus dapat membedakannya dari kondisi-kondisi lain yang dapat menyerupai keadaan penderita aterosklerosis seperti kalsifikasi nodus limfe, triceal cartilage, thyroid cartilage. Dengan demikian, kelainan yang ditemukan akan dapat dideteksi dan didiagnosa secara tepat, untuk pemeriksaan selanjutnya dilakukan menggunakan color doppler yang akan mengevaluasi kelainan morfologi arteri.

Walaupun tingkat sensitivitas foto panoramik tidak setinggi sensitivitas color doppler, tetapi dokter gigi dapat juga mendeteksi kalsifikasi arteri karotid melalui foto panoramik.


(38)

DAFTAR RUJUKAN

1. Romano-Sausa CM, Krejci L, Meideros FMM, Graciosa-filho RG, Martins MFF, Guedes VN, et al. Diagnostic agreement between panoramic radiographs and color doppler images of carotid atheroma. J Appl Oral Sci 2009;17(1): 45-8.

2. Boudi FB. Atherosclerosis. 25 Juni 2010. <http://as.medscape.com/html.ng/> (17 Agut 2010).

3. Mohler ER. Carotid artery calcification. In : SVMB’s annual meeting, ed. Proceeding in Boston, 2002: 1-2.

4. Fehrenbach MJ, Herring SW. Anatomy of the head and neck. 3th ed. Canada : Evolve, 2007 : 143-5.

5. Dorland N. Kamus kedokteran dorland. Alih Bahasa. Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC, 2002 : 161.

6. Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s pathology clinicopathologic foundations of medicine. China : Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 396-405.

7. Fishbein GA, Fishbein MC. Arteriosclerosis. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1309-16.

8. Insull W. The pathology of atherosclerosis: plaque development and plaque responses to medical treatment. The American Journal of Medicine 2009; 122: S3-S14.


(39)

9. Yoon SJ, Yoon W, Kim OS, Lee JS, et al. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in the detection of calcified carotid artery. Dentomaxillofacial Radiology 2008; 37: 104-8.

10.Kan su ö, Őzbek M, Avcu N, et al. The prevalence of carotid artery calcification on the panoramic radiographs of patient with renal disease. Dentomaxillofacial Radiology 2005; 34: 16-9.

11.Guyton, Hall. Text book of medical physiology. 11th ed. India : Elsevier, 2006 : 848-51.

12.Serfaty JM, Chaabane L, Tabib A, et al. Atherosclerotic plaques: classification and characterization with T2-weighted high-spatia-resolution MR Imaging-An in vitro study. Radiology 2001; 219: 403-10.

13.Mealey BL, Klokkevold PR. Periodontal medicine in Carranza’s clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: W.B Saunder Company, 2002: 232-6.

14.Meurman JH, Sanz M, Janket S. Oral health, atherosclerosis, and cardiovascular disease. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 403-13.

15.Connor WE, Bristow JD, eds. Coronary Heart disease prevention, complications, and treatment. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1985; 11: 193-200.

16.Robbins, Cotran. Pathologic basis of disease. 7th ed. India: Elsevier, 2007 : 267-73.


(40)

17.Friedlander AH, Freymiller EG. Detection of radiation-accelerated atherosclerosis of the carotid artery by panoramic radiography : a new opportunity for dentists. J Am Dent Assoc 2003; 134:1361-5.

18.White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation. 5th ed. China: Mosby, 2009: 208, 602-3.

19.Langlais, Kasle. Foto rongga mulut. Alih bahasa. Agus Djaya. Jakarta: Hipokrates, 1996: 14, 202.

20.Scarfe WC, Farman AG. Soft Tissue Calcifications in the Neck: Maxillofacial CBCT Presentation and Significance. American association of dental maxillofacial radiographic technicians 2010; 1-4.

21. Aydin U. Tuberculous lymph node calcification detected on routine panoramic radiography: a case report. British Institute of Radiology J 2003 ; 32: 252-4.

22.Anonymous. Medical ultrasonography. 2010.

23.Radiological Society of North America. Ultrasound-vascular. 2010.

<http://RadiologyInfo.org>

24.Soudack M, Gaitini D. Diagnosing carotid stenosis by doppler sonography. J Ultrasound Med 2005; 24: 1127-36.


(41)

LAMPIRAN

Angiography : Visualisasi radiografik pembuluh darah setelah diberi bahan kontras, dan bersifat invasive

Invasive : Bersifat merusak jaringan, memasukkan alat asing ke dalam tubuh.

Cerebral Infarction : Kematian otak karena mengalami nekrosis. Photomicrograph : Foto suatu objek yang sangat kecil seperti yang

terlihat di bawah mikroskop cahaya. Reseervoir : Tampat atau rongga penyimpanan.


(1)

Gambar 23. Diagnosis Positif, negatif, positif palsu, dan negatif palsu1

Kalsifikasi yang terlihat pada foto panoramik dan gambaran color doppler pada 19 regio (59.4%) yang disebut dengan diagnosa positif. Tidak ditemukan ateroma baik pada foto panoramik maupun color doppler pada 9 regio (28,1%) yang disebut dengan diagnosis negatif. Kalsifikasi yang terlihat pada foto panoramik tapi tidak pada color doppler sebanyak 3 regio (9,4%) yang disebut dengan kesalahan diagnosa positif. Hal ini terjadi mungkin berhubungan karena struktur normal anatomi atau patologi dari kalsifikasi jaringan lunak pada daerah kepala dan leher. 1 regio (3.1%) color doppler memperlihatkan kehadiran kalsifikasi tapi tidak terdeteksi pada foto panoramik disebut dengan kesalahan diagnosa negatif.1


(2)

BAB 4 KESIMPULAN

Kalsifikasi arteri karotid merupakan penyakit kardiovaskular. Dengan Faktor-faktor resiko aterosklerosis seperti merokok, hipertensi, dan periodontitis yang dapat mempercepat proses aterosklerosis.

Penyakit aterosklerosis dapat dideteksi tanpa sengaja oleh dokter gigi. Gambaran foto panoramik dari penderita aterosklerosis berupa radiopak dekat tulang hioid pada level C3 dan C4 pada ruang intervetebra. Lokasi kalsifikasi arteri karotid dalam jaringan lunak pada leher, 1,5-2,5 cm inferior dan posterior pada sudut mandibula. Kalsifikasi arteri karotid juga dapat muncul sebagai masa nodular radiopak atau garis vertikal inferior atau posterior pada sudut mandibula. Selain itu, dokter gigi juga harus dapat membedakannya dari kondisi-kondisi lain yang dapat menyerupai keadaan penderita aterosklerosis seperti kalsifikasi nodus limfe, triceal

cartilage, thyroid cartilage. Dengan demikian, kelainan yang ditemukan akan dapat

dideteksi dan didiagnosa secara tepat, untuk pemeriksaan selanjutnya dilakukan menggunakan color doppler yang akan mengevaluasi kelainan morfologi arteri.

Walaupun tingkat sensitivitas foto panoramik tidak setinggi sensitivitas color

doppler, tetapi dokter gigi dapat juga mendeteksi kalsifikasi arteri karotid melalui


(3)

DAFTAR RUJUKAN

1. Romano-Sausa CM, Krejci L, Meideros FMM, Graciosa-filho RG, Martins MFF, Guedes VN, et al. Diagnostic agreement between panoramic

radiographs and color doppler images of carotid atheroma. J Appl Oral Sci

2009;17(1): 45-8.

2. Boudi FB. Atherosclerosis. 25 Juni 2010. <http://as.medscape.com/html.ng/> (17 Agut 2010).

3. Mohler ER. Carotid artery calcification. In : SVMB’s annual meeting, ed. Proceeding in Boston, 2002: 1-2.

4. Fehrenbach MJ, Herring SW. Anatomy of the head and neck. 3th ed. Canada : Evolve, 2007 : 143-5.

5. Dorland N. Kamus kedokteran dorland. Alih Bahasa. Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC, 2002 : 161.

6. Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s pathology clinicopathologic foundations

of medicine. China : Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 396-405.

7. Fishbein GA, Fishbein MC. Arteriosclerosis. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1309-16.

8. Insull W. The pathology of atherosclerosis: plaque development and plaque


(4)

9. Yoon SJ, Yoon W, Kim OS, Lee JS, et al. Diagnostic accuracy of panoramic

radiography in the detection of calcified carotid artery. Dentomaxillofacial

Radiology 2008; 37: 104-8.

10. Kan su ö, Őzbek M, Avcu N, et al. The prevalence of carotid artery

calcification on the panoramic radiographs of patient with renal disease.

Dentomaxillofacial Radiology 2005; 34: 16-9.

11. Guyton, Hall. Text book of medical physiology. 11th ed. India : Elsevier, 2006 : 848-51.

12. Serfaty JM, Chaabane L, Tabib A, et al. Atherosclerotic plaques:

classification and characterization with T2-weighted high-spatia-resolution MR Imaging-An in vitro study. Radiology 2001; 219: 403-10.

13. Mealey BL, Klokkevold PR. Periodontal medicine in Carranza’s clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: W.B Saunder Company, 2002: 232-6.

14. Meurman JH, Sanz M, Janket S. Oral health, atherosclerosis, and

cardiovascular disease. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 403-13.

15. Connor WE, Bristow JD, eds. Coronary Heart disease prevention,

complications, and treatment. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1985; 11:

193-200.

16. Robbins, Cotran. Pathologic basis of disease. 7th ed. India: Elsevier, 2007 : 267-73.


(5)

17. Friedlander AH, Freymiller EG. Detection of radiation-accelerated

atherosclerosis of the carotid artery by panoramic radiography : a new opportunity for dentists. J Am Dent Assoc 2003; 134:1361-5.

18. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation. 5th ed. China: Mosby, 2009: 208, 602-3.

19. Langlais, Kasle. Foto rongga mulut. Alih bahasa. Agus Djaya. Jakarta: Hipokrates, 1996: 14, 202.

20. Scarfe WC, Farman AG. Soft Tissue Calcifications in the Neck:

Maxillofacial CBCT Presentation and Significance. American association of

dental maxillofacial radiographic technicians 2010; 1-4.

21. Aydin U. Tuberculous lymph node calcification detected on routine

panoramic radiography: a case report. British Institute of Radiology J 2003 ;

32: 252-4.

22.Anonymous. Medical ultrasonography. 2010.

23.Radiological Society of North America. Ultrasound-vascular. 2010.

<http://RadiologyInfo.org>

24. Soudack M, Gaitini D. Diagnosing carotid stenosis by doppler sonography. J Ultrasound Med 2005; 24: 1127-36.


(6)

LAMPIRAN

Angiography : Visualisasi radiografik pembuluh darah setelah diberi

bahan kontras, dan bersifat invasive

Invasive : Bersifat merusak jaringan, memasukkan alat asing ke dalam tubuh.

Cerebral Infarction : Kematian otak karena mengalami nekrosis.

Photomicrograph : Foto suatu objek yang sangat kecil seperti yang

terlihat di bawah mikroskop cahaya. Reseervoir : Tampat atau rongga penyimpanan.