18
6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status
yang sehat. Selama evaluasi, perawat memutuskan apakah langkah proses keperawatan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon klien dan
membandingkannya dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang diharapkan Potter Perrry, 2005.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA
Identitas Pasien Nama
: Ny.S Jenis Kelamin
: Perempuan Umur
: 71 tahun Status Perkawinan
: Janda Agama
: Islam Pendidikan
: Tamat SD Pekerjaan
: Tidak bekerja Alamat
: Jl. Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
19
II. Keluhan Utama
Ny.S mengatakan kedua kakinya sering kebas dan terasa ngilu terutama pada pagi hari dan saat udara dingin. Ny.S juga mengatakan bahwa menurut dokter
yang merawatnya saat sakit 1 minggu yang lalu, ia terkena penyakit rematik.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative palliative
1. Apa penyebabnya :
Ny.S mengatakan tidak tahu penyebab penyakit rematik yang dideritanya. Ny.S juga mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
karena proses penuaan dan itu hal yang wajar 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Ny.S mengatakan jika penyakit rematik kambuh, ia hanya mengusuk
kakinya dengan minyak urut. B.
Quantity quality 1.
Bagaimana dirasakan Ny.S mengatakan merasa nyeri seperti ngilu dan keram pada kedua
kakinya. Ny.S juga merasa lebih mudah lelah jika bergerak saat rematik kambuh.
2. Bagaimana dilihat
Ny.S tampak meringis dan memegang lututnya yang nyeri dan kelelahan saat disuruh berjalan mengelilingi sekitar rumahnya saat
rematiknya kambuh.
20
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ny.S mengatakan nyeri pada kedua ekstremitas bawah, terutama pada lutut.
2. Apakah menyebar
Ny.S mengatakan nyeri pada kedua kakinya tersebut menyebar ke seluruh bagian kaki dan pinggang.
D. Severity
Ny.S mengatakan hal tersebut menganggu aktivitasnya karena Ny.S sulit untuk berpindah tempat seperti ke dapur, ke ruang menonton, dan ke teras
rumah. E.
Time Ny.S mengatakan nyeri pada kedua kaki dirasakan pada waktu yang tidak
menentu, namun paling sering saat pagi hari dan saat udara dingin.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny.S mengatakan sudah mengetahui bahwa ia memiliki penyakit rematik saat dirawat di Rumah Sakit, namun gejala yang dirasakan sudah ada sejak
1 tahun. B.
Pengobatan tindakan yang dilakukan Ny.S mengatakan pernah mendapatkan pengobatan dan tindakan medis
saat dirawat di Rumah Sakit. Namun Ny.S tidak mengingat nama obat yang diberikan selama sakit.
21
C. Pernah dirawat dioperasi
Ny.S mengatakan pernah dirawat selama 3 hari di Rumah Sakit, tepatnya 1 minggu yang lalu sebelum dilakukan pengkajian. Ny.S mengatakan tidak
pernah melakukan tindakan operasi. D.
Lama dirawat Ny.S mengatakan pernah dirawat selama 3 hari di Rumah Sakit.
E. Alergi
Ny.S mengatakan tidak ada alergi makanan minuman dan obat. F.
Imunisasi Ny.S mengatakan tidak mengetahui mengenai kelengkapan imunisasi pada
dirinya.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ny.S mengatakan kedua orangtuanya sudah meninggal karena faktor usia yang sudah tua dan tidak mengetahui penyakit apa yang pernah dialami
kedua orangtuanya. B.
Saudara kandung Ny.S mengatakan saudara kandungnya masih hidup dan tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama. C.
Penyakit keturunan yang ada Ny.S mengatakan hanya anak ke-3 memiliki penyakit diabetes mellitus.
22
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ny.S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.S mengatakan 2 orang anggota keluarganya sudah meninggal, yaitu anak ke-4 dan suaminya.
F. Penyebab meninggal
Ny.S mengatakan anak ke-4 meninggal akibat demam tinggi dan suaminya meninggal karena faktor usia yang sudah tua.
VI. Riwayat keadaan psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.S mengatakan penyakitnya terjadi adalah hal yang wajar karena usianya sudah tua. Ny.S pasrah dengan penyakitnya dan yakin bahwa
masih ada Allah SWT yang selalu menemaninya. B.
Konsep Diri Gambaran diri
: Ny.S mampu menerima keadaannya sekarang namun tidak nyaman dengan kondisinya.
Ideal diri : Ny.S mengatakan bahwa ia yakin penyakitnya
akan sembuh. Harga diri
: Ny.S mengatakan tidak malu dengan kondisinya yang semakin tua dan semakin melemah. Ia juga
merasa masih mampu memberikan kasih sayang kepada anak dan cucunya.
23
Peran diri : Ny.S berperan sebagai Ibu dan nenek di dalam
keluarganya terkadang tidak mampu melakukan pekerjaan rumah dan menjaga cucunya.
Identitas : Ny.S adalah seorang ibu dari 10 anak-anaknya
yang merasa terganggu dengan kondisinya. C.
Keadaan emosi : Menurut anaknya, Ny.S adalah orang yang sabar
dan tenang dalam menghadapi masalah. Namun sulit diajak untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan karena takut ketahuan penyakit apa yang dialaminya
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : Pasien mengatakan anaknya sangat berarti.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.
Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak suka keluar rumah karena jika kumpul-kumpul dengan
tetangga hanya bergosip dan ia merasa lebih baik menjaga cucu dirumah. Tetapi
Ny.S masih sering bertegur sapa dengan tetangganya
yang lewat
dari depan
rumahnya. Hambatan dalam berhubungan:Tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain dengan orang lain karena pasien termasuk
orang yang ramah
24
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan mengikuti keyakinan sesuai ajaran agama Islam.
Kegiatan Ibadah : Pasien masih melakukan sholat 5 waktu dan wirit.
VII. Status Mental
Tingkat Kesadaran : Kesadaran pasien compos mentis.
Penampilan : Pasien menggunakan pakaian yang rapi dan
bersih Pembicaraan
: Pasien berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.
Alam Perasaan : Pasien tampak keletihan dan lesu.
Afek : Ekspresi pasien sesuai dengan
pembicaraan. Pasien tertawa saat ada hal lucu dan tampak sedih saat cerita tentang
kondisinya. Interaksi selama wawancara : Pasien tampak kooperatif dan memberikan
respon yang baik. Waham
: Tidak ada waham pada pasien. Persepsi
: Pasien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang harus dilalui
tanpa harus mengeluh. Memori
: Tidak ada gangguan pada memori pasien Proses pikir
: Tidak ada masalah pada proses pikir pasien
25
Isi pikir : Tidak ada masalah pada isi pikir pasien.
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaan pasien compos mentis, tampilan sesuai dengan usia, wajah tampak lemas, akral hangat, badan tampak bersih.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37
o
C Tekanan darah
: 15090 mmHg Nadi
: 88xmenit Pernafasan
: 22xmenit Skala nyeri
: 4 nyeri sedang. Nyeri seperti keram. TB
: 148cm BB
: 55kg C.
Pemeriksaan Head to toe 1.
Kepala dan rambut Bentuk
: Bulat dan simetris Ubun-ubun
: Datar dan tidak ada benjolan ataupun cekungan. Kulit kepala
: Tidak ada lesi dan tampak kebersihan kulit kepala kurang baik.
2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut gelombang berwarna putih dan
penyebaran tidak
merata karena sering rontok.
26
Bau : Rambut pasien sedikit berbau
karena pasien malas keramas. Warna kulit
: Berwarna coklat 3.
Wajah Warna kulit
: Sawo matang Struktur wajah
: Simetris kiri dan kanan serta tidak ada lesi. 4.
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan dan
kiri Palpebra
: Normal. Kulit keriput berwarna sawo matang dan tidak ada lesi.
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak
ikterik. Pupil
: Normal. Berbentuk bulat, letak sentral, dan isokor. Respon pupil terhadap peningkatan
cahaya konstriksi dan dilatasi terhadap penurunan cahaya.
Cornea dan iris : Normal. Kornea transparan dan halus.
Visus : Pandangan masih baik dan masih dapat
membedakan warna. 5.
Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung
tepat di garis tengah wajah.
27
Lubang hidung : Simetris, kebersihan cukup,
dan tidak ada benjolan.
Cuping hidung : Tidak ada pergerakan
cuping hidung saat bernafas 6.
Telinga Bentuk telinga
: Simetris kiri dan kanan Ukuran telinga
: Normal Lubang telinga
: Bersih dan tidak ada serumen Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien cukup baik
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris, berwarna coklat,
halus, dan tidak ada kelainan. Keadaan gusi dan gigi
: Gusi berwarna merah tua, halus, lembab, dan tidak ada perdarahan. Gigi pasien
hanya tersisa empat buah. Keadaan lidah
: Berwarna merah muda, tidak ada lesi dan pembengkakan, dan tidak ada perdarahan.
8. Leher
Posisi trachea : Keadaan simetris.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Suara : Suara pasien normal dan jelas
Vena jugularis : Teraba
Denyut nadi karotis : Denyut teraba dan teratur.
28
9. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit bersih dan pasien mandi 2x1 hari.
Kehangatan : Akral hangat
Warna : Sawo matang dan tidak pucat
Turgor : 2 detik
Kelembaban : Normal
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan
Warna payudara dan areola : Warna payudara sama dengan
warna kulit, yaitu sawo matang dan areola berwarna kecoklatan.
Kondisi payudara dan putting : Payudara sudah tidak kencang dan
puting tidak masuk kedalam. 11.
Pemeriksaan thoraks dada Inspeksi thoraks
: Bentuk dada normal Pernafasan frekuensi, irama
: 22xmenit, irama regular Tanda Kesulitan Bernafas
: Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada tidak ada sesak nafas
12. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat pasien mengucapkan
kata-kata Perkusi
: Nada sonor
29
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, suara ucapan
normal, dan tidak ada suara tambahan 13.
Pemeriksaan jantung Inspeksi : Warna kulit dada normal, tidak sianosis, dan tidak ada
pembengkakan dada Palpasi
: Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan Perkusi
: Terdengar bunyi dullness Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
14. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi bentuk, benjolan : Normal, bentuk simetris, dan tidak
ada benjolan Auskultasi
: Peristaltik usus 12xmenit Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba pembesaran
hepar. Perkusi
: Suara timphany 15.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia rambut pubis, lubang uretra : Ny.S mengatakan
kebersihan baik,
penyebaran rambut pubis merata, berwarna hitam,
dan tidak ada kelainan pada lubang uretra.
30
Anus dan perineum : Tidak ada kelainan
16. Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot,
edema Kesimetrisan
: Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawah simetris
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5
Gerakan aktif terhadap tahanan penuh . Edema
: Tidak ada edema 17.
Pemeriksaan Neurologi Nervus Cranialis NIOlfaktorius
: Ny.S mampu membedakan bau-bauan dengan baik saat kedua mata ditutup dan
salah satu lubang hidung ditutup. NIIOptikus
: Pandangan sedikit kabur dan masih mampu membedakan warna.
NIIIOkulomotorius : mampu mengangkat kelopak mata, tidak
NIVTroklearis, terdapat edema pada kelopak mata, kelopak
NVIAbdusen mata tidak Ny.S jatuh, reaksi pupil
terhadap cahaya normal, gerakan mata keatas dan kebawah normal, gerakan mata
ke segala arah normal, ukuran mata simetris.
31
NVTrigeminus : Ny.S mampu mengunyah dan mampu
menggerakkan rahang,
mampu membedakan rasa panas dan dingin,
mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip saat didekatkan kapas secara tiba-
tiba. NVIIFasialis
: Wajah simetris, mampu menggerakkan otot wajah dan mulut.
NVIIIVestibulocochlearis: Keseimbangan pasien terjaga saat bergerak NIXGlosofaringeus,
: Proses menelan normal, pengecapan NXVagus
normal,palatum lunak dan sedikit terangkat,letak uvula ditengah, reflex gag
pasien normal. NXIAsesorius
: Gerakan bahu simetris kiri dan kanan NXII Hipoglosus
: Gerakan lidah pasien normal. 18.
Fungsi motorik Cara berjalan
: Normal dan tidak membutuhkan bantuan. Romberg test
: Dapat berdiri tegak dan mudah lelah jika berdiri terlalu lama.
Pronasi-supinasi test : Pasien mampu mengubah posisi telungkup
secara mandiri. Supinasi pasien baik, pasien mampu menekuk kaki secara
mandiri.
32
19. Fungsi sensorik
Identifikasi sentuhan ringan : Pasien mampu menyatakan area
kulit yang disentuh. Tes tajam-tumpul
: Pasien mampu membedakan benda tajam ataupun benda tumpul yang
disentuhkan dikulitnya
Tes panas dingin : Pasien mampu membedakan sensasi
panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
Tes getaran : Pasien merasakan getaran yang
disentuhkan padanya 20.
Refleks Refleks bisep
: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan maupun
kiri Refleks trisep
: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan maupun
kiri Refleks patellar
: Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan maupun
kiri
33
Refleks tendon Achilles : Terangsang dengan baik pada
motorik bawah baik kanan maupun kiri
Refleks plantar : Terangsang dengan baik pada
motorik atas baik kanan maupun kiri
IX.Pola kebiasaan sehari-hari A.
Pola makan dan minum Frekuensi makan hari
: 3kalihari Nafsu selera makan
: Nafsu makan pasien baik Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri ulu hati Alergi
: Tidak ada riwayat alergi makanan pada pasien
Mual dan muntah : Tidak ada mual muntah
Waktu pemberian makan : Pagi jam 10.00 Wib, siang jam
14.00 Wib dan malam jam 20.00 Wib
Jumlah dan jenis makan : Jumlah tergantung dari selera
makan pasien. Jenis makanan dengan tekstur lunak dilengkapi
lauk pauk. Waktu pemberian cairanminum
: Saat makan dan sekitar setiap 3 jam
34
Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah dalam kesulitan
mengunyah dan menelan B.
Perawatan diripersonal hygiene Kebersihan tubuh
: Kebersihan baik dan pasien mandi 2xhari
Kebersihan gigi dan mulut : Baik, pasien masih menggosok
giginya yg tersisa setiap kali mandi Kebersihan kuku kaki dan tangan
: Baik. Kuku kaki dan tangan bersih dan tidak panjang karena pasien
selalu memotong kuku jika sudah mulai panjang
C. Pola kegiatanaktivitas
Aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian : Pasien masih mampu melakukannya secara mandiri
Aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit : Saat dirawat di Rumah Sakit 1 minggu yang lalu, pasien hanya sholat, berdoa, dan mengaji di tempat
tidur. D.
Pola eliminasi 1.
BAB Pola BAB
: 1 kalihari Karakter feses
: Konsistensi lembek Riwayat perdarahan
: Tidak ada BAB terakhir
: Pagi sekitar jam 06.30 Wib Diare
: Pasien sedang tidak diare
35
Penggunaan laksatif : Tidak pernah menggunakan laksatif
2. BAK
Pola BAK : 6-7x sehari
Karakter urin : Normal berwarna kuning
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Tidak ada nyeri, rasa
terbakar, dan kesulitan saat BAK
Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit Penggunaan diuretik
: Tidak ada penggunaan diuretik
Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah
E. Mekanisme koping : Ketika Ny.S ada masalah, maka ia mengatasinya
dengan cara berbicara pada orang lain khususnya kepada anaknya. Ny.S sulit untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan.
36
2. Analisa Data
Kategori