BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi kulit

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi kulit

Kulit merupakan pembungkus yang elastisk yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat tubuh dan luasnya 1,50 – 1,75 m2. Rata- rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal (6 mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan paling tipis (0,5 mm) terdapat di penis.7

Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium, dan jaringan subkutan atau subkutis.

2.1.1. Epidermis

Epidermis terbagi atas empat lapisan yaitu : 1. Lapisan Basal atau Stratum Germinativum 2. Lapisan Malpighi atau Stratum Spinosum 3. Lapisan Granular atau Sratum Granulosum 4. Lapisan Tanduk atau Stratum Korneum

Pada telapak tangan dan kaki terdapat lapisan tambahan di atas lapisan granular yaitu Stratum Lusidium atau lapisan-lapisan jernih.

Stratum Lusidium, selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum ialah sel-selnya sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar. Dalam lapisan terlihat seperti suatu pita yang bening, batas- batas sel sudah tidak begitu terlihat, disebut stratum lusidium.7

Lapisan basal atau germinativum, disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal. Stratum germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk. Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna. Sel tersebut disusun seperti pagar (palisade) di bagian bawah sel tersebut terdapat suatu membran yang disebut membran basalis. Sel-sel basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari epidermis dengan dermis. Ternyata batas ini tidak datar tetapi bergelombang. Pada waktu kerium menonjol pada epidermis tonjolan ini disebut papila kori (papila kulit), dan epidermis menonjol ke arah korium. Tonjolan ini disebut Rete Ridges atau Rete Pegg

Lapisan Malpighi atau lapisan spinosum/akantosum, lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. Sel–selnya disebut spinosum karena jika kita lihat di bawah mikroskop sel–selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut) dan mempunyai tanduk (spina). Disebut akantosum karena sel–selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut adalah hubungan antara sel yang lain disebut

Interceluler Bridges atau jembatan interseluler.

Lapisan granular atau stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel–sel pipih seperti kumparan. Sel–sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. Dalam sitoplasma terdapat butir–butir yang disebut

keratohiolin yang merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir–butir stratum granulosum. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel (inti selnya sudah mati) dan mengandung zat keratin.

Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu tubuh, menyebabkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat di semua daerah di kulit, tetapi tidak terdapat pada selaput lendir. Seluruhnya berjumlah antara 2 sampai 5 juta, yang terbanyak di telapak tangan. Sekretnya cairan jernih, kira–kira 99% mengandung klorida, asam laktat, nitrogen, dan zat lain. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut. Tardapat di ketiak, daerah anogenital, puting susu, dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat di seluruh tubuh, kecuali di tapak tangan, tapak kaki, dan punggung kaki. Terdapat banyak kulit kepala, muka,

kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol, dan zat lain.

Rambut terdapat diseluruh tubuh, rambut tumbuh dari folikel rambut di dalamnya epidermis. Folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas, dasrnya terdapat papil tempat rambut tumbuh. Akar berada di dalam folikel pada ujung paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang rambut. Pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut. Rambut terdiri dari rambut panjang di kepala, pubis dan jenggot, rambut pendek dilubang hidung, liang telinga dan alis, rambut bulu lanugo diseluruh tubuh, dan rambut seksual di pubis dan aksila (ketiak).

Kuku merupakan lempeng yang terbuat dari sel tanduk yang menutuoi permukan dorsal ujung jari tangan dan kaki. Lempeng kuku terdiri dari 3 bagian yaitu pinggir bebas, badan, dan akar yang melekat pada kulit dan dikelilingi oleh lipatan kulit lateral dan proksimal. Fungsi kuku menjadi penting waktu mengutip benda–benda kecil.7

2.1.2. Dermis

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu bagian atas, pars papilaris (stratum papilar) dan bagian bawah, retikularis (stratum retikularis). Batas antara pars papilaris dan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke subkutis . baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari jaringan ikat longgar yang tersusun dari serabut–serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis dan serabut

retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan masing–masing mempunyai tugas yang berbeda. Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, dan retikulus, terdapat terutama di sekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatn pada alai tersebut.15

2.1.3. Subkutis

Subkutis terdiri dari kumpulan–kumpulan sel–sel lemak dan di antara gerombolan ini berjalan serabut–serabut jaringan ikat dermis. Sel–sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap–tiap tempat dan juga pembagian antar laki–laki dan perempuan tidak sama (berlainan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai shock braker atau pegas bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkurtis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot.15 2.2. Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ paling luas permukaannya yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia, cahaya matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi seseorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning–kuningan, kemerah–merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh gangguan kulit karena penyakit tertentu.

Gangguan psikis juga dapat menyebabkan kelainan atau perubahan pada kulit. Misalnya karena stress, ketakutan atau dalam keadaaan marah, akan terjadi perubahan pada kulit wajah. Perubahan struktur kulit dapat menentukan apakah seseorang telah lanjut usia atau masih muda. Wanita atau pria juga dapat membedakan penampilan kulit. Warna kulit juga dapat menentukan ras atau suku bangsa misalnya kulit hitam suku bangsa negro, kulit kuning bangsa mongol, kulit putih dari eropa dan lain-lain. 15

Perasaan pada kulit adalah perasaan reseptornya yang berada pada kulit. Pada organ sensorik kulit terdapat 4 perasaan yaitu rasa raba/tekan, dingin, panas, dan sakit. Kulit mengandung berbagai jenis ujung sensorik termasuk ujung saraf telanjang atau tidak bermielin. Pelebaran ujung saraf sensorik terminal dan ujung yang berselubung ditemukan pada jaringan ikat fibrosa dalam. Saraf sensorik berakhir sekitar folikel rambut, tetapi tidak ada ujung yang melebaratau berselubung untuk persarafan kulit.

Penyebaran kulit pada berbagai bagian tubuh berbeda-beda dan dapat dilihat dari keempat jenis perasaan yang dapat ditimbulkan dari daerah-daerah tersebut. Pada pemeriksaan histologi, kulit hanya mengandung saraf telanjang yang berfungsi sebagai mekanoreseptor yang memberikan respon terhadap rangsangan raba. Ujung saraf sekitar folikel rambut menerima rasa raba dan gerakan rambut menimbulkan perasaan (raba taktil). Walaupun reseptor sensorik kulit kurang menunjukkan ciri khas, tetapi secara fisiologis fungsinya spesifik. Satu jenis rangsangan dilayani oleh ujung saraf tertentu dan hanya satu jenis perasaan kulit yang disadari.18

2.3. Fungsi Kulit

Kulit pada manusia mempunyai fungsi yang sangat penting selain menjalin kelangsungan hidup secara umum yaitu :

1. Proteksi

Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya terhadap gesekan, tarikan, gangguan kimiawi yang dapat menimbulkan iritasi (lisol, karbol dan asam kuat). Gangguan panas misalnya radiasi, sinar ultraviolet, gangguan infeksi dari luar misalnya bakteri dan jamur. Karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut–serabut jaringan penunjang berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap sinar matahari dengan mengadakan tanning (pengobatan dengan asam asetil).

2. Proteksi rangsangan kimia

Dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air. Di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum yang menyebabkan keasaman kulit antara pH 5-6,5. Ini merupakan perlindungan terhadap infeksi jamur dan sel–sel kulit yang telah mati melepaskan diri secara teratur.

3. Absorbsi

Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitu juga yang larut dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 dan uap air memungkinkan kulit ikut

mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorbsi kulit dipengaruhi tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembapan dan metabolisme. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah di antara sel, menembus sel–sel epidermis, atau melalui saluran kelenjar dan yang lebih banyak melalui sel–sel epidermis.

4. Pengatur panas

Suhu tubuh tetap stabil meskipun terjadi perubahan suhu lingkungan. Hal ini karena adanya penyesuaian antara panas yang dihasilkan oleh pusat pengatur panas, medulla oblongata. Suhu normal dalam tubuh yaitu suhu visceral 36-37,5 derajat untuk suhu kulit lebih rendah. Pengendalian persarafan dan vasomotorik dari arterial kutan ada dua cara yaitu vasodilatasi (kapiler melebar, kulit menjadi panas dan kelebihan panas dipancarkan ke kelenjar keringat sehingga terjadi penguapan cairan pada permukaan tubuh) dan vasokonstriksi (pembuluh darah mengerut, kulit menjadi pucat dan dingin, hilangnya keringat dibatasi, dan panas suhu tubuh tidak dikeluarkan).

5. Ekskresi

Kelenjar–kelenjar kulit mengeluarkan zat–zat yang tidak berguna lagi atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi oleh kulit berguna untuk melindungi kulit karena lapisan sebum (bahan berminyak yang melindungi kulit) ini menahan air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produksi kelenjar lemak dan keringat menyebabkan keasaman pada kulit.

6. Persepsi

Kulit mengandung ujung–ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Respons terhadap rangsangan panas diperankan oleh dermis dan subkutis,

terhadap dingin diperankan oleh dermis, peradaban diperankan oleh papila dermis dan markel renvier, sedangkan tekanan diperankan oleh epidermis. Serabut saraf sensorik lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.

7. Pembentukan Pigmen

Sel pembentukan pigmen (melanosit) terletak pada lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Melanosit membentuk warna kulit. Enzim melanosum dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan tirosinase, ion Cu, dan O2 terhadap sinar matahari memengaruhi melanosum. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan– tangan dendrit sedangkan lapisan di bawahnya dibawa oleh melanofag. Warna kulit tidak selamanya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga oleh tebal-tipisnya kulit, reduksi Hb dan karoten.

8. Keratinisasi

Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan. Sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuk menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel ini semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Semakin lama intinya menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menerus seumur hidup. Keratinosit melalui proses sintasis dan degenerasi menjadi lapisan tanduk yang berlangsung kira–kira 14-21 hari dan memberikan perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.

9. Pembentukan vitamin D

Dengan mengubah dehidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan vitamin D tidak cukup dengan hanya dari proses tersebut. Pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan. 12

2.4. Modalitas Rasa Kulit

Rasa mekanik, rasa suhu dan rasa nyeri berbeda dengan alat indra yang lain. Reseptornya tergabungdalam satu organ tertentu. Masing–masing reseptor modalitas rasa ini berdiri sendiri secara terpisah dan tersebar hampir diseluruh bagian tubuh. Serat aferennya tidak membentuk berkas saraf khusus tetapi tersebar pada banyak saraf perifer dan jaringan saraf di pusat. Dengan demikian modalitas rasa ini tidak membentuk alat indra tertentu yang khas.

Rasa mekanik mempunyai beberapa modalitas (kualitas) yaitu rasa tekan, rasa raba, dan rasa geli yang berbeda di setiap bagian tubuh tetentu. Dengan menggunakan aestesiometer dapat diketahui bagian kulit yang paling peka terhadap rangsangan. Pada permukaan kulit yang peka, titik tekan lebih padat dibandingkan dengan kulit lain. Titik rasa tekan tersebut merupakan manifestasi adanya reseptor tekan pada bagian kulit di bawahnya.

Rasa suhu mempunyai dua submodalitas yaitu rasa dingin dan rasa panas. Reseptor dingin/panas berfungsi mengindrai rasa dingin/rasa panas dan refleks pengaturan suhu tubuh. Reseptor ini dibantu oleh reseptor yang terdapat di dalam sistem saraf pusat. Dengan pengukuran waktu reaksi, dapat dinyatakan bahwa kecepatan hantaran rasa panas. Dengan anastesi blok rasa dingin/panas dapat diblok sehingga objektif maupun subjektif rasa dingin dan panas dapat dipisahkan.

Rasa propriosepsi berasal dari dalam tubuh sendiri atau disebut juga rasa dalam. Reseptor tidak terdapat pada kulit tetapi dibagian lebih dalam yaitu di dalam otot, tendo, dan sendi. Informasi propriosepsi dihantarkan ke medulla spinalis melalui kolom dorsal masuk ke serebelum. Sebagian berjalan ke

laminikus medial dan thalamus ke korteks. Impuls berasal dari komparan otot, organ sensorik di dalam, dan sekitar sendi. Neuron dalam korteks sensoris berespons terhadap gerakan–gerakan tertentu.

Rasa nyeri timbul oleh rangsangan yang merusak. Rasa nyeri ini terutama berfungsi untuk pelindungi, mencegah kerusakan lebih lanjut dari jaringan yang terkena. Modalitas rasa nyeri dibagi atas submodalitas nyeri somatik dan nyeri visera. Nyeri somatik dibagi menjadi submodalitas nyeri permukaan dan nyeri dalam. Zat kimia pada kadar tertentu dapat menimbulkan nyeri (misalnya :

asetilkoin, serotonin, histamine yang juga menimbulkan rasa gatal). Rasa nyeri terdiri dari nyeri proyeksi. nyeri alih, hiperalgesia, hipalgesia dan nyeri kronis.

Rasa gatal merupakan bentuk khusus rasa nyeri yang timbul pada kondisi perangsangan tertentu. Perangsangan yang berurutan dengan rangsangan makin kuat. Suatu saat rasa gatal yang timbul diganti dengan rasa nyeri. Bila rangsangannya mencapai intensitas yang tinggi, rasa gatal yang dialami dapat hilang. Bila jaras spinotalamatik yang sedang dilewati rasa gatal. Rasa nyeri dengan cara tertentu jika titik gatal sama dengan titik nyeri. Reseptor gatal terletak pada bagian kulit permukaan sedangkan reseptor nyeri terdapat lebih dalam dari kulit.12

2.5. Gejala dan Jenis Gangguan Kulit

Gangguan pada kulit sering terjadi karena berbagai faktor penyebab, antara lain yaitu iklim, lingkungan tempat tinggal, kebiasaan hidup yang kurang sehat, alergi, dan lain-lain. Adapun gejala gangguan kulit antara lain :

2. Muncul bintik-bintik merah (kemerahan), kehitaman, bercak keputihan, bentol-bentol, berair dan bengkak.

3. Timbul ruam-ruam, bersisik. 4. Kadang disertai demam.18

Beberapa jenis gangguan kulit antara lain yaitu : 1. Gatal

Gatal adalah sejenis sensasi, yang sebenarnya merupakan sejenis rasa nyeri yang sangat ringan. Gatal dapat ditimbulkan oleh macam–macam sebab dan tidak selalu menunjukkan kelainan kulit.

2. Eksim

Merupakan penyakit kulit yang ditandai dengan kulit kemerah-merahan, bersisik, pecah-pecah, terasa gatal terutama pada malam hari (eksim kering), timbul gelembung-gelembung kecil yang mengandung air atau nanah, bengkak, melepuh, tampak merah, sangat gatal dan terasa panas dan dingin yang berlebihan pada kulit (eksim basah). Bagian tubuh yang sering diserang eksim yaitu tangan, kaki, lipatan paha, dan telinga. Eksim disebabkan karena alergi terhadap rangsangan zat kimia tertentu seperti yang terdapat dalam detergen, sabun, obat-obatan dan kosmetik, kepekaan terhadap jenis makanan tertentu seperti udang, ikan laut, telur, daging ayam, alkohol, vetsin (MSG), dan lain-lain. Eksim juga dapat disebabkan karena alergi serbuk sari tanaman, debu, rangangan iklim, bahkan gangguan emosi. Eksim lebih sering menyerang pada orang-orang yang berbakat alergi. Penyakit ini sering terjadi berulang-ulang atau kambuh.

Oleh karena itu harus diperhatikan untuk menghindari hal-hal atau bahan-bahan yang dapat menimbulkan alergi (alergen).

3. Kudis

Merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh parasit/tungau yang gatal yaitu Sarcoptes scabiei var hominis. Kudis lebih sering terjadi di daerah yang higienisnya buruk dan menyerang orang yang kurang menjaga kebersihan tubuhnya. Gejala yang timbul antara lain : timbul gatal yang hebat pada malam hari, gatal yang terjadi terutama di bagian sela-sela jari tangan, di bawah ketiak, pinggang, alat kelamin, sekeliling siku, aerola (area sekeliling puting susu), dan permukaan depan pergelangan. Penyakit ini mudah sekali menular ke orang lain secara langsung misalnya bersentuhan dengan penderita, atau tidak langsung misalnya melalui handuk atau pakaian.

4. Kurap

Merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur. Gejalanya antara lain yaitu : kulit menjadi tebal dan timbul lingkaran-lingkaran, bersisik, lembab, berair, dan terasa gatal, kemudian timbul bercak keputih-putihan. Kurap biasanya timbul karena kurang menjaga kebersihan kulit. Bagian tubuh yang biasanya terserang kurap yaitu tengkuk, leher, dan kulit kepala 5. Bisul

Bisul merupakan infeksi kulit berupa benjolan, tampak memerah, yang akan membesar, berisi nanah dan terasa panas, dapat tumbuh di semua bagian tubuh, namun biasanya tumbuh pada bagian tubuh yang lembab, seperti : leher, lipatan lengan, atau lipatan paha, kulit kepala. Bisul

disebabkan karena adanya infeksi bakteri Stafilokokus aureus pada kulit melalui folikel rambut, kelenjar minyak, kelenjar keringat yang kemudian menimbulkan infeksi lokal. Faktor yang meningkatkan risiko terkena bisul antara lain kebersihan yang buruk, luka yang terinfeksi, pelemahan diabetes, kosmetika yang menyumbat pori, dan pemakaian bahan kimia. 6. Dundruff (ketombe)

Yaitu sejenis eksim (Seborrheic Dermatitis) yang mengenai kulit kepala dan ditandai dengan terbentuknya sisik halus yang mudah lepas dari kulit. 7. Urtica atau Kaligata

Yaitu sejenis kelainan pada kulit yang ditandai rasa gatal hampir diseluruh tubuh yang disertai munculnya penonjolan pada kulit tubuh, sebagai akibat sifat alergi terhadap sesuatu yang dimakan, atau mengenai tubuh orang yang bersangkutan. Kadang–kadang gejala ini muncul juga karena tekanan psikis.

8. Panu (Pytiriasis versicolor)

Penyakit kulit akibat infeksi jamur. Infeksi jamur dapat bermacam– macam, pengobatannya biasanya membutuhkan waktu lama, paling sedikit 30 hari dengan obat khusus jamur. Obat eksim biasa, bila diberikan pada penderita infeksi jamur, dapat memperhebat infeksi itu.

9. Jerawat (Acne vulgaris)

Penyakit yang terjadi akibat terganggunya aliran sebum oleh benda asing sehingga terbentuk pimple yang di ikuti infeksi ringan. Benda asing itu juga dinamakan komedo. Dengan demikian, pangkal penyakit ini adalah adanya sebum yang banyak diproduksi.

10.Vitiligo

Kelainan pada kulit yang ditandai dengan hilangnya pigmen melanin sehingga bagian kulit itu menjadi putih. Kelainan ini yang bersifat bawaan dan sebagai akibat penyakit auto-imunne, tetapi pada sebagian besar penderita penyebabnya tidak jelas. Vitiligo ini harus dibedakan dengan perubhan kulit yang menjadi lebih putih sebagai akibat infeksi jamur.18 2.6. Etiologi

Lingkungan kerja sering mengandung bermacam-macam bahaya kesehatan yang bisa bersifat fisik, biologis, kimia dan psikologis. Terdapat 3 faktor penting sebagai penyebab dermatitis akibat kerja yaitu : lingkungan fisik, lingkungan kimia, dan lingkungan biologi.

2.6.1. Lingkungan Fisik

Lingkungan kerja fisik memiliki pengaruh yang besar dalam menciptakan kenyamanan dan keamanan tempat kerja selain tentunya lingkungan kerja yang lain. Lingkungan fisik mempengaruhi penampilan seseorang. Hampir semua manusia dapat bekerja secara efisien pada setiap variabel lingkungan dengan kisaran yang relatif terbatas. Pada umumnya disetujui orang bekerja sangat baik di suatu lingkungan fisik yang baik.

Lingkungan fisik memiliki pengaruh yang besar bagi pekerja antara lain sinar ultraviolet, kondisi cuaca, kelembapan dan panas. Agen–agen fisik menyebabkan trauma mekanik, termal atau radiasi langsung pada kulit. Kebanyakan iritan langsung merusak kulit dengan cara mengubah pH nya, bereaksi dengan protein–proteinnya, mengekstraksi lemak dari lapisan luarnya

atau merendahkan daya tahan kulit. Sedangkan yang menimbulkan alergi kulit umumnya adalah hipersensitivitas tipe lambat.8

2.6.2. Lingkungan Kimia

Lingkungan kimia juga berpengaruh terhadap timbulnya penyakit kulit. Misalnya air, asam, basa, garam logam berat, aldehid, alkohol dan sebagainya. Ada 2 cara bahan–bahan kimia ini menimbulkan dermatosis, yaitu dengan jalan perangsangan atau iritasi disebut perangsangan primer, sedangkan penyebab sesitisasi disebut pemeka (sensitizer). Perangsangan primer mengadakan rangsangan kepada kulit dengan jalan melarutkan lemak kulit, dengan mengambil air dari lapisan kulit, dengan oksidasi atau reduksi, sehingga keseimbangan kulit terganggu dan timbullah dermatosis. Sensitisasi biasanya disebabkan oleh bahan– bahan organik dengan struktur molekul lebih sederhana, untuk membentuk antigen.

Perangsangan primer adalah bahan yang akan menimbulkan dermatosis oleh kerjanya yang langsung kepada kulit yang normal pada tempat terjadinya kontak dengan kulit itu dalam jumlah dan kekuatan yang cukup untuk waktu cukup pula. Pemeka kulit adalah bahan yang tidak usah menimbulkan perubahan-perubahan pada kulit ketika kontak yang pertama dengan kulit, tetapi akan menyebabkan perubahan khas di kulit, setelah 5 atau 7 hari sejak kontak yang pertama, maupun di tempat lain di kulit.12

2.6.3. Lingkungan Biologi

Lingkungan biologi terdiri dari bakteri, jamur dan artropoda. A. Infeksi Bakteri

Pada kulit manusia terdapat 2 jenis bakteri yaitu bakteri parasit yang menimbulkan penyakit dan bakteri komensal yang merupakan flora normal kulit. Floral normal dapat dibedakan lagi atas floral penghuni sementara (transient) dan flora penghuni (resident). Flora penghuni sementara terdiri atas berbagai jenis mikroorganisme yang hidup di permukaan kulit dan berasal dari lingkungan sekitar kita. Bakteri ini tidak berproliferasi di permukaan kulit dan akan segera meninggalkan kulit karena beberapa garutan saja. Flora penghuni terdiri atas sejumlah kecil mikroorganisme. Bakteri ini berlipat ganda di permukaan kulit oleh garutan, contoh penyakit kulit oleh karena infeksi bakteri yaitu paronikia, merupakan suatu reaksi peradangan mengenai lipatan kulit dan jaringan disekitar kuku. Paronikia akut paling seringdi akibatkan oleh infeksi bakteri, umumnya

Stapylococcus aureus atau Pseudomonus aeruginosa, sedangkan paronikia kronis disebabkan oleh jamur Candida albicans.

Paronikia ditandai dengan jaringan kuku menjadi lembut dan membengkak serta dapat mengeluarkan pus (nanah), kuku bertambah tebal, berubah warna dan membentuk garis punggung melintang. Bila infeksi telah kronis, maka terdapat cerah horizontal pada dasar kuku biasanya menyerang satu sampai tiga jari.

Penyakit ini berkembang pada orang-orang yang tangannya lama terendam air kalau jari terluka sedikit saja, maka basil atu jamur akan merusak jaringan sekitar kuku. Penderita diabetes atau kekurangan gizi lebih mudah diserangnya.10

Indonesia adalah negara tropis yang beriklim panas dan lembab. Dalam keadaan demikian ditambah hygiene yang kurang sempurna, infestasi jamur kulit cukup banyak. Terminology dan pembagian penyakit jamur kulit disebut mikosis superfisialis atau dermatomikosis. Dermatomikosis adalah penyakit pada kulit dan adneksa yang disebabkan jamur. Pada umumnya golongan penyakit ini dibagi atas infeksi superfisialis dan infeksi kutan. Sedangkan infeksi subkutis juga termasuk dermatomikosis. Otomikosis dan keratitis mikotika juga sebetulnya termasuk dermatomikosis.7

Penyakit Jamur Kulit terbagi atas : 1. Pitriasis versikolor

Pitiriasis versikolor atau panu, kadang-kadang disebut kromofitosis, tinea flava, liver spots dan terakhir disebut pitirosporosis/pitiriasis. Penyakit ini adalah dermatomikosis superfisialis yang disebabkan oleh Malassezia furfur atau

Pityrossporum orbiculare yang bersifat ringan, menahun, biasanya tanpa keluhan gatal.

2. Dermatofitosis (Ring-worm infection)

Dermatofitosis adalah golongan penyakit jamur superfisialis yang disebabkan oleh jamur dermatofita yaitu Trichopyton spp (T), Microsporum spp

(M), Epidermophyton spp (E). Penyakit ini menyerang jaringan yang mengandung zat tanduk, yakni pada epidermis, rambut dan kuku.

Klasifikasi Dermatofitosis (Ring-worm infection): 1. Tinea kapitis

Tinea kapitis adalah kelainan kulit pada daerah kepala berambut yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita, dan sering terjadi pada anak-anak.

Kadang-kadang penyakit ini ditularkan dari hewan peliharaan, misalnya kucing, anjing dan sebagainya, berwarna putih kelabu. Infeksi Trichopyton spp, biasanya menimbulkan bercak kecil-kecil di kepala dengan rambut yang putus-putus tepat di permukan kulit. Sehingga terlihat bintik-bintik hitam pada bercak tersebut yang disebut black dots.

2. Tinea barbe

Tinea barbe adalah penyakit yang disebabkan infeksi jamur dermatofita di daerah janggut, jambang dan kumis, sering pada orang-orang dewasa yang banyak kontak dengan hewan atau tanah. Keluhan penderita adalah gatal pada beberapa tempat di janggut, kumis atau jambang disertai putusnya rambut di tempat tersebut.

3. Tinea korporis

Tinea korporis adalah penyakit karena infeksi jamur dermatofita pada kulit halus (glabrous skin) di daerah muka, leher, badan, lengan dan gluteal. Penyebab tersering kelainan ini adalah Trychopyton rubrum dan Trychopyton mentagrophytes. Penderita mengeluh rasa gatal yang kadang-kadang meningkat waktu berkeringat.

4. Tinea kruris

Tinea kruris adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita di daerah genitokrusal. Faktor yang berpengaruh di sini adalah lembab oleh karena keringat dan obesitas. Keluhan penderita adalah rasa gatal di daerah lipatan paha, sekitar anogenital, dan dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah.

5. Tinea unguium

Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita. Keluhan penderita berupa kuku menjadi rusak, warnanya menjadi suram. Bergantung jamur penyebabnya, destruksi kuku mulai dari distal, lateral proksimal ataupun keseluruhan. Bila disertai paronikia maka sekitar kuku akan terasa nyeri dan gatal.

6. Tinea imbrikata

Kelainan kulit yang disebabkan oleh infeksi jamur T.concentcum dimana terjadi gambaran klinis yang khas. Penyakit ini banyak didapatkan di bagian timur kepulauan kita, sering disebut pula penyakit cascade, tokelau, ringworm dan sebagainya. Keluhan berupa rasa gatal pada daerah yang terkena kulit jadi bersisik dengan sisik yang melingkar-lingkar. 7

C. Artropoda

Penyakit kulit disebabkan artropoda yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh kutu. Contoh penyakit kulit yang disebabkan oleh kutu seperti scabies mengenai pada sela jari tangan, pergelangan tangan, sisi tangan dan kaki, lipat paha, areola, permukaan ekstensor siku dan lutut. 1

2.7. Penyakit Kulit Akibat Kerja

Definisi penyakit kulit akibat kerja adalah semua keadaan patologis kulit dengan pajanan pada pekerjaan sebagai faktor penyebab utama atau hanya sebagai faktor penunjang. 13

Menurut Evita Halim dan Retno Widowati dalam buku “Pedoman Diagnosis Penilaian Cacat karena Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja”, penyakit kulit akibat kerja adalah setiap penyakit kulit yang disebabkan oleh pekerja atau

lingkungan kerja. Meliputi penyakit kulit baru yang timbul karena pekerjaan atau lingkungan kerja dan penyakit kulit lama yang kambuh karena pekerjaan atau lingkungan kerja.4

Sejak dahulu diseluruh dunia telah dikenal adanya reaksi tubuh terhadap bahan atau material yang ada di lingkungan kerja. Dalam Ilmu Kesehatan Kulit dikenal, pada individu atau pekerja tertentu baik yang berada di negara berkembang maupun di negara maju, dapat mengalami kelainan kulit akibat pekerjaannya. Penyakit Kulit Akibat Kerja (PKAK) dikenal secara populer karena berdampak langsung terhadap pekerja yang secara ekonomis masih produktif. Istilah PKAK dapat diartikan sebagai kelainan kulit yang terbukti diperberat oleh jenis pekerjaannya, atau penyakit kulit yang lebih mudah terjadi karena pekerjaan yang dilakukan.

Apabila ditinjau lebih lanjut, penyakit kulit akibat kerja (PKAK) sebagai salah satu bentuk penyakit akibat kerja, merupakan jenis penyakit akibat kerja terbanyak yang kedua setelah penyakit muskoloskeletal, berjumlah sekitar 22% dari seluruh penyakit akibat kerja. Data di Inggris menunjukkan 1,29 kasus per 1000 pekerja merupakan dermatitis akibat kerja. Apabila ditinjau dari jenis penyakit kulit akibat kerja, maka lebih dari 95% merupakan dermatitis kontak, sedangkan yang lain merupakan penyakit kulit lain seperti akne, urtikaria kontak, dan tumor kulit.5

2.8. Pencegahan Penyakit Kulit Akibat Kerja

Untuk mencegah terjangkitnya penyakit kulit akibat kerja (dermatitis kontak akibat kerja) maka perawatan dan perlindungan kulit sangat penting. Program perlindungan ini tidak hanya melibatkan pekerja tapi juga pemberi kerja sebagai

penyedia sarana. Yang juga penting adalah keterlibatan peraturan atau perundang-undangan.5

Program perawatan kulit sebaiknya diikutsertakan dalam program pendidikan, memuat informasi tentang kulit sehat dan penyakit kulit yang terkait dengan pekerjaan. Juga pengenalan diri penyakit kulit dan kegunan prosedur perlindungan, sebagai contoh program perlindungan kulit pada pekerja di “pekerjaan basah”, yaitu mencuci tangan dengan air biasa, lalu bilas dan keringkan tangan dengan sempurna setelah mencuci, karena kulit yang tidak dilindungi lebih mudah terkena iritasi, maka disarankan memakai sarung tangan untuk melindungi kulit terhadap air, kotoran, deterjen, sampo, dan bahan makanan.

Yang juga penting diperhatikan, hindari pemakaian cincin selagi bekerja, karena dermatitis umumnya dimulai pada jari yang memakai cincin sebagai reaksi terhadap iritan yang terjebak dibawah cincin. Pemakaian disinfektan sebaiknya disesuaikan dengan kebutuhan tempat kerja. Sebab, umumnya disinfektan bersifat iritan dan turut berperan terhadap perkembangan menjadi dermatitis kontak di tangan.

Cara lainnya gunakan pelembab sewaktu bekerja atau setelah bekerja. Pilih pelembab yang banyak mengandung lemak dan bebas parfum, serta bahan pengawet berpotensi alergenik terendah. Pelembab terbukti dapat mempermudah regenerasi fungsi sawar kulit dan kandungan lemak berhubungan dengan kecepatan proses regenerasi tersebut. Pelembab sebaiknya dipakai diseluruh tangan, termasuk sela jari, ujung jari, dan punggung tangan. Pekerja yang mempunyai riwayat alergi pada kulit cenderung terkena dermatosis daripada yang

tidak mempunyai riwayat alergi kulit. Pekerja yang kebersihan perorangannya buruk lebih banyak yang dermatosis daripada yang kebersihan perorangannya baik atau sedang. 5

Pengaruh sinar matahari yang menahun/kronik dapat menyebabkan kerusakan kulit akibat efek fotobiologik sinar UV yang menghasilkan radikal bebas, akan menimbulkan kerusakan protein dan asam amino yang merupakan struktur utama kolagen dan elastin, kerusakan pembuluh darah kulit dan menimbulkan kelainan pigmentasi kulit. Pekerja yang terpapar dengan sinar ultraviolet langsung memakai baju yang dapat melindungi dari sinar matahari. Alat Pelindung Diri (APD) yang berhubungan dengan gangguan kulit yaitu pakaian lengan panjang (baju pelindung), sarng tangan dan sepatu boot.2

2.9. Nelayan

Menurut Undang–undang Republik Indonesia No. 31 tahun 2004, Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan. Sebagian besar nelayan di Indonesia adalah nelayan kecil, nelayan kecil adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari–hari. 17

Nelayan merupakan pekerjaan yang bergerak di sektor Informal yang kegiatan ekonominya secara tradisional, usaha–usaha diluar sektor modern/formal yang mempunyai ciri–ciri sebagai berikut yaitu sederhana, skala usaha relative kecil, umumnya belum terorganisir dengan baik.

Setiap pekerja yang bekerja di dalam hubungan kerja sektor informal dan diluar hubungan kerja berhak memperoleh jaminan sosial tenaga kerja dan keselamatan kerja dalam melakukan pekerjaan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan yang berlaku. Pembinaan dan pengembangan tenaga kerja di arahkan untuk perlindungan dan peningkatan kesejahteraaan tenaga kerja yang bersangkutan.11

Nelayan masih banyak yang belum memperoleh kesehatan dan perekonomian yang baik, dikarenakan tingkat pendidikan nelayan, rendahnya penguasaan teknologi penangkapan, kecilnya skala usaha, belum efisiennya sistem pemasaran hasil laut, dan sebagian besar nelayan berstatus sebagai buruh serta pola kehidupan nelayan itu sendiri.6

Penyakit kulit pada nelayan akibat pengaruh sinar ultraviolet dan pengaruh air laut yang karena kepekatannya menarik air dari kulit, dalam hal ini air laut merupakan penyebab dermatitis kulit kronis dengan sifat rangsangan primer. Tapi penyakit kulit mungkin pula disebabkan oleh jamur-jamur atau binatang-binatang laut. Pekerjaan basah merupakan tempat berkembanganya penyakit jamur, misalnya moniliasis, “Swimmers itch” mungkin menghinggapi nelayan-nelayan yang hidup di pantai dengan keadaan sanitasi kurang baik, sebabnya ialah larva sejenis cacing. Beberapa jenis ikan dapat menyebabkan kelainan kulit, biasanya nelayan-nelayan mengetahui ikan-ikan yang mendatangkan gatal demikian. 12

2.10.Kerangka konsep

Karakteristik Nelayan - Masa kerja - Pendidikan

Gejala Gangguan

Kulit Kebersihan Diri

Lingkungan Kerja Alat Pelindung Diri

5. Tinea unguium

Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita. Keluhan penderita berupa kuku menjadi rusak, warnanya menjadi suram. Bergantung jamur penyebabnya, destruksi kuku mulai dari distal, lateral proksimal ataupun keseluruhan. Bila disertai paronikia maka sekitar kuku akan terasa nyeri dan gatal.

6. Tinea imbrikata

Kelainan kulit yang disebabkan oleh infeksi jamur T.concentcum dimana terjadi gambaran klinis yang khas. Penyakit ini banyak didapatkan di bagian timur kepulauan kita, sering disebut pula penyakit cascade, tokelau, ringworm dan sebagainya. Keluhan berupa rasa gatal pada daerah yang terkena kulit jadi bersisik dengan sisik yang melingkar-lingkar. 7

C. Artropoda

Penyakit kulit disebabkan artropoda yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh kutu. Contoh penyakit kulit yang disebabkan oleh kutu seperti scabies mengenai pada sela jari tangan, pergelangan tangan, sisi tangan dan kaki, lipat paha, areola, permukaan ekstensor siku dan lutut. 1

2.7. Penyakit Kulit Akibat Kerja

Definisi penyakit kulit akibat kerja adalah semua keadaan patologis kulit dengan pajanan pada pekerjaan sebagai faktor penyebab utama atau hanya sebagai faktor penunjang. 13

Menurut Evita Halim dan Retno Widowati dalam buku “Pedoman Diagnosis Penilaian Cacat karena Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja”, penyakit kulit akibat kerja adalah setiap penyakit kulit yang disebabkan oleh pekerja atau

lingkungan kerja. Meliputi penyakit kulit baru yang timbul karena pekerjaan atau lingkungan kerja dan penyakit kulit lama yang kambuh karena pekerjaan atau lingkungan kerja.4

Sejak dahulu diseluruh dunia telah dikenal adanya reaksi tubuh terhadap bahan atau material yang ada di lingkungan kerja. Dalam Ilmu Kesehatan Kulit dikenal, pada individu atau pekerja tertentu baik yang berada di negara berkembang maupun di negara maju, dapat mengalami kelainan kulit akibat pekerjaannya. Penyakit Kulit Akibat Kerja (PKAK) dikenal secara populer karena berdampak langsung terhadap pekerja yang secara ekonomis masih produktif. Istilah PKAK dapat diartikan sebagai kelainan kulit yang terbukti diperberat oleh jenis pekerjaannya, atau penyakit kulit yang lebih mudah terjadi karena pekerjaan yang dilakukan.

Apabila ditinjau lebih lanjut, penyakit kulit akibat kerja (PKAK) sebagai salah satu bentuk penyakit akibat kerja, merupakan jenis penyakit akibat kerja terbanyak yang kedua setelah penyakit muskoloskeletal, berjumlah sekitar 22% dari seluruh penyakit akibat kerja. Data di Inggris menunjukkan 1,29 kasus per 1000 pekerja merupakan dermatitis akibat kerja. Apabila ditinjau dari jenis penyakit kulit akibat kerja, maka lebih dari 95% merupakan dermatitis kontak, sedangkan yang lain merupakan penyakit kulit lain seperti akne, urtikaria kontak, dan tumor kulit.5

2.8. Pencegahan Penyakit Kulit Akibat Kerja

Untuk mencegah terjangkitnya penyakit kulit akibat kerja (dermatitis kontak akibat kerja) maka perawatan dan perlindungan kulit sangat penting. Program perlindungan ini tidak hanya melibatkan pekerja tapi juga pemberi kerja sebagai

penyedia sarana. Yang juga penting adalah keterlibatan peraturan atau perundang-undangan.5

Program perawatan kulit sebaiknya diikutsertakan dalam program pendidikan, memuat informasi tentang kulit sehat dan penyakit kulit yang terkait dengan pekerjaan. Juga pengenalan diri penyakit kulit dan kegunan prosedur perlindungan, sebagai contoh program perlindungan kulit pada pekerja di “pekerjaan basah”, yaitu mencuci tangan dengan air biasa, lalu bilas dan keringkan tangan dengan sempurna setelah mencuci, karena kulit yang tidak dilindungi lebih mudah terkena iritasi, maka disarankan memakai sarung tangan untuk melindungi kulit terhadap air, kotoran, deterjen, sampo, dan bahan makanan.

Yang juga penting diperhatikan, hindari pemakaian cincin selagi bekerja, karena dermatitis umumnya dimulai pada jari yang memakai cincin sebagai reaksi terhadap iritan yang terjebak dibawah cincin. Pemakaian disinfektan sebaiknya disesuaikan dengan kebutuhan tempat kerja. Sebab, umumnya disinfektan bersifat iritan dan turut berperan terhadap perkembangan menjadi dermatitis kontak di tangan.

Cara lainnya gunakan pelembab sewaktu bekerja atau setelah bekerja. Pilih pelembab yang banyak mengandung lemak dan bebas parfum, serta bahan pengawet berpotensi alergenik terendah. Pelembab terbukti dapat mempermudah regenerasi fungsi sawar kulit dan kandungan lemak berhubungan dengan kecepatan proses regenerasi tersebut. Pelembab sebaiknya dipakai diseluruh tangan, termasuk sela jari, ujung jari, dan punggung tangan. Pekerja yang mempunyai riwayat alergi pada kulit cenderung terkena dermatosis daripada yang

tidak mempunyai riwayat alergi kulit. Pekerja yang kebersihan perorangannya buruk lebih banyak yang dermatosis daripada yang kebersihan perorangannya baik atau sedang. 5

Pengaruh sinar matahari yang menahun/kronik dapat menyebabkan kerusakan kulit akibat efek fotobiologik sinar UV yang menghasilkan radikal bebas, akan menimbulkan kerusakan protein dan asam amino yang merupakan struktur utama kolagen dan elastin, kerusakan pembuluh darah kulit dan menimbulkan kelainan pigmentasi kulit. Pekerja yang terpapar dengan sinar ultraviolet langsung memakai baju yang dapat melindungi dari sinar matahari. Alat Pelindung Diri (APD) yang berhubungan dengan gangguan kulit yaitu pakaian lengan panjang (baju pelindung), sarng tangan dan sepatu boot.2

2.9. Nelayan

Menurut Undang–undang Republik Indonesia No. 31 tahun 2004, Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan. Sebagian besar nelayan di Indonesia adalah nelayan kecil, nelayan kecil adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari–hari. 17

Nelayan merupakan pekerjaan yang bergerak di sektor Informal yang kegiatan ekonominya secara tradisional, usaha–usaha diluar sektor modern/formal yang mempunyai ciri–ciri sebagai berikut yaitu sederhana, skala usaha relative kecil, umumnya belum terorganisir dengan baik.

Setiap pekerja yang bekerja di dalam hubungan kerja sektor informal dan diluar hubungan kerja berhak memperoleh jaminan sosial tenaga kerja dan keselamatan kerja dalam melakukan pekerjaan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan yang berlaku. Pembinaan dan pengembangan tenaga kerja di arahkan untuk perlindungan dan peningkatan kesejahteraaan tenaga kerja yang bersangkutan.11

Nelayan masih banyak yang belum memperoleh kesehatan dan perekonomian yang baik, dikarenakan tingkat pendidikan nelayan, rendahnya penguasaan teknologi penangkapan, kecilnya skala usaha, belum efisiennya sistem pemasaran hasil laut, dan sebagian besar nelayan berstatus sebagai buruh serta pola kehidupan nelayan itu sendiri.6

Penyakit kulit pada nelayan akibat pengaruh sinar ultraviolet dan pengaruh air laut yang karena kepekatannya menarik air dari kulit, dalam hal ini air laut merupakan penyebab dermatitis kulit kronis dengan sifat rangsangan primer. Tapi penyakit kulit mungkin pula disebabkan oleh jamur-jamur atau binatang-binatang laut. Pekerjaan basah merupakan tempat berkembanganya penyakit jamur, misalnya moniliasis, “Swimmers itch” mungkin menghinggapi nelayan-nelayan yang hidup di pantai dengan keadaan sanitasi kurang baik, sebabnya ialah larva sejenis cacing. Beberapa jenis ikan dapat menyebabkan kelainan kulit, biasanya nelayan-nelayan mengetahui ikan-ikan yang mendatangkan gatal demikian. 12

2.10.Kerangka konsep

Karakteristik Nelayan

- Masa kerja - Pendidikan

Gejala Gangguan

Kulit

Kebersihan Diri

Lingkungan Kerja