Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Nilai Rasio Jantung Toraks Pada Penderita Anemia Berat Kronis

(1)

HUBUNGAN ANTARA KADAR HEMOGLOBIN DAN NILAI

RASIO JANTUNG TORAKS PADA PENDERITA

ANEMIA BERAT KRONIS

TESIS

FERA WAHYUNI 077103002/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(2)

HUBUNGAN ANTARA KADAR HEMOGLOBIN DAN NILAI RASIO JANTUNG TORAKS PADA PENDERITA ANEMIA BERAT KRONIS

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak) dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

FERA WAHYUNI 077103002/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(3)

Judul Tesis : Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Nilai Rasio Jantung Toraks Pada Penderita Anemia Berat Kronis

Nama Mahasiswa : Fera Wahyuni

NIM : 077103002/IKA

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui, Komisi Pembimbing

dr. Muhammad Ali, Sp.A(K) Ketua

Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K) Anggota

Ketua Program Magister Ketua TK-PPDS

Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K) dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K)

(4)

Telah diuji pada Tanggal: 29 Juli 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Dr. Muhammad Ali, SpA(K) ... Anggota : 1. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) ... 2. Prof. Dr.H. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K) ... 3. Dr. Tiangsa Sembiring, SpA(K) ... 4. Dr. Lily Irsa, SpA(K) ...

(5)

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Pembimbing utama Dr. Muhammad Ali, SpA(K) dan Prof. Dr. Hj.

Bidasari Lubis, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Tina L. Tobing, SpA yang telah sangat banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini.

3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K),

(6)

4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Kepala BIKA Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003 sampai 2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2006 sampai 2009, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) dan Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K) sebagai rektor Universitas Sumatera Utara periode 2000 sampai 2010 selanjutnya kepada Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU.

7. Dr. Netty D. Lubis, SpRad yang telah banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini.

8. Teman-teman seangkatan yang tidak mungkin bisa saya lupakan, Syarifah Julinawati, Fitri Yanti, Mahrani Lubis, Athaillah, Tri Faranita, Amalia Utami Putri, Suratmin, Dewi Sari, Ari Kurniasih serta Hanri

(7)

Anta yang selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka, terima kasih atas dukungan dan bantuannya selama ini.

9. Teman sejawat PPDS DIKA terutama Erlina M. Napitupulu, Astri N. Zulkifli, Anna Triana, Olga Rasiyanti, Karina Sugih Arto, Fereza Amalia, Naomi Riahta, Marlisye Marpaung, dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Kepada yang tercinta orangtua, Basri Taher dan Rohani Lubis serta kakak-kakak Faisal Riza, ST, Budi Mulia, ST, SE dan adik Ahmad Syarief yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Terima kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kasih sayang dan karuniaNya kepada kita semua dan segala budi baik yang telah diberikan mendapat balasan yang setimpal dari Allah Yang Maha Kuasa.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, Mei 2010

(8)

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN iii

UCAPAN TERIMAKASIH v

DAFTAR ISI viii

DAFTAR TABEL x

DAFTAR GAMBAR xi

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG xii

ABSTRAK xiii

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 2

1.4. Tujuan Penelitian 2

1.5. Manfaat Penelitian 3

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anemia 4

2.2. Perubahan Kardiovaskular akibat Anemia 5

2.3. Hubungan Anemia dan RJT 8

2.4. Pengukuran RJT 8

2.5. Kerangka Konseptual 10

BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian 11

3.2. Tempat dan Waktu 11

3.3. Populasi dan Sampel 11

3.4. Besar Sampel 12

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 13 3.6. Persetujuan 13

3.7. Etika Penelitian 13

3.8. Cara Kerja 14

3.9. Alur Kerja 15 3.10. Identifikasi Variabel 15

3.11. Defenisi Operasional 16

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 16

BAB 4. HASIL PENELITIAN 17

BAB 5. PEMBAHASAN 21

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan 26

6.2. Saran 26

RINGKASAN 27

(9)

LAMPIRAN

1. Jadwal Penelitian

2. Lembar Penjelasan

3. Lembar Pernyataan Kesediaan

4. Lembar Kuesioner 5. Lembar Persetujuan Komite Etik 6. Riwayat Hidup

(10)

Tabel 2.1. Konsentrasi hemoglobin pada anak menurut WHO 4 Tabel 4.1. Data karakteristik sampel penelitian 18

(11)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Grafik Frank-Starling 7 Gambar 2.2. Pengukuran RJT pada foto toraks 9 Gambar 2.3. Kerangka konseptual 10 Gambar 3.1. Alur kerja 17 Gambar 4.2. Hubungan kadar hemoglobin 19

(12)

WHO : World Health Organization RJT : Rasio Jantung Toraks

SPSS : Statistic Package for the Social Sciences PA : Postero Anterior

bb : berat badan cm : centi meter

IK : Interval Kepercayaan

kg : kilogram

mg : miligram

mmHg : milimeter air raksa

USU : Universitas Sumatera Utara n : Jumlah subyek/ sampel zα : tingkat kemaknaan untuk α zβ : kekuatan penelitian/ power

P : tingkat kemaknaan

r : perkiraan koefisien korelasi > : lebih besar dari

< : lebih kecil dari

(13)

ABSTRAK

Latar belakang Pada anemia berat kronis terjadi peningkatan cardiac output yaitu ketika kadar hemoglobin di bawah atau sama dengan 7 g/dL selama lebih dari tiga bulan berturut-turut. Anemia berat kronis dihubungkan dengan peningkatan kejadian pembesaran jantung dan gagal jantung.

Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks pada anak anemia berat kronis.

Metode Suatu penelitian cross sectional dilaksanakan di RS. Haji Adam Malik Medan, Indonesia pada bulan Oktober 2009 sampai dengan Desember 2009. Sampel diambil secara consecutive samples yaitu anak usia 1 tahun sampai 15 tahun yang menderita anemia berat kronis. Data hematologi diambil pada awal penelitian. Jantung dinyatakan membesar bila pada pemeriksaan foto toraks didapati rasio jantung toraks lebih dari 50 persen (0.50). Penelitian ini menggunakan analisa univariat dan regresi linier.

Hasil Tiga puluh sampel diikutkan pada penelitian ini. Rerata usia anak yaitu 115.7 bulan (SD 56.95). Kadar hemoglobin antara 2.1 sampai 6.9 g/dL. Rerata kadar hemoglobin adalah 4.7 g/dL (SD 1.48). Pembesaran jantung ditemukan pada 27 pasien (90%). Rasio jantung toraks bervariasi antara 0.52 sampai 0.69. Hubungan kadar hemoglobin dan rasio jantung toraks menunjukkan hasil yang bermakna dengan nilai P = 0.001 (P < 0.05). dan koefisien korelasi Pearson adalah r = - 0.612. Berdasarkan persamaan garis Y= 0.66 – 0.03 (hemoglobin), dengan nilai Y adalah mewakili RJT, dengan rumus tersebut dapat memperkirakan nilai RJT sesuai dengan kadar hemoglobin yang diketahui.

Kesimpulan Data penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar hemoglobin dan RJT pada anak penderita anemia berat kronis. Semakin rendah kadar hemoglobin, maka semakin besar pula nilai rasio jantung toraks. Hal ini memungkinkan bahwa kadar hemoglobin rendah sebagai tanda bahwa telah terjadi perubahan rasio jantung toraks.

Kata kunci: anemia berat kronis, pembesaran jantung, rasio jantung toraks

(14)

ABSTRACT

Background Chronic severe anemia usually increases cardiac output when the hemoglobin level is below or equal to 7 g/dL for more than three months. Chronic severe anemia is associated with a high incidence of cardiac enlargement and congestive heart failure.

Objective To determine the relationship between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia.

Methods A cross-sectional study was conducted in Haji Adam Malik Hospital Medan, Indonesia in October 2009 to December 2009. Consecutive samples were 1 year to 15 years old chronic severe anemia children. Hematological data was collected at the beginning of the study. The heart is considered enlarged if the cardiothoracic ratio is more than 50 per cent (0.50) in chest roentgenogram. Univariate analysis and linear regression were performed.

Results Thirty samples were enrolled to study. The mean of age was 115.7 months (SD 56.95). The hemoglobin level values ranged from 2.1 to 6.9 g/dL. The mean of hemoglobin was 4.7 g/dL (SD 1.48). Enlargement of the heart was found in 27 patients (90%). The cardiothoracic ratio in these patients varied from 0.52 to 0.69. There was a significant association between hemoglobin and CTR with quite strong correlation (P < 0.05 and r = - 0.612). Based on the line equation, Y represent of CTR = 0.66 – 0.03(hemoglobin), with this equation we can predict cardiothoracic ratio if hemoglobin level is noted.

Conclusion We concluded there was a strong enough relation between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia.

Lower hemoglobin level is associated with greater alteration in cardiothoracic ratio. It is also possible that low hemoglobin level is a marker of the alteration of cardiothoracic ratio.

Key words : chronic severe anemia, cardiac enlargement, cardiothoracic ratio

(15)

ABSTRAK

Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks pada anak anemia berat kronis.

Kata kunci: anemia berat kronis, pembesaran jantung, rasio jantung toraks

(16)

ABSTRACT

Objective To determine the relationship between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia.

Conclusion We concluded there was a strong enough relation between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia.

Lower hemoglobin level is associated with greater alteration in cardiothoracic ratio. It is also possible that low hemoglobin level is a marker of the alteration of cardiothoracic ratio.

Key words : chronic severe anemia, cardiac enlargement, cardiothoracic ratio

(17)

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Anemia merupakan masalah kesehatan dalam masyarakat di dunia baik negara miskin maupun negara berkembang.Prevalensi anemia pada anak prasekolah di Indonesia, menurut World Health Organisation (WH0) pada tahun 1993 sampai 2005 didapati sekitar 44.4%.1

Anemia dapat mempengaruhi fungsi miokardium, hal ini berhubungan dengan beratnya anemia.2 Saat ini anemia berat berhubungan dengan tingginya insidens pembesaran jantung dan komplikasi terhadap gagal jantung.3

Kardiomegali adalah suatu keadaan dimana terjadi pembesaran pada jantung.4 Beberapa penyebab kardiomegali pada anak antara lain penyakit miokardium, penyakit arteri koroner, defek jantung kongenital dengan gagal jantung ataupun beberapa keadaan lain seperti tumor jantung, anemia berat, kelainan endokrin, malnutrisi, distrofi muskular dan gagal jantung akibat penyakit paru.5

Suatu penelitian yang dilakukan pada anak sehat dengan hemoglobin di bawah 6 gr/dL akibat defisiensi besi menunjukkan terjadinya peningkatan preload dan penurunan afterload dari ventrikel kiri jantung dibandingkan dengan kelompok kontrol, serta terjadi peningkatan kardiak indeks secara signifikan pada pasien dengan anemia berat.6 Pada keadaan anemia dapat terjadi hipertrofi ventrikel kiri dengan miofibril

(18)

jantung yang memanjang dan dilatasi ventrikel kiri yang mengakibatkan pembesaran isi sekuncup sesuai dengan mekanisme Starling.7

Pembesaran jantung pada penderita anemia berat kronis pernah dilaporkan. Suatu penelitian melaporkan hasil foto toraks yang menunjukkan pembesaran jantung kemudian menghilang setelah dilakukan perbaikan terhadapan anemia.3

Meskipun foto toraks sering digunakan untuk menilai pembesaran jantung, tetapi penelitian yang menunjukkan adanya hubungan kadar hemoglobin dengan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis masih sedikit dilaporkan.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan: apakah ada hubungan kadar hemoglobin dengan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis?

1.3. Hipotesis

Terdapat hubungan kadar hemoglobin dengan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis.

1.4. Tujuan Penelitian

Untuk menilai apakah ada hubungan kadar hemoglobin dengan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis.

(19)

1.5. Manfaat Penelitian

1. Di bidang akademik/ ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang kardiologi dan hematologi, khususnya dalam hal efek anemia berat kronis terhadap nilai rasio jantung toraks.

2. Di bidang pelayanan masyarakat: dengan mengetahui kadar hemoglobin dapat menduga nilai rasio jantung toraks.

3. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan masukan terhadap bidang kardiologi dan hematologi dalam hal perubahan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis.

(20)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anemia

Anemia adalah berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi hemoglobin di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin.8,9 Sedangkan literatur lainnya mendefinisikan anemia yaitu bila konsentrasi hemoglobin di bawah persentil tiga sesuai usia dan jenis kelamin berdasarkan populasi normal.10,11 Klasifikasi anemia pada anak menurut World Health Organisation (WHO) adalah berdasarkan usia terlihat pada Tabel 2.1.1,8

Tabel 2.1. Konsentrasi hemoglobin pada anak menurut WHO1,8 Usia Hemoglobin (g/dL) 6 bulan - < 5 tahun < 11

≥ 5 tahun - 14 tahun < 12

Suatu penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa anemia yang sering ditemukan sama dengan yang ditemukan di negara berkembang lainnya yakni anemia oleh karena kekurangan gizi.8

Suatu anemia berat yang kronis dikatakan bila konsentrasi hemoglobin ≤ 7 g/dL selama lebih dari tiga bulan berturut-turut.6 Beberapa penyebab anemia kronis antara lain anemia defisiensi besi, sickle cell anemia, talasemia, spherocytosis, anemia aplastik dan leukemia.2,6,8

(21)

Demikian pula pada keadaan infeksi kronis seperti tuberkulosis (TBC) atau infeksi parasit yang lama (malaria, cacing dan lainnya).8

Berbeda dengan anemia yang terjadi secara akut, pada anemia yang kronis penderita jarang mengalami perburukan yang tiba-tiba dari anemia seperti krisis aplastik ataupun perdarahan.2,6

2.2. Perubahan Kardiovaskular akibat Anemia

Pada keadaan anemia dengan kadar hemoglobin < 7g/dL mengakibatkan kapasitas pengangkutan oksigen oleh sel darah merah menurun.8,9 Suatu proses pengantaran oksigen ke organ ataupun jaringan dipengaruhi oleh tiga faktor di antaranya faktor hemodinamik yaitu cardiac output dan distribusinya, kemampuan pengangkutan oksigen di darah yaitu konsentrasi hemoglobin, dan oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi oksigen antara darah arteri dan vena.12-15

Pada keadaan anemia terjadi perubahan nonhemodinamik dan hemodinamik sebagai kompensasi dari penurunan konsentrasi hemoglobin. Mekanisme nonhemodinamik diantaranya yaitu peningkatan produksi eritropoetin untuk merangsang eritropoesis dan meningkatkan oxygen extraction. Ketika konsentrasi hemoglobin di bawah 10 g/dL, faktor nonhemodinamik berperan dan terjadi peningkatan cardiac output serta aliran darah sebagai kompensasi terhadap hipoksia jaringan.12-14

Kompensasi mekanisme hemodinamik bersifat kompleks, antara lain terjadi penurunan afterload akibat berkurangnya tahanan vaskular

(22)

sistemik, peningkatan preload akibat peningkatan venous return dan peningkatan fungsi ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas simpatetik dan faktor inotropik. Pada anemia kronik, terjadi peningkatan kerja jantung menyebabkan pembesaran jantung dan hipertrofi ventrikel kiri.12-15

Data longitudinal menunjukkan bahwa anemia merupakan predisposisi terjadinya dilatasi ventrikel kiri dengan kompensasi hipertrofi yang dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi sistolik.16,17

Manifestasi kardiovaskular pada pasien dengan anemia kronis yang berat tidak terlihat jelas kecuali pada pasien mengalami gagal jantung kongestif. Pasien biasanya mengalami pucat, bisa terlihat kuning, denyut jantung saat istirahat cepat, prekordial aktif dan dapat terjadi murmur sistolik. 2

Pada keadaan anemia, venous return jantung akan meningkat.16 Pada jantung dapat terjadi hipertrofi ventrikel kiri,7 dengan miofibril jantung yang memanjang 7,16 dan ventrikel kiri dilatasi,7 akibatnya akan memperbesar stroke volume sesuai dengan mekanisme Starling (Gambar 2.1).7,16,17

(23)

Gambar 2.1. Grafik Frank – Starling17

Secara fisiologis akibat dari hal ini terjadi dilatasi ventrikel khususnya terjadi peningkatan tekanan dinding jantung yang mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen dan percepatan kerusakan miosit. Pada tahap terjadi dilatasi yang progresif dinding ventrikel kiri menebal yang disebut dengan eccentric hipertrofi yang bermanfaat sebagai mekanisme adaptasi untuk melindungi jantung dari peningkatan tahanan dinding jantung.16,18-20

Pada tingkat jaringan, anemia menyebabkan hipoksia, vasodilatasi dan peningkatan venous return. Dalam suatu penelitian, setiap penurunan konsentrasi hemoglobin 1 g/dL berhubungan dengan dilatasi ventrikel kiri yang dipantau dengan ekokardiografi, perkembangan menjadi gagal jantung, kejadian gagal jantung berulang dan kematian. Penelitian ini menunjukkan bahwa anemia yang terjadi dalam jangka panjang dapat

(24)

menyebabkan pembesaran ventrikel kiri maladaptif, dekompensasi jantung, gagal jantung serta kematian.16,18,19

2.3. Hubungan antara Anemia dan RJT

Pada tahun 1927, penelitian pada seorang pasien hookworm yang anemis dengan hemoglobin 2.9 g/dL didapati RJT 62%. Ukuran jantung kembali menjadi RJT 49% ketika hemoglobin meningkat menjadi 14.6 g/dL.16,18,20 Pada tahun 1931, suatu penelitian pertama kali melaporkan sebuah kasus anemia berat dengan bantuan roentgenogram mendapatkan bahwa terjadinya penurunan ukuran jantung sejalan dengan perbaikan anemia.20 Penelitian lain pada tahun 1939 meneliti 47 pasien dengan berbagai macam tipe dan derajat anemia. Tiga puluh delapan kasus diteliti dengan x-ray, 20 kasus menunjukkan pembesaran jantung. Pengamatan selanjutnya pada 20 pasien menunjukkan pengurangan ukuran jantung yaitu sebanyak 18 pasien dengan sejalan perbaikan level hemoglobin 21

2.4. Pengukuran RJT

Pada foto toraks, ukuran jantung biasanya dinyatakan dengan rasio jantung toraks (RJT) yaitu perbandingan antara diameter transversal jantung dan diameter terbesar dinding dada bagian dalam (Gambar 2.2).5,22,23

(25)

Gambar 2.2. Pengukuran rasio jantung toraks (RJT) pada foto toraks yaitu dengan cara perbandingan antara diameter transversal jantung (A+B)dan diameter terbesar dinding dada bagian dalam (C)5,22,23

Umumnya RJT < 0.50 berarti tidak ada kardiomegali, namun hal ini dipengaruhi oleh umur. Pada anak besar, RJT lebih besar dari 0.50 menandakan adanya kardiomegali, namun pada bayi kardiomegali dinyatakan bila RJT lebih dari 0.55.22,23

(26)

2.5. Kerangka Konseptual

Keterangan :

: yang diteliti

ANEMIA BERAT KRONIS

Eritrosit

Viskositas darah

Tahanan perifer

Pengantaran oksigen

Tonus vena

Aliran darah

Cardiac output Stroke Volume

Venous return

Resistance venous return

Kontraktilitas miokardium

KARDIOMEGALI

Aktivitas simpatik

(27)

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi cross sectional untuk menilai hubungan antara kadar hemoglobin dengan nilai rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RS. H. Adam Malik. Waktu penelitian dilaksanakan selama tiga bulan mulai Oktober 2009 sampai Desember 2009 (jadwal terlampir).

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah anak dengan usia 1 tahun sampai 15 tahun yang menderita anemia berat kronis. Populasi terjangkau adalah populasi target yang datang berkunjung ke RS. H. Adam Malik selama bulan Oktober 2009 sampai bulan Desember 2009. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

(28)

Besar sampel untuk meneliti korelasi antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks dihitung dengan menggunakan koefisien korelasi (r) menggunakan uji regresi linier sederhana untuk sampel tunggal :

n = (Zα + Zβ ) + 3

0.5 In (1+r) / (1-r)

= (1.96 + 0.842 ) 2 + 3 0.5 In (1+0.5) / (1- 0.5)

= 29

Keterangan :

n = besar sampel

power = 80%

Zα = 1.96 Tingkat kemaknaan = 95%

Zβ = 0.842

r = perkiraan koefisien korelasi (0.5)

Dari rumus di atas, didapat besar sampel yang diharapkan sebesar 29 orang.

(29)

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi :

1. Anak usia 1 tahun sampai 15 tahun

2. Anemia berat kronis (Hemoglobin ≤ 7 g/dL berlangsung 3 bulan berturut-turut atau lebih )

3. Orang tua bersedia mengisi informed consent

3.5.2. Kriteria Eksklusi :

1. Anemia karena perdarahan akut

2. Anemia yang telah mendapat transfusi reguler (talasemia) 3. Penyakit jantung didapat dengan atau tanpa gagal jantung 4. Penyakit jantung bawaan dengan atau tanpa gagal jantung

3.6. Persetujuan / Informed Consent

Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemeriksaan foto toraks pada anak anemia berat kronis. Formulir penjelasan terlampir dalam usulan penelitian ini.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

(30)

3.8. Cara Kerja

1. Setelah mendapat izin dari Komisi Etika Penelitian FK USU dan mendapat data anak usia 1 tahun sampai dengan usia 15 tahun. 2. Subjek dikumpulkan dengan cara melakukan consecutive sampling

sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

3. Orang tua/wali pasien diminta persetujuannya agar anaknya dapat diikutkan dalam penelitian ini.

4. Pengambilan data demografi (nama, usia, jenis kelamin, pengukuran berat badan, tinggi badan, frekuensi jantung, frekuensi nafas dan tekanan darah).

5. Dilakukan pemeriksaan fisik lengkap mulai dari kepala, leher, toraks, abdomen dan ekstremitas.

6. Pasien yang memenuhi kriteria anemia berat kronis (setelah dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan menggunakan cyan methode) dilakukan pemeriksaan foto toraks dengan posisi Postero Anterior (PA) dan interpretasi terhadap hasil pemeriksaan foto toraks tersebut yang dilakukan oleh ahli radiologi.

(31)

3.9. Alur Kerja

Gambar 3.1. Alur kerja Populasi terjangkau

Kriteria eksklusi : 1. Anemia karena

perdarahan akut 2. Anemia yang telah

mendapat transfusi reguler

3. Penyakit jantung didapat dengan atau tanpa gagal jantung 4. Penyakit jantung

bawaan dengan atau tanpa gagal jantung

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan foto toraks

RJT Kriteria inklusi:

1. Anak usia 1 tahun sampai 15 tahun 2. Anemia berat kronis (Hb ≤ 7 gr/dL berlangsung 3 bulan atau lebih) 3. Orang tua bersedia mengisi informed consent.

3.10. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Kadar hemoglobin numerik

Variabel tergantung Skala RJT numerik

(32)

3.11. Defenisi Operasional

1. Anemia didefinisikan bila berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi hemoglobin di bawah nilai normal sesuai dengan usia.1,8

2. Anemia berat kronis bila konsentrasi hemoglobin ≤ 7 g/dL selama lebih dari tiga bulan berturut-turut.6

3. Kardiomegali adalah suatu keadaan dimana terjadi pembesaran pada jantung.4

4. Pada foto toraks, ukuran jantung dinyatakan dengan rasio jantung toraks (RJT) yaitu perbandingan antara diameter transversal jantung dan diameter terbesar dinding dada bagian dalam. RJT kurang dari 0.50 berarti tidak ada kardiomegali sedangkan lebih besar dari 0.50 menandakan adanya kardiomegali.22

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisa Data

Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS versi 14.0 dengan tingkat kemaknaan P < 0.05 dan interval kepercayaan (IK) 95%. Untuk melihat gambaran karakteristik sampel, data disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat hubungan kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis digunakan uji korelasi Pearson dan regresi linier.

(33)

BAB 4. HASIL

Penelitian dilaksanakan di RS. H. Adam Malik Medan mulai tanggal 1 Oktober 2009 sampai 30 Desember 2009. Pada penelitian ini terdapat 30 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Populasi terjangkau berjumlah 30 orang anak laki-laki yang terdiri dari 15 orang dan perempuan sebanyak 15 orang.

4.1. Data Demografik dan Karakteristik Subyek

Data demografik dan karakteristik subyek penelitian seperti pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Data demografik subyek penelitian

Karakteristik Mean (SD) Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 15 (50%) Perempuan 15 (50%)

Umur (bulan) 115.7 (56.95) Berat badan (kg) 24.1 (11.65) Tinggi badan (cm) 125.6 (27.37) Tekanan darah sistolik (mmHg) 106.2 (13.88) Tekanan darah diastolik (mmHg) 66.9 (10.50) Frekuensi jantung (x/menit) 122.5 (15.01) Frekuensi nafas (x/menit) 32.5 (5.85) Hemoglobin (g/dL) 4.7 (1.48)

Durasi anemia (bulan) 3.9 (0.70) Rasio Jantung Toraks 0.54 (0.06)

(34)

Tiga puluh orang anak dengan anemia sedikitnya selama tiga bulan dengan hemoglobin kurang dari 7 g/dL ikut dalam penelitian ini. Usia bervariasi dengan usia rerata 115.7 bulan. Kadar hemoglobin pada penelitian ini antara 2.1 g/dL sampai 6.9 g/dL. Umumnya anemia yang terjadi akibat malnutrisi, defisiensi besi, penyakit kronis, kecacingan maupun leukemia. Takikardia terjadi pada 23 sampel penelitian dengan frekuensi jantung rerata yaitu 122.5 kali dalam satu menit. Tujuh orang sampel penelitian lainnya didapati dengan frekuensi jantung yang normal. Tekanan darah sistolik dan diastolik pada masing-masing individu bervariasi dengan rerata tekanan darah sistolik adalah 106.2 mmHg (SD

13.88) sedangkan rerata tekanan darah diastolik 66.9 mmHg (SD 10.50). Pembesaran jantung ditemukan pada 23 pasien (77%). Dua puluh

tiga orang anak mengalami rasio jantung toraks lebih dari 0.50 dan tujuh anak lainnya tidak ditemukan pembesaran jantung. Insidensi pembesaran jantung hampir sama pada anak perempuan dan laki-laki. Pada anak perempuan terdapat 51.8% mengalami RJT lebih dari 0.50 sedangkan pada anak laki-laki sebanyak 48.1%. Rerata RJT pada seluruh sampel penilitian ini adalah 0.54.

(35)

4.2. Hubungan Hemoglobin dengan RJT

HEMOGLOBIN

7 6

5 4

3 2

RJT = 0.66 - 0.03 (Hb) R2 = 0.38

RJT

(g/dL)

Gambar 4.2. Hubungan kadar hemoglobin dan RJT pada anemia berat kronis

Hubungan antara kadar hemoglobin dan nilai Rasio Jantung Toraks (RJT) menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna (P < 0.05) seperti terlihat pada Gambar 4.2. Sedangkan dengan menggunakan korelasi Pearson terdapat korelasi antara kadar hemoglobin dan RJT dengan nilai r = - 0.612. Tanda negatif di depan nilai r menunjukkan bahwa kadar hemoglobin dan RJT berbanding terbalik. Artinya, semakin rendah nilai hemoglobin maka semakin tinggi RJT, dengan kata lain semakin besar nilai kadar hemoglobin maka semakin kecil pula RJT.

(36)

Persamaan garis yang dihasilkan pada analisi korelasi dan regresi linier didapati bahwa nilai Y = 0.66 – 0.03 (hemoglobin), tanda Y mewakili RJT dengan R2 0.375. Berdasarkan persamaan garis tersebut nilai RJT dapat dihitung sesuai dengan kadar hemoglobin.

(37)

BAB 5. PEMBAHASAN

Anemia sering terjadi dan sering dihubungkan dengan penyakit infeksi kronis pada anak.24,25 Untuk Indonesia, anemia yang terjadi umumnya akibat kekurangan nutrien terutama zat besi. Menurut survei Rumah Tangga pada tahun 2001 ditemukan prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia sebesar 48.1% pada balita. Jadi, sekitar separuh penduduk Indonesia menderita anemia, terutama disebabkan anemia defisiensi besi.8 Anemia berat merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan peningkatan curah jantung dan merupakan salah satu penyebab gagal jantung pada jantung yang sebelumnya normal.3,8

Untuk menilai hubungan kadar hemoglobin dan RJT pada anak penderita anemia berat kronis, diperlukan beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan klinis, laboratorium, dan radiologi. Pada foto toraks, ukuran jantung biasanya dinyatakan dengan RJT yaitu perbandingan antara diameter transversal jantung dan diameter terbesar dinding dada bagian dalam.5,22,23 Suatu Penelitian yang dilakukan pada 95 pasien anak dengan usia rata-rata 5 tahun menunjukkan bahwa pembesaran jantung dengan pemeriksaan foto toraks mempunyai spesifisitas dan negative predictive value yang tinggi, akan tetapi mempunyai sensitivitas dan positive predictive value yang rendah.26 Suatu penelitian menunjukkan bahwa pembesaran jantung tidak mempunyai hubungan yang bermakna

(38)

terhadap umur dan jenis kelamin serta lamanya atau faktor penyebab dari anemia tersebut.3

Pada penelitian ini, dilakukan penilaian kadar hemoglobin dan RJT pada anak penderita anemia berat kronis usia 1 tahun sampai 15 tahun. Penelitian kami mendapati rata-rata usia anak penderita anemia berat kronis adalah 115.7 bulan. Insidensi pembesaran jantung hampir sama pada anak perempuan dan laki-laki. Pada anak perempuan terdapat 51.8% mengalami RJT lebih dari 0.50 sedangkan pada anak laki-laki sebanyak 48.1%.

Seorang peneliti telah menemukan kira-kira satu abad yang lalu bahwa terjadi pembesaran jantung pada beberapa pasiennya yang menderita anemia.27 Di negara barat, gangguan kardiovaskular umumnya terlihat pada penderita anemia kronis yang tidak mendapatkan pengobatan yang baik.3 Suatu penelitian yang dilakukan pada 51 pasien yang mengalami anemia selama 4 bulan dengan kadar hemoglobin antara 1.5 g/dL sampai 6.5 g/dL akibat ankilostomiasis ditemukan 80% mengalami pembesaran jantung. Penelitian ini juga menyebutkan bahwa perubahan stroke volume lebih mempengaruhi cardiac output dibandingkan takikardia dan peningkatan kecepatan aliran darah.28 Pada penelitian kami menggunakan 3 bulan atau lebih sebagai cut-off point dari anemia kronis, dengan nilai rerata durasi pada penelitian ini adalah 3.9 bulan. Durasi anemia yang terjadi bervariasi yaitu antara 3 bulan sampai 1 tahun.

(39)

Studi lainnya memperlihatkan bahwa peningkatan cardiac output terjadi ketika kadar hemoglobin < 7 g/dL.27,29-33 Penelitian kami mendapatkan kadar hemoglobin antara 2.1 g/dL sampai 6.9 g/dL. Nilai rerata kadar hemoglobin adalah 4.7 g/dL (SD 1.48). Sebanyak 23 orang (77%) mengalami pembesaran jantung (kardiomegali) dengan RJT yang bervariasi yaitu 0.52 sampai 0.69 sedangkan tujuh anak lainnya tidak ditemukan pembesaran jantung. Nilai rerata RJT yang terjadi pada penelitian ini adalah 0.54. Umumnya anemia yang terjadi disebabkan oleh malnutrisi dan defisiensi besi. Pada penelitian ini juga ditemukan takikardia yang terjadi pada 23 sampel penelitian dengan frekuensi jantung rerata yaitu 122.5 kali dalam satu menit. Tujuh orang sampel penelitian lainnya didapati dengan frekuensi jantung yang normal. Tekanan darah sistolik pada penelitian ini bervariasi dari 80 mmHg sampai 140 mmHg dan tekanan diastolik antara 50 mmHg sampai 90 mmHg dengan rerata tekanan darah sistolik adalah 106.2 mmHg (SD 13.88) sedangkan rerata tekanan darah diastolik 66.9 mmHg (SD 10.50).

Suatu penelitian memperlihatkan telah terjadinya peningkatan ukuran jantung dengan menggunakan alat x-ray dan ukuran jantung kembali normal setelah dilakukan perbaikan terhadap anemia.34 Peneliti lain menemukan bahwa pada 12 pasien terjadi pembesaran jantung selama anemia dan ukuran jantung kembali normal setelah mendapatkan pengobatan yang adekuat terhadap anemia. Perbaikan ukuran jantung

(40)

terjadi setelah dua sampai tiga minggu setelah dilakukan pengobatan terhadap anemia.34,35

Penelitian yang dilakukan pada 36 anak anemia sickle sel usia 2 tahun sampai 17 tahun dengan kadar hemoglobin yang bervariasi antara 3.6 g/dL sampai 10.8 g/dL, 32 anak menunjukkan terjadinya pembesaran jantung.36,37 Suatu penelitian yang dilakukan pada anemia defisiensi besi dengan hemoglobin di bawah 6 gr/dL menunjukkan terjadi peningkatan kardiak indeks secara signifikan pada pasien dengan anemia berat.6,38-40

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks dengan P = 0.001 (P < 0.05) dan korelasi Pearson diperoleh nilai r = - 0.612. Artinya, semakin rendah nilai hemoglobin maka semakin tinggi RJT, dengan kata lain semakin besar nilai kadar hemoglobin maka semakin kecil pula RJT. Namun pada penelitian ini tidak dilakukan pemantauan perbaikan ukuran jantung setelah dilakukan pengobatan terhadap anemia, oleh karena keterbatasan waktu.

Pada hasil penelitian kami ini ditemukan rumus dari persamaan garis yaitu Y = 0.66 – 0.03 (hemoglobin), dimana pada persamaan ini nilai Y mewakili RJT. Berdasarkan persamaan garis tersebut nilai RJT dapat dihitung sesuai dengan kadar hemoglobin yang diketahui.

Anak dengan penyakit jantung bawaan ataupun penyakit jantung didapat tidak diikutsertakan dalam penelitian ini oleh karena dikhawatirkan akan mempengaruhi RJT pada hasil pemeriksaan foto toraks. Untuk

(41)

menilai seluruh faktor risiko yang dapat mempengaruhi kadar hemoglobin dengan RJT sebenarnya diperlukan analisis univariat dan multivariat.

Pada penelitian ini hanya dilakukan uji regresi linier sederhana dan korelasi Pearson dengan studi cross sectional. Beberapa faktor risiko lainnya telah dilakukan restriksi yaitu berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang bertujuan untuk menghindari bias penelitian.

Beberapa keterbatasan penelitian ini adalah tidak dilakukannya analisis multivariat terhadap faktor risiko lainnya yang dapat mempengaruhi RJT. Keterbatasan lainnya yakni jumlah sampel yang sedikit. Dalam hal ini juga diperlukan penelitian yang bersifat prospektif untuk menilai pengaruh perubahan hemoglobin terhadap RJT. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut yang mencakup semua aspek serta faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hubungan antara perubahan kadar hemoglobin terhadap RJT pada anak penderita anemia berat kronis. Beberapa faktor tersebut antara lain beratnya anemia, durasi anemia, penyebab anemia serta status gizi. Suatu penelitian menunjukkan bahwa pembesaran jantung disertai dengan gagal jantung hanya terlihat pada pasien dengan hemoglobin < 5 gr/dl.3 Durasi terjadinya anemia sulit untuk diketahui secara tepat. Untuk itu diperlukannya penelitian lebih lanjut, apakah durasi terjadinya anemia merupakan faktor yang dapat mempengaruhi terhadap perubahan kadar hemoglobin dan nilai RJT, demikian juga penyebab anemia serta status gizi.

(42)

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Data penelitian ini menunjukkan bahwa anemia berat kronis pada anak dapat menyebabkan pembesaran jantung yang dapat terlihat dengan menghitung nilai RJT. Semakin rendah kadar hemoglobin, maka semakin besar pula nilai RJT. Hal ini memungkinkan bahwa kadar hemoglobin rendah sebagai tanda bahwa telah terjadi perubahan RJT.

6.2. Saran

Masih diperlukan penelitian lebih lanjut yang mencakup semua aspek dalam menentukan hubungan kadar hemoglobin dengan RJT pada anak penderita anemia berat kronis. Sebaiknya dilakukan penelitian dengan studi prospektif untuk menilai pengaruh perubahan hemoglobin terhadap RJT, serta faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hubungan tersebut.

(43)

BAB 7. RINGKASAN

Pada anemia berat kronis terjadi peningkatan cardiac output yaitu ketika kadar hemoglobin dibawah atau sama dengan 7 g/dL selama lebih dari tiga bulan berturut-turut. Anemia berat kronis dihubungkan dengan peningkatan kejadian pembesaran jantung dan gagal jantung. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dengan RJT pada anak anemia berat kronis.

Metode penelitian adalah cross sectional dilaksanakan di RS. Haji Adam Malik Medan, Indonesia pada bulan Oktober 2009 sampai dengan Desember 2009. Sampel diambil secara consecutive samples yaitu anak usia 1 tahun sampai 15 tahun yang menderita anemia berat kronis. Data hematologi diambil pada awal penelitian. Jantung dinyatakan membesar bila pada pemeriksaan foto toraks didapati RJT lebih dari 50 persen (0.50). Penelitian ini menggunakan analisis univariat dan regresi linier.

Tiga puluh sampel diikutkan pada penelitian ini. Rerata usia anak yaitu 115.7 bulan (SD 56.95). Kadar hemoglobin antara 2.1 sampai 6.9 g/dL. Rerata kadar hemoglobin adalah 4.7 g/dL (SD 1.48). Pembesaran jantung ditemukan pada 23 pasien (77%). RJT bervariasi antara 0.52 sampai 0.69. Hubungan kadar hemoglobin dan rasio jantung toraks menunjukkan hasil yang bermakna dengan nilai P = 0.001 (P < 0.05) dan koefisien korelasi Pearson adalah r = - 0.612. Berdasarkan rumus persamaan garis yaitu Y = 0.66 – 0.03 (hemoglobin), dimana nilai Y

(44)

mewakili RJT. Rumus tersebut dapat memperkirakan nilai RJT bila kadar hemoglobin diketahui.

Data penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar hemoglobin dan rasio jantung toraks pada anak penderita anemia berat kronis. Semakin rendah kadar hemoglobin, maka semakin besar pula nilai RJT. Hal ini memungkinkan bahwa kadar hemoglobin rendah sebagai tanda bahwa telah terjadi perubahan RJT. .

(45)

SUMMARY

Chronic severe anemia usually increases cardiac output when the hemoglobin level is below or equal to 7 g/dL for more than three months. Chronic severe anemia is associated with a high incidence of cardiac enlargement and congestive heart failure. We aimed to determine the relationship between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia.

A cross-sectional study was conducted in Haji Adam Malik Hospital Medan, Indonesia in October 2009 to December 2009. Samples were 1 year to 15 years old chronic severe anemia children. Hematological data was collected at the beginning of the study. The heart was considered enlarged if the cardiothoracic ratio is more than 50 percent (0.50) in chest roentgenogram. Univariate analysis and linear regression were performed. Thirty samples were enrolled to study. The mean of age was 115.7 months (SD 56.95). The hemoglobin level values ranged from 2.1 to 6.9 g/dL. The mean of hemoglobin was 4.7 g/dL (SD 1.48). Enlargement of the heart was found in 23 patients (77%). The cardiothoracic ratio in these patients varied from 0.52 to 0.69. There was a significant relationship between hemoglobin and CTR with quite strong correlation (P < 0.05 and r = - 0.612). Based on the line equation Y = 0.66 – 0.03 (hemoglobin). Y represent of CTR, with this equation we can predict cardiothoracic ratio if hemoglobin level is noted.

(46)

We concluded there was a strong enough relation between hemoglobin level and cardiothoracic ratio in children with chronic severe anemia. Lower hemoglobin level is associated with greater alteration in cardiothoracic ratio. It is also possible that low hemoglobin level is a marker of the alteration of cardiothoracic ratio.

(47)

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. World Health Organization global database on anaemia. Atlanta, 2006.h. 1-39

2. Corrigan JJ. Hematologic aspects of cardiology. Dalam: Allen DH, Clark EB, Gutgesell HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents. Edisi ke-3. Volume 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.h.1447-57

3. Sanghvi LM, Misra SN, Banerjee K. Cardiac enlargement in chronic severe anemia. Circulation.1960; 12:412-8

4. Harjono RM, Oswari J, Ronardy DH, Santoso K, Setio M, Soenarno, dkk, penyunting. Kamus kedokteran Dorland. Edisi ke-26. Jakarta: EGC, 1994.h.313-4

5. Park MK, Troxler RG. Pediatric cardiology for practitioners. Edisi ke-4. St Louis: Mosby, 2002.h.267-80

6. Stone RM, Bridges KR, Peter L. Hematological oncological disorders and cardiovascular disease. Dalam: Braunwald E, penyunting. Heart disease. Edisi ke-4. Philadephia: Saunders, 1992.h.2223-7

7. Donne RL, Foley RN. Anaemia management and cardiomyopathy in renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17:37-40

8. Wahidiyat I. Masalah anemia pada anak di Indonesia. Dalam: Abdulsalam M, Trijono PP, Kaswandani N dan Endyarni B. Pendekatan praktis pucat: masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Jakarta: FKUI/RSCM, 2007.h.1-3

9. Glader B. The anemias. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson text book of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelpia : Saunders, 2008. h. 2003-5.

10. Dreyer ZE, Mahoney DH, McClain KL, Poplack DG. Hematologic issues of importance for the pediatric cardiologist. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting. The science and practice of pediatric cardiology. Edisi ke-2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.h.2733-57

11. Varat MA, Adolph RJ, Fowler NO. Cardiovascular effects of anaemia. Am Heart J. 1972; 83:415-20

12. Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B, London GM. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:14-18

13. London GM, Fabiani F, Marchais SJ. Uremic cardiomyopathy: an inadequate left ventricular hypertrophy. Kidney Int. 1987; 31:973-80 14. Parfrey PS, Harnett JD, Barre PE. The natural history of myocardial

disease in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1991; 2:2-12

15. Lester LA, Sodt PC, Hutcheon N, Arcilla RA. Cardiac abnormalities in children with sickle cell anemia. Chest. 1990; 98:1169-72

(48)

Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:19-22

17. Wikipedia. Frank-Starling law of the heart. Diunduh dari: http://www.en.wikipedia.org/wiki/Frank-Starling_law_of_the_heart. Diakses Mei 2010

18. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy. J Am Soc Nephrol. 1995; 5:2024-31

19. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre RN. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant. 1996; 11:1277-85

20. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM. Long term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int. 1998; 54:1720-5

21. Porter WB, James GW. The heart in anemia. Circulation. 1953; 8:111-6

22. Putra ST, Sastroasmoro S, Siregar AA. Elektrokardiografi. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Jakarta: IDAI, 1994.h.27-86

23. Sumarna N, Djalil T. Radiologi. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Jakarta: IDAI, 1994.h.88-102 24. Yip R, Walsh KM, Goldfarb MG. Declining prevalence of anemia in

childhood in a middle class setting: a pediatric success story?. Pediatrics. 1987; 80:330-7

25. O’Brien RT. Hematologic manifestation of chronic systemic disease. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP. Blood disease of infancy and childhood. Edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995.h.539-52

26. Satou GM, Lacro RV, Chung T, Gauvreau K, Jenkins KJ. Heart size on chest x-ray as a predictor of cardiac enlargement by echocardiography in children. J Pediatr Cardiol. 2001; 3:218-22

27. Brannon ES, Merrill AJ, Warren JV, Stead EA. The cardiac output in patients with chronic anemias measured by the technique of right atrial catheterization. J Clin Investigation. 1945; 24:332-6

28. Roy SB, Bhatia ML, Marthur VS, Virmani S. Hemodynamic effects of chronic severe anemia. Circulation.1963; 28:346-56

29. Jalili MA and Hindawi AY. Cardiac output and blood Volume in severe hookworm anæmia. Heart.1962; 24:595-605

30. Neilsen HE. The circulation in anaemic conditions. Acta Med Scandinav. 1934; 81:571-9

31. Starr I, Collins lH, Wood FC. Studies of the basal work and output of the heart in clinical conditions. J Clin Investigation. 1933; 12:13-20 32. Sharpey SEP. Cardiac output in severe anaemia. Clin Sc. 1944;

5:125-9

33. Wintrobe MM. The cardiovascular system in anemia. Blood J. 1944; 5: 121-8

34. Cropp GJA. Cardiovascular function in children with severe anemia. Circulation. 1969; 39:775-84

(49)

35. Blumgart HL, Altschule MD. Clinical significance of cardiac and respiratory adjustments in chronic anemia. J Hematol. 1948; 3:328-48

36. Soloff LA, Bello CT. Pericardial effusion mistaken for cardiac enlargement in severe anemia: report of two cases. Circulation. 1950; 2:298-303

37. Ng ML, Liebman J, Anslovar J, Gross S. Cardiovascular findings in children with sickle cell anemia. Dis Chest. 1967; 52:788-99

38. Misra, SS, Khorwal MC. Cardiacfunction in anemia. J Assoc Physicians India. 1954; 1:62-8

39. Shah PM. Heart and circulation in anemia. J Assoc Physicians India 1957; 5:128-30

40. Somers K. Acute reversible heart failure in severe iron-deficiency anemia associated with hookworm infestation in Uganda Africans. Circulation. 1959;19: 672-8

(50)

Lampiran 1

1. Jadwal Penelitian

Kegiatan/ Waktu September 2009 Okt-Nov 2009 Desember 2009 Januari 2010 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Fera Wahyuni

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/ RSHAM 2. Anggota Penelitian

1. Dr. Muhammad Ali, SpAK

2. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpAK 3. Dr. Erlina Napitupulu

4. Dr. Fitri Yanti 5. Dr. Naomi Riahta 3. Perkiraan biaya

1. Pemeriksaan laboratorium : Rp. 5.000.000 2. Pemeriksaan radiologi : Rp. 15.000.000 3. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000

(51)

Lampiran 2

Lembar Penjelasan Kepada Yth Bapak/ Ibu…

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Fera Wahyuni, bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai kardiomegali, karena kardiomegali dapat disebabkan oleh anemia berat yang bersifat kronis.

Oleh karena itu kami akan melakukan pemeriksaan radiologi berupa foto toraks pada setiap anak yang mengalami anemia berat dengan hemoglobin ≤ 7 gr/dL dan akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pengukuran tekanan darah, laju jantung dan pernafasan untuk melihat efek yang ditimbulkan oleh anemia berat tersebut.

Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bapak/ Ibu dapat menghubungi Peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui:

Dr. Fera WAhyuni

Divisi Kardiologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan. Telp. 8365663

(52)

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : Orang tua dari :

Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitan “Hubungan antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks pada anak anemia berat kronis”.

Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orang tua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Medan, ………2009 Yang membuat pernyataan,

( )

Saksi :

Perawat , Pemimpin Penelitian,

(53)

Lampiran 4

Kuesioner

No urut : Pewawancara :

Nama : ………..

Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir : ....-….-

Alamat lengkap : ………...

Telp : …………...

Pekerjaan orangtua : ……….

Berat badan : ...Kg. Tinggi badan : ...cm Tekanan darah : ...mm/ Hg Status gizi : ...

1. Sudah berapa lama anak anda mengalami pucat ?

2. Apakah pucat dialami dalam waktu lebih dari tiga bulan ini? 3. Apakah pucat berlangsung terus-menerus dalam tiga bulan ini? 4. Apakah anak anda pernah mengalami pucat sebelumnya? 5. Apakah pucat muncul secara tiba-tiba?

6. Apakah anak anda mengalami perdarahan sebelumnya seperti mimisan, gusi berdarah, muntah darah, lebam-lebam, BAB darah? 7. Apakah anak anda mengalami kelainan darah?

8. Apakah anak anda mendapatkan transfusi reguler setiap bulan? 9. Apakah ada riwayat pucat/ kelainan darah dalam keluarga anda? 10. Apakah anak anda menderita penyakit jantung bawaan/ didapat? 11. Apakah ada riwayat penyakit jantung dalam keluarga?

(54)

12. Apakah anak anda menderita penyakit kronis, seperti TBC, cacingan, malaria?

13. Apakah anak anda pernah dilakukan pemeriksaan darah sebelum mengalami sakit? Berapa kadar Hb sebelumnya?

(55)

Lampiran 5

Lembar Persetujuan Komite Etik Lembar Persetujuan Komite Etik

(56)

Lampiran 6

RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : dr. Fera Wahyuni Tanggal lahir : 24 Februari 1981 Tempat lahir : Medan

NIP : -

Alamat : Jl. Perwira II no.70, Medan

Nama suami : -

Nama anak : -

Pendidikan

1._{Sekolah Dasar di SD Swasta Harapan - I Medan, tamat}

tahun1993

2._{Sekolah Menegah Pertama di SMP Swasta Harapan - I Medan,}

tamat tahun 1996

3._{Sekolah Menegah Atas di SMU Swasta Harapan Medan, tamat}

tahun 1999

4._{S1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran}

Universitas Sumatera Utara, selesai tahun 2003

5._{Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas}

Sumatera Utara, selesai tahun 2005

6._{S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped)}

dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2006 sampai sekarang

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU : 01-12-2006 s/d 31-12-2006 2. Pendidikan Tahap I : 02-01-2007 s/d 31-12-2007 3. Pendidikan Tahap II : 02-01-2008 s/d 31-12-2008 4. Pendidikan Tahap III : 02-01-2009 s/d 31-12-2009 5. Pendidikan Tahap IV : 02-01-2010 s/d 31-12-2010 6. Penelitian : Oktober sampai Desember 2009

7. Tesis : Juni 2010

(1)

Lampiran 2

Lembar Penjelasan Kepada Yth Bapak/ Ibu…

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Fera Wahyuni, bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bapak/ Ibu dapat menghubungi Peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui:

Dr. Fera WAhyuni

Divisi Kardiologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan. Telp. 8365663

(2)

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : Orang tua dari :

Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitan “Hubungan antara kadar hemoglobin dengan rasio jantung toraks pada anak anemia berat kronis”.

Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orang tua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Medan, ………2009 Yang membuat pernyataan,

( )

Saksi :

Perawat , Pemimpin Penelitian,

(3)

Lampiran 4

Kuesioner

No urut : Pewawancara :

Nama : ………..

Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir : ....-….-

Alamat lengkap : ………... Telp : …………...

Pekerjaan orangtua : ………. Berat badan : ...Kg.

Tinggi badan : ...cm Tekanan darah : ...mm/ Hg Status gizi : ...

1. Sudah berapa lama anak anda mengalami pucat ?

6. Apakah anak anda mengalami perdarahan sebelumnya seperti mimisan, gusi berdarah, muntah darah, lebam-lebam, BAB darah? 7. Apakah anak anda mengalami kelainan darah?

(4)

12. Apakah anak anda menderita penyakit kronis, seperti TBC, cacingan, malaria?

13. Apakah anak anda pernah dilakukan pemeriksaan darah sebelum mengalami sakit? Berapa kadar Hb sebelumnya?

(5)

Lampiran 5

Lembar Persetujuan Komite Etik Lembar Persetujuan Komite Etik

(6)

Lampiran 6

RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : dr. Fera Wahyuni Tanggal lahir : 24 Februari 1981

Tempat lahir : Medan

NIP : -

Alamat : Jl. Perwira II no.70, Medan

Nama suami : -

Nama anak : -

Pendidikan

1._{Sekolah Dasar di SD Swasta Harapan - I Medan, tamat} tahun1993

2._{Sekolah Menegah Pertama di SMP Swasta Harapan - I Medan,} tamat tahun 1996

3._{Sekolah Menegah Atas di SMU Swasta Harapan Medan, tamat} tahun 1999

4._{S1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran} Universitas Sumatera Utara, selesai tahun 2003

5._{Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas} Sumatera Utara, selesai tahun 2005

6._{S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped)} dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2006 sampai sekarang

Pendidikan Spesialis

7. Tesis : Juni 2010

Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Nilai Rasio Jantung Toraks Pada Penderita Anemia Berat Kronis