33
H. KEBIASAAN MEROKOK
1 Ya
….. batanghari 2
Tidak
I. KEBIASAAN KONSUMSI MINUMAN
No Jenis Minuman
Frekuensi Nama
Minuman 1xhr
1xhr 1x
mg 1xmg
1 xbln
1xbln 1
2 3
4 5
J. AKTIVITAS UMUM HARIAN Tulislah aktivitas umum harian yang Anda lakukan beserta waktu pelaksanaan
dalam satu hari
No Jam
Jenis Aktivitas week day
Holiday 1
2 3
4 5
6 7
8 9
10 11
Dst
K. KEBIASAAN TIDUR KECUKUPAN ISTIRAHAT
No .
Waktu tidur
Lama waktu tidur Jam tidur …. s.d ……
1. Siang hari
2. Malam
hari 3.
Begadang : sering tidak. Jam tidur rata-rata saat begadang: Secara keseluruhan status kecukupan istirahat responden: cukup tidak
34
PEMANFAATAN TAHU KEDELAI HITAM KAYA SERAT PADA PENDERITA DIABETES MELITUS
TIPE-2
Panduan Wawancara 2: Respon Awal setelah mengonsumsi selama 4 hari
RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data Informasi dari Responden
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Umur
Jenis Kelamin LP
Alamat TelHp
TBBB cm kg
Pekerjaan Pendapatan per bulan
Tipe diabetes Kadar gula darah
Denyut nadi
B. KESAN SAAT MENGONSUMSI
No Atribut
Biasa saja Terganggu, sebutkan bentuk gangguan
1 Rasa
2 Aromabau
3 Warna
4 After taste
C. KELANJUTAN PARTISIPAN
1 Tetap mengikuti
2 Berhenti, alasan…
ada pengganti tidak ada pengganti
D. FOOD RECALL
No Waktu
Jenis Makanan Jumlah
1
Pagi
2
Selingan
3 Siang
Selingan Malam
35 Lampiran 2. Informed Consent
NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN
SUBJEK DAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
INFORMED CONSENT
Kami meminta anda bersama 10 orang lainnya untuk turut terlibat dalam program “Manfaat Tahu Kedelai Hitam Kaya Serat terhadap Penderita Diabetes
Tipe 2”. Tujuan dari program ini adalah untuk melihat manfaat pemberian tahu
kedelai hitam kaya serat untuk penderita diabetes guna memelihara atau memperbaiki kesehatan.
Program jangka panjang yang akan dilakukan, anda akan diberikan tahu kedelai hitam kaya serat yang dikonsumsi setiap hari selama 28 hari. Tim analis
akan berkunjung ke rumah Anda selama 28 hari untuk pemberian tahu dan melakukan wawancara untuk menanyakan beberapa pertanyaan
yang berhubungan dengan program ini.
Pengambilan Darah
Pada program selama 30 hari ini, Anda diminta untuk memberikan 10 ml darah yang akan diambil sebanyak 2 kali di awal dan di akhir program. Prosedur
ini menyebabkan rasa sakit sedikit, tetapi hanya sesaat. Darah ini akan diperiksa untuk mengetahui kadar MDA, kapasitas antioksidan DPPH, SGOTSGPT,
Kolesterol, Trigliseria, HDL-Cholesterol, dan LDL-Cholesterol.
Risiko dan Usaha Penjagaan
Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah dari lengan. Namun infeksi ini rasanya tak mungkin akan terjadi karena kulit Anda dibersihkan
dahulu dan kami hanya menggunakan jarum yang steril, selain itu pengambilan darah akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. Jika terjadi lebam dapat
dilakukan dengan pengompresan dengan air hangat.
Kategori