49 Mikaelli dkk, melaporkan bahwa nilai DD lebih tinggi pada pasien yang
memiliki derajat keparahan PK yang berat dengan nilai p 0,001 Mikaeilli H dkk, 2009.
Agapakis dkk, melaporkan bahwa DD sebagai biomarker koagulasi pada PK memiliki sensitivitas 90 dan spesifitas 78 untuk menentukan perlunya perawatan
di rumah sakit, dengan nilai cut-off point DD 600 ngml, sedangkan AT-III memiliki sensitivitas 80 dan spesifisitas 75 Agapakis DI dkk, 2010.
Beberapa penelitian sebelumnya telah membuktikan hubungan antara nilai DD dengan perluasan kerusakan paru yang terjadi pada penderita PK. Pada penelitian
Levi dkk melaporkan hubungan antara perluasan kerusakan paru, gambaran radiologi,
dan peningkatan DD pada penderita pneumonia berat Karalezli A dkk, 2009. Ribelles dkk, melaporkan bahwa nilai DD lebih tinggi pada penderita dengan
pneumonia lobar atau multilobar dibandingkan dengan pneumonia segmental. Selain itu penelitian tersebut juga menemukan hubungan yang erat antara angka mortalitas
dan nilai DD pada penderita PK. Nilai mean DD 3,786 ± 2,646 ngml pada pasien yang meninggal, dan 1,609 ± 1,808 ngml pada pasien yang hidup. Mereka juga
berhasil menemukan bahwa pasien PK dengan PSI kategori IV dan V yang memiliki nilai DD yang tinggi lebih dari 2000 ngml memiliki resiko kematian yang lebih
tinggi. Sedangkan nilai DD yang rendah pada pasien PK 500 ngml pada saat awal masuk ke rumah sakit ternyata menurunkan resiko untuk mengalami kematian
lebih awal atau morbiditas yang berat Levi M dkk, 2003. Chalmer dkk, juga melaporkan bahwa nilai DD 500 ngml pada pasien PK yang diperiksa pada saat
awal masuk rumah sakit memiliki nilai duga negatif negative predictive value yang tinggi untuk menyingkirkan terjadinya PK yang berat Ribelles JMQ dkk, 2004.
2.4. Gangguan koagulasi dan fibrinolisis pada pneumonia
Universitas Sumatera Utara
50 Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai studi telah mencoba meneliti dalam
respon host terhadap bakteri terutama terhadap aktivasi koagulasi. Respon terhadap infeksi yang memberikan dampak terhadap sistem koagulasi yang mungkin berperan
dalam patogenesis disfungsi organ Kaplan dkk, 2003. Pneumonia yang awalnya infeksi lokal, mengakibatkan aktivasi koagulasi
sistemik, ini disebabkan aktivasi lokal dari sistem koagulasi yang terjadi pada pneumonia dengan deposisi fibrin dalam kompartemen alveolar yang terinfeksi,
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, merangsang sitokin proinflamasi dan meningkatkan akumulasi neutrofil Milbrandt dkk, 2009. Aktivasi koagulasi lokal
yang muncul akan didorong terutama oleh tissue factor Rijneveld dkk, 2006; Van der Poll T, 2008. Biasanya, sangat sedikit tissue factor TF yang keluar dari
sirkulasi darah namun alveolar makrofag, neutrofil, dan sel endotel dapat mengeluarkan TF pada permukaan dimana membentuk thrombogenic tissue factor
yang selanjutnya berkembang menjadi gangguan koagulasi sistemik selama infeksi paru Abraham E dkk, 2000.
Aktivasi koagulasi yang dimediasi oleh TF-kompleks faktor VIIa yang berperan dalam pembentukan fibrin, serta perubahan fibronogen menjadi fibrin.
Secara bersamaan juga terjadi gangguan jalur antikoagulan alamiah misalnya antithrombin dan protein C. Penumpukan fibrin akan mensupresi aktivitas fibrinolitik
yang disebabkan oleh tingginya kadar plasminogen activator inhibitor PAI-1 Levi M, dkk 2003.
Respon prokoagulan bronchoalveolar selama infeksi berat dan inflamasi sistemik ini memiliki mekanisme yang sangat mirip, meskipun tidak identik. Dalam
bronchoalveolar kompartemen, TF tampaknya memiliki peran penting dalam inisiasi koagulasi; disfungsi antikoagulan alamiah; serta penghambatan fibrinolisis selama
sepsis atau endotoksemia Gambar 2.4.1 Levi M, dkk 2003.
Universitas Sumatera Utara
51 Su
mber : Crit Care Med.2003
Gambar 2.4.1. Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner
Pembentukan thrombin broncoalveolar dapat terdeteksi melalui pemeriksaan prothrombin activation peptide fragment 1+2 atau thrombin-antithrombin complexes,
kedua marker tersebut kadarnya dapat meningkat tiga kali lipat pada cairan broncoalveolar lavage BAL
selama terjadinya endotoksemia, serta pada pasien pneumonia juga terjadi peningkatan pembentukan thrombin pada cairan BAL Levi
M, dkk 2003. Cairan bronchoalveolar mengandung faktor antikoagulan fisiologis yang
mirip dengan yang hadir di sistem antikoagulan darah. Konsentrasi antitrombin yang rendah pada paru-paru ini dapat dengan cepat digunakan bahkan pada kasus
prohemostatik ringan, misalnya, endotoksemia dosis rendah. Tidak jelas apakah elastase neutrofil yang teraktivasi mampu mendegradasi antithrombin, sehingga
menyebabkan tidak terdeteksinya antitrombin pada acute lung injur y ALI. Pentingnya antitrombin dalam patogenesis endotoksin diinduksi cedera paru telah
dibuktikan studi eksperimental. Hasil studi pada tikus endotoksemik, menunjukkan bahwa pemberian dosis tinggi antitrombin konsentrat dapat mencegah penumpukan
fibrin di paru-paru Levi M, dkk 2003. Sistem Protein C adalah regulator penting pada pembentukan trombin. Paru-
paru hanya memiliki kapasitas terbatas untuk memproduksi protein C, namun
Universitas Sumatera Utara
52 activated protein C APC
terdapat dalam cairan bronchoalveolar. Aktivasi protein C terdeteksi dalam paru-paru manusia dan mengalami penurunan selama inflamasi.
Gangguan aktivasi protein C kemungkinan disebabkan oleh downregulation dari thrombomodulin, karena pada pemberian rekombinan thrombomodulin dapat
mencegah cedera pembuluh darah paru pada tikus endotoksemik. APC mencegah cedera paru-paru pada studi eksperimental dan bakteremia endotoksemia pada
berbagai hewan Levi M, dkk 2003. Sitokin berperan penting dalam menghubungkan inflamasi dan perubahan
yang terjadi pada sistem koagulasi dan fibrinolisis bronkoalveolar. Sitokin yang dilepaskan sebagai respon terhadap adanya endotoksin memberikan efek yang
berbeda. Interleukin IL-6 berperan dalam aktivasi koagulasi; tumor necrosis factor TNF-
α berperan menghambat aktivitas fibrinolisis. Makrofag alveolar adalah sumber sitokin proinflamasi di paru-paru. Aktivasi makrofag alveolar dapat secara
langsung menstimulasi terbentuknya TF Levi M, dkk 2003.
2.5. Skor Klinis Pneumonia