Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia

PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK

DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL

DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA

T E S I S

Oleh

ELLY S.A. MANURUNG Nomor Register CHS : 19550

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU

PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU /

RSUP.H. ADAM MALIK MEDAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia

Nama : Elly S.A. Manurung

Nomor Register CHS : 19550

Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)

NIP. 19530601198103 NIP.196605241992031002

dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K Pembimbing III

NIP. 10771005 2003121002 dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S

Mengetahui / mengesahkan

Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf

FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan

dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)

NIP. 19530601198103 NIP.19530916198203 dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia

Nama : Elly S.A. Manurung

Nomor Register CHS : 19550

Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui

Pembimbing I dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) ...

Pembimbing II dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) ...

Pembimbing III dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S ...

Mengetahui / mengesahkan

Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf

FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan

dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)

NIP. 19530601198103 NIP.19530916198203 dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

Telah diuji pada :

Selasa, 24 Desember 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, SpS(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, SpS

4. Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, SpS(K)

6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, SpS(K) 7. Dr. Aldy S. Rambe, SpS(K)

8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS 9. Dr. Khairul P. Surbakti, SpS 10. Dr. Cut Aria Arina, SpS 11. Dr. Kiki M. Iqbal, SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri, SpS 13. Dr. Aida Fitrie, SpS

14. Dr. Irina Kemala Nasution, SpS 15. Dr. Haflin S.Hutagalung, SpS

16. Dr. Fasiha Irfani Fitri, M.Ked(Neu). SpS 17. Dr. Iskandar Nasution, SpS FINS

PERNYATAAN

PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Desember 2013

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam program pendidikan spesialis di Bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada :

Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), (Rektor Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K), (Kepala Departemen Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.

Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.

Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan serta bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.

Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) dan dr Kiki M.Iqbal, Sp.S, selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

Kepada guru-guru saya, Prof.dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K), Prof.Dr.dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), dr. Darlan Djali, Sp.S, dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S, dr. S. Irwansyah, Sp.S. almarhum, dr. Kiking Ritarwan, MKT. Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K), dr. Khairul P.Surbakti, Sp.S, dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S, dr. Cut Aria Arina, Sp.S, dr. Kiki M.Iqbal,Sp.S, dr. Alfansuri Kadri, Sp.S, dr. Dina Listyaningrum, Sp.S.Msi.Med, dr. Aida Fitrie, Sp.S, dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S, dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S, dr. Fasihah Irfani Fitri, Mked(Neu). Sp.S, dr. Iskandar Nasution, Sp.S.FINS, dr. Antun, Sp.S dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen / SMF lainnya di lingkungan FK – USU / RSUP. Haji Adam

Malik Medan, terima kasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima.

Terima kasih kepada Drs. Abdul Jalil A. A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.

Direktur Rumah Sakit Tembakau Deli, Kepala Rumkit Putri Hijau, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RSU. HKBP Balige yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai di rawat inap Neurologi RA4, Poliklinik Neurologi dan Instalasi Diagnostik Terpadu yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Alm. J.P. Manurung dan Roselina br. Simbolon, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.

Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Gading Siahaan dan Kalentina Purba, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Marulitua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Beserta anak-anak kami, Serena Angelika br Siahaan, Frans Andreas Totti Siahaan dan Alberth Steven Benzema Siahaan, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah.

Kepada saudara-saudariku terkasih abangku Donnie H. Manurung, ST dan istrinya Koni Ragawino, Carlos B. Manurung, ST dan istrinya Evi M. Siahaan, ST, kakakku Lily D.L. Manurung dan suaminya Sudung Sidabutar dan adikku Saka Dian Batara Manurung beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Kepada semua rekan dan sahabat, orang-orang yang saya sayangi, yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah menyayangi saya dan membantu saya sekecil apapun namun sangat berarti, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasih-Nya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Desember 2013

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung

Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976

Agama : Protestan

Pekerjaan : PPDS Neurologi

Alamat : Jln. Sei Batu Gingging Pasar x no.30A Medan

Nama Ayah : Alm. J.P.Manurung

Nama Ibu : R.br. Simbolon

Nama Suami : dr. R.H.Marulitua Siahaan

Nama Anak : 1. Serena Angelika br.Siahaan

2. Frans Andreas Totti Siahaan 3. Alberth Steven Benzema Siahaan

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD.ST.Antonius I Medan tamat tahun 1988.

2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1991.

3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 4 Medan tamat tahun 1994. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2000. 5. S2 Magister Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan i

Pernyataan iv

Ucapan Terima Kasih v

Riwayat Hidup ix

Daftar Isi x

Daftar Singkatan xiii

Daftar Lambang xv

Daftar Tabel xvi

Daftar Gambar xvii

Daftar Lampiran xviii

Abstrak xix

Abstract xx

BAB I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang 1

I.2. Perumusan Masalah 10

I.3. Tujuan Penulisan 11

I.3.1. Tujuan Umum 11

I.3.2. Tujuan Khusus 11

I.4. Hipotesis 12

I.5. Manfaat Penelitian 13

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE ISKEMIK 14

II.1.1. Definisi 14

II.1.2. Epidemiologi 14

II.1.3. Klassifikasi 15

II.1.4. Faktor Resiko 16

II.1.5. Patofisiologi 18

II.2. LIPID PLASMA 19

II.3. Transcranial Doppler (TCD) 26

II.4. KERANGKA TEORI 47

BAB III. METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU 49

III.2. SUBJEK PENELITIAN 49

III.2.1. Populasi Sasaran 49

III.2.2. Populasi Terjangkau 49

III.2.3. Besar Sampel 50

III.2.4. Kriteria Inklusi 50

III.2.5. Kriteria Eksklusi 51

III.3. BATASAN OPERASIONAL 51

III.4. INSTRUMEN PENELITIAN 53

III.4.1. Computed Tomography Scan (CT Scan) 53

III.4.2. Pemeriksaan Lipid Plasma 53

III.4.3. Pemeriksaan TCD 53

III.5. RANCANGAN PENELITIAN 53

III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 54

III.6.1. Pengambilan Sampel 54

III.6.2. Kerangka Operasional 55

III.7. Variabel yang Diamati 55

III.8. Analisa Statistik 56

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN 58

IV.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian 58

IV.1.2. Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada

kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 60

IV.1.3. Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada

kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63

IV.1.4. Perbandingan Rerata MFV pada Kelompok dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok

non-dislipidemia dengan faktor resiko 65

dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok

non-dislipidemia dengan faktor resiko 68

IV.2. PEMBAHASAN

IV.2.1. Karakteristik Subyek Penelitian 73

IV.2.2. Perbedaan nilai rerata MFV pada kelompok

Dislipidemia dan non-dislipidemia 79

IV.2.3. Perbedaan nilai rerata PI pada kelompok

dislipidemia dan non-dislipidemia 81

IV.2.4. Perbandingan nilai rerata MFV pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan

kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 82

IV.2.5. Perbandingan nilai rerata PI pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan

kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 85

IV.2.6. Keterbatasan Penelitian 86

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

V.1. Kesimpulan 87

V.2. Saran 89

DAFTAR PUSTAKA 90

DAFTAR SINGKATAN

ACA : Anterior Cerebral Artery ADL : Activity Daily Living CI : Confidence Interval CT : Computed Tomography

CTA : Computed Tomography Angiography DM : Diabetes Mellitus

FV : Flow Velocity

HDL : High Density Lipoprotein HR : Hazard Ratio

ICA : Internal Carotid Artery ICP : Intracranial Pressure ICU : Intensive Care Unit

IDL : Intermediate Density Lipoprotein LACI : Lacunar Infark

LDL : Low Density Lipoprotein MBFV : Mean Blood Flow Velocity MCA : Middle Cerebral Artery

MRA : Magnetic Resonance Angiography MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Modified Rankin Scale

OR : Odds Ratio

PACI : Partial Anterior Circulation Infark PCA : Posterior Cerebral Artery

PFO : Paten Foramen Ovale PI : Pulsatility Index

POCI : Posterior Circulation Infark TACI : Total Anterior Circulation Infark TIA : Transient Ischemic Attack

TCD : Transcranial Doppler

TICA : Terminal Internal Carotid Artery

VLDL : Very Low Density Lipoprotein WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMBANG

mg : Miligram

ng : Nanogram

L : Liter mm : Milimeter mmol : Milimol

n : Besar sampel

p : Tingkat kemaknaan

α : alfa

β : beta

Zα : nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai � (0,05) 1,96

Zβ : nilai baku berdasarkan nilai � ( 0,10) yang ditentukan oleh peneliti 1,282

% : Persen

cm/det :centimeter/detik cm/s centimeter/second

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia 23

Tabel 2 Nilai Normal hasil pengukuran TCD 36

Tabel 3. Efek dari berbagai status fisiologi terhadap hasil TCD 37

Tabel 4 Kriteria Diagnostik oklusi arteri intracranial 44

Tabel 5 Karakteristik Subyek Penelitian 61

Tabel 6 Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada

kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63

Tabel 7 Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok

Dislipidemia dan Non-dislipidemia 65

Tabel 8 Perbandingan rerata MFV pada Kelompok A, B dan C 68

Tabel 9 Perbandingan Pulsatility Index pada Kelompok A, B

dan C 70

Tabel 10 Karakteristik jenis kelamin subyek penelitian 74

Tabel 11 Rerata usia Subyek penelitian 75

Tabel 12 Karakteristik Faktor resiko subyek penelitian 77

Tabel 13 Perbedaan rerata MFV Subyek penelitian 79

Tabel 14 Karakteristik rerata PI Subyek Penelitian 81

Tabel 15 Perbandingan Rerata MFV Ketiga Kelompok 83

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Struktur kimia lipid plasma 21

Gambar 2 Jalur metabolisme lipoprotein 26

Gambar 3 Gambar peletakan Probe TCD pada tulang kranium 30 Gambar4 Gambar gelombang pada monitor TCD 36

Gambar 5 TIBI flow grading system 43

Gambar 6 Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang berbeda pada oklusi arteri serebri media akut

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Persetujuan Setelah Penjelasan Lampiran 2 Lembar Pengumpulan Data

Lampiran 3 Surat Komite Etik Bidang Kesehatan Lampiran 4 Data Dasar Penelitian

ABSTRAK

Latar Belakang : Dislipidemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun dislipidemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas.

Tujuan :Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik dengan pemeriksaan transcranial doppler pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia

Metode : Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode potong lintang yang melibatkan 30 pasien stroke iskemik yang terdiri dari 15 orang dengan dislipidemia dan 15 orang yang tanpa dislipidemia. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan CT sken kepala, dan pemeriksaan parameter hemodinamik berupa MFV

dan PI pada MCA dan tICA dilakukan dengan menggunakan transcranial

doppler.

Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada kelompok dislipidemia terdapat peningkatan nilai rerata MFV pada MCA kiri (74,80±15,98 cm/s), MCA kanan (63,15±15,47 cm/s), tICA kiri (47,42±11,19 cm/s) dan tICA kanan (40,01±5,40cm/s) dibandingkan pada kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MCA kiri (p<0,05) secara statistik. Sedangkan nilai rerata PI pada MCA dan tICA lebih rendah pada kelompok dislipidemia dibanding kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan didapati pada MCA kiri. (p<0,05). Dan setelah menyetarakan faktor resiko pada kedua kelompok, didapatkan peningkatan nilai rerata MFV MCA dan tICA dan penurunan nilai rerata PI MCA dan tICA pada kelompok dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MFV MCA kiri

Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan nilai MFV dan PI MCA kiri pasien stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan nilai rerata MFV dan PI MCA kanan, tICA kanan dan kiri pada kedua kelompok

Kata Kunci : stroke iskemik, transcranial doppler, parameter hemodinamik, dislipidemia

ABSTRACT

Background : Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis . Although dyslipidemia associated with carotid artery disease and coronary heart disease , but the pathogenesis of stroke remains unclear .

Objective : To compare the hemodynamic parameters with transcranial Doppler examination in patients with acute ischemic stroke with and without dyslipidemia

Methods : This study was a cross-sectional study with a method involving 30 patients with ischemic stroke consisting of 15 people with 15 people dilipidemia and without dyslipidemia . Diagnosis of ischemic stroke confirmed by neurological examination and CT scan head , and checks hemodynamic parameters such as MFV and PI in the MCA and TICA done using transcranial doppler .

Results : The demographic characteristics did not differ significantly between the two groups . In the group there is an increase in the average value of dyslipidemia in MCA MFV left ( 74.80 ± 15.98 cm / s ) , right MCA ( 63.15 ± 15.47 cm / s ) , TICA left ( 47.42 ± 11.19 cm / s ) and TICA right ( 40.01 ± 5.40 cm / s ) than in the non - dyslipidemia , with significant differences in the left MCA ( p < 0.05 ) statistically . While the average value of PI in the MCA and TICA lower in the group of non - dyslipidemia than dyslipidemia , with a significant difference was found in the left MCA . ( p < 0.05 ) . And after equalizes the risk factors in both groups , the mean values obtained increase of MFV MCA and TICA and a decrease in the mean PI values of MCA and TICA on dyslipidemia group , with significant differences in the left MCA MFV

Conclusions : There are significant differences MFV and PI values left MCA ischemic stroke patients with acute non - group dyslipidemia and dyslipidemia, but there was no significant difference in the mean value of the right MCA MFV and PI, TICA right and the left in both groups

Keywords : ischemic stroke , transcranial Doppler , hemodynamic parameters , dyslipidemi

ABSTRAK

Latar Belakang : Dislipidemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun dislipidemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas.

Tujuan :Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik dengan pemeriksaan transcranial doppler pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia

Metode : Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode potong lintang yang melibatkan 30 pasien stroke iskemik yang terdiri dari 15 orang dengan dislipidemia dan 15 orang yang tanpa dislipidemia. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan CT sken kepala, dan pemeriksaan parameter hemodinamik berupa MFV

dan PI pada MCA dan tICA dilakukan dengan menggunakan transcranial

doppler.

Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada kelompok dislipidemia terdapat peningkatan nilai rerata MFV pada MCA kiri (74,80±15,98 cm/s), MCA kanan (63,15±15,47 cm/s), tICA kiri (47,42±11,19 cm/s) dan tICA kanan (40,01±5,40cm/s) dibandingkan pada kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MCA kiri (p<0,05) secara statistik. Sedangkan nilai rerata PI pada MCA dan tICA lebih rendah pada kelompok dislipidemia dibanding kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan didapati pada MCA kiri. (p<0,05). Dan setelah menyetarakan faktor resiko pada kedua kelompok, didapatkan peningkatan nilai rerata MFV MCA dan tICA dan penurunan nilai rerata PI MCA dan tICA pada kelompok dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MFV MCA kiri

Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan nilai MFV dan PI MCA kiri pasien stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan nilai rerata MFV dan PI MCA kanan, tICA kanan dan kiri pada kedua kelompok

Kata Kunci : stroke iskemik, transcranial doppler, parameter hemodinamik, dislipidemia

ABSTRACT

Background : Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis . Although dyslipidemia associated with carotid artery disease and coronary heart disease , but the pathogenesis of stroke remains unclear .

Objective : To compare the hemodynamic parameters with transcranial Doppler examination in patients with acute ischemic stroke with and without dyslipidemia

Methods : This study was a cross-sectional study with a method involving 30 patients with ischemic stroke consisting of 15 people with 15 people dilipidemia and without dyslipidemia . Diagnosis of ischemic stroke confirmed by neurological examination and CT scan head , and checks hemodynamic parameters such as MFV and PI in the MCA and TICA done using transcranial doppler .

Results : The demographic characteristics did not differ significantly between the two groups . In the group there is an increase in the average value of dyslipidemia in MCA MFV left ( 74.80 ± 15.98 cm / s ) , right MCA ( 63.15 ± 15.47 cm / s ) , TICA left ( 47.42 ± 11.19 cm / s ) and TICA right ( 40.01 ± 5.40 cm / s ) than in the non - dyslipidemia , with significant differences in the left MCA ( p < 0.05 ) statistically . While the average value of PI in the MCA and TICA lower in the group of non - dyslipidemia than dyslipidemia , with a significant difference was found in the left MCA . ( p < 0.05 ) . And after equalizes the risk factors in both groups , the mean values obtained increase of MFV MCA and TICA and a decrease in the mean PI values of MCA and TICA on dyslipidemia group , with significant differences in the left MCA MFV

Conclusions : There are significant differences MFV and PI values left MCA ischemic stroke patients with acute non - group dyslipidemia and dyslipidemia, but there was no significant difference in the mean value of the right MCA MFV and PI, TICA right and the left in both groups

Keywords : ischemic stroke , transcranial Doppler , hemodynamic parameters , dyslipidemi

BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang

Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. Di dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Stroke juga merupakan penyebab kematian kedua terbanyak dan penyebab utama dari disabilitas. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut WHO, ada 15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85 tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).

Stroke menjadi masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan pencegahan yang efektif dengan mengenali dan mengontrol semua etiologi dan faktor resiko yang dapat di modifikasi. Seperti yang dilakukan oleh Kim J.T dkk (2006) dari 1267 orang pasien stroke didapati bahwa penyebab stroke dari terbanyak adalah large –artery atherosclerosis ( LAA, 42%) diikuti oleh small vessel occlussion (SVO, 27%), cardiogenic embolism (CE, 15%), penyebab yang tidak dapat ditentukan 15% dan penyebab lain yang dapat ditentukan sebanyak 1,5%. dengan faktor resiko hipertensi (71%), merokok (35 %),

diabetes melitus (DM) (30%), hiperkolesterolemia (11%) dan riwayat stroke sebelumnya (22%).

Pires L.A dkk (2008) dalam penelitiannya mendapati bahwa kejadian infark didaerah Anterior Cerebral Artery (ACA) hanya 0,3% - 4,4% dari infark serebri dengan usia terbanyak adalah 58 tahun. Etiologi terbanyak pada penderita stroke didaerah ACA 63% adalah emboli kardiogenik dan artery-to-artery embolism. Faktor resiko utama untuk infark didaerah ACA : hipertensi pada 58% pasien, diabetes mellitus pada 29%, hiperkolesterolemia pada 25%, merokok pada 19%, atrial fibrillasi pada 19% dan infark miokardiak pada 6%.

Ni Khan dkk, 2009 melakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi faktor resiko yang dapat dimodifikasi yang terbanyak pada pasien stroke iskemik, mendapati hipertensi (65%), merokok (32%), diabetes melitus (36,3%), dislipidemia (32,7%), coronary artery disease

(9%), obesitas (18%).

Setiap tahun kira-kira 40.000 penduduk Australia terkena stroke dan diperkirakan di tahun 2020 jumlah ini meningkat hingga 60%. Penyebab terbanyak adalah oklusi arteri besar, yang berhubungan dengan trombosis dan emboli. Gambaran Angiography dan Transcranial Doppler (TCD) pembuluh darah intrakranial dalam 6 jam onset stroke iskemik menunjukkan oklusi arteri besar diatas 70% pasien. Oklusi-oklusi ini terbanyak disebabkan oleh emboli dan diduga sumbernya satu atau lebih dari arteri besar yang letaknya proksimal, aorta atau jantung. Hampir

66% sepertinya emboli berasal dari penyakit ateromatosa arteri karotid interna dan eksterna, arteri vertebralis, arteri basilaris dan arteri serebri media. Sekitar 5 – 8% klinis berhubungan dengan penyakit arteri besar pada sirkulasi anterior ( arteri karotid, arteri serebri media, arteri serebri anterior). (Levi, 2001)

Transcranial Doppler sebagai alat yang noninvasif, nyaman dan praktis, juga dapat digunakan untuk penilaian arteri intrakranial yang akurat, dengan tambahan adanya informasi fisiologik dan gambaran anatominya (Sharma dkk, 2007). Melalui TCD juga memungkinkan untuk

mengevaluasi karakteristik aliran (flow) arteri-arteri intrakranial,

mendeteksi emboli, vasospasme atau vasomotor autoreactivity (White dan Vankatesh, 2006). Transcranial Doppler juga telah digunakan sebagai

test penunjang untuk mendiagnosa Brain Death (Monteiro dkk, 2006).

Transcranial Doppler juga dapat memprediksi kejadian stroke iskemik setelah transient ischemic attack (TIA) dengan nilai hazard ratio (HR) 4,73,95% CI 1,86 - 12,04, nilai p = 0,01 dan kejadian kardiovaskular dengan nilai HR 18,51, 95% CI 3,49 – 98,24, p = 0,001.( Holzer dkk, 2009) Carbutti dkk (2003) mendapatkan manfaat dari penggunaan monitoring TCD terhadap pasien-pasien dengan pemakaian sedasi yang sangat dalam, yang dalam penelitian pada satu kasus pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) setelah dilakukan operasi bypass jantung, dan mengalami cardiac arrest setelah itu tidak sadar dalam 12 hari. Dan dari hasil monitoring TCD selama pasien mendapat anestesi, didapatkan

abnormalitas dari cerebral blood flow, dan hal itu sesuai dengan hasil temuan pasien setelah bangun didapatkan defisit neurologis dan juga

sesuai dengan hasil Computed Tomography (CT) Scan. Sehingga

diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk memasukkan TCD sebagai alat yang baru untuk pengawasan neurologi bagi pasien-pasien postoperasi dan pasien-pasien ICU.

Menurut Nemati dkk (2009) dalam penelitiannya untuk melihat apakah ada perbedaan nilai peak systolic velocity (PSV) dan resistensi index (RI) arteri vertebralis dengan menggunakan Color-Coded Ultrasonography antara usia < 60 tahun dan > 60 tahun, didapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dari peak systolic velocity dan

resistensi index antara ke-2 kelompok.

Menurut Farhoudi dkk (2010) dan Isikay C T dkk (2005) bahwa

banyak faktor yang dapat mempengaruhi cerebral blood flow velocity

(CBFV) termasuk usia, sex, suhu tubuh, viskositas darah, tekanan darah arteri, obesitas, status metabolik, fungsi kardiak, carbon dioxide tension,

oxygen tension, tekanan intrakranial, beberapa obat, merokok dan alkohol. Peningkatan flow velocity dapat berhubungan dengan usia muda, anemia, peningkatan tekanan darah yang tinggi, status hipermetabolik seperti hipertiroid dan anemia, peningkatan carbon dioxide tension atau beberapa obat seperti: acetazolamid dan manitol. Penurunan CBFV dapat ditemukan pada usia tua, peningkatan hematokrit dan fibrinogen,

peningkatan tekanan intrakranial, atau dosis tinggi beberapa obat seperti barbiturat dan beberapa perubahan fisiologik seperti tidur atau saat bangun dan exercise.

Beberapa faktor resiko yang dapat dimodifikasi (hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, merokok dan diabetes) dan yang tidak dapat dimodifikasi ( sex, usia dan ras) telah di tetapkan sebagai faktor resiko stroke. Hiperkolesterolemia sebagai salah satu faktor resiko yang dapat dimodifikasi terbesar pada aterosklerosis arteri-arteri karotid dan koroner, walaupun sampai saat ini patogenesanya masih belum dapat sepenuhnya dijelaskan. Meskipun penelitian epidemiologi awal gagal untuk menemukan hubungan antara kadar kolesterol dan resiko stroke, penelitian selanjutnya ingin mengungkapkan hubungan antara dislipidemia dan resiko stroke iskemik. Penilaian vaskularisasi arteri manusia mengungkapkan adanya gangguan fungsi endotel pada keadaan hiperkolesterolemia. Sebagai tambahan studi TCD arteri serebri besar menunjukkan penurunan cerebral blood flow velocity pada pasien-pasien dengan riwayat hiperkolesterolemia. Begitupun, studi-studi dari hemodinamik vaskularisasi serebri pada kasus hiperkolesterolemia masih terbatas. (Farhoudi M dkk, 2011)

Hiperkolesterolemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun hiperkolesterolemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas. Beberapa studi kohort menunjukkan

sedikit atau bahkan tidak ada korelasi yang positif antara insidensi stroke dan peningkatan kadar serum kolesterol. Beberapa tetapi tidak semua studi intervensi bahwa pemberian statin memberikan efek yang menguntungkan menurunkan kadar kolesterol dalam menurunkan resiko

stroke. Kemudian efek dari hiperkolesterolemia pada cerebral

vasoreactivity dan mekanisme patogenesa stroke masih belum jelas. Beberapa studi pada manusia dan binatang mendapatkan hiperkolesterolemia/ aterosklerosis mengindikasikan bahwa fungsi endotel terganggu selama hiperkolesterolemia (Kitayama J dkk, 2007)

Dari temuan yang didapat oleh Farhoudi M dkk (2011) bahwa mean blood flow, pulsality index, dan resistensi index dari arteri intrakranial dan arteri karotid interna pada kelompok yang hiperkolesterolemia dan yang non-hiperkolesterolemia tidak dijumpai perbedaan yang signifikan. Meskipun pada kelompok yang kadar Low Density Lipoprotein (LDL) >180 mg/dl didapati penurunan yang signifikan mean flow velocity (MFV) dan

resistensi index dari arteri karotid interna dan kelompok dengan kadar

High Density Lipoprotein (HDL) < 35mg/dl terjadi penurunan yang signifikan pada mean flow velocity arteri karotid interna. Dari temuan yang didapatkan Farhoudi dkk (2011) nilai MFV arteri serebri media pada kelompok yang hiperkolesterolemia adalah 60,5 ± 18,8 dan pada kelompok yang normal / kontrol adalah 56,2 ± 9,2.

Transcranial Doppler ada pada tahun 1982, dapat menilai parameter hemodinamik, termasuk flow velocity arteri intrakranial , dimana

mekanisme pengaruh flow velocity intrakranial masih belum sepenuhnya

di mengerti. Walaupun penurunan atau peningkatan lokal pada flow

velocity telah ditemukan berhubungan dengan stenosis lokal derajat tinggi. Peningkatan flow velocity yang ringan dan sedang mencerminkan proses aterosklerosis intraserebral atau penyempitan arteri pada respon pada hipertensi sistemik. Dari penelitian yang dilakukan oleh Bos dkk (2007) untuk melihat hubungan antara parameter hemodinamik dengan menggunakan TCD dan kejadian stroke, didapatkan adanya hubungan peningkatan mean flow velocity arteri serebri media dengan peningkatan resiko stroke pada populasi umum dengan hazard ratio 1,74 (95%CI: 1,09 – 2,77). Aturan parameter hemodinamik dalam hubungannya dengan stroke telah dinilai oleh beberapa peneliti, seperti yang dilakukan Sacco dkk (1995) mendapatkan 8% dari 438 pasien stroke iskemik, didapatkan aterosklerosis intraserebral sebagai penyebab strokenya, juga progresifitas oklusi arteri serebri media yang dimonitor melalui TCD berhubungan dengan peningkatan resiko dan rekurensi stroke

Transcranial Doppler dapat mendeteksi, melokalisasi dan menentukan derajat beratnya obstruksi arteri intrakranial, sedangkan

Computed Tomography Angiography (CTA) memberikan gambaran vaskular pada pasien stoke iskemik. Ada keterbatasan data mengenai korelasi TCD dan CTA pada stroke akut. Penelitian yang dilakukan oleh Tsivgoulis G dkk (2007) untuk mengevaluasi akurasi diagnostik dari TCD dibanding CTA pada pasien stroke iskemik, didapatkan dari 132 pasien

yang mendapatkan pemeriksaan TCD dan CTA. Dibanding dengan CTA, pemeriksaan TCD menunjukkan 34 true-positive, 9 false-negative, 5 false-positive dan 84 true-negative ( sensitivity 79,1%, specificity 94,3%,

positive predictive value 87,2% negative predictive value 90,3%, and

accuracy 89,4%)

Dalam penelitian yang dilakukan Brunser A M. dkk (2009) untuk mengetahui akurasi dari TCD dibanding dengan CTA dalam mendiagnosa adanya obstruksi arteri pada pasien stroke iskemik akut dan didapatkan TCD lebih baik dibanding dengan CTA untuk mendiagnosa obstruksi arteri pada pasien stroke iskemik akut, terutama obstruksi pada arteri serebri media dengan positive likelihood ratio 24,6, negative likelihood ratio 0,045,

sensitivity 95,6% dan specificity 96,2%. Hal yang sama juga dilakukan oleh Navarro J C dkk (2007) dan mendapatkan keunggulan TCD dalam mendiagnosa stenosis arteri serebri media dengan rata-rata sensitivity

92%, specificity 92%, positive predictive value 88% dan negative predictive value 98%.

Walaupun Digital Subtraction Angiography (DSA), CT Angiography

dan Magnetic Resonance Angiography (MRA) berguna sebagai modalitas visualisasi anatomi serebrovaskular dan evaluasi sirkulasi kolateral pada stroke akut tetapi dibeberapa institusi alat ini tidak tersedia. Dan sebagai tambahan secara klinikal praktis sulit untuk monitor perubahan dinamik

pada hemodinamik serebral dengan menggunakan alat-alat di atas.

noninvasif, nonionizing, dan lebih murah untuk menilai pola sirkulasi serebral. Walaupun TCD memiliki keterbatasan yang berhubungan

dengan impenetrable bony window pada beberapa pasien,

ketergantungan pada keahlian operator, dan relatif sulit untuk menilai sirkulasi posterior. Beberapa studi telah menilai keakuratan daripada TCD untuk menilai perubahan hemodinamik serebral pada pasien stroke akut seperti yang dilakukan oleh Akopov, dkk (2002), dengan membandingkan TCD dan MRA untuk melihat perubahan hemodinamik pasien stroke akut, dan didapati dari 17 orang pasien stroke iskemik akut dengan hasil TCD menunjukkan penurunan secara bertahap pada arteri serebri media.

Transcranial Doppler dapat digunakan sebagai alat skrening unuk menentukan apakah perlu dilakukan tindakan angiography selanjutnya. Selain ketersediaan tempat tidur, nyaman bagi pasien dan dapatnya TCD digunakan untuk monitor berkelanjutan membuat TCD sangat cocok dan

praktis untuk evaluasi emergensi. Transcranial Doppler juga dapat

menilai flow velocity, pulsality dan mikroembolisasi yang tidak dapat diberikan angiography. Dari penelitian yang dilakukan oleh Alexandrov dkk (1999) untuk menilai akurasi daripada alat TCD pada pasien stroke iskemik akut, didapati keakuratan TCD sebesar 88% menilai abnormalitas dibanding yang normal, dengan sensitivity 87,5%, specificity 88,6%,

positive predictive value 87,5% dan negative predictive value 88,6%. Hal yang sama juga dilakukan oleh Brunser A.M dkk (2010) dalam penelitiannya bahwa TCD dapat memberikan informasi yang lebih

dibanding CT Scan, CTA, MRI pada pasien stroke iskemik dengan onset kurang dari 24 jam sehingga dapat memberikan penanganan yang lebih tepat terhadap pasien tersebut, dimana TCD memberikan informasi pada 28 kasus (35,4%, 95%CI 25,7-46,4), lebih banyak daripada alat lain.

Dari penelitian yang dilakukan oleh Akopov dkk (2002) juga menjelaskan bahwa TCD dapat memberikan informasi mengenai hemodinamik (autoregulasi) serebral dalam 24 jam setelah onset stroke terjadi, dan dari penelitiannya juga didapatkan bahwa tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara usia dengan flow velocity dari usia sampelnya berkisar 40-80 tahun, juga tidak ada perbedaan flow velocity

antara wanita dan pria.

I.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian – penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :

Bagaimanakah perbandingan parameter hemodinamik pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan

I.3. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan:

I.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik pasien

stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan

transcranial doppler

I.3.2. Tujuan Khusus

I.3.2.1. Untuk mengetahui perbandingan Mean Flow Velocity (MFV)

pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia setelah mengkelompokkan kelompok yang dislipidemia menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko ; dan yang tanpa dislipidemia juga dikelompokkan menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko

I.3.2.2. Untuk mengetahui perbandingan Pulsatility Index (PI) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia setelah mengkelompokkan kelompok yang dislipidemia menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko ; dan yang tanpa dislipidemia juga dikelompokkan menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko

I.3.2.3. Untuk mengetahui perbedaan Mean Flow Velocity (MFV) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler di RSUP H. Adam Malik Medan

I.3.2.4. Untuk mengetahui perbedaan Pulsatility Index (PI) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan

transcranial doppler di RSUP H. Adam Malik Medan

I.3.2.5. Untuk mengetahui gambaran demografi pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia di RSUP H.Adam Malik Medan

I.4. Hipotesis

Ada perbedaan parameter hemodinamik pasien stroke iskemik akut dengan dislipidemia dengan pasien stroke iskemik akut yang tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler.

I.5. Manfaat.

I.5.1. Ilmu Pengetahuan

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi secara

keilmuan tentang manfaat penggunaan teknik transcranial doppler pada penderita stroke iskemik akut untuk mengetahui gambaran oklusi ataupun stenosis baik dalam keadaan dislipidemia maupun tanpa dislipidemia.

I.5.2. Masyarakat

Diharapkan masyarakat lebih berhati-hati menjaga pola hidup dan meminum obat untuk menurunkan kadar lipid dalam darah agar tetap normal, untuk mencegah terjadinya stroke yang baru ataupun yang ulangan

I.5.3. Penelitian

Diharapkan penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk penelitian selanjutnya, sehingga pemeriksaan ini dapat menjadi pemeriksaan rutin pada penderita stroke iskemik akut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA II.1. STROKE ISKEMIK

II.1.1. Defenisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).

II.1.2. Epidemiologi

Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada 4,7 juta penderita stroke dan kira-kira ada 700.000 yang baru atau yang berulang setiap tahun, dengan insidensi 100 – 300 kasus per 100.000 populasi. Rata – rata dari 100.000 populasi kulit putih terdapat 167 pria, 138 wanita dan populasi kulit hitam terdapat 323 pria, 260 wanita. Angka kematian di Amerika Serikat 167.800 orang dengan rata-rata 50 – 100

kematian per 100.000 populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009)

Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta umur rata – rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)

II.1.3. Klassifikasi Stroke

Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Trombosis serebri

3. Emboli serebrI

II. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis

2. Tipe vertebrobasiler

Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project

mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic” dkk, 2009), yaitu:

1. Lacunar infarction (LACI)

2. Posterior Circulation Infarction (POCI) 3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI) 4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)

II.1.4. Faktor Resiko Stroke

Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan

bukti yang kuat (well documented atau less well documented)

(Goldstein,2006).

1. Non modifiable risk factors :

1. Usia

2. Jenis kelamin

3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnis

5. Genetik

2. Modifiable risk factors

1. Well-documented and modifiable risk factors

a. Hipertensi

b. Paparan asap rokok c. Diabetes

d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

e. Dislipidemia

f. Stenosis arteri karotis

g. Sickle cell disease

h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk

j. Inaktivitas fisik k. Obesitas

3. Less well-documented and modifiable risk factors

1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Sleep-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability

10. Inflamasi 11. Infeksi

II.1.5. Patofisiologi

Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi – reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel – sel otak dan unsur – unsur pendukungnya (Misbach, 2007).

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel – sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi – fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada factor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian (Misbach,2007)

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu (Sjahrir,2003):

Tahap 1 :

a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2

c. Kegagalan energy

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion

Tahap 2 :

a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi

Tahap 4 : Apoptosis

II.2. LIPID PLASMA

Lipid plasma yang utama terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipoid dan asam lemak bebas tidak larut dalam cairan plasma (free fatty acid). Pada umumnya lemak tidak larut dalam air, yang berarti juga tidak larut dalam darah. Agar lipid plasma dapat diangkut dalam sirkulasi darah, maka susunan molekul lipid tersebut perlu dimodifikasi, yaitu dalam bentuk kompleks lipid-protein atau lipoprotein yang bersifat larut dalam air.

Lipoprotein bertugas mengangkut lemak dari tempat pembentukannya menuju tempat penggunaannya (Suyatna dan Handoko,1995; Ontoseno,2001).

Gambar 1: Struktur Kimia daripada lipid plasma

Dikutip dari :Botham K.M. 2003. Lipid Transport & Storage. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th ed. New York

Ada beberapa jenis lipoprotein, antara lain (Suyatna dan Handoko,1995;Botham dkk,2003;Katzung,2003) :

a. Kilomikron

Lipoprotein dengan berat molekul terbesar ini lebih dari 80% komponennya terdiri dari trigliserid yang berasal dari makanan dan kurang dari 5% kolesterol ester. Kilomikron membawa trigliserid dari makanan ke jaringan lemak dan otot rangka, juga membawa kolesterol

makanan ke hati. Kilomikronemia pascamakan mereda 8-10 jam sesudah makan. Adanya kilomikron dalam plasma sewaktu puasa dianggap abnormal.

b. VLDL (Very Low Density Lipoprotein)

Lipoprotein ini terdiri dari 60% trigliserid dan 10-15% kolesterol. Lipoprotein ini dibentuk dari asam lemak bebas di hati. Karena asam lemak bebas dan gliserol dapat disintesis dari karbohidrat, maka makanan kaya karbohidrat akan meningkatkan jumlah VLDL. Kadar trigliserid juga mungkin berubah oleh pengaruh berat badan, minum alcohol, stress dan latihan fisik. Efek aterogenik VLDL belum begitu jelas, tetapi hipertrigliseridemia mungkin merupakan tanda bahwa kadar HDL kolesterol rendah dan sering dihubungkan dengan kegemukan, intoleransi glukosa dan hiperurisemia.

c. IDL (Intermediate Density Lipoprotein)

Lipoprotein ini kurang mengandung trigliserid (30%), lebih banyak kolesterol (20%) dan relative lebih banyak mengandung apoprotein B dan E. Intermediate Density Lipoprotein adalah zat perantara yang terjadi sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi LDL, tidak terdapat dalam kadar yang besar kecuali bila terjadi hambatan konversi lebih lanjut.

d. LDL (Low Density Lipoprotein)

Lipoprotein ini merupakan pengangkut kolesterol terbesar pada manusia (70% total). Partikel LDL mengandung trigliserid sebanyak

10% dan kolesterol 50%. Low Density Lipoprotein merupakan

metabolit VLDL, fungsinya membawa kolesterol ke jaringan perifer (untuk sintesis membran plasma dan hormon steroid). Kadar LDL plasma tergantung dari banyak faktor termasuk kolesterol dalam makanan, asupan lemak jenuh, kecepatan produksi dan eliminasi LDL dan VLDL.

e. HDL (High Density Lipoprotein)

Komponen HDL ialah 13% kolesterol, kurang dari 5% trigliserid dan 50% protein. Kadar HDL kira-kira sama pada laki-laki dan perempuan sampai pubertas, kemudian menurun pada laki-laki sampai 20% lebih rendah daripada kadar pada perempuan. Pada individu dengan nilai lipid yang normal, kadar HDL relatif menetap sesudah dewasa. High Density Lipoprotein penting untuk kebersihan trigliserid dan kolesterol, dan untuk transport serta metabolism ester kolesterol dalam plasma.

High Density Lipoprotein biasanya membawa 20-25% kolesterol darah.

High Density Lipoprotein berfungsi mengangkut kolesterol dari jaringan perifer ke hati, sehingga penimbunan kolesterol di perifer berkurang.

Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia

Dikutip dari : Botham K.M. 2003. Lipid Transport & Storage. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th

Tubuh mengatur kadar lipoprotein melalui beberapa cara, yaitu dengan mengurangi pembentukan lipoprotein dan mengurangi jumlah lipoprotein yang masuk ke dalam darah serta meningkatkan atau menurunkan kecepatan pembuangan lipoprotein dari dalam darah (Mayes dkk,2003).

ed. New York.

Metabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas dua jalur yaitu eksogen dan endogen (Suyatna dkk,1995;Ontoseno,2001;Mayes dkk,2003).

Jalur eksogen, trigliserida dan kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas dalam bentuk partikel besar lipoprotein, yang disebut kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam aliran darah. Kemudian trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim lipoprotein lipase, sehingga terbentuk asam lemak bebas dan

kilomikron remnant. Asam lemak bebas akan menembus jaringan lemak

atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali sebagai cadangan

energi. Sedangkan kilomikron remnant akan dimetabolisme dalam hati

sehingga menghasilkan kolesterol bebas.

Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen dan membantu proses penyerapan lemak dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa dibuang dari aliran darah oleh hati.

Kolesterol juga dapat diproduksi oleh hati dengan bantuan enzim

yang disebut HMG Coenzim-A Reduktase, kemudian dikirimkan ke dalam

Gambar 2: Metabolisme lipoprotein

Dikutip dari: Mayes, P.A, Botham, K.M. 2003. Cholesterol Synthesis, Transport & Excretion. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th

Jalur endogen, pembentukan trigliserida dalam hati akan meningkat apabila makanan sehari-hari mengandung karbohidrat yang berlebihan. Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida, dan akan dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low

Density Lipoprotein (VLDL). Very Low Density Lipoprotein kemudian akan dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL. Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah menjadi LDL yang kaya akan kolesterol. Kira-kira 75% dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. Low Density Lipoprotein ini bertugas menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh. Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan

berikatan dengan HDL. High Density Lipoprotein bertugas membuang

kelebihan kolesterol dari dalam tubuh

II.3. Transcranial Doppler

Transcranial doppler merupakan suatu alat diagnostik yang bersifat non invasif, non-ionisasi, mudah dilakukan dan paling aman yang

menggunakan pulsed doppler transducer yang dapat dipergunakan untuk

mengevaluasi karakteristik aliran darah pembuluh darah intraserebral melalui regio tulang kranium yang tipis. Suatu transduser dari gelombang yang digetarkan memancarkan gelombang-gelombang dan kemudian menerima pemantulannya dari permukaan sel darah merah di dalam pembuluh darah intrakranial. Informasi ini akan dianalisa oleh suatu komputer untuk menghasilkan output numerik dan visual, yang berguna untuk menilai karakteristik aliran dalam pembuluh darah.(Sarkar dkk, 2007)

Transcranial Doppler (TCD) dapat digunakan secara bedside untuk membantu diagnosa stroke dan melengkapi pemeriksaan penunjang

lainnya. Transcranial Doppler juga dapat mendeteksi oklusi pembuluh

darah arteri kecil ketika pada pemeriksaan angiography konvensional tidak didapati kelainan yang bermakna.(Syme, 2006).

Transcranial doppler pertama sekali diperkenalkan oleh Aaslid dkk pada tahun 1982, dimana tulang kranium dipertimbangkan dapat ditembus

oleh barier ultrasound. Untuk dapat mentransmisikan melewati tulang

kranium digunakan transducer dengan frekuensi rendah yaitu probe

dengan frekuensi 2 MHz. Beberapa faktor dapat mempengaruhi nilai normal dari parameter hemodinamik serebri, dan nilai referensi standar untuk setiap institusi diperlukan untuk interpretasi hasil yang akurat. (Demirkaya dkk, 2007)

Pemeriksaan TCD berdasarkan pada prinsip dasar yang sama seperti doppler ekstrakranial. Suatu sinyal dipancarkan dari probe dan dipantulkan ke objek yang bergerak (sel darah merah), dan frekuensi dari sinyal yang dipantulkan dialihkan dalam proporsi langsung ke kecepatan (velocity) dari objek yang bergerak (prinsip Doppler). Bila pembuluh darah sempit, apapun penyebabnya, kecepatan aliran darah meningkat agar darah dapat melewati lumen pembuluh darah yang sempit tadi. Peningkatan kecepatan itu dideteksi oleh TCD. Kecepatan juga meningkat bila ada peningkatan aliran darah sehubungan dengan kontribusi kolateral

terhadap teritori vaskuler yang lain atau suplai darah ke suatu arterio-venous malformation (AVM) yang besar.(DeWitt, 1988)

Transcranial Doppler merupakan suatu prosedur diagnostik yang canggih dan modern yang dapat memberi visualisasi perubahan hemodinamik (autoregulasi) pada arteri serebral sewaktu dan merekam perubahan pada perfusi serebral pada berbagai keadaan fisiologik

ataupun patofisiologik. Transcranial Doppler merupakan metode yang

sangat sensitif dan spesifik untuk penilaian cepat hemodinamik sirkulasi serebrovaskular. Gangguan hemodinamik memperberat autoregulasi arteri dalam otak dan mengganggu perkembangan sirkulasi kolateral dan aliran kompensasinya. Hemodinamik sirkulasi serebrovaskular yang dinilai adalah mean flow velocity (MFV) dan Gosling Pulsality Index

(PI).(Dikanovic M dkk, 2005)

II.3.1. Pencarian Window

Probe daripada TCD diletakkan di atas ‘acoustic windows’ yang berbeda sesuai dengan spesifik area di tulang kranium yang tipis. Pemeriksaan TCD yang lengkap terdiri dari 4 pendekatan untuk mengakses arteri intrakranial sebagai berikut, yaitu: (1). Transtemporal, (2). Transorbital, (3). Suboccipital (transforaminal), dan (4).

Submandibular. Window transtemporal (temporal) digunakan untuk

insonasi arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri serebri posterior dan bagian terminal dari arteri karotid interna. Window transorbital

(Orbital) memberi akses pada insonasi arteri optalmika, juga arteri karotid

interna pada level siphon. Window transforaminal (oksipital) untuk

insonasi arteri vertebralis dan arteri basilaris. Yang terakhir window

submandibular memberikan insonasi distal dari arteri karotid eksterna.(Kassab dkk, 2007)

Gambar 3. Posisi transduser pada ke-4 window. A. transtemporal, B. transorbital, C. suboccipital, dan D. submandibular.

Dikutip dari : Katz ML. Transcranial Color Doppler Imaging (TCDI). In. Katz ML, Alexandrov AV. A Practical Guide to Transcranial Doppler Examinations. Summer Publishing Company, Littleton, 2003. .

Dikutip dari : Lupetin AR, Davis DA, Beckman I, Dash N. Transcranial Doppler. Radiographics 1995;15:179-191.

II.3.2. Identifikasi Arteri

Untuk pemeriksaan TCD diagnostik, digunakan kecepatan

3-5-seconds sweep yang dapat memberikan gambaran detail dari waveform

(bentuk gelombang) dan spektrum. Untuk memperpendek waktu yang diperlukan untuk mencari window dan mengidentifikasi segmen arterial yang berbeda-beda dengan single-gate spectral TCD, pemeriksaan harus dimulai dengan power maksimum dan pengaturan gate (misalnya power

100%, gate 10-15 mm) untuk pendekatan transtemporal dan suboccipital. Meskipun rekomendasi ini tampaknya melanggar peraturan pemakaian

power ultrasound ‘as low as reasonably achievable’, namun memberikan

waktu yang diperlukan untuk mencari window dan untuk menjadikan

pemeriksaan menjadi lebih singkat, sehingga mengurangi paparan pasien terhadap energi ultrasound secara keseluruhan.

II.3.3. INDEKS TCD (TCD INDICES)

Perbedaan rata-rata kedalaman, arah aliran dan rata-rata flow

velocity dihubungkan dengan usia yang normal telah ditetapkan pada setiap arteri. Pengukuran TCD dipengaruhi oleh faktor fisiologik dan patologik serta obat-obat vasoaktif.(Kassab dkk, 2007)

Nilai sistolik, diastolik dan nilai rata-rata digunakan untuk mendeskripsikan tekanan, aliran dan kecepatan aliran pada sistem arterial. Dari nilai-nilai ini, nilai rata-rata memiliki signifikansi fisiologis yang tertinggi karena ia tidak bergantung pada faktor kardiovaskular sentral

seperti denyut jantung, kontraktilitas, resistensi perifer total dan komplians aorta dibandingkan dengan nilai sistolik dan diastolik. Selanjutnya nilai rata-rata kecepatan lebih berkorelasi dengan perfusi dibandingkan dengan nilai peak.(Strebel, 1996)

) ( ) ( ) ( mean V diastolic V systolic V

PI = −

Saat ini alat TCD dapat menunjukkan Gosling’s pulsatility index (PI) yang didapat dari persamaan sebagai berikut :

, dimana V = CBF-V (cerebral blood flow

velocity) yang diperoleh oleh TCD. Pada vaskulatur serebral, PI dapat menunjukkan tingginya resistensi pembuluh darah perifer, yang seiring dengan peningkatan tekanan intrakranial (intracranial pressure, ICP).

Peningkatan ICP mempengaruhi waveform TCD, menunjukkan dengan

meningkatnya PI dan selanjutnya bila ICP terus menekan perfusi, terjadi

penurunan pada CBF-V. Pulsatility digambarkan dengan bentuk dari

waveform spektral dan normal bila Vs>Vd, abnormal atau spiked (Vs>>Vd), atau menurun (Vd>50%Vs). Pulsatility index dianggap normal bila nilainya 0.8-1.2. Peningkatan PI>1.2 biasanya terjadi karena peningkatan resistensi perifer serebral, sekunder terhadap peningkatan tekanan intrakranial atau hipokapnia, meskipun pada beberapa kasus bisa disebabkan oleh abnormalitas kardiak, seperti insufisiensi aorta atau bradikardia. Penurunan PI < 0.8 tipikalnya ditunjukkan oleh pembuluh darah yang mensuplai suatu AVM, dikarenakan penurunan resistensi perifer atau downstream hingga high-grade stenoses , dikarenakan aliran darah yang rendah. (Lupetin A R dkk, 1995)

Resistance Index (RI) merupakan estimasi lain dari resistensi vaskular, dimana resistensi vaskular yang rendah berhubungan dengan peningkatan FVd, dan resistensi vaskular yang tinggi dikarakteristikkan

dengan penurunan FVd. Resistance Index of Pourcelot didapat dari

persamaan :

FVs FVd FVs

RI= − . Baik PI maupun RI dipengaruhi oleh

sejumlah faktor, termasuk tekanan arterial sistemik, resistensi distal

terhadap aliran, ICP, vascular compliance, dan CO2, membatasi nilai

diagnostiknya di praktek klinis. Namun, hal ini mungkin memiliki peran kualitatif dalam menilai perubahan dalam resistensi terhadap aliran pada area spesifik dari sirkulasi serebral. Penting untuk diingat bahwa TCD hanya mengukur kecepatan darah serebral (cerebral blood velocity) dan

aliran (flow). Hubungan antara keduanya adalah sebagai berikut :

diameter vessel

volume flow

blood FV

_ _ _

= . Oleh karenanya, bila flow masih konstan,

Gambar 4. Tampilan pulsed-wave spectral waveform. Identifikasi arah aliran, skala kecepatan (velocity), kedalaman insonasi (depth), kecepatan

sweep dan pengaturan power. Panah kecil menunjukkan pengukuran

cardiac cycle untuk menghitung peak, mean dan end-diastolic (ED) flow velocities. PI, pulsatility index, RI, resistance index.

Dikutip dari : Alexandrov AV, Neumyer MM. Intracranial cerebrovascular ultrasound examination techniques. In : Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. Blackwell publishing 2004: 17-25.

Tabel 2: Nilai normal hasil pengukuran TCD pada setiap arteri

Dikutip dari: Kassab M Y., Majid A., Farooq M U., Azhary H., Hershey L A., Bednarczyk E M., Graybeal D F., Johnson M D. 2007. Transcranial Doppler: An introduction for Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71

Tabel 3: Efek dari berbagai status fisiologik pada flow Velocity TCD

Dikutip dari: Kassab M Y., Majid A., Farooq M U., Azhary H., Hershey L A., Bednarczyk E M., Graybeal D F., Johnson M D. 2007. Transcranial Doppler: An introduction for Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71

II.3.4. Transcranial Doppler pada Stroke Iskemik Akut

Evaluasi segera dari pasien stroke iskemik akut menunjukkan gambaran TCD abnormal dengan frekuensi yang tinggi seperti oklusi, dissolusi clot arteri, embolisasi distal, reoklusi dan stenosis. Tidak ada

alasan dalam menunda penilaian pembuluh darah secara bedside dengan

TCD karena informasi ini secara khusus bermanfaat pada waktu pemeriksaan klinis awal dilakukan terhadap pasien dengan stroke iskemik akut. (Alexandrov, 1999)

Transcranial Doppler dapat mendeteksi oklusi arteri serebri media

yang juga tampak pada pemeriksaan angiography dengan sensitivitas

85% sampai 96%. Pada kasus oklusi arteri serebri media, rasio rata-rata kecepatan aliran darah (cerebral blood flow velocity/ CBF-V) ipsilateral dengan kontralateral dianggap dapat mendeteksi adanya oklusi arteri

serebri media jika rasio ≥ 0,6 dan memiliki kemungkinan nilai prediksi terhadap tingkat keparahan stroke. Outcome klinis dapat diperkirakan oleh adanya gambaran patologis dari pemeriksaan TCD pada sirkulasi anterior.(Schatlo dkk, 2007, Iranmanesh dkk, 2006)

Untuk pasien stroke iskemik yang menerima terapi thrombolysis

dengan tissue-plasminogen activator (tPA), TCD telah dianggap sebagai monitor yang baik dan pengukur peningkatan terapi. Transcranial Doppler

dapat digunakan untuk mengenali lokasi yang tepat dari oklusi pembuluh darah parsial atau komplit. Kriteria untuk mengenali lokasi lesi berdasarkan pola spektrum Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) dan tanda-tanda aliran kolateral. Perubahan lain yang menggambarkan adanya stenosis fokal atau trombus termasuk perubahan pulsatility index

dan CBF-V yang mengindikasikan adanya stenosis dan signal mikroemboli yang terjadi secara fokal. (Schatlo, 2007)

Dalam studi menggunakan pemeriksaan TCD yang dilakukan terhadap 130 pasien secara konsekutif pada unit gawat darurat pada waktu pemeriksaan neurologi dan CT sken kepala juga dilakukan, ditemukan bahwa insonasi melalui transtemporal window tidak mungkin dilakukan pada 15% dari keseluruhan pasien. Meskipun demikian, secara keseluruhan tingkat akurasi TCD terhadap oklusi, stenosis dan patensi pembuluh darah yang normal sekitar 88% bila dibandingkan dengan

oklusi arteri intra atau ekstrakranial proksimal pada 69% pasien yang memenuhi syarat untuk thrombolysis dalam 6 jam pertama, dibandingkan dengan 24% pasien yang berada diluar rentang waktu untuk tindakan

thrombolysis dan 0% pasien yang mengalami perbaikan defisit secara spontan.(Alexandrov dkk,1999)

Peran paling penting dari TCD pada stroke akut adalah menentukan adanya dan lokasi dari oklusi arteri sebagaimana juga adanya sisa aliran signal di sekeliling clot. Salah satu tantangan terbesar dari pemeriksaan TCD untuk mendiagnosa oklusi arteri adalah ketergantungan terhadap suatu serial yang rumit dari gambaran aliran darah pada pembuluh darah yang berbeda dan tingkat kedalaman yang berbeda untuk menentukan arteri mana yang terkena. Untuk menyederhanakan interpretasi ini telah dikembangkan kriteria oklusi berdasarkan temuan aliran darah yang berbeda dari setiap pembuluh darah intrakranial dan arteri karotis interna ekstrakranial. Gambaran aliran utama yang dihubungkan dengan adanya oklusi secara langsung yang dapat dinilai dengan TCD ialah suatu gelombang abnormal yang terletak pada lokasi yang dianggap sebagai tempat clot. Selain itu, oklusi arteri serebri media akut dapat menghasilkan pengaliran aliran darah terhadap pembuluh darah sekitarnya atau cabang-cabangnya, dan peningkatan kecepatan aliran darah dapat terlihat pada arteri serebri anterior. (Alexandrov dkk, 1999).

Dalam satu studi yang dilakukan oleh Andrew dkk, 2000 dijelaskan bahwa tingkat obstruksi sirkulasi anterior dapat dikonfirmasi dengan deteksi aliran-aliran kolateral, seperti arteri kommunikan ataupun arteri opthalmika. Kadang-kadang aliran arteri opthalmika dapat tidak terdeteksi atau arah aliran yang normal jika terdapat oklusi arteri serebri media atau arteri karotis interna di bagian distal. Oklusi yang terisolasi pada tingkat arteri serebri media menghasilkan bentuk gelombang abnormal tanpa adanya aliran kolateralisasi melalui arteri opthalmika atau arteri kommunikan. Jika muncul, aliran kolateral ini biasanya mengindikasikan lesi arteri karotis interna bersamaan dengan arteri serebri media termasuk pengalihan aliran ke arteri serebri anterior atau arteri serebri posterior. Oklusi arteri serebri media dan saluran kolateral utama, yang mengindikasikan adanya suatu lesi proksimal pada pembuluh darah yang memberi nutrisi (feeding vessel)(Demhuck, 2000)

Adanya bentuk gelombang abnormal dari arteri vertebralis atau arteri basilaris dapat menandakan kemungkinan bahwa oklusi dari pembuluh darah ini juga terjadi. Gambaran ini harus diinterpretasikan secara hati-hati dan dikonfirmasi dengan mengenali pengalihan aliran atau peningkatan aliran kompensasi. (Demhuck, 2000).

Penilaian ultrasound terhadap pembuluh darah otak menunjukkan

suatu gambaran khusus yang memfokuskan terhadap lokasi clot dan

minimal pembuluh darah. Telah dikembangkan suatu sistem tingkatan terhadap aliran pembuluh darah untuk gambaran TCD untuk mengukur sisa aliran pembuluh darah, yang dikenal sebagai tingkatan aliran

Thrombolysis In Brain Ischemia (TIBI). Klassifikasi TIBI membagi tingkatan aliran darah ke dalam 6 kelompok. Grade 0 : absent, grade 1 : minimal,

grade 2 : blunted, grade 3 : dampened, grade 4 : stenotic dan grade 5 :

normal waveform. Tingkatan aliran TIBI dapat diukur pada semua

pembuluh darah dengan perhatian khusus terhadap daerah atau di bagian distal dari letak arteri yang dianggap mengalami oklusi. Tujuan klassifikasi TIBI ini adalah untuk menentukan kecepatan aliran darah sisa seperti halnya juga kaitannya dengan tingkat keparahan stroke iskemik akut.(Syme, 2006)

Jika suatu clot menyebabkan obstruksi komplit untuk aliran darah, kemudian tidak ada perubahan frekuensi yang terjadi sehingga tidak ada signal doppler yang dapat terdeteksi, hal ini disebut sebagai tidak ada aliran darah (absent). Akan tetapi aliran darah yang tidak ada secara

komplit pada letak clot tersebut cenderung jarang terjadi karena

pergerakan darah yang terdapat di sekitar clot sering menghasilkan suara bunyi di sekitar garis dasar yang sering disebut sebagai “minimal flow”. Aliran bergaung (reverberating flow) merupakan suatu bentuk lain dari aliran minimal dan kadang-kadang dapat dideteksi di bagian proksimal dari clot. Bentuk lain dari aliran minimal juga dapat terlihat pada tempat

dengan tahanan tinggi dengan tanpa adanya aliran darah selama diastol. Dibagian distal dari clot, arteri akan sepenuhnya mengalami vasodilatasi dan aliran darah akan muncul, signal arteri ini memiliki pulsatility index, kecepatan dan intensitas yang rendah. Hal ini disebut dengan istilah “blunted flow” dan jika sedikit lebih berat disebut “dampened flow”(Syme, 2006).

Stenosis ekstrakranial juga akan mengurangi sensitivitas TCD untuk mendeteksi stenosis intrakranial berkaitan dengan berkurangnya

mean flow velocity (MFV). Akan tetapi perubahan bentuk gelombang pada keadaan stenosis menunjukkan karakteristik perubahan dan TCD dapat memperkirakan aliran yang mengalami penyumbatan telah terlihat berkaitan erat dengan progresifitas dari stenosis yang terlihat dari gambaran TCD dapat memprediksikan kejadian vaskuler yang lebih jauh lagi (Syme, 2006)

Dengan adanya suatu penyempitan yang cukup rapat (berkurangnya diameter lumen >50%) yang berkaitan dengan pembentukkan clot yang secara akut ataupun atheroma, maka kecepatan (velocity) akan meningkat secara dramatis pada lokasi penyempitan (MFV

≥80 cm/s dan perbedaan kecepatan ≥ 30% jika dibandingkan dengan letak kontrol). Meskipun kecepatan meningkat berkaitan dengan penyempitan pembuluh darah, aliran darah tetap terbatas sehingga signal yang timbul memiliki intensitas yang rendah. Dalam keadaan ini juga mungkin terdapat

turbulensi pada baseline (garis dasar) dan kadang-kadang bruit juga dapat terdeteksi. Akan tetapi bentuk gelombang ini tidak khas untuk stenosis dan dapat ditemukan juga untuk spasme arteri yang berhubungan dengan perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intraserebral ringan sampai sedang (Syme, 2006)

Stenosis atau spasme pembuluh darah juga dapat dibedakan dengan mengenali apakah perubahan seperti apa yang dijelaskan sebelumnya terjadi diatas suatu segmen arteri kecil (stenosis) atau diatas suatu segmen yang lebih panjang dan/atau melibatkan banyak arteri (spasme) (Syme, 2006)

Signal TCD yang terlihat pada arteri yang lebih besar pada bagian proksimal dari clot bervariasi tergantung dari ukuran obstruksi di bagian distal dan dekanya dengan clot. Dengan oklusi cabang distal yang kecil, pembuluh darah utama yang memberi nutrisi dapat terlihat normal secara khusus dengan sirkulasi kolateral yang baik. Ketika oklusi yang lebih besar terjadi, signal juga dapat menjadi “dampened” dengan pengurangan intensitas, kecepatan dan PI yang sangat kecil. Dengan adanya obstruksi yang lebih berat di bagian distal, signal pada pembuluh darah nutrisi (feeding vessel) yang ukurannya lebih besar menunjukkan gambaran kasar “blunting” yang lebih jauh lagi dengan perubahan yang kecil dalam intensitas tetapi penurunan yang lebih jauh lagi dalam kecepatan dan pulsatility. Penurunan pulsatility sepertinya berkaitan dengan dilatasi

bagian proksimal arteri dan mencerminkan elastisitas dari arteri ini serta ketersediaan cabang-cabang pembuluh darah yang terbuka yang menyebabkan sebagian aliran melalui proksimal arteri berkaitan dengan oklusi tersebut. (Syme, 2006)

Alexandrov dkk, telah menggunakan skor TIBI sebagai suatu pengukuran terhadap tingkat keparahan obstruksi arteri, akan tetapi perubahan bentuk gelombang arteri bervariasi tergantung daripada dekatnya jarak terhadap clot, ukuran clot, ukuran arteri yang mengalami oklusi dan tidak hanya derajat dari oklusi tersebut. Berdasarkan hal ini, berkenaan dengan kurangnya spesifisitas dari gelombang TIBI yang pasti, hal ini berarti bahwa pemeriksa harus berhati-hati dalam menggunakan klassifikasi ini untuk pemeriksaan terhadap stroke akut. Lebih jauh lagi, asumsi apapun tentang derajat rekanalisasi hanya dapat dilakukan dengan posisi pemeriksa yang sesuai dan pasti untuk memonitor pada suatu letak tertentu. Rekanalisasi pada arteri proksimal juga dapat tidak mencerminkan pembukaan cabang arteri bagian distal yang mengalami oklusi dan dapat menjelaskan mengapa tidak ada hubungan yang

ditemukan antara peningkatan ultrasound yang berhubungan dengan

rekanalisasi yang diukur dengan menggunakan skor TIBI dan outcome

klinis. (Syme, 2006)

Oklusi akut dari arteri intrakranial dapat mengahsilkan perubahan dalam aliran residual melalui suatu arteri yang disumbat oleh suatu clot

yang masih baru dan sering melalui perkembangan saluran/aliran kolateral untuk kompensasi lesi tersebut. Dissolusi clot dapat dihubungkan dengan munculnya signal mikroemboli (Mikulik R dkk,2006)

Suatu oklusi arteri akut berbeda dari oklusi kronik berdasarkan 2 alasan yaitu: oklusi arteri akut sering bersifat parsial dan membentuk beberapa pola yang tidak komplit dari aliran residual (residual flow) dan oklusi arteri akut merupakan suatu proses yang dinamis dari dissolusi trombus, propagasi dan reoklusi, yang sering menyebabkan perubahan-perubahan dalam pola aliran darah. Morfologi bentuk gelombang daripada kecepatan aliran itu sendiri memberikan informasi yang lebih dekat

tentang lokasi clot, hemodinamik yang signifikan dari obstruksi dan

tahanan dalam pembuluh darah di daerah distal. (Mikulik dkk, 2006).

Untuk menjelaskan morfologi bentuk gelombang pada TCD, pembagian tingkatan residual dengan sistem TIBI telah dikembangkan, yang berasal dari klassifikasi angiography dari aliran residul yang disebut

Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI). Pembagian tingkatan TIBI bervariasi dari 0 sampai 5 : absent, minimal, blunted, dampened, stenotic

Gambar 5 : TIBI flow grading system

Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161

Gambar 6 : Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang berbeda pada oklusi arteri serebri media akut

Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161

Tabel 4 : Kriteria Diagnostik oklusi arteri intrakranial

Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161

Mean flow velocity (MFV) dari arteri serebri media secara normal lebih besar daripada arteri serebri anterior ataupun arteri serebri posterior. Dengan adanya suatu oklusi bagian proksimal arteri serebri media ipsilateral (oklusi M1), aliran darah kontralateral pada arteri serebri anterior dapat menjadi lebih besar daripada arteri serebri kontralateral (figure 4J), arteri serebri anterior dan arteri opthalmika pada sisi ipsilateral juga dapat menunjukkan aliran balik dan bagian proksimal arteri serebri posterior juga dapat meningkat alirannya. Aliran darah yang menyerupai gambaran stenosis atau bruit juga dapat dideteksi pada arteri komunikan anterior dan arteri kommunikans posterior ipsilateral jika terdapat keadaan

hipoplasia. Dengan adanya aliran darah kolateral yang sempurna, maka perubahan ini mungkin semuanya menyebabkan deteksi suatu oklusi arteri serebri media ipsilateral dan juga dapat menjelaskan mengapa stenosis berat atau oklusi pada suatu arteri karotis interna ipsilateral dapat dihubungkan dengan bentuk gelombang arteri serebri media yang normal dan suatu stroke minor atau TIA (Syme,2006)

Pada pasien dengan oklusi arteri serebri media akut yang diterapi dengan pemberian Tissue Plasminogen Activator (TPA) secara intravena,

gambaran TCD setelah terapi dibandingkan dengan DSA (Digital

Subtraction Angiography) ataupun Magnetic Resonance Angiography

(MRA). Oklusi komplit diartikan oleh adanya signal TCD yang absent atau

minimal, oklusi parsial oleh signal blunted atau dampened dan

rekanalisasi komplit oleh signal normal atau low-resistance stenotic signal

yang menyatakan secara tidak langsung aliran pembuluh darah distal yang terobstruksi terhadap adanya lesi residual (Alexandrov dkk, 2004).

Transcranial Doppler memiliki spesifisitas sekitar 90% dalam menunjukkan oklusi arteri serebri media pada pasien dengan stroke arteri serebri media akut dalam 5 jam pertama setelah serangan. Alexandrov dkk menemukan oklusi arteri utama pada 69% pasien dengan stroke akut,

yang mungkin dapat sesuai untuk diberikan terapi thrombolysis.

Rekanalisasi dapat diduga dengan TCD oleh adanya gambaran aliran dalam pembuluh darah atau adanya suatu perbaikan dalam aliran darah,

dengan atau tanpa berkurangnya PI pada bagian proksimal dari pembuluh darah. Itu sebabnya, dalam keadaan stroke iskemik akut, TCD dapat menunjukkan gambaran oklusi arteri dan juga dapat menunjukkan apakah rekanalisasi dapat terjadi setelah pemberian thrombolysis intravena. (Sarkar dkk, 2007)

55 84,3 62 0,74 0,78

60 90,1 66,6 1,06 1,06

tICA 50 44,5 38,8 0,87 0,99

55 44,2 39,1 0,84 0,81

60 47,9 42,9 0,99 1,12

13/575047 M.Sidik 64 laki-laki wiraswasta 72

Basal ganglia

kanan (-) (+) (-) (+) (-) MCA 50 45,2 69,8 0,98 0,84

55 47,4 77,9 0,91 1

60 45,8 87,5 1,02 1,17

tICA 50 57 55,8 0,79 0,85

55 41,6 69,4 0,8 0,84

60 42,4 60,8 1,09 0,89

14/577021

Sarma

Tarigan 69 wanita PNS 48

Basal ganglia

kiri (-) (+) (+) (-) (-) MCA 50 72 36,2 1,18 0,87

55 81,2 37 1,1 0,98

60 72,8 40 1,17 1,08

tICA 50 35,4 35,8 1,12 0,78

55 36,6 37,9 1,09 0,82

60 39,3 39,9 0,87 0,86

15/257075 Pengertin 50 laki-laki PNS 52

basal ganglia

kanan (+) (+) (-) (+) (+) MCA 50 50,4 93,6 0,69 0,81

55 57,5 89,1 0,72 0,76

60 51,6 90,2 0,76 0,79

tICA 50 40,4 36,2 0,99 0,94

55 42,9 37,2 0,78 0,87

60 41,2 38,9 0,93 1,09

16/577070 Ny Sudarsih 63 wanita IRT 38

basal ganglia

55 79,4 57,9 1,09 0,69

60 98,3 63,3 0,98 0,87

tICA 50 46,6 42,4 0,89 1,06

55 46,1 40,4 0,68 1,03

60 40,8 42,6 0,74 0,99

17/572828 Ny.Naberi 55 wanita PNS 78

periventrikel

kanan (-) (+) (-) (-) (-) MCA 50 62,4 78,3 0,73 1,09

55 65,9 82,5 0,78 0,98

60 58,9 88,9 0,82 0,99

tICA 50 36,7 42,8 0,68 0,81

55 38,2 37,9 0,76 0,75

60 39,8 40,2 0,72 0,85

18/231013 Earata 32 laki-laki Wiraswasta 48 frontal kanan (-) (+) (-) (+) (+) MCA 50 48,1 55,4 0,67 0,84

55 50,4 60,8 0,53 0,87

60 48,1 53,7 0,71 0,91

tICA 50 38,5 34,1 0,93 1,17

55 40,8 32 0,78 0,94

60 47 31,9 0,73 0,98

19/533881 herman 52 laki-laki PNS 52

periventrikel

kiri (-) (+) (+) (+) (-) MCA 50 80,1 48,9 0,68 0,78

55 83,9 48,1 0,68 0,81

60 83,2 43,8 0,71 0,79

tICA 50 65,3 31,1 0,74 0,77

55 63,5 35,9 0,79 0,67

60 68,5 34,5 0,69 0,81

20/582630

Tio

Matondang 56 wanita IRT 60

basal ganglia

55 57,8 20,1 0,74 0,73

60 56,7 24,5 0,68 0,69

tICA 50 35,6 35,3 0,58 0,66

55 45,8 36,8 0,77 0,64

60 42,3 39,8 0,79 0,79

21/581845 Mangampun 51 wanita petani 72

basal ganglia

kanan (-) (-) (+) (-) (-) MCA 50 62,3 73,2 0,95 0,86

55 59,8 79,8 0,91 0,98

60 58,4 82,5 1,02 1,07

tICA 50 34,7 35,6 1,16 1

55 42,6 37,1 1,12 0,95

60 38,8 41,2 1,08 0,89

22/582478

Anwar

Kamal 67 laki-laki wiraswasta 78

basal ganglia

kiri (+) (-) (+) (+) (-) MCA 50 74,8 68,5 0,56 0,76

55 87,5 55,4 0,67 0,87

60 83,9 56,2 0,72 0,84

tICA 50 53,1 42 1,68 1,13

55 49,8 52,1 1,55 0,98

60 51,9 50,9 1,43 0,89

23/520351 Husna 65 wanita IRT 48

periventrikel

kiri (+) (-) (+) (-) (-) MCA 50 55,1 44,3 0,72 0,78

55 60,4 45,8 0,89 0,71

60 53,2 45,1 0,91 0,94

tICA 50 28,1 42,1 1,15 0,79

55 30,8 41,2 1,21 0,86

60 29,7 45,5 1,25 0,91

55 63,1 18,2 0,85 1,33

60 63,5 20,9 0,79 1,30

tICA 50 36,5 20,8 0,77 1,24

55 40.1 21,6 0,96 1,22

60 39,2 24,9 0,76 1,32

25/563465 Ny. Naberi 52 wanita petani 68

periventrikel

kiri (-) (-) (-) (-) (-) MCA 50 77 45,8 0,62 0,8

55 69,3 48,6 0,73 0,87

60 82,4 54,9 0,68 0,97

tICA 50 35,4 33,2 0,9 1,08

55 34,3 37,8 0,89 1,12

60 33,5 35,6 0,87 0,81

26/456923 Ny.Resma 49 wanita PNS 58

basal ganglia

kiri (+) (-) (+) (-) (+) MCA 50 72,9 52,8 0,62 0,68

55 69,9 54,9 0,71 0,88

60 73,8 51,2 0,68 0,99

tICA 50 52,3 34,8 0,77 0,89

55 52,9 37,1 0,89 0,78

60 52,8 34,1 0,91 0,79

27/360081 AR Rahman 74 laki-laki wiraswasta 65

kapsula

interna kiri (-) (-) (+) (+) (-) MCA 50 17,7 22,7 1,60 1,36

55 23,9 24,6 1,54 1,23

60 28,6 26,1 1,43 1,41

tICA 50 23,5 21,8 1,41 1,31

55 18,7 18 1,38 1,28

60 18,5 16,9 1,28 1,19

28/507890 Lesma 50 wanita IRT 50

periventrikel

55 71,2 71,3 0,97 0,63

60 60,8 73,9 0,88 0,76

tICA 50 44,3 45 0,79 0,68

55 43,5 40,4 0,82 0,72

60 42,9 43,6 0,86 0,69

29/542127 Waliul 70 laki-laki wiraswasta 60

Basal ganglia

kiri (-) (-) (+) (+) (+) MCA 50 80,1 63,9 0,82 0,98

55 80,8 63,1 0,79 0,82

60 82,9 59,9 0,71 1,08

tICA 50 40,8 38,9 0,82 1,07

55 41,2 39,3 0,78 0,97

60 41,8 38,6 0,62 0,85

30/528690 Rejeki 44 wanita IRT 48

basal ganglia

kiri (-) (-) (+) (-) (-) MCA 50 78,9 56,6 0,62 0,77

55 77,6 56,2 0,63 0,74

60 80,9 55,4 0,65 0,71

tICA 50 63,9 39,8 1,23 0,63

55 64,3 33,9 1,34 0,75