Evaluasi Kasus Rujukan Obstetri Di RSUD Dr. Pirngadi Medan 1 Januari – 31 Desember 2012

EVALUASI KASUS RUJUKAN OBSTETRI DI RSUD

Dr. PIRNGADI MEDAN 1 JANUARI – 31 DESEMBER 2012

TESIS MAGISTER

Oleh:

Pantas Saroha Siburian

PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5

PEMBIMBING:

DR. DR. SARMA N. LUMBANRAJA, SPOG.K

dr. IMAN HELMI EFFENDI, M.Ked(OG), SpOG.K

PEMBANDING:

dr. SARAH DINA, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. HAYU LESTARI HARYONO, M.Ked(OG), SpOG

dr. DAVID LUTHER, M.Ked(OG), SpOG

KATA PENGANTAR

Segala Puji dan Syukur saya panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

” EVALUASI KASUS RUJUKAN OBSTETRI DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN 1 JANUARI – 31 DESEMBER 2012”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi

FK-USU Medan; Dr. M. Fidel Ganis Siregar, SpOG (K), Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. M. Rhiza Tala, SpOG (K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dan juga Prof. Dr. Djaffar Siddik, SpOG (K), Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof.

menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. DR. Dr Sarma N.Lumbanraja, SpOG (K), dan Dr.Iman Helmi Effendi, M.Ked(OG)

SpOG(K) selaku pembimbing atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian tentang

” EVALUASI KASUS RUJUKAN OBSTETRI DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN 1 JANUARI – 31 DESEMBER 2012 ”

4. DR. Dr Sarma N.Lumbanraja, SpOG (K), dan Dr.Iman Helmi Effendi, M.Ked(OG)

SpOG(K) selaku pembimbing, Dr. Sarah Dina, M.Ked(OG) SpOG(K), Dr.Hayu Lestari,M.Ked( SpOG, Dr.David Luther, M.Ked(OG),SpOG selaku penyanggah , yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

5. Dr. Sanusi Piliang, SpOG selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

6. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk

bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

7. Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan dan dr.Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K) sebagai

Ketua SMF Obgyn RSU dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

9. Dan kepada seluruh sejawat PPDS terima kasih banyak atas bantuan, kerjasama, dan kebersamaan kita selama ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua Saya yang terkasih, Rebonsi.Siburian dan Rolly br Siregar, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari masa kanak-kanak hingga kini.

Mertua saya J.P. Situmorang dan T br.Napitupulu saya ucapkan terima kasih atas dukungan dan doa yang diberikan kepada saya.

Kepada istri saya tercinta Sri Rezeki Susilowati Situmorang,SE dan anak-anakku tersayang Rachel Rumondang Siburian, Albert Marcello Siburian dan Alexius Delviano Siburian saya ucapkan terima kasih yang tak terhingga atas waktu dan kasih sayangnya yang telah banyak mendukung selama pendidikan, walaupun waktu selalu terasa kurang untuk kalian.

Kepada saudara/i saya, Manna Melati Siburian Spd, Ratna Uli Siburian, Jonson Hulman Siburian,Mpd,Spd,Ferdinan Siburian, SE . Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Semoga Allah yang Maha Baik senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Dr. Pantas Saroha Siburian

DAFTAR ISI

Daftar isi ... I

Daftar singkatan ... iii

Daftar tabel ... V BAB I Pendahuluan... 1

1.1 Latar Belakang... 1

1.2 Rumusan masalah... 4

1.3 Tujuan Penelitian... 4

1.3.1 Tujuan Umum... 4

1.3.2 Tujuan Khusus... 4

1.4 Manfaat Penelitian... 5

BAB II Tinjauan Pustaka... 6

2.1 Definisi Rujukan... 6

2.1.1 Rujukan Obstetri... 2.1.2. Jenjang Rujukan... 7 9 2.2 Statistik Rujukan di berbagai pelayanan kesehatan... 11 2.3 2.4 Kerangka Teori... Kerangka Konsep Penelitian... 16 17 BAB III Metode Penelitian... 18

3.1 Jenis Penelitian... 18

3.2 Tempat Penelitian... 18

3.3 Subyek Penelitian... 18

3.4 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi... 19

3.4.1 Kriteria Inklusi... 19

3.4.2 Kriteria Eksklusi... 19

3.5 Jumlah Sampel... 19

3.6 Alur Penelitian... 20

3.8 .

Pengolahan... Analisa Data...

21 21 3.9 Batasan Operasional... 22 3.10 Skala Pengukuran Variabel... 25

BAB IV

BAB V

5.1 5.2

Hasil dan Pembahasan... Kesimpulan dan Saran... Kesimpulan... Saran...

27 35 35 36 Daftar Pustaka ... 37

DAFTAR SINGKATAN

MMR : Maternal Mortality Rate AKI : Angka kematian Ibu

SDKI : Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia MDGs : Millenium Development Goals

AKB : Angka Kematian Bayi

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

UNICEF : United Nations of Children Emergency Fund KEK : Kurang Energi kronis

ANC : Ante natal Care

FK UI : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

IGD : Instalasi Gawat Darurat

PONED : Pelayanan Obstetri dan Neonatologi Emergensi Dasar

PONEK :Pelayanan Obstetri dan Neonatologi Emergensi Komprehensif SpOG : Spesialis Obstetri dan Ginekologi

SpA : Spesialis Anak GSI : Gerakan Sayang Ibu GO : Gawat Obstetrik

GDO : Gawat Darurat Obstetrik WHO : World Health Organization Nakes : Tenaga Kesehatan

RTW : Rujukan tepat waktu MPS : Making Pregnancy Safer IDI : Ikatan Dokter Indonesia IBI : Ikatan Bidan Indonesia

POGI : Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Distribusi Pasien Rujukan Obstetri menurut umur,ANC,perujuk,asal rujukan dan lama rawatan...

27

Tabel 2 Distribusi Kasus Rujukan Obstetri Menurut Diagnosa Rujukan Obstetri...

29

Tabel 3

Tabel 4

Tabel 5

Tabel 6

Tabel 7

Distribusi Kasus Rujukan Obstetri Menurut Waktu Tanggap………..……… Distribusi Pasien Rujukan Obstetri Menurut Jenis Tindakan Obstetri... Hubungan Umur Pasien Rujukan Obstetri dengan Luaran Ibu.... ……….. Hubungan Umur Pasien Rujukan Obstetri dengan Luaran Ibu ... Hubungan Kunjungan Ante Natal Care dengan Luaran Ibu...

30

31

32

32

EVALUASI KASUS RUJUKAN OBSTETRI DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN 1 JANUARI – 31 DESEMBER 2012

Siburian Pantas Saroha, Lumbanraja SN, Effendi IH, Dina Sarah, Haryono HL, Luther David

Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Indonesia, May 2014

ABSTRAK

Tujuan : Untuk mengevaluasi kasus rujukan obstetri di RSUD Dr. Pirngadi Medan sejak tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012.

Rancangan Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan data sekunder dari catatan rekam medik kasus rujukan obstetri yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat Obstetri di RSU Dr. Pirngadi Medan.

Hasil Penelitian : Kasus rujukan obstetri berdasarkan umur 74,7% berada pada umur 20 – 35 tahun dengan kunjungan antenatal 62,6% ≥ 4 kali, lebih banyak dirujuk oleh dokter (51,7%), asal rujukan umumnya dari kota Medan. Sedangkan diagnosa rujukan obstetrik yang terbanyak adalah distosia persalinan (25,3%).Waktu tanggap yang diberikan oleh tenaga medis di RSUD Dr. Pirngadi terhadap rujukan obstetri umumnya ≤ 5 menit (94,5%). Jenis tindakan obstetri sebagian besar banyak dilakukan dan kelompok lama rawatan kasus rujukan obstetrik sebagian besar dilakukan tindakan seksio sesaria (64,4%), dan lama rawatan pada kelompok ≤ 3 hari (58,9%) hampir seluruhnya (92,5%) ibu hamil yang dirujuk luarannya tetap dalam keadaan hidup.

Kata Kunci : Rujukan Obstetri, Waktu Tanggap, Jenis Tindakan Obstetri, Luaran Ibu

REFERRAL OBSTETRIC CASES EVALUATION AT DR. PIRNGADI GENERAL HOSPITAL MEDAN JANUARY 1ST TO DECEMBER 31ST

2012

Siburian Pantas Saroha, Lumbanraja SN, Effendi IH, Dina Sarah, Haryono HL, Luther David

Master Program of Clinical Medicine Medical Faculty of Sumatera Utara University Indonesia, May 2014

ABSTRACT

Objective: To evaluate referral obstetrical cases at Dr. Pirngadi General Hospital Medan from January 1st to December 31st 2012.

Design: This study was a descriptive analytic with secondary data from medical record of referral obstetrical cases that arrived to the Obstetrics Emergency Room at Dr. Pirngadi General Hospital Medan.

Results: Referral obstetrical cases based on age was 74.7 % at 20-35 years with 62.6 % of antenatal visits ≥ 4 times, majority referred by physicians (51.7 %), source of referral generally from Medan. While the majority of diagnosis of obstetric referral is dystocia (25.3 %). Response time given by medical personnel at the Dr. Pirngadi hospital to obstetric referral generally ≤ 5 minutes (94.5 %). Obstetrical approach mostly done and the group of length of stay of referral obstetrical cases mostly terminated by cesarean section (64.4 %), and group of length of stay ≤ 3 days (58.9 %) was almost entirely (92.5 %) maternal referred with alive outcome.

Conclusion: There is a significant relationship between maternal age and maternal outcomes. There is no significant relationship between maternal antenatal care with outcomes. There is no significant relationship between response times with maternal outcomes.

Keywords: Obstetrics Referral, Response Time, Type of Obstetrics Approach, Maternal Outcome.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Di seluruh dunia, diperkirakan 529.000 ibu meninggal karena komplikasi kehamilan dan persalinan, dan satu ibu meninggal setiap menit.1 Indonesia salah satu

negara yang masih berjuang menurunkan angka kematian ibu atau Maternal Mortality Rate (MMR). MMR Indonesia tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam 15 tahun terakhir, angkanya diperkirakan mencapai 225 pada tahun 2000. Kementerian Kesehatan melansir data survei bahwa pada tahun 2007 lalu Angka Kematian Ibu (AKI) berada pada angka 228. Menurut data Profil Kesehatan Indonesia 2008 AKI pada tahun 2010 angka kematian ibu justru meningkat ke angka 390 dan menurut data Suvei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 angka kematian ibu menjadi 359. Menurut Millenium Development Goals (MDGs) saat ini Indonesia menargetkan pencapaian angka 102 untuk MMR pada tahun 2015.1,2,3,9

Menurut penelitian Agustina periode 1 Januari 1999 – 31 Desember 2003 di RSUD Dr. Pirngadi Medan, terdapat 7071 persalinan dengan kelahiran hidup 6689 dan 50 kematian maternal.4

Dalam jangka waktu 5 tahun (2003 – 2008) di RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan ditemukan masing – masing 23 dan 53 kasus kematian maternal diantara 1774 dan 4120 kelahiran hidup.5

Angka kematian kematian maternal di RSUP. H. Adam Malik Medan selama tahun 2008 – 2010 sebanyak 27 orang, dengan rincian tahun 2008 sebanyak 10 orang, tahun 2009 sebanyak 6 orang dan tahun 2010 sebanyak 10 orang. 6,7

Menurut McCarthy dan Maine dalam satu studi yang mengemukakan faktor – faktor risiko penyebab kematian ibu, yang dipublikasi dalam judul “A framework for analyzing the determinants of maternal mortality, menyebutkan faktor – faktor risiko tersebut terbagi atas: (1) faktor jauh yang meliputi: pendidikan ibu dan pekerjaan suami, (2) faktor antara yang meliputi: usia ibu, paritas, tempat tinggal, status rujukan, jumlah kunjungan antenatal care (ANC), jarak kehamilan, penolong persalinan pertama, tempat persalinan, dan riwayat penyakit ibu, (3) faktor hasil yang meliputi: jenis persalinan, komplikasi dalam kehamilan, komplikasi persalinan, dan kompikasi pada masa nifas.4,8

Unicef menemukan bahwa perawatan pada kesehatan primer hanya dapat mengurangi angka kematian sekitar 20%. Sebaliknya, sistem perujukan yang efektif bisa mengurangi angka kematian sekitar 80%. Juga terungkap bahwa karena banyak keterlambatan dalam proses rujukan, 80% kematian ibu terjadi di rumah – rumah sakit perujukan.1,6,7

Beberapa penelitian tentang evaluasi kasus – kasus rujukan obstetri sebelumnya dilakukan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUPN Cipto Mangunkusumo – Jakarta dari Januari – Desember 2008 dengan hasil penelitian terdapat 5500 kasus rujukan kebidanan (79,8 % dari keseluruhan kasus) dan 30,1 % kasus melahirkan secara vaginal dan 15 kasus kematian ibu (0,2 %) dengan penyebab langsung atau tak langsung.1

Dari Januari – Desember 2007, terdapat sejumlah kasus perujukan yang masuk ke bagian kedaruratan obstetrik di RSUD Dr. Pirngadi Medan dimana dari 162 sampel penelitian dengan 154 kasus nyaris mati dan 8 kasus kematian.4,9

Penelitian yang memberikan gambaran demografi kasus rujukan obstetri di RSUD Dr. Pirngadi Medan dari segi jumlah dan variasi kasus rujukan obstetri, kasus kematian ibu yang berhubungan dengan proses rujukan obstetrik belum pernah dilakukan, dimana RSUD Dr. Pirngadi Medan adalah salah satu pusat rujukan tingkat propinsi di Sumatera Utara. Kasus rujukan obstetri sangat perlu untuk di analisa untuk melihat apakah ada kendala dalam proses penerimaan dan penanganan kasus rujukan obstetri serta hubungannya terhadap luaran ibu.4

Untuk itu peneliti merasa tertarik untuk mengevaluai kasus-kasus obstetri yang dirujuk ke RSUD Dr. Pirngadi Medan dengan harapan akan dapat memberikan data dan informasi tambahan tentang kasus-kasus rujukan obstetri sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil langkah- langkah kebijakan dan penanganan dalam menurunkan angka kematian ibu di RSUD dr.Pirngadi Medan.4

1.2. Rumusan Masalah

Dari latar belakang di atas yang menjadi rumusan masalah adalah bagaimana luaran ibu kasus rujukan obstetri yang datang ke RSUD Dr. Pirngadi sejak tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012 ?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengevaluasi kasus rujukan obstetri di RSUD Dr. Pirngadi Medan sejak tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui distribusi kasus rujukan obstetri menurut umur dan ANC (Ante Natal Care).

2. Untuk mengetahui distribusi kasus rujukan obsteri menurut perujuk, asal rujukan dan lama perawatan.

3. Untuk mengetahui distribusi kasus rujukan obstetri menurut waktu tanggap,diagnose rujukan obstetric, jenis tindakan obstetri dan luaran ibu.

4. Untuk mengetahui hubungan umur pasien rujukan obstetric dengan luaran ibu. 5. Untuk mengetahui hubungan kunjungan antenatal care dengan luaran ibu.

1.4. Manfaat Penelitian

a. Bagi Peneliti

Untuk memperoleh informasi dan menambah pengetahuan bagi peneliti tentang kasus – kasus rujukan obstetri di RSUD Dr. Pirngadi Medan.

b. Bagi tempat penelitian di RSUD Dr. Pirngadi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan data bagi RSUD Dr. Pirngadi Medan dalam mengambil langkah – langkah dan kebijakan menekan angka kematian Ibu yang masih tinggi.

c. Bagi instansi pendidikan FK USU Medan

Penelitian ini diharapkan akan dapat menjadi informasi data tambahan untuk penelitian berikutnya apabila diperlukan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rujukan dan Angka Kematian Ibu Penurunan Angka Kematian Ibu di Indonesia lambat disebabkan beberapa faktor

seperti :4,10

• Persalinan di rumah masih tinggi sekitar 70 %

• Rujukan yang terlambat masih sering terjadi

• Pendekatan kuratip – reaktip terhadap komplikasi persalinan ternyata tidak cukup untuk dapat menurunkan jumlah kematian ibu dan angka kematian ibu. Dalam pengertian operasional sistem rujukan paripurna terpadu adalah suatu tatanan dimana berbagai komponen dalam jaringan pelayanan kebidanan berinteraksi timbal balik dari pelayanan dasar, Puskesmas PONED, RS PONEK, Bidan di desa, Dokter/Bidan Puskesmas, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis anak sehingga penggunaan sumber daya kesehatan akan efektif dan efisien, serta biaya yang sesuai.11,12

Rochyati P (2004), mengatakan bahwa sistem rujukan paripurna terpadu kabupaten/kota adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul secara horizontal maupun vertikal, pengiriman kasus, pelayanan, pendidikan dan penelitian.13

Sistem rujukan paripurna terpadu ini mempunyai tujuan umum :

a. Menjembatani pelayanan dasar di pedesaan dengan pusat rujukan sehingga kesenjangan antar fasilitas kesehatan akan dapat dihilangkan.

b. Meningkatkan pemanfaatan fasilitas kesehatan dengan efisien dan efektif. Tujuan yang khusus dari rujukan paripurna adalah:

a. Dari segi program :

1. Mendapat dukungan Pemda/Pemko untuk manajemen kesehatan dan non kesehatan dalam Gerakan Sayang Ibu (GSI) dan Desa Siaga.

2. Meningkatkan Rujukan terencana dan Rujukan tepat waktu. b. Dari segi Operasional

1. Mengenal Ibu risiko tinggi (risti) yaitu Gawat Obstetrik (GO) 15 – 20 % dari seluruh ibu hamil ataupun Gawat Darurat Obstetrik (GDO) 5 %.

2. Menyamakan persepsi, langkah dan prilaku paradigma sehat dengan pencegahan proaktif antisipatif terhadap komplikasi persalinan dan kematian/kesakitan ibu dan atau bayi.

2.1.1. Rujukan Obstetri

Konsep dari rujukan ini berdasar pada :

1. Strategi pendekatan risiko dan Primary Health Care (WHO,1978).

2. Safe Motherhood Initiative (Nairobi,1987), upaya keselamatan ibu dan bayi baru lahir.

3. Making Pregnancy Safer (WHO, 2000)4,14

Dalam praktek sehari – hari, rujukan ibu hamil dapat dilakukan dengan

a. Rujukan Dini Berencana (RDB) yaitu rujukan ibu risiko tinggi yang disiapkan/direncanakan jauh sebelum hari persalinan oleh tenaga kesehatan (Nakes), Bumil-Keluarga ke Puskesmas PONED atau ke RS. PONEK.

Hal ini bertujuan sebagai :

1. Pengendalian, pencegahan proaktif antisipatif terhadap prediksi penyulit persalinan.

2. Kesiapan mental, biaya, transportasi. 3. Persalinan aman : ibu dan bayi selamat.

b. Rujukan Dalam Rahim (RDR), ditujukan bagi ibu dengan riwayat obstetrik yang jelek. Pada saat hamil dirujuk untuk mengetahui penyebab kegagalannya, menjelang proses persalinan dirujuk lagi untuk mengelola proses persalinannya, karena rahim akan lebih aman sebagai alat transportasi yang baik dan inkubator yang baik pula bagi janin.

c. Rujukan Tepat Waktu (RTW)

Pada saat ini sudah terjadi GDO (Gawat Darurat Obstetrik), memerlukan pelayanan emergensi di mana pra tindakan kadang memerlukan stabilisasi pasien, perawatan RS lebih lama dan mahal. Bila tepat dan semua fasilitas lengkap maka ibu dan bayi selamat.

Tersedianya fasilitas rujukan bagi ibu hamil berisiko merupakan salah satu upaya menurunkan angka kematian ibu (AKI). Penerapan sistem rujukan merupakan bagian penting dalam pelaksanaan program Safe Motherhood ataupun MPS ( Making Pregnancy Safer ) demikian pula dalam mencapai target MDGs 2015. Program – program ini semuanya bertujuan memperbaiki kesehatan maternal yang saat ini masih terpuruk. Dalam perbaikan kesehatan maternal perhitungan angka kematian lebih mudah daripada kita menghitung angka kesakitan.4,15

Pada artikel Maternity Referral System in Developing Countries, Murray dan Pearson (2005) menjelaskan bahwa penerapan sistem rujukan merupakan elemen penting dalam mensukseskan Program Safe Motherhood di negara berkembang. Sistem rujukan harus dipertimbangkan sebagai komponen penting dari sistem kesehatan secara global.16,17,18,19

2.1.2. Jenjang Rujukan

Dalam keadaan penderita mengalami kedaruratan, hirarki tingkat pelayanan kesehatan sehubungan dengan komponen atau unsur pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

1. Tingkat Rumah Tangga

Pelayanan yang dilakukan adalah berbagai upaya pelayanan kesehatan dasar yang dapat dilakukan oleh individu atau keluarga sendiri. Pada kenyataannnya, para keluarga dapat melakukan pencarian pelayanan langsung ke berbagai pelayanan kesehatan yang ada.

2. Tingkat Masyarakat

Jenis pelayanan kesehatan yang dilakukan merupakan kegiatan swadaya masyarakat dalam rangka menolong diri mereka sendiri.

3. Tingkat Pertama Fasilitas Pelayanan

a. Pada tingkat ini, fasilitas pelayanan kesehatan berupa :

1. Puskesmas, puskesmas pembantu termasuk balai pengobatan, dan balai kesehatan ibu dan anak.

2. Rumah bersalin.

3. Praktek dokter, prakter dokter gigi, dan praktek dokter berkelompok. 4. Dokter keluarga.

5. Apotek, toko obat berijin, dan optik. 6. Pengobat tradisional

b. Tingkat rujukan antara/interfase

4. Tingkat Kedua (Sekunder) Fasilitas Pelayanan Kesehatan di tingkat Kabupaten/Kota.

5. Tingkat Ketiga (Tersier) Fasilitas Pelayanan Kesehatan di tingkat Propinsi.1,12,13,16

2.2. Statistik Rujukan di berbagai pelayanan Kesehatan

Hasil penelitian di Republik Honduras, Ohama et al.(2004) menemukan bahwa dari 25 unit pelayanan kesehatan, tercatat rata-rata angka rujukan kasus nasional sebesar (15,8 %), regional (4%), di wilayah rumah sakit daerah (2,8 %), dan pada unit pelayanan kesehatan dasar sebesar (0,8%). Sistem rujukan berkembang tidak memuaskan, disebabkan antara lain : rendahnya angka rujukan pada semua tingkat pelayanan. Fenomena rujuk potong kompas (by pass phenomena) di rumah sakit tingkat menengah. Demikian juga kesalahpengertian tenaga kesehatan tentang terminologi rujukan.20,21,22

Departemen Kesehatan (2008 ), membuat strategi khususnya strategi operasional rujukan dengan membentuk rantai kerjasama antara Pemerintah, Organisasi Profesi (IDI,IBI,POGI,Organisasi wanita,LSM) dan peran serta masyarakat sehingga diharapkan dapat mempercepat penurunan AKI dan mengatasi hambatan – hambatan dalam mendeteksi dan penanganan obstetri resiko tinggi. Sehingga diharapkan dengan estimasi (taksiran) kehamilan resiko tinggi (bumil risti) adalah 15 – 20 % dari jumlah seluruh ibu hamil dan diharapkan akan terjaring dalam sistem rujukan.

Dari berbagai pengalaman dalam menanggulangi kematian maternal dan

neonatal dibanyak negara, para pakar kesehatan menganjurkan upaya pertolongan yang difokuskan pada periode intrapartum. Fokus penanganan pada periode intrapartum ternyata berhasil di Thailand sehingga pada tahun 1984 AKI hanya 50/100.000 kelahiran hidup, Malaysia dan Sri Lanka pada tahun yang sama AKI berkurang 50 % dari sebelumnya. Keberhasilan ini ternyata dicapai dengan berbagai upaya dan faktor pendukung jangka panjang seperti pelatihan tenaga kesehatan dan pelayanan kesehata rujukan yang disertai jaminan pembiayaan pelayanan kesehatan, sistem jaga mutu, dan perbaikan sistem kinerja serta manajemen informasi yang baik.16

Pitchforth, E,et al 2007, mengatakan bahwa sisi baik dari pelayanan intra partum adalah pelayanan yang tidak membutuhkan perubahan radikal pada sumberdaya dan proses pelayanan tetapi lebih pada pemilihan periode kritis yang akan membawa dampak bermakna terhadap upaya penurunan AKI dan mengedepankan akses serta kualitas pelayanan pada daerah atau negara dengan sumber daya terbatas.10

Para Ahli percaya bahwa fokus pada periode intrapartum diharapkan dapat mencapai target AKI dibawah 200/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Fokus periode intrapartum perlu dukungan 24 jam pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan. Yang tidak dapat dipungkiri adalah masih adanya fasilitas rujukan yang belum dapat 24 jam melayani pasien serta perilaku tenaga kesehatan yang belum paham sepenuhnya arti/perjalanan proses persalinan.10

Apabila kita menekankan periode intrapartum maka kita harus paham betul dan menghayati pengertian sistem rujukan dalam bidang obstetri karena rujukan bukan sekedar mengirim pasien ke rumah sakit tetapi harus tahu apa konsekuensinya secara keseluruhan.10,16

Keefektifan RTW (Rujukan Tepat Waktu) atau fokus pada proses intra partum telah dibuktikan di beberapa Negara seperti Sri Lanka, Thailand dll.

Murray SF dkk (2001) mengatakan bahwa untuk mencapai sistem rujukan yang efektif perlu suatu instrument :

1. Adanya Pusat Sistem Rujukan yang baik

2. Komunikasi 2 arah secara lisan maupun tulisan 3. Transportasi yang tersedia dan terencana.

4. Protokol yang disepakati untuk deteksi dini adanya penyulit 5. Tenaga yang terlatih

6. Kerjasama tim antar tingkat referral(rujukan) 7. Sistem catatan rekam medik yang seragam

8. Mekanisme yang jelas sehingga tidak ada bypass dalam sistem rujukan seperti informasi yang jelas tentang arti rujukan, biaya dll

Delapan instrumen ini hanya sebagai pemandu saja, dimana pada pelaksanaannya untuk tiap daerah tidak sama dalam kombinasi instrumen ini.13

Pembe AB dkk (2010) dalam penelitiannya di Tanzania tentang efektifitas dalam sistem rujukan ibu hamil menyatakan bahwa hambatan yang paling banyak terjadi

Pemerintah Indonesia pada tahun 2006, melalui SK Menkes No.331/MenKes/SK/V/2006 tentang Renstra Depkes 2005 – 2009 diantaranya menjelaskan bahwa strategi pemantapan rujukan melalui :

1. Reorientasi Dinkes/RS Kabupaten/Kota

2. Perbaikan Mutu Pelayanan Klinik dan Non Klinik 3. Mobilisasi sumber daya

4. Perbaikan sistem jaringan informasi, rujukan serta Manajemen 5. Perbaikan Manajemen Dinkes Kab/Kota/Rumah Sakit

6. Pelatihan

7. Monitoring, Evaluasi, Perbaikan 8. Perbaikan koordinasi inter-sektoral 9. Kesinambungan kelembagaan

10. Penyusunan Kesepakatan strategi manajemen.

Pada tahun 2008, melalui Kepmenkes no :828/Menkes/SKIX/2008, dijelakan secara rinci tentang defenisi operasional apa yang harus dicapai dalam melayani ibu hamil, melahirkan serta nifas, mulai dari langkah kegiatan serta target yang harus dicapai.26

Murray SF, Pearson FC (2006), kunci untuk mencapai sukses dalam sistem rujukan amat kompleks, walaupun telah terbukti bahwa ada keuntungan bila seorang wanita dengan penyulit persalinan, dapat dengan cepat mencapai pusat pelayanan yang optimal. Dalam prakteknya sistem rujukan sampai saat ini belum baik dalam pencatatan dan pelaporan, demikian pula belum didukung dengan teori yang baik pula. Untuk itu

perlu di dukung penelitian sosial dan klinik untuk menutup kesenjangan dan kelangkaan literatur. Walaupun sistem rujukan dapat dibuat universal tetapi patut juga sistem rujukan dengan memperhatikan faktor lokal seperti kondisi geografis, budaya, sosio ekonomi, agama dll.16,19,32

Hussein J dkk (2010) menjelaskan lebih lanjut mengenai defenisi 3 terlambat yang dikemukakan Tahddeus & Maine pada 1994, pada fase I dipengaruhi juga oleh jarak dan dana yang dipunyai pasien. Pada fase II menyangkut faktor transportasi dan biaya serta sistem komunikasi. Sedangkan fase III adalah paling kompleks karena menyangkut pelayanan persalinan seperti sumber tenaga, perilaku/moralitas dan ketrampilan tenaga kesehatan, perlengkapan alat, obat, dan kemudahan mendapatkan darah, serta struktur manajemen yang mengelola rumah sakit. Fase ke-3 terlambat ini yang amat berpengaruh dalam sistem rujukan, karena pelaksanaannya amat kompleks.15,16,23,29

Proses rujukan antara pelayanan tingkat dasar dan tingkat lanjut di daerah pedesaan sering ditemukan masalah yang kompleks. Macintyre dan Hotchkiss (1999) menguraikan bahwa masalah dalam proses rujukan meliputi mutu pelayanan yang kurang baik, ketersediaan tenaga yang terampil yang rendah. Begitu juga suplai obat dan peralatan diagnosa medis yang tidak cukup, serta infra struktur komunikasi, dan transportasi yang kurang memadai.13,16,30

2.3. Kerangka Teori

KEHAMILAN

DENGAN

RESIKO

HAMIL

ANC/PERIKSA

KEHAMILAN

RUJUKAN

OBSTETRI

RUMAH SAKIT RUJUKAN

OBSTETRI

-

IBU HIDUP

-

IBU MATI

2.4. Kerangka Konsep Penelitian

Variabel Independen

Variabel Independen

Variabel Dependen Karakteristik demografik pasien rujukan

Karakteristik kasus rujukan obstetri Karakteristik perujuk

Karakteristik Luaran Ibu : - Hidup

- Meninggal IGD RSUD Dr.Pirngadi :

• Karakteristik Respon Time

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik, yakni dengan menggunakan data sekunder dari catatan rekam medik kasus rujukan obstetri yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat Obstetri di RSU Dr. Pirngadi Medan, kemudian dilakukan analisa terhadap faktor – faktor karakteristik yang diduga mempengaruhi hasil luaran ibu yang dirujuk sebagai subjek penelitian yang didapatkan dari data rekam medis tersebut. 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr. Pirngadi Medan dari tanggal Desember 2013 – April 2014.

3.3. Subyek Penelitian

Subyek penelitian berasal dari total populasi yang didapatkan dari semua rekam medik dari ibu hamil yang dirujuk ke RSUD Dr. Pirngadi Medan yang memenuhi kriteria inklusi penelitian dari tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012.

3.4. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi

Semua rekam medik dari ibu hamil, bersalin dan nifas yang dirujuk ke RSU Dr. Pirngadi Medan dari tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012 .

3.4.2. Kriteria Eksklusi

1. Semua rekam medis pasien rujukan obstetri yang pulang atas permintaan sendiri atau pindah ke pusat rujukan lain sebelum mendapat penanganan di IGD RSUD Dr.Pirngadi Medan.

2. Data rekam medik tidak lengkap. 3.5. Jumlah sampel

Data diambil dari besar populasi dari data rekam medis dari ibu penderita kelainan obstetri yang dirujuk ke IGD RSUD Dr. Pirngadi Medan dari tanggal 1 Januari – 31 Desember 2012 yang memenuhi kriteria inklusi.

3.6. Alur Penelitian

Data Rekam Medik Rujukan Obstetri di RSUD dr.Pirngadi Medan

1 Januari - 31 Desember 2012

INPUT DATA

ANALISA DATA

3.7. Pengolahan dan Analisa Data

Data dikumpulkan dan ditabulasi dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Untuk mengetahui hubungan antara variable dilakukan analisa dengan menggunakan uji chi square atau uji Exact Fisher dengan derajat kepercayaan 95 % atau p < 0,05.

3.8. Batasan Operasional

1. Rujukan obstetri didefenisikan sebagai pemindahan pasien ibu hamil atau nifas yang dirujuk oleh dokter atau bidan ke RSUD Dr. Pirngadi menurut catatan rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan.

2. Perujuk adalah dokter atau bidan yang menerima dan menangani pasien ibu hamil bersalin dan nifas sebelum dirujuk ke RSUD Dr. Pirngadi Medan.

3. Diagnosa Rujukan Obsteri mencakup semua jenis diagnosa ibu hamil dan nifas menurut catatan rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan.

4. Abortus : berhentinya mengakibatkan kemati

5. Perdarahan antepartum :

6. Perdarahan postpartum : Perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir).

perdarahan pervaginam setelah 28 minggu kehamilan atau lebih.

7. Distosia Persalinan : persalinan abnormal/sulit yang disebabkan masalah ibu seperti panggul sempit,CPD(Cepalo Disproportion), masalah dari janin seperti malposisi,kelainan letak, gemelli/hamil kembar,bayi besar atau makrosomia.

8. Hipertensi dalam Kehamilan kelainan kardiovaskular yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas.

9. Infeksi/Sepsis:

10. Previous Seksio Sesaria : seseorang yang telah mengalami tindakan untuk melahirkan dengan berat badan bayi diatas 500 gram, melalui sayatan dinding uterus yang masih utuh.

yang dilakukan oleh spesies asing terhadap organisme inang, dan bersifat pilang membahayakan inang/respon sistemik terhadap infeksi.

11. Preterm Labor : Kontraksi uterus yang regular diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi.

12. Kehamilan Ektopik Terganggu : kehamilan yang terjadi dimana telur yang telah dibuahi berimplantasi di luar endometrium rongga uterus.

13.

14.

Multigravida tua : Seorang ibu yang hamil lebih dari 1 sampai 5 kali dan sedang hamil pada usia ≥35 tahun.

15.

Post date: merupakan kehamilan yang lewat batas waktu yaitu 294 hari / lebih dari 42 minggu sejak hari pertma haid terakhir

16. 17.

Primigravida tua : Seorang ibu yang hamil pertama kali pada usia > 35 tahun.

18.

Penyakit Jantung dalam Kehamilan : Kelainan kardiovaskuler yang terjadi saat kehamilan atau sebelum kehamilan dan memberat selama kehamilan.

19.

Histerektomi: bedah pengangkatan rahim dari tubuh seorang wanita. Seksio sesaria :

20. Salpingektomi :

tindakan untuk melahirkan dengan berat badan bayi diatas 500 gram, melalui sayatan dinding uterus yang masih utuh.

21. Persalinan pervaginam : proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar

pengangkatan tabung falopi.

22. Kuretase : Tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim.

23. Manual Plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual, artimya dengan melakukan tindakan inflasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimaksukkan langsung kedalam kavum uteri

24. Manual Aid adalah tindakan melahirkan bokong bayi terlebih dahulu melalui vagina.

25. Repair jalan lahir : tindakan penjahitan pada perlukaan jalan lahir akibat partus pervaginam.

26. Waktu tanggap adalah waktu antara pasien rujukan obstetri .tiba di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Dr.Pirngadi dengan kontak pertama dengan petugas kesehatan/dokter di IGD.

27. Luaran ibu adalah kondisi kesehatan ibu saat hamil, persalinan dan nifas yang diperbolehkan pulang atau dinyatakan meninggal oleh dokter yang merawatnya.

3.9. Skala Pengukuran Variabel Variabel Independen

• Usia ibu :

< 20 tahun atau > 35 tahun 20 – 35 tahun

• Frekuensi ANC

Jumlah kunjungan ANC < 4 kali Jumlah kunjungan ANC > 4 kali

• Asal

Medan

Luar Kota Medan

• Penolong Pertama Sebelum dirujuk Dokter

• Diagnosa kasus rujukan - Abortus

- Pendarahan Antepartum - Pendarahan Post Partum - Distosia Persalinan

- Hipertensi dalam Kehamilan - Infeksi/Sepsis

- Previous Seksio Sesaria - Preterm labor

- Kehamilan Ektopik Terganggu - Multigravida tua

- Postdate

- Fetal Distress

- Primigravida muda

- Primigravida tua

- Penyakit jantung dalam kehamilan

• Jenis Penanganan - Histerektomi - Seksio sesaria - Salpingektomi

- Persalinan pervaginam - Kuretase

- Manual Plasenta - Manual Aid

- Repair jalan Lahir - Histerektomi - Wound Repair

• Waktu Tanggap Variabel Dependen

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Faktor – faktor yang mempengaruhi efektifitas dan keberhasilan rujukan di RSUD Dr. Pirngadi Medan sejak 1 Januari – 31 Desember 2012 diteliti berdasarkan beberapa aspek karakteristik. Diperoleh Data total populasi rujukan yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 174 sampel. Gambaran karakteristik pasien berdasarkan umur, kunjungan antenatal, perujuk, dan asal rujukan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 1. Distribusi Pasien Rujukan Obstetri menurut umur, ANC, perujuk, asal rujukan dan lama rawatan.

Karakteristik Frekuensi(n) Persentase(%)

Umur (tahun)

• < 20 dan >35 tahun 44 25,3

• 20 – 35 130 74,7

Kunjungan Antenatal (kali)

• < 4 65 37,4

• ≥4 109 62,6

Perujuk

• Bidan 84 48,3

• Dokter 90 51,7

Asal Rujukan

• Luar Kota Medan 34 19,5

• Medan 140 80,5

Lama perawatan (hari )

≤ 3 97 55,7

>3 77 44,3

Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa karakteristik ibu hamil berdasarkan umur adalah sebagian besar (74,7%) berada pada kelompok umur dengan tingkat risiko kehamilan yang relatif rendah yaitu 20-35 tahun.

Berdasarkan kunjungan antenatal, maka sebagian besar pasien (62,6%) telah melakukan ≥4 kali yang menunjukkan ibu hamil telah melakukan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan anjuran menurut WHO.

Berdasarkan riwayat rujukan, ibu hamil yang datang ke RSUD Dr. Pirngadi adalah lebih banyak dirujuk oleh dokter (51,7%) dan lainnya adalah oleh bidan (48,3%). Hal ini menunjukkan bahwa kesadaran pasien untuk menggunakan tenaga kesehatan yang lebih profesional untuk penanganan kehamilannya sudah cukup baik. Asal rujukan umumnya dari kota Medan (80,5%). Hal ini dapat dijelaskan karena Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi berlokasi di tengah Kota Medan dan merupakan rumah sakit rujukan tertier yang mudah diakses oleh penduduk sedangkan yang berasal dari luar Kota Medan mempunyai persentase yang rendah karena dapat disebabkan adanya rumah sakit umum daerah di tiap-tiap kabupaten/kota lainnya yang merupakan rumah sakit rujukan sekunder.

Berdasarkan lama rawatan menunjukkan bahwa sebagian besar ibu hamil yang dirujuk dirawat ≤ 3 hari (58,9%). Singkatnya lama rawatan dapat karena ibu tidak ada mengalami komplikasi kehamilan yang memerlukan perawatan dan tindakan lebih lanjut.

Tabel 2. Distribusi Kasus Rujukan Obstetri Menurut Diagnosa Rujukan Obstetri

Tabel di atas menunjukkan bahwa diagnosa rujukan obstetrik yang terbanyak adalah kelompok distosia persalinan (25,3%) dengan rincian yang terbanyak adalah Distosia Persalinan ec Panggul Sempit (6,3%) dan Distosia persalinan ec. Letak Lintang (5,2%). Sedangkan lainnya yang terbanyak adalah dengan diagnosa rujukan Previous sc (21,8%) dan terendah adalah Sepsis (1,1%).

Diagnosa Rujukan Obstetri Frekuensi(n) Persentase(%)

• Distosia Persalinan ec Panggul Sempit _{11 6,3}

• Distosia persalinan ec. Letak Lintang _{9 5,2}

• Distosia Persalinan ec Letak Bokong _{5 2,9}

• Distosia Persalinan ec Malposisi _{5 2,9}

• Distosia Persalinan (Cepalo Pelvic

Disproportion) 2 1,1

• Distosia Persalinan ec Makrosomia _{2 1,1}

• Distosia persalinan ec Gemelli _{2 1,2}

• Distosia persalinan ec.Makrosomia _{1 ,6}

• Distosia Persalinan ec. Malpresentasi _{1 ,6}

• Distosia Persalinan ec CPD _{1 ,6}

• Distosia Persalinan _{1 ,6}

• Previous SC 38 21.8

• Pendarahan Post Partum 20 11.5

• Pendarahan Antepartum 16 9,2

• Hipertensi dalam kehamilan 16 9.2

• Multigravida tua 8 4,6

• Postdate 8 4,6

• Fetal Distress 4 2,3

• Primigravida muda 3 1,7

• Primigravida tua 1 0,6

• Penyakit jantung dalam kehamilan 1 0,6

• Abortus 5 2.9

• Preterm Labour 5 2.9

• Kehamilan Ektopik Terganggu 3 1,7

Tabel 3. Distribusi Kasus Rujukan Obstetri Menurut Waktu Tanggap

Waktu Tanggap Frekuensi(n) Persentase(%)

≤ 5 menit 166 95,4

 5menit 8 4,6

Tabel di atas menunjukkan waktu tanggap yang diberikan oleh tenaga medis di RSUD Dr. Pirngadi terhadap pasien ibu hamil yang dirujuk umumnya ≤ 5 menit (94,5%). Hal ini menunjukkan bahwa pelayanan terhadap pasien ibu hamil dengan rujukan sudah dilakukan sesuai dengan protap standard pelayanan medis RSUD Dr. Pirngadi Medan.

Tabel 4. Distribusi Kasus Rujukan Obstetri Menurut Jenis Tindakan Obstetri dan Lama Perawatan.

Distribusi Kasus Frekuensi(n) Persentase(%) Jenis Tindakan Obstetri

Seksio Sesaria 109 62,6

Partus Spontan Pervaginam 33 19,0

Kuretase 7 4,0

Manual Plasenta 7 4,0

Rawat ICU 4 2,3

Manual Aid 3 1,7

Salfingektomi 3 1,7

Vakum Ekstraksi 3 1,7

Repair Serviks 2 1,1

Histerektomi 2 1,1

Wound Repair 1 0,6

Tabel di atas menunjukkan bahwa dari kasus-kasus rujukan obstetrik yang ada, sebagian besar dilakukan tindakan Seksio Sesaria (62,6%) dan ada sebanyak 19% yang dapat melakukan partus spontan pervaginam. Jenis tindakan yang dilakukan terhadap kasus rujukan obstetric tergantung dari masalah obstetric yang dialami oleh ibu hamil dengan tujuan mengupayakan keselamatan ibu dan anak yang dilahirkan. Tabel. 5. Distribusi Pasien Rujukan Obstetri Berdasarkan Luaran Ibu.

Luaran Ibu Frekuensi(n) Persentase(%)

Hidup 161 92,5

Meninggal 13 7,5

Bila dilihat dari luaran ibu hamil rujukan maka hampir seluruhnya ibu tetap dalam keadaan hidup (92,5%). Hal ini menunjukkan bahwa tindakan yang diberikan tenaga medis sudah sesuai dengan kondisi ibu hamil yang dirujuk sehingga ibu dapat diselamatkan.

Tabel 6. Hubungan Umur Pasien Rujukan Obstetri dengan Luaran Ibu

Umur (tahun) Luaran Ibu

NIlai p

Meninggal Hidup < 20 dan >35 tahun 7 (15,9%) 37 (84,1%)

0,03

20 – 35 6 (4,6%) 124 (95,4%)

Total 13 (7,5%) 161 (92,5%)

Uji Continuity Correction

Tabel diatas menunjukkan bahwa kematian ibu hamil rujukan lebih banyak pada kelompok umur < 20 dan >35 tahun (15,9%) dibandingkan dengan kelompok umur 20 - 35 tahun (4,6%). Untuk menganalisa hubungan antara umur ibu hamil dengan luaran ibu dilakukan uji statistik dengan Continuity Correction karena Chi-square tidak memenuhi syarat maka didapatkan nilai p<0,05 yang menunjukkan bahwa ada

hubungan yang bermakna antara umur ibu dengan luaran ibu. Hal ini menjelaskan bahwa kelompok ibu hamil rujukan umur <20 tahun dan >35 tahun mempunyai risiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian dibandingkan kelompok umur 20 – 35 tahun.

Tabel 7. Hubungan Kunjungan Antenatal Care dengan Luaran Ibu Kunjungan Antenatal Care

(kali)

Luaran Ibu Nilai p

Meninggal Hidup

≥ 4 9 (8%) 100 (92%)

0,83

< 4 4 (6%) 61 (94%)

Total 13 (7,5%) 161 (92,5%)

Uji continiuty correction

Berdasarkan table di atas dapat dilihat bahwa luaran ibu umumnya hidup (>90%) baik ibu dengan ANC ≥4 kali dan dengan ANC <4 kali. Hasil analisa hubungan antara pemeriksaan ante natal dengan luaran ibu dengan uji statistik dengan continiuty correction maka didapatkan nilai p>0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara pemeriksaan antenatal dengan luaran ibu. Pada penelitian ini mendapatkan bahwa kematian pada ibu dengan ANC ≥ 4 kali disebabkan sebagian besar oleh adanya kelainan obstetri paska tindakan seperti perdarahan postpartum ec atonia uteri sedangkan kematian ibu dengan ANC < 4 kali sebagian disebabkan oleh Hipertensi dalam kehamilan yang sering terjadi pada kehamilan trimester ke tiga dan kehamilan ektopik yang manifest pada kehamilan trimester pertama.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

1. Kasus rujukan obstetri berdasarkan umur 74,7% berada pada umur 20-35 tahun dengan kunjungan antenatal 62,6% ≥4 kali, lebih banyak dirujuk oleh dokter (51,7%), asal rujukan umumnya dari kota Medan. Sedangkan diagnosa rujukan obstetrik yang terbanyak adalah distosia persalinan (25,3%).

2. Rerata waktu respon yang diberikan oleh tenaga medis di RSUD Dr. Pirngadi terhadap rujukan obstetri umumnya ≤ 5 menit (94,5%).

3. Kasus rujukan obstetrik sebagian besar dilakukan tindakan seksio sesaria (64,4%), lama perawatan ≤ 3 hari (58,9%).

4. Hampir seluruhnya (92%) ibu hamil yang dirujuk luarannya tetap dalam keadaan hidup.

5. Luaran ibu yang meninggal lebih banyak pada kelompok umur <20 tahun dan >35 tahun dibandingkan kelompok umur 20 – 35 tahun dan secara statistik ada hubungan yang bermakna antara umur ibu dengan luaran ibu.

6. Persentase luaran ibu yang meninggal sedikit lebih banyak pada ibu dengan

ANC ≥ 4 k ali dibandingkan ANC > 4 kali, namun secara statistik tidak

menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara pemeriksaan antenatal dengan luaran ibu.

5.2. SARAN

1. Ibu dengan umur <20 tahun dan >35 tahun agar melakukan pencegahan kehamilan untuk menghindari risiko yang tinggi terjadinya kematian.

2. Perlunya melakukan follow up yang lebih intensif paska tindakan obstetri terhadap ibu hamil rujukan agar kelainan obstetri yang terjadi dapat diantisipasi lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnama DI, Madjid OA, Iljanto S. Evaluation of obstetric emergency referral cases at Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital January - December 2008. Research Report. Indones J Obstet Gynecol 2008 Oct;34(4):164-169.

2. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 2009.

3. Survei demografi dan kesehatan Indonesia 2012. Badan Kepala Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional 2013.

4. Tambunan JN. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kematian maternal dan nyaris mati maternal di RSUD dr. Pirngadi Medan. Tesis pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU, Medan 2008.

5. Effendi IH. Prevalensi kematian maternal di RSUP Adam Malik Medan Tahun 2008 – 2010; Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU; 2012.

6. Hanum NS. Karakteristik dan faktor-faktor penyebab kematian maternal dan perinatal di RSUP Adam Malik dan RSUD Dr Pirngadi Medan Januari 2003 – 2007. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU, Medan 2008.

7. Badan Pusat Statistik - Statistic Indonesia (BPS) and ORC Macro. Indonesia Demographic and Health Survey 2002-2003, Claverton, Maryland ,USA : BPS and ORC Macro, 2003

8. McCarty J, Maine D. A framework for analyzing the determinants of maternal mortality. Study family plan. 1992.

9. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2009.

10. Fibriana AI. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian maternal. Tesis pada Program Studi Magister Epidemiologi. Universitas Diponegoro, Semarang 2007. 11. Nasution SA. Gambaran penanganan kasus kedaruratan obstetri di RSU

Tanjung Pura Kabupaten Langkat dan RSU Kisaran Kabupaten Asahan. Tesis pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU, Medan 2002. 12. Wahyuningsih HP, Rasjad AS, Wirakusumah FF. Hubungan pengetahuan dan

sikap bidan tentang rujukan kasus obstetri dengan ketepatan rujukan: suatu studi analisis verifikatif di Kabupaten Bantul, Yogyakarta. Laporan penelitian. Maj Obstet Ginekol Indones Oct 2009;33(4):205-209.

13. Rochjati P, Rujukan terencana dalam sistem rujukan paripurna terpadu Kabupaten/Kota, Cetakan I, Airlangga Universisty Press, Surabaya, 2004. 14. Outlook: Keselamatan ibu: Keberhasilan dan tantangan: Edisi khusus:

keselamatan ibu: Januari 1999.

15. UKaid; Accelerating improvement in maternal health: Why reform is needed. Policy and Discussion Notes. Indonesia Health Sector Review. Aug 2010.

16. Obgynmag. Sistem ruukan pada kasus kebidanan. Majalah Kebidanan dan Kandungan. Juni 2012.

17. Edson W, Burkhalter B, Harvey S, et al. Safe motherhood studies-timeliness of in-hospital care for treating obstetric emergencies: United States Agency for International Development. March 2006.

19. Khatoon A, Hasny SF, Irahad S, et al. An audit of obstretric referral to Abbasi Shaheed Hospital. Original Article. Park J Sung 2011:27(4):304-308.

20. Adi NP, Pusponegoro A, Kaban RK. Efektivitas sistem rujukan maternal dan neonatal di Jakarta Timur. J Indon Med Assoc Nov 2012:62(11):428-434.

21. Zulhadi. Evaluasi sistem rujukan pelayanan kesehatan ibu di Kabupaten Karimun Propinsi KEPRI Tahun 2012. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2013.

22. Ijadunola, KT, Ijaudnola MY, Esimai OA, et al. New paradigm old thinking: the case for emergency obstetric care in the prevention of maternal mortality in Nigeria. BMC Women’s Health 2010:10(6):1-8.

23. De Vries S, Wllis LA, Maritz D. A retrospecive evaluation of te impact of a dedicated obstetric and neonatal transport service on transport times within an urban setting. Int J of Emerg Med 2011.

24. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 jam di rumah sakit. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2008.

25. Widyana ED. Evaluasi pelaksanaan rujukan ibu bersalin dengan komplikasi persalinan oleh bidan desa di puskesmas Sukorejo wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur. Tesis pada Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat. Universitas Diponegoro; 2011.

26. Bhat PBR, Navada MH, Nagarathma RG, et al. Evaluation of obstetric admissions to intensive care unit of a tertiary referral center in coastal India. Indian J of Critical care Medicine January – February 2013;17(1):34-38.

27. Almerie Y, Almerie MQ, Matar HE, et al. Obstetric near-Miss and Maternal Mortality in maternity university hospital, Damascus, Syria : a retrospecitve study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010:10(65):1-6.

28. Bakliwal M. Evaluation of the referral cases from rural areas for a period of 5 years to the obstetric departement of a teaching hospital; Shaden Institute of Medical Sciences & Post Graduate Research Centre, Heyderabad; Scholars Research Library;Der Pharmacia Lettre, 2013:5(1):80-82.

29. Togal T, Yucel N, Gedik E, et al. Obstetric admissions to the intensive care unit in a tertiary care unit in a tertiary referral hospital. Journal of Critical Care 2010;25:628-633.

30. UNICEF. Toward a UNICEF strategies for safe motherhood. A discussion paper on early inisiative and program action. UNICEF. 1991.

31. Sukmawati FA, Purnami CT, Nugroho RD. Sistem informasi geografis jejaring rujukan ibu dirujuk dan karakteristiknya di kota semarang tahun 2011. Jurnal Kesehatan masyarakat 2012:1(2):163-176.

32. Murray SF,Pearson SC, Maternity referral systems in developing countries : current knowledge and future research needs. Social Science & Medicine.62 (2006) page 2205 -2215.

33. Pembe AB,Carlstedt A, Urassa DP, et al. Effectiveness of maternal referral system in a rural setting : a case study from Rufiji District, Tanzania.Research Article. BMC Health Service research 2010. 10.326 page 1- 9.

LEMBAR DATA PASIEN

1. MEDICAL RECORD :

2. NAMA PASIEN :

3. UMUR :

4. FREKWENSI ANC :

5. PERUJUK :

6. DIAGNOSIS RUJUKAN :

7. RESPON TIME :

8. JENIS TINDAKAN OBSTETRI :

9. LAMA PERAWATAN :

Frequencies

Frequency Table

KLP_Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid <20 tahun 7 4,8 4,8 4,8

20-35 tahun 113 77,4 77,4 82,2

>35 tahun 26 17,8 17,8 100,0

Total 146 100,0 100,0

ANC (Kali kunjungan)

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid <4 57 39,0 39,0 39,0

>=4 89 61,0 61,0 100,0

Perujuk

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Bidan 63 43,2 43,2 43,2

Dokter 83 56,8 56,8 100,0

Total 146 100,0 100,0

Asal

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Luar Medan 26 17,8 17,8 17,8

Medan 120 82,2 82,2 100,0

Frequency Table

Diagnosa

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Abortus 5 3,4 3,4 3,4

CPD 6 4,1 4,1 7,5

Distocia Persalin 61 41,8 41,8 49,3

Hipertensi 10 6,8 6,8 56,2

Lain-lain 35 24,0 24,0 80,1

Perdarahan antepa 16 11,0 11,0 91,1

Perdarahan post p 13 8,9 8,9 100,0

Total 146 100,0 100,0

Respon Time (menit)

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid <=5 138 94,5 94,5 94,5

> 5 8 5,5 5,5 100,0

Tindakan2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Kuretase 7 4,8 4,8 4,8

Lain-lain 3 2,1 2,1 6,8

Manual Aid 3 2,1 2,1 8,9

Manual Plasenta 6 4,1 4,1 13,0

Partus Spontan Pervag 27 18,5 18,5 31,5

Repair 2 1,4 1,4 32,9

Salfingektomi 2 1,4 1,4 34,2

Seksio Sesaria 94 64,4 64,4 98,6

Vakum 2 1,4 1,4 100,0

Total 146 100,0 100,0

Lama Rawatan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Luaran Ibu

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid EXIT 2 1,4 1,4 1,4

Hidup 144 98,6 98,6 100,0

Total 146 100,0 100,0

Crosstabs

KLP_Umur * Luaran Ibu

KLP_Umur * Luaran Ibu Crosstabulation

Luaran Ibu

Total Exit Hidup

KLP_Umur 20-35 tahun Count 6 124 130

% within KLP_Umur 4,6% 95,4% 100,0%

>35 tahun Count 7 37 44

% within KLP_Umur 15,9% 84,1% 100,0%

Total Count 13 161 174

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 6,065a 1 ,014

Continuity Correctionb 4,542 1 ,033

Likelihood Ratio 5,264 1 ,022

Fisher's Exact Test ,021 ,021

N of Valid Cases 174

a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,29. b. Computed only for a 2x2 table

ANC (Kali kunjungan) * Luaran Ibu Crosstab

Count

Luaran Ibu

Total EXIT Hidup

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square ,102a 1 ,749 1,000 ,630

Continuity Correctionb ,000 1 1,000

Likelihood Ratio ,100 1 ,752 1,000 ,630

Fisher's Exact Test 1,000 ,630

N of Valid Cases 146

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,78. b. Computed only for a 2x2 table

Diagnosa kasus Rujukan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Previous SC 1 ,6 ,6 ,6

Abortus 3 1,7 1,7 2,3

Abortus inkomplit 1 ,6 ,6 2,9

Abortus Insipiens 1 ,6 ,6 3,4

Distosia Persalinan 1 ,6 ,6 4,0

Distosia Persalinan (Cepalo Pelvic Disproportion)

2 1,1 1,1 5,2

Distosia Persalinan Makrosomia

Distosia Persalinan (Letak Bokong)

5 2,9 2,9 9,2

Distosia Persalinan ec CPD 1 ,6 ,6 9,8

Distosia persalinan ec Gemelli

1 ,6 ,6 10,3

Distosia persalinan ec Gemelli + Letak lintang

1 ,6 ,6 10,9

Distosia Persalinan ec Malposisi

5 2,9 2,9 13,8

Distosia Persalinan ec Panggul Sempit

11 6,3 6,3 20,1

Distosia persalinan ec. Letak Lintang

9 5,2 5,2 25,3

Distosia persalinan ec.Makrosomia

1 ,6 ,6 25,9

Distosia Persalinan ec.Malpresentasi

1 ,6 ,6 26,4

Hipertensi dalam kehamilan 5 2,9 2,9 29,3

Hipertensi dalam Kehamilan (Preeklampsi/Eklampsi)

1 ,6 ,6 29,9

Hipertensi dalam kehamilan (Preeklampsi/Eklamsi)

2 1,1 1,1 31,0

Hipertensi dalam Kehamilan (Preeklamsi/Eklamsi)

2 1,1 1,1 32,2

Hipertensi dalam Kehamilan ec Preeklamsi/Eklamsi

Hipertensi dalam

Kehamilan(Preklampsi/Ekla msi)

1 ,6 ,6 35,6

Infeksi/Sepsis ec TB paru 1 ,6 ,6 36,2

Infeksi/Sepsis ec Wound Dehiscence

1 ,6 ,6 36,8

Kehamilan Ektopik Terganggu

3 1,7 1,7 38,5

Ketuban Pecah Dini + Fetal Distres

1 ,6 ,6 39,1

Lain - lain (Posdate) 1 ,6 ,6 39,7

Lain - lain (Primigravida ) 1 ,6 ,6 40,2

Lain - lain (Primigravida muda )

1 ,6 ,6 40,8

Lain -lain (Anemia dalam kehamilan)

1 ,6 ,6 41,4

Lain -lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 42,0

Lain -lain (Multigravida tua) + susp.Ca Cervix

2 1,1 1,1 43,1

Lain -lain (Sekundi Gravida muda)

1 ,6 ,6 43,7

Lain -lain(Multigravida tua) 2 1,1 1,1 44,8

Lain lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 45,4

Lain-lain ( Sekunsi gravida 1 ,6 ,6 46,0

Lain-lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 46,6

Lain-lain

(GrandeMultigravida tua)

Lain-lain (Multigravida tua) 3 1,7 1,7 48,9 Lain-lain (Primigravida

aterm)

1 ,6 ,6 49,4

Lain-lain (Primigravida muda)

1 ,6 ,6 50,0

Lain-lain (Primigravida Muda)

1 ,6 ,6 50,6

Lain-lain (Primigravida tua) 1 ,6 ,6 51,1

Lain-lain (primigravida) 1 ,6 ,6 51,7

Lain-lain (Sekundi Gravida ) 1 ,6 ,6 52,3

Multigravida + Penyakit Jantung

1 ,6 ,6 52,9

Partus Tak Maju a/I CPD 2 1,1 1,1 54,0

Partus Tak Maju ec.CPD 2 1,1 1,1 55,2

Pendarahan ante partum (Plasenta previa totalis)

1 ,6 ,6 55,7

Pendarahan Ante Partum ec.Plasenta previa

2 1,1 1,1 56,9

Pendarahan Antepartum (Plasenta Previa)

1 ,6 ,6 57,5

Pendarahan Antepartum ec.Plasenta Previa

1 ,6 ,6 58,0

Pendarahan Post Partume ec.Plasenta rest

Perdarahan Ante Partum (Plasenta Previa )

1 ,6 ,6 59,8

Perdarahan Ante Partum (Plasenta previa + KJDK)

1 ,6 ,6 60,3

Perdarahan Ante Partum (Plasenta previa totalis)

1 ,6 ,6 60,9

Perdarahan Ante Partum (Plasenta Previa)

2 1,1 1,1 62,1

Perdarahan Ante Partum ec Plasenta previa

1 ,6 ,6 62,6

Perdarahan Ante Partum ec.Placenta Previa

1 ,6 ,6 63,2

Perdarahan Ante Partum ec.Plasenta previa totalis

1 ,6 ,6 63,8

Perdarahan Ante Partum ec.Plasenta Previa Totalis

2 1,1 1,1 64,9

Perdarahan Post Partum ec.Atonia Uteri

2 1,1 1,1 66,1

Perdarahan Post Partum (Retensio Plasenta)

1 ,6 ,6 66,7

Perdarahan Post Partum ec Atonia uteri

1 ,6 ,6 67,2

Perdarahan Post Partum ec Atonia Uteri

2 1,1 1,1 68,4

Perdarahan Post Partum ec.Laserasi Jalan Lahir

1 ,6 ,6 69,0

Perdarahan Post Partum ec.Laserasi serviks

Perdarahan Post Partum ec.Plasenta arrest

1 ,6 ,6 70,1

Perdarahan Post partum ec.Retensio Plasenta

1 ,6 ,6 70,7

Perdarahan Post Partum ec.Retensio Plasenta

3 1,7 1,7 72,4

Perdarahan Post Partum ecPlasenta Previa

1 ,6 ,6 73,0

Perdarahan Post Partum ecRetensio Plasenta

1 ,6 ,6 73,6

Plasenta previa totalis 1 ,6 ,6 74,1

PPH ec Retensio plasenta ec Plasenta akreta

1 ,6 ,6 74,7

Preterm Labour 5 2,9 2,9 77,6

Previous SC 32 18,4 18,4 96,0

Previous SC 1 1 ,6 ,6 96,6

Previous SC 1x 1 ,6 ,6 97,1

Previous SC 2x 2 1,1 1,1 98,3

Previous SC 2x a/I panggul sempit

1 ,6 ,6 98,9

Rerdarahan Post partum ec Retensio Plasenta

1 ,6 ,6 99,4

Retensio Plasenta 1 ,6 ,6 100,0

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square ,102a 1 ,749 1,000 ,630

Continuity Correctionb ,000 1 1,000

Likelihood Ratio ,100 1 ,752 1,000 ,630

Fisher's Exact Test 1,000 ,630

N of Valid Cases 146

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,78. b. Computed only for a 2x2 table

Diagnosa kasus Rujukan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Previous SC 1 ,6 ,6 ,6

Abortus 3 1,7 1,7 2,3

Abortus inkomplit 1 ,6 ,6 2,9

Abortus Insipiens 1 ,6 ,6 3,4

Distosia Persalinan 1 ,6 ,6 4,0

Distosia Persalinan (Cepalo Pelvic Disproportion)

2 1,1 1,1 5,2

Distosia Persalinan Makrosomia

Distosia Persalinan (Letak Bokong)

5 2,9 2,9 9,2

Distosia Persalinan ec CPD 1 ,6 ,6 9,8

Distosia persalinan ec Gemelli

1 ,6 ,6 10,3

Distosia persalinan ec Gemelli + Letak lintang

1 ,6 ,6 10,9

Distosia Persalinan ec Malposisi

5 2,9 2,9 13,8

Distosia Persalinan ec Panggul Sempit

11 6,3 6,3 20,1

Distosia persalinan ec. Letak Lintang

9 5,2 5,2 25,3

Distosia persalinan ec.Makrosomia

1 ,6 ,6 25,9

Distosia Persalinan ec.Malpresentasi

1 ,6 ,6 26,4

Hipertensi dalam kehamilan 5 2,9 2,9 29,3

Hipertensi dalam Kehamilan (Preeklampsi/Eklampsi)

1 ,6 ,6 29,9

Hipertensi dalam kehamilan (Preeklampsi/Eklamsi)

2 1,1 1,1 31,0

Hipertensi dalam Kehamilan (Preeklamsi/Eklamsi)

2 1,1 1,1 32,2

Hipertensi dalam Kehamilan ec Preeklamsi/Eklamsi

1 ,6 ,6 32,8

Hipertensi dalam

kehamilan(Preeklamsi/Ekla msi)

Hipertensi dalam

Kehamilan(Preklampsi/Ekla msi)

1 ,6 ,6 35,6

Infeksi/Sepsis ec TB paru 1 ,6 ,6 36,2

Infeksi/Sepsis ec Wound Dehiscence

1 ,6 ,6 36,8

Kehamilan Ektopik Terganggu

3 1,7 1,7 38,5

Ketuban Pecah Dini + Fetal Distres

1 ,6 ,6 39,1

Lain - lain (Posdate) 1 ,6 ,6 39,7

Lain - lain (Primigravida ) 1 ,6 ,6 40,2

Lain - lain (Primigravida muda )

1 ,6 ,6 40,8

Lain -lain (Anemia dalam kehamilan)

1 ,6 ,6 41,4

Lain -lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 42,0

Lain -lain (Multigravida tua) + susp.Ca Cervix

2 1,1 1,1 43,1

Lain -lain (Sekundi Gravida muda)

1 ,6 ,6 43,7

Lain -lain(Multigravida tua) 2 1,1 1,1 44,8

Lain lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 45,4

Lain-lain ( Sekunsi gravida 1 ,6 ,6 46,0

Lain-lain (Fetal Distres) 1 ,6 ,6 46,6

Lain-lain

(GrandeMultigravida tua)

Lain-lain (Multigravida tua) 3 1,7 1,7 48,9 Lain-lain (Primigravida

aterm)

1 ,6 ,6 49,4

Lain-lain (Primigravida muda)

1 ,6 ,6 50,0

Lain-lain (Primigravida Muda)

1 ,6 ,6 50,6

Lain-lain (Primigravida tua) 1 ,6 ,6 51,1

Lain-lain (primigravida) 1 ,6 ,6 51,7

Lain-lain (Sekundi Gravida ) 1 ,6 ,6 52,3

Multigravida + Penyakit Jantung

1 ,6 ,6 52,9

Partus Tak Maju a/I CPD 2 1,1 1,1 54,0

Partus Tak Maju ec.CPD 2 1,1 1,1 55,2

Pendarahan ante partum (Plasenta previa totalis)

1 ,6 ,6 55,7

Pendarahan Ante Partum ec.Plasenta previa

2 1,1 1,1 56,9

Pendarahan Antepartum (Plasenta Previa)

1 ,6 ,6 57,5

Pendarahan Antepartum ec.Plasenta Previa

1 ,6 ,6 58,0

Pendarahan Post Partume ec.Plasenta rest

1 ,6 ,6 58,6

Perdarahan Post Partum ec laserasi serviks

Perdarahan Ante Partum (Plasenta Previa )

1 ,6 ,6 59,8

Perdarahan Ante Partum (Plasenta previa + KJDK)

1 ,6 ,6 60,3

Perdarahan Ante Partum (Plasenta previa totalis)

1 ,6 ,6 60,9

Perdarahan Ante Partum (Plasenta Previa)

2 1,1 1,1 62,1

Perdarahan Ante Partum ec Plasenta previa

1 ,6 ,6 62,6

Perdarahan Ante Partum ec.Placenta Previa

1 ,6 ,6 63,2

Perdarahan Ante Partum ec.Plasenta previa totalis

1 ,6 ,6 63,8

Perdarahan Ante Partum ec.Plasenta Previa Totalis

2 1,1 1,1 64,9

Perdarahan Post Partum ec.Atonia Uteri

2 1,1 1,1 66,1

Perdarahan Post Partum (Retensio Plasenta)

1 ,6 ,6 66,7

Perdarahan Post Partum ec Atonia uteri

1 ,6 ,6 67,2

Perdarahan Post Partum ec Atonia Uteri

2 1,1 1,1 68,4

Perdarahan Post Partum ec.Laserasi Jalan Lahir

1 ,6 ,6 69,0

Perdarahan Post Partum ec.Laserasi serviks

Perdarahan Post Partum ec.Plasenta arrest

1 ,6 ,6 70,1

Perdarahan Post partum ec.Retensio Plasenta

1 ,6 ,6 70,7

Perdarahan Post Partum ec.Retensio Plasenta

3 1,7 1,7 72,4

Perdarahan Post Partum ecPlasenta Previa

1 ,6 ,6 73,0

Perdarahan Post Partum ecRetensio Plasenta

1 ,6 ,6 73,6

Plasenta previa totalis 1 ,6 ,6 74,1

PPH ec Retensio plasenta ec Plasenta akreta

1 ,6 ,6 74,7

Preterm Labour 5 2,9 2,9 77,6

Previous SC 32 18,4 18,4 96,0

Previous SC 1 1 ,6 ,6 96,6

Previous SC 1x 1 ,6 ,6 97,1

Previous SC 2x 2 1,1 1,1 98,3

Previous SC 2x a/I panggul sempit

1 ,6 ,6 98,9

Rerdarahan Post partum ec Retensio Plasenta

1 ,6 ,6 99,4

Retensio Plasenta 1 ,6 ,6 100,0