Asuransi Sosial dan asuransi Komersial

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000 Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya. Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi. Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.

2.7 Asuransi Sosial dan asuransi Komersial

Berdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial. 2.7.1 Asuransi Sosial Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu menyediakan jaminan termaksud bagi dirinya. Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta danatau anggota keluarganya. Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan tanggungan jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun berdasarkan Pasal 5 ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan Undang-Undang yang merupakan transformasi keempat Badan Usaha Milik Negara JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI dan ASKES untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan hal tersebut jaminan sosial nasional kini dikelola oleh Badan Penyelengara Jaminanl Sosial BPJS berdasarkan UU no. 24 tahun 2011. 2.7.2 Asuransi Komersial Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan profisable business Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli. Jia paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak asurasipedagang. Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon demand permintaan masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need kebutuhan masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda. Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai berikut: a Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari penanggung. b Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi. c Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan kerugian kepada tertanggung d Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan, termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga menimbulkan kerugian kepada tertanggung. Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko. e Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak. Tabel 2.1 Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial Aspek Asuransi Sosial Asuransi Komersial Kepesertaan Wajib Sukarela Sifat gotong royong antar golongan Muda-Tua Kaya-Miskin Sehat-Sakit Sehat-Sakit Seleksi Bias Tidak ada Adverse selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer Premi Not risk related, biasanya proporsional terhadap upah. Risk related, biasanya dalam jumlah harga tertentu. Paket jaminanbenefit Sama untuk semua peserta Bervariasi sesuai dengan premi yang dibayar Keadilanequity Egaliter,social Liberter,individual Respon pelayanan medis Pemenuhan kebutuhan medis medical needs Pemenuhan permintaan medis medical demand Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia 2001 2.8 Perbedaan Mendasar JKN Dan ASKES Tabel 2.1 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES Perbedaan Tanggung Jawab Cakupan Layanan JKN dilaporkan langsung kepada Presiden cakupan layanan kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia ASKES dipertanggungjawabkan kepada Kementerian BUMN Askes hanya menjamin kesehatan PNS, pensiunan, TNIPOLRI, dan veteran pejuang perintis kemerdekaan. Tabel 2.3 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN Pelayanan Perbedaan ASKES JKN Pelayanan kesehatan tingkat pertama Fasilitas kesehatan Praktik dokter Praktik dokter gigi Puskesmas Puskesmas Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara RS kelas D Pratama atau yang setara Beserta Jejaring Cakupan pelayanan Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Pelayanan darah Program promotif preventif Prolanis Pap Smear Skrining Riwayat Kesehatan DM, HT, Jantung, ginjal Senam Sehat Prolanis Penyuluhan Kesehatan Perorangan Pelayanan KB Pelayanan Imunisasi Skrining Kesehatan DM,HT, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri Pelayanan di daerah tidak ada faskes Tidak ada mekanisme kompensasi • Kompensasi: • Penggantian uang tunai • Pengiriman tenaga kesehatan • Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu Pelayanan kesehatan rujukan Cakupan pelayanan Rawat jalan Rawat inap Pelayanan Kedokteran Forensik Rawat jalan Rawat inap Pelayanan Kedokteran Forensik Pelayanan Jenazah Sistem pembayara n • Paket per hari rawat • Fee For Service Indonesian Casemix Groups INA CBG’s Lain-lain persalinan Dijamin sd persalinan anak nke 2 Pelayanan di RS atau Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan Tidak ada batasan penjaminan persalinan Pelayanan di RS atau Puskesmas atau BPM, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan ambulan Tidak dijamin Dijamin untuk rujukan antar Faskes

2.4 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan 2.5.1 Asuransi Sosial