Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Perubahan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Pada Penderita Anemia Berat Kronis

(1)

HUBUNGAN ANTARA KADAR HEMOGLOBIN DAN PERUBAHAN

FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA PENDERITA

ANEMIA BERAT KRONIS

TESIS

ERLINA MASNIARI NAPITUPULU O67103006/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(2)

HUBUNGAN ANTARA KADAR HEMOGLOBIN DAN PERUBAHAN FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA PENDERITA

ANEMIA BERAT KRONIS

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak) dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

ERLINA MASNIARI NAPITUPULU 067103006/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(3)

Judul Tesis : Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Perubahan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Pada Penderita Anemia Berat Kronis

Nama Mahasiswa : Erlina Masniari Napitupulu

NIM : O67103006/IKA

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Dr. Muhammad Ali, Sp.A(K) Ketua

Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K) Anggota

Ketua Program Magister Ketua TK-PPDS

(4)

Tanggal lulus : ...

Telah diuji pada

Tanggal:

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Dr. Muhammad Ali, SpA(K) ...

Anggota : 1. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) ...

2. Prof. Dr. H. Rusdidjas, SpA(K) ...

3. Prof. Dr. H. Haris Hasan, SpJP(K) ...

(5)

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur kehadirat kepada TUHAN YANG MAHA ESA, yang telah

melimpahkan berkat dan anugerahNya serta telah memberikan kesempatan

kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas

akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di

FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari

kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala

kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua

pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Dr. Muhammad Ali, SpA(K) dan Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta

saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan

penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Tina Christina Lumban Tobing, SpA yang telah sangat banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta

(6)

3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K),

sebagai sekretaris program yang telah banyak membantu dalam

menyelesaikan tesis ini.

4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Kepala BIKA Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003 sampai

2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik

Medan periode 2006 sampai 2009, yang telah memberikan bantuan

dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam

pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) dan Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis,

DTM&H, SpA(K) sebagai rektor Universitas Sumatera Utara periode 2000

sampai 2010 selanjutnya kepada Dekan FK-USU yang telah memberikan

kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak

di FK- USU.

7. Teman-teman seangkatan yang tidak mungkin bisa saya lupakan Fellycia Tobing, Anna Triana, Yulia Lukita Dewanti, Astri Nurhayati,

(7)

Jeanida Mauliddina, Armila Ramadhani, dan Pranoto Trilaksono yang

selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka, terima kasih

atas dukungan dan bantuannya selama ini.

8. Teman sejawat PPDS DIKA terutama Fera Wahyuni dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Teristimewa untuk suami tercinta Ir. Yannes Pasaribu dan ananda

tersayang Alvaro, Madelaine dan Amaro Pasaribu terima kasih atas doa,

pengertian, dukungan dan pengorbanan tanpa kenal lelah yang telah

diberikan selama penulis menempuh pendidikan. Kiranya Tuhan senantiasa

melimpahkan berkat dan anugrahNya buat kita semua.

Kepada yang terkasih orangtua, Alm. Sondang PN dan Yayuk Muji

Rahayu serta adik-adik Evi, Patar, dan Artides, maupun teman-teman yang

selalu mendoakan, memberikan dorongan, motivasi, bantuan moril dan

materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Semoga Tuhan senantiasa

melimpahkan kasih dan berkatNya kepada kita semua dan segala budi baik

yang telah diberikan mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan kita.

Kepada yang terkasih Ompu Singal Napitupulu br.Siahaan, bapak tua

Dr. Leonard Napitupulu, SpA, uda-uda Ir. Dolok, Ir. Anton, Ir. Eden, Ir.

Mauritz, Ir.Heinrych, Alm.Ir.Pangeran Napitupulu serta Ny. St. L. Purba yang

(8)

terutama pada masa akhir pendidikan, sehingga penulis dapat

menyelesaikan pendidikan. Kiranya Tuhan senantiasa melimpahkan

kasihNya.

Kepada yang terkasih kedua mertua, Maringan Pasaribu, SH dan Dra.

Dameria Siahaan serta kakak Yolanda, adik Denny dan Joyce beserta

keluarga yang selalu mendoakan dan mendukung selama penulis mengikuti

pendidikan ini. Kiranya Tuhan senantiasa memberkati kita semua, serta

memelihara kasih dan persaudaraan diantara kita.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini

bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Medan, Mei 2010

(9)

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN iii

UCAPAN TERIMAKASIH v

DAFTAR ISI ix

DAFTAR TABEL xi

DAFTAR GAMBAR xii

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG xiii

ABSTRAK xiv

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 3

1.4. Tujuan Penelitian 3

1.5. Manfaat Penelitian 3

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anemia 4

2.2. Perubahan Kardiovaskular akibat Anemia 6

2.3. Hubungan Perubahan Fungsi Sistolik dan Dilatasi 11

Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi pada Anemia Berat Kronis 2.4. Kerangka Konseptual 17

BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Disain Penelitian 18

3.2. Tempat dan Waktu 18

3.3. Populasi dan Sampel 18

3.4. Besar Sampel 19

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 20

3.6. Persetujuan 20

3.7. Etika Penelitian 20

3.8. Cara Kerja 21

3.9. Alur Kerja 23

3.10. Identifikasi Variabel 23

3.11. Defenisi Operasional 24

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 25

(10)

BAB 5. PEMBAHASAN 32

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan 41

6.2. Saran 41

RINGKASAN 42

DAFTAR PUSTAKA 46

LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan

2. Lembar Pernyataan Kesediaan

3. Lembar Kuesioner 4. Lembar Persetujuan Komite Etik 5. Nilai Rujukan Pengukuran M-Mode

6. Riwayat Hidup 7. Master Data Penelitian

(11)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Konsentrasi hemoglobin pada anak menurut WHO 4

Tabel 2.2. Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI 5

(12)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Interaksi antara komponen yang mengatur curah

Jantung dan tekanan arteri 9

Gambar 2.2. Grafik Frank-Starling 12

Gambar 2.3. Kerangka konseptual 17

Gambar 3.1. Alur kerja 21

Gambar 4.1. Grafik hubungan antara Hb dan EF 26

Gambar 4.2. Grafik hubunganantara Hb dan FS 27

Gambar 4.3. Grafik hubungan antaraHb dan LVEDD 28

Gambar 4.4 Grafik hubunganantara Hb dan LVESD 29

(13)

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

WHO : World Health Organization

SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga

ADB : Anemia Defisiensi Besi

Hb : Hemoglobin

NCI : National Cancer Institute

SCA : Sicle Cell Anemia

DNA : Deoxyribonucleic Acid

dkk : dan kawan-kawan

RJT : Rasio Jantung Toraks

SPSS : Statistic Package for the Social Sciences

BB : Berat Badan

FJ : Frekuensi Jantung

IK : Interval Kepercayaan

Kg : Kilogram

mg : miligram

mm : milimeter

mmHg : milimeter air raksa

FS : Fractional of Shortening EF : Ejection of Fraction

LVESD : Left Ventricular End-Diastolic Dimension LVEDD : Left Ventricular End-Systolic Dimension

SD : Standard Deviation

USU : Universitas Sumatra Utara US : United State

n : jumlah subyek / sampel

zα : tingkat kemaknaan untuk α

zβ : kekuatan penelitian/ power

P : tingkat kemaknaan

r : perkiraan koefisien korelasi

> : lebih besar dari

< : lebih kecil dari

> : lebih besar atau sama dengan < : lebih kecil dari atau sama dengan

(14)

ABSTRAK

Latar belakang Anemia berat kronis merupakan penyakit tersering yang dapat mengakibatkan peningkatan cardiac output bila kadar hemoglobin di bawah atau sama dengan 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut atau lebih. Perubahan fungsi ventrikel kiri sering dijumpai pada anemia berat kronis. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai hipertrofi konsentrik ventrikel kiri, dilatasi ventrikel kiri, dengan atau tanpa hipertrofi ventrikel kiri, atau disfungsi sistolik.

Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anemia berat kronis.

Metode Suatu penelitian cross sectional dilaksanakan di RS. Haji Adam Malik Medan, pada bulan Oktober hingga Desember 2009. Sampel diambil secara consecutive sampling terdiri dari anak dengan anemia berat kronis berusia 12 bulan hingga 15 tahun. Data hematologi diambil pada awal penelitian. Fungsi sistolik ventrikel kiri (EF dan FS) dan dilatasi ventrikel kiri (LVESD dan LVEDD) diteliti dengan menggunakan ekokardiogram EUB 5500, Hitachi. Penelitian ini menggunakan analisa univariat dan Pearson Correlation.

Hasil Sebanyak 30 subyek penelitian diikutsertakan pada penelitian ini. Usia rerata yaitu 113.47 bulan (SD 53.24). Kadar hemoglobin antara 2.1 sampai 6.9 g/dL. Rerata kadar hemoglobin adalah 4.60 g/dL (SD 1.44). Anemia berat kronis tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan fungsi sistolik ventrikel kiri [EF 62.17% (SD 9.16); r = 0.296; P = 0.112, FS 33.84% (SD 7.26); r = 0.115; P = 0.545]. Anemia berat kronis tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan dimensi ventrikel kiri [LVEDD 40.25 mm (SD 6.85); r = - 0.192; P = 0.308, LVESD 26.2 mm (SD 4.98); r = - 0.266; P = 0.156]. Penelitian ini mendapatkan rerata nilai LVEDD dan LVESD yang lebih tinggi dibandingkan nilai normal pada anemia berat kronis.

Kesimpulan Penelitian ini memperlihatkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara anemia berat kronis dengan perubahan fungsi sistolik dan dilatasi ventrikel kiri. Anemia berat kronis tidak dapat digunakan sebagai penanda telah terjadinya perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri.

(15)

ABSTRACT

Background Chronic severe anemia is the most common disease that may increased the cardiac output when the hemoglobin level is 7g/dL for 3 months or more duration. Alteration of left ventricular function occurs frequently in chronic severe anemia children. It may be manifest as concentric LV hypertrophy, LV dilatation with or without LV hypertrophy, or systolic dysfunction.

Objective To investigate the relationship between hemoglobin level and alteration of left ventricular systolic functions in children with chronic severe anemia.

Method A cross-sectional study was conducted in Haji Adam Malik Hospital on October - December 2009. Consecutive samples were 6 months-15 years old chronic severe anemia children. Hematological data was collected in the beginning of the study. Left ventricular systolic functions (EF, FS) and dimensions (LVED and LVES) were detected using an echocardiography EUB 5500, Hitachi. Univariat analysis and Pearson correlation were performed.

Results Thirty samples were enrolled to study. The mean of age was 113.47 months (SD 53.24). The hemoglobin values ranged from 2.1 to 6.9 g/dL. The mean of hemoglobin was 4.60 g/dL (SD 1.44). Chronic severe anemia were not associated with left ventricular systolic functions [EF 62.17% (SD 9.16); r = 0.296; P value = 0.112, FS 33.84% (SD 7.26); r = 0.115; P value = 0.545, respectively]. Chronic severe anemia were not associated with left ventricular dimensions also [LVEDD 40.25 mm (SD 6.85); r = - 0.192; P value = 0.308, LVESD 26.2 mm (SD 4.98); r = - 0.266; P value = 0.156, respectively]. Linier simple regression analysis showed no significant correlation between chronic severe anemia with left ventricular systolic functions and left ventricular dimensions. LVEDD and LVESD mean were higher compared to normal values.

Conclusion There were no correlation between chronic severe anemia with the alteration of left ventricular systolic functions and left ventricular dimensions. It is also possible that chronic severe anemia is not a marker of more severe underlying alteration of left ventricular systolic functions and its dimensions.

(16)

ABSTRAK

Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anemia berat kronis.

(17)

ABSTRACT

Objective To investigate the relationship between hemoglobin level and alteration of left ventricular systolic functions in children with chronic severe anemia.

(18)

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Anemia merupakan masalah kesehatan di dunia, baik negara berkembang

maupun negara maju yang berpengaruh pada kesehatan masyarakat dan

perkembangan sosio-ekonomi.1-4 Berdasarkan data World Health

Organisation (WHO) sejak tahun 1993 hingga 2005, prevalensi anemia

tertinggi dijumpai pada anak prasekolah yaitu sebesar 47.4%.1

Di Indonesia menurut data dari Survei Kesehatan Rumah Tangga

(SKRT) tahun 1995, 40.5% anak balita dan 47.3% anak usia sekolah

menderita anemia defisiensi besi (ADB). Defisiensi besi merupakan defisiensi

mikronutrien yang terpenting dan terbanyak ditemukan.5 Akibat dari defisiensi besi dapat terjadi anemia dan gangguan non hematologi yaitu gangguan

fungsi jantung, perilaku dan neurokognitif.6

Anemia dapat mempengaruhi fungsi miokardium, hal ini berhubungan

dengan derajat serta lama terjadi anemia.2-4 Anemia berat berhubungan dengan tingginya insidensi kardiomegali dan komplikasi terhadap gagal

jantung, yang akhirnya dapat berakibat pada kematian.3,7

Pada anemia berat kronis dapat terjadi hipertrofi ventrikel kiri dengan

miofibril jantung yang memanjang dan dilatasi ventrikel kiri untuk

(19)

Penelitian terdahulu pada anak dengan hemoglobin (Hb) di bawah 6 gr/dL

akibat ADB, juga turut membuktikan hal ini. Terjadi peningkatan preload dan

penurunan afterload dari ventrikel kiri dibandingkan dengan kelompok kontrol,

serta terjadi peningkatan rasio jantung toraks secara signifikan pada pasien

anemia berat.9

Ekokardiografi adalah teknik pemeriksaan ultrasonografi untuk jantung

serta pembuluh darah besar, yang saat ini telah merupakan bagian integral

dalam evaluasi sistem kardiovaskular. Ekokardiografi juga merupakan pilihan

modalitas pencitraan yang dapat memberikan penilaian terhadap fungsi dan

struktur jantung secara cepat, akurat dan bersifat non invasif, tetapi

memerlukan biaya yang cukup mahal dan dokter ahli jantung untuk

melakukannya.10 Dengan alasan ini, kami mencoba untuk meneliti hubungan kadar Hb dengan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan:

apakah ada hubungan antara kadar hemoglobin dan perubahan fungsi

(20)

1.3. Hipotesis

Terdapat hubungan antara kadar hemoglobin dan perubahan fungsi sistolik

ventrikel kiri pada anak penderita anemia berat kronis.

1.4. Tujuan Penelitian

Untuk menilai apakah ada hubungan antara kadar hemoglobin dan

perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anak penderita anemia berat

kronis.

1.5. Manfaat Penelitian

1. Di bidang akademik/ilmiah: dengan diketahui kadar hemoglobin darah

pada anemia berat kronis dapat digunakan sebagai penanda terjadinya

perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri.

2. Di bidang pelayanan masyarakat: meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan di rumah sakit terutama peranan ekokardiografi untuk

mengetahui perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien anak

dengan anemia berat kronis.

(21)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anemia

Anemia adalah keadaan berkurangnya sel darah merah atau konsentrasi

hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin.11,12 Poplack dan Varat menyatakan, bahwa anemia ditegakkan bila konsentrasi

Hb di bawah persentil tiga sesuai usia dan jenis kelamin berdasarkan

populasi normal.13,14 Diagnosis anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium yang dapat mendukung

sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas.15 Klasifikasi anemia pada anak menurut World Health Organisation (WHO) tahun 2006 adalah

berdasarkan usia (Tabel 2.1).1 Berdasarkan derajat dari anemia maka WHO dan National Cancer Institute (NCI) mengklasifikasikan anemia menjadi 4

kelompok, yang secara lengkap dapat dilihat pada Tabel 2.2.16

Tabel 2.1. Konsentrasi hemoglobin pada anak menurut WHO1

Usia Hemoglobin (g/dL)

6 bulan - < 5 tahun > 5 tahun - 14 tahun

< 11 < 12

Suatu anemia berat yang kronis dikatakan bila konsentrasi Hb ≤ 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut atau lebih.9 Anemia berat dapat bersifat akut dan kronis. Anemia kronis dapat disebabkan oleh anemia defisiensi besi

(22)

(ADB), sickle cell anemia (SCA), talasemia, spherocytosis, anemia aplastik

dan leukemia.2,9,11 Anemia berat kronis juga dapat dijumpai pada infeksi kronis seperti tuberkulosis (TBC) atau infeksi parasit yang lama, seperti

malaria, cacing dan lainnya.11

Tabel 2.2. Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI16

Derajat WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan) Derajat 2 (sedang) Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL 8.0 - 9.4 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL

Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal 8.0 - 10.0 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL

Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan kelainan hematologi yang

paling sering dijumpai pada bayi dan anak.15 Hal ini didukung oleh penelitian di Indonesia, bahwa anemia yang sering ditemukan sama dengan negara

berkembang lainnya yakni anemia oleh karena kekurangan gizi yaitu zat

besi.8

Selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb yang berperan dalam

penyimpanan dan pengangkutan oksigen, zat besi juga terdapat dalam

beberapa enzim yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA,

(23)

membutuhkan ion besi. Dengan demikian, kekurangan besi mempunyai

dampak yang merugikan bagi pertumbuhan dan perkembangan anak,

menurunkan daya tahan tubuh, menurunkan konsentrasi belajar dan

mengurangi aktivitas kerja.12,15

Pada anemia yang terjadi secara akut, penderita sering mengalami

perburukan yang tiba-tiba seperti pada krisis aplastik ataupun perdarahan.

Sedangkan pada anemia kronis, perburukan dijumpai bila telah terjadi

disfungsi sistem organ tubuh, salah satunya disfungsi jantung.2,9,12

2.2. Perubahan Kardiovaskular akibat Anemia

Pembesaran jantung pada penderita anemia telah ditemukan sejak satu

abad yang lalu.17 Penelitian pada 51 penderita anemia akibat ankilostomiasis dengan kadar Hb berkisar antara 1.5 hingga 6.5 g/dL, yang dialami selama 4

bulan berturut-turut, menemukan bahwa 80% diantaranya mengalami

pembesaran jantung. Penelitian ini juga menyebutkan bahwa stroke volume

lebih dekat hubungannya terhadap cardiac output dibandingkan takikardia

dan peningkatan aliran darah.18 Studi lainnya memperlihatkan adanya peningkatan cardiac output bila kadar Hb < 7 g/dL.17-23

Penelitian pada 36 anak penderita SCA berusia 2 hingga 17 tahun

dengan kadar Hb antara 3.6 hingga 10.8 g/dL, mendapatkan 32 anak

(24)

dengan Hb < 6 gr/dL mendapatkan penderita anemia berat mengalami

peningkatan indeks jantung yang bermakna.9,25,26

Proses penghantaran oksigen ke organ atau jaringan dipengaruhi oleh

tiga faktor, yaitu 1) faktor hemodinamik berupa cardiac output serta

distribusinya, 2) kemampuan pengangkutan oksigen dalam darah yaitu

konsentrasi Hb, dan 3) oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi oksigen

antara darah arteri dan vena.27-30 Kapasitas penghantaran oksigen akan menurun bila kadar Hb < 7 g/dL.11,12

Prinsip Fick menyatakan bahwa cardiac output sebanding dengan

konsumsi oksigen oleh jaringan dan berbanding terbalik dengan perbedaan

kandungan oksigen antara arteriovenus. Kadar Hb merupakan faktor penentu

dari perbedaan kandungan oksigen arteriovenus. Pada saat kadar Hb

rendah, cardiac output akan meningkat untuk mencukupi kebutuhan oksigen

jaringan. Cardiac output tergantung pada kapasitas fungsional jantung.

Rentang normal dari cardiac output bervariasi sesuai dengan berat badan

pasien, sehingga cardiac index lebih sering digunakan. Cardiac index adalah

cardiac output dibagi dengan luas permukaan tubuh pasien (nilai normal

cardiac index adalah 2.6 – 4.2 L/menit/m2).7

Anemia akan menginduksi terjadinya mekanisme kompensasi

terhadap penurunan konsentrasi Hb. Mekanisme kompensasi ini bersifat

(25)

bersifat kompleks, yang meliputi 1) penurunan afterload akibat penurunan

resistensi vaskular, 2) peningkatan preload akibat peningkatan venous return

dan 3) peningkatan fungsi ventrikel kiri akibat peningkatan aktivitas simpatis

dan faktor-faktor inotropik. Kombinasi ketiganya akan meningkatkan kerja

jantung pada anemia kronis.7,27-30

Hukum Frank-Starling menyatakan, energi kontraksi sebanding

dengan panjang awal serat otot jantung. Sehingga dengan diregangnya otot,

timbul peningkatan tegangan sampai maksimal dan kemudian menurun

dengan makin bertambahnya regangan. Pada keadaan fisiologis semakin

besar volume ventrikel selama diastolik, semakin teregang serat jantung

sebelum stimulasi, dan akan semakin besar pula kekuatan kontraksi

berikutnya. Hal ini menunjukkan bahwa, peningkatan ventricular output

berhubungan dengan preload (peregangan serat-serat miokardium sebelum

kontraksi). Cardiac output dipengaruhi oleh stroke volume dan frekuensi

jantung. Ventricular stroke volume dipengaruhi oleh preload, afterload dan

kontraktilitas miokardium. Stroke volume akan meningkat bila terjadi

peningkatan preload, penurunan afterload, atau peningkatan kontraktilitas.

(26)

Afterload Kontraktilitas Preload

Tahanan arteri Pemendekan serat

miokardium

Ukuran ventrikel kiri

Resistensi perifer

Cardiac output

Stroke volume

Frekuensi jantung

Peningkatan Penurunan

Gambar 2.1. Interaksi antara komponen yang mengatur curah jantung dan tekanan arteri7

Kompensasi nonhemodinamik terhadap anemia akan berperan pada

saat kadar Hb < 10 g/dL. Kompensasi ini berupa peningkatan produksi

eritropoetin untuk merangsang eritropoesis dan peningkatan oxygen

extraction.27-30 Bukti terkini membuktikan bahwa kadar Hb > 12g/dL, dianggap paling optimal untuk mempertahankan kesehatan jantung dan kualitas hidup,

(27)

khususnya pada pasien yang sebelumnya tidak menunjukkan gejala klinis

adanya penyakit jantung.8

Manifestasi klinis pada pasien dengan anemia berat kronis akan

terlihat jelas bila pasien mengalami gagal jantung kongestif. Pasien biasanya

mengalami pucat, bisa terlihat kuning, denyut jantung saat istirahat cepat,

prekordial aktif dan dapat terdengar desah sistolik. 2,7

Setiap penurunan konsentrasi Hb sebesar 1 g/dL akan meningkatkan

risiko terjadinya dilatasi ventrikel kiri, disfungsi sistolik, gagal jantung

kongestif, kejadian gagal jantung berulang dan kematian.31 Suatu kohort prospektif mendapatkan bahwa waktu median yang diperlukan disfungsi

ventrikel untuk berkembang menjadi gagal jantung adalah 19 bulan. Lamanya

waktu median penderita dengan disfungsi ventrikel untuk bertahan hidup

adalah 38 bulan. Anemia yang terjadi dalam jangka panjang dapat

menyebabkan pembesaran ventrikel kiri maladaptif, dekompensasi jantung,

gagal jantung serta kematian.32

Suatu penelitian mengenai perubahan hemodinamik pada anemia

berat dengan konsentrasi Hb < 6.5 g/dL yang dialami selama minimal 4

bulan, menunjukkan terjadinya perbaikan hemodinamik setelah koreksi dari

anemia.33 Pada tahun 1927, telah dilaporkan seorang penderita infeksi cacing tambang dengan Hb 2.9 g/dL yang memiliki rasio jantung toraks (RJT)

(28)

meningkat menjadi 14.6 g/dL.27 Pada tahun 1931, dilakukan penelitian pertama dengan bantuan roentgenogram memperlihatkan hilangnya

pembesaran jantung dengan perbaikan anemia.34

2.3. Hubungan Perubahan Fungsi Sistolik dan Dilatasi Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi pada Anemia Berat Kronis

Pada keadaan anemia, jantung akan meningkatkan venous return untuk

memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.30 Maka sesuai mekanisme Frank-Starling, jantung akan meningkatkan stroke volume, sehingga dapat terjadi

hipertrofi ventrikel kiri, dengan miofibril jantung yang memanjang serta

dilatasi dari ventrikel kiri.Ventricular end-diastolic volume (atau end-diastolic

pressure) sering digunakan sebagai representasi preload. End-diastolic

volume dipengaruhi oleh compliance ruang jantung. Ventricular end-systolic

volume tergantung pada afterload dan kontraktilitas.7,8,35 Hal ini dapat diterangkan dengan lebih jelas dalam kurva Frank-Starling (Gambar 2.1).36

(29)

Gambar 2.2. Kurva Frank – Starling36

Ekokardiografi dapat memberikan pencitraan yang cepat, akurat dan

bersifat non invasif untuk menilai struktur dan fungsi jantung. Dilatasi dari

ventrikel kiri sering dijumpai pada keadaan kelebihan cairan (volume

overload) yang mendasari terjadinya anemia. Sedangkan kelebihan tekanan

(pressure overload) akan menyebabkan peningkatan massa ventrikel kiri.10,37 Laplace menyatakan bahwa tahanan dinding jantung berbanding lurus

dengan radius dinding, serta berbanding terbalik dengan ketebalan dinding.

Hal ini merupakan respon fisiologis terhadap kelebihan cairan dengan dilatasi

ventrikel kiri.7 Akibatnya akan terjadi dilatasi ventrikel terutama peningkatan tekanan dinding jantung, yang mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen

(30)

dinding ventrikel kiri menebal yang disebut eccentric hipertrofi. Hipertrofi ini

merupakan mekanisme adaptasi untuk melindungi jantung dari peningkatan

tahanan dinding jantung.31,32,35,38

Data longitudinal menunjukkan bahwa risiko dari penyakit jantung

iskemik, gagal jantung, dan kematian meningkatkan secara progresif. Risiko

terendah dijumpai pada pasien dengan hipertrofi konsentrik ventrikel kiri.

Risiko medium dijumpai pada pasien dengan dilatasi ventrikel kiri dengan

fungsi sistolik yang intak, dan risiko tinggi dijumpai pada pasien dengan

disfungsi sistolik. Penelitian ini menyimpulkan bahwa anemia sebagai

predisposisi terjadinya dilatasi ventrikel kiri dengan kompensasi hipertrofi

yang dapat mengakibatkan disfungsi sistolik.21

Gagal jantung merupakan komplikasi serius dari anemia. Etiologi dari

gagal jantung secara garis besar dibagi menjadi tiga kelompok yaitu 1)

kegagalan kontraktilitas, 2) peningkatan afterload, atau 3) kegagalan

pengisian ventrikel. Gagal jantung yang disebabkan oleh abnormalitas

pengosongan ventrikel, baik yang disebabkan oleh kegagalan kontraktilitas

atau afterload yang berlebihan disebut sebagai disfungsi sistolik. Sedangkan

gagal jantung yang disebabkan oleh abnormalitas relaksasi diastolik atau

pengisian ventrikel disebut disfungsi diastolik.Sekitar dua pertiga dari

pasien-pasien dengan gagal jantung mengalami disfungsi sistolik, yang diawali

(31)

Sebagian besar disfungsi jantung disebabkan oleh abnormalitas dari

jantung kiri. Sehingga evaluasi klinis dari fungsi jantung, terutama dinilai dari

fungsi ventrikel kiri. Fungsi pompa dari ventrikel kiri tergantung pada

kemampuannya untuk mengisi (fungsi diastolik) dan mengosongkan (fungsi

sistolik). Fungsi sistolik ventrikel kiri dapat diukur sebagai fraksi ejeksi

ventrikel kiri. 7,38,39

Penelitian sebelumnya melaporkan fungsi ventrikel kiri yang normal

pada pasien dengan anemia berat kronis, sementara penelitian lainnya

memperlihatkan adanya derajat disfungsi ventrikel kiri yang bervariasi

dengan penurunan yang bermakna dari fractional shortening dan abnormal

interval waktu sistolik. Hingga saat ini, belum ada konsensus yang

menyatakan apakah kontraktilitas otot jantung disebabkan oleh anemia berat

yang lama atau terganggu oleh proses kelebihan cairan yang kronis.40

Dua dekade lalu, analisa kontraktilitas miokardium menggunakan

hubungan antara LV end-systolic wall stress (ESSm) dan rate-corrected

velocity of circumferential fiber shortening (VCFc). Hubungan ini tidak

tergantung oleh preload, frekuensi jantung, dan afterload. Sehingga dapat

merefleksikan secara akurat kontraktilitas miokardium.39,40

Suatu penelitian pada 57 anak dengan SCA yang berusia 1 hingga 18

tahun menunjukkan, bahwa pasien anemia memiliki corrected ejection time

(32)

dibandingkan anak sehat. Evaluasi kerja miokardium yang tidak tergantung

kepada beban, dengan menggunakan hubungan antara ESSm-VCFc

memperlihatkan penurunan kontraktilitas miokardium pada anemia.

Sedangkan afterload miokardium, yang dinilai dengan ESS turut meningkat.40 Peningkatan derajat anemia berbanding lurus dengan peningkatan

LV systolic dan diastolic dimensions. Secara khusus, terdapat korelasi negatif

antara kadar hemoglobin dan Z score dari LV end-diastolic dimension

(LVEDD) dengan r= -0.6. Indeks fungsi ventrikel yang tergantung kepada

beban (%FS, VCFc, ETc) tidak secara langsung dipengaruhi oleh usia

pasien, peningkatan tingkat keparahan atau lamanya anemia. Seperti halnya

indeks kontraktilitas, yaitu hubungan antara ESSm-VCFc, juga tidak

dipengaruhi usia pasien atau peningkatan tingkat keparahan dari anemia.

Karena tingkat keparahan anemia jangka panjang tidak dapat diwakili secara

sesuai dengan nilai hemoglobin yang tunggal, maka diperlukan penilaian

terhadap dilatasi ventrikel (LVEDD Z-score), yang lebih efektif dalam menilai

tingkat keparahan anemia yang kronis.40

Beberapa penelitian terdahulu melaporkan fungsi ventrikel kiri yang

normal pada pasien-pasien dengan anemia berat kronis. Sementara

penelitian lainnya menunjukkan disfungsi ventrikel kiri dengan derajat yang

bervariasi dengan penurunan fractional shortening atau waktu interval sistolik

(33)

ventrikel terhadap darah yang dipompakan karena kegagalan kontraktilitas

miokardium atau tekanan yang berlebihan (contohnya afterload yang

berlebihan).37-40

Pada penelitian ekokardiografi sebelumnya yang menilai fungsi

ventrikel kiri pada pasien SCA, kontraktilitas dievaluasi dengan

menggunakan indeks fase ejeksi yaitu fractional shortening (FS), ejection

fraction (EF), velocity of circumferential fiber shortening (VCFc), atau interval

waktu sistolik. Pengukuran-pengukuran ini sangat tergantung dan

dipengaruhi kondisi miokardium dan frekuensi jantung, dimana keduanya

abnormal pada pasien SCA. Idealnya, untuk membedakan antara disfungsi

ventrikel inheren dan efek dari kondisi yang mengakibatkan perubahan beban

jantung, maka kontraktilitas miokardium seharusnya dievaluasi dengan

(34)

2.4. Kerangka Konseptual

Hb↓

Eritrosit↓

ANEMIA BERAT KRONIS

Viskositas darah↓

Resistensi perifer ↓ Venous return↑

Kontraktilitas miokard↑ Pengantaran oksigen↓

Frekuensi Jantung ↑ Resistancevenous return↓

Aktivitas simpatik↑

Tonus vena↑

Cardiac output↑ Stroke Volume↑

Aliran darah↑

KARDIOMEGALI

Keterangan :

: yang diteliti

(35)

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Disain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi cross sectional untuk menilai hubungan antara

kadar Hb dan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anak penderita

anemia berat kronis.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP. H. Adam Malik. Waktu penelitian dilaksanakan

selama tiga bulan mulai Oktober 2009 sampai Desember 2009.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah anak dengan usia 12 bulan hingga 15 tahun yang

menderita anemia berat kronis. Populasi terjangkau adalah populasi target

yang datang berkunjung ke RSUP. H. Adam Malik selama bulan Oktober

sampai bulan Desember 2009. Sampel adalah populasi terjangkau yang

(36)

3.4. Besar Sampel

Besar sampel untuk meneliti korelasi antara kadar Hb dan perubahan fungsi

sistolik ventrikel kiri dengan menggunakan koefisien korelasi (r)

menggunakan uji regresi linier sederhana untuk sampel tunggal :

n = (Zα + Zβ ) + 3

0.5 In (1+r) / (1-r)

= (1.96 + 0.842 ) 2 + 3 0.5 In (1+0.5) / (1- 0.5)

= 29

Keterangan :

n = besar sampel

power = 80%

Zα = 1.96

Tingkat kemaknaan = 95%

Zβ = 0.842

r = perkiraan koefisien korelasi (0.5)

(37)

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi :

1. Anak usia 12 bulan sampai 15 tahun

2. Penderita anemia berat kronis

3. Orang tua bersedia mengisi informed consent

3.5.2. Kriteria Eksklusi :

1. Anemia karena perdarahan akut

2. Anemia yang telah mendapat transfusi reguler atau Talasemia

3. Penyakit jantung didapat dengan atau tanpa gagal jantung

4. Penyakit jantung bawaan dengan atau tanpa gagal jantung

3.6. Persetujuan / Informed Consent

Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah

dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami,

pemeriksaan laboratorium darah dan ekokardiografi yang akan dilakukan.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran

(38)

3.8. Cara Kerja

1. Subyek dikumpulkan dengan cara melakukan consecutive sampling.

Semua subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta

mendapat persetujuan dari orangtua, dilakukan wawancara dan

pengambilan data demografi (nama, usia, jenis kelamin, pengukuran

berat badan, panjang badan, tekanan darah dan penilaian status gizi ).

2. Dilakukan pemeriksaan fisik lengkap mulai dari kepala, leher, toraks,

abdomen dan ekstremitas.

3. Pasien yang memenuhi kriteria anemia berat kronis (setelah dilakukan

pemeriksaan kadar Hb dengan menggunakan cyanmethemoglobin

methode dan alat Cell-dyn 3700) dilakukan pemeriksaan jantung

dengan ekokardiografi (dilakukan penilaian terhadap fungsi sistolik

ventrikel kiri). Ekokardiografi (2D, M-mode dan Doppler) diperiksa

dengan menggunakan mesin ekokardiografi EUB 5500, Hitachi

(Japan). Ekokardiografi dilakukan oleh dokter ahli jantung anak, yang

tidak mengetahui kadar Hb pasien. Ekokardiografi dilakukan untuk

mengeksklusikan penyakit jantung bawaan dan kelainan katub jantung

yang signifikan. Perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri dinilai

berdasarkan LV ejection fraction (EF) dan fraction of shortening (FS).

(39)

end-systolic dimension (LVESD) dan left ventricular end-diastolic

dimension (LVEDD).

4. Data antropometri yang diambil:

1. Berat badan: diukur dengan alat timbangan merk Camry (sensitifitas

0.5 kg), anak hanya memakai pakaian minimal berupa pakaian

sehari-hari

2. Tinggi badan: diukur dengan pengukur tinggi merk MIC (sensitifitas

0.5 cm), tanpa alas kaki.

3. Tekanan darah: diukur dengan menggunakan sphygmomanometer

(40)

3.9.Alur Kerja

Populasi terjangkau

Kriteria eksklusi : 1. Anemia karena

perdarahan akut 2. Anemia yang telah

mendapat transfusi reguler atau Talasemia 3. Penyakit jantung

didapat dengan atau tanpa gagal jantung 4. Penyakit jantung

bawaan dengan atau tanpa gagal jantung

Pemeriksaan fisik dan laboratorium

Kriteria inklusi:

1. Anak usia 12 bulan sampai 15 tahun 2. Anemia berat kronis

3. Orang tua bersedia mengisi

informed consent

Pemeriksaan ekokardiografi (fungsi sistolik dan dilatasi ventrikel kiri)

Gambar 3.1. Alur kerja

3.10. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Kadar Hb numerik

Variabel tergantung Skala

Fungsi sistolik ventrikel kiri numerik Dilatasi ventrikel kiri numerik

(41)

3.11. Defenisi Operasional

1. Anemia didefinisikan bila konsentrasi Hb di bawah nilai normal sesuai

usia dan jenis kelamin pada populasi normal.9,10

2. Anemia berat kronis bila kadar Hb ≤ 7 g/dL selama > 3 bulan berturut-turut.6

3. Status gizi: keadaan gizi anak berdasarkan nilai normal menurut usia dan

jenis kelamin.

4. Usia anak: usia anak dari tanggal lahir sampai ulang tahun berikutnya

dihitung dalam bulan.

5. Perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada penelitian ini, dinilai

berdasarkan EF dan FS. Sedangkan dilatasi ventrikel kiri dinilai

berdasarkan LVESD dan LVEDD.

6. Ejection fraction (EF) :

EF (%) = (LVEDV – LVESV) x 100/LVEDV

Nilai normal EF: 54% -75%

LVEDV: left ventricular end-diastolic volume

LVESV: left ventricular end-systolic volume

7. Fractional of shortening (FS) :

FS = (LVEDD - LVESD) / LVEDD

Nilai normal FS: 28%-40%

(42)

LVESD: left ventricular end-systolic dimension

8. Left ventricular end-systolic dimension (LVESDD)

Nilai rujukan dapat dilihat pada Lampiran 6.

9. Left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD)

Nilai rujukan dapat dilihat pada Lampiran 6.

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan perangkat

lunak SPSS versi 14.0 dengan tingkat kemaknaan P < 0.05 dan interval

kepercayaan (IK) 95%. Untuk melihat gambaran karakteristik sampel, data

disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat hubungan

kadar hemoglobin dengan perubahan fungsi sistolik dan dilatasi dari ventrikel

kiri pada anak penderita anemia berat kronis digunakan uji korelasi Pearson

(43)

BAB 4. HASIL

Selama periode penelitian sebanyak 52 anak anemia berat kronis yang telah

diperiksa. Penelitian ini diikuti oleh 30 anak yang memenuhi kriteria inklusi

untuk menjadi subyek penelitian, yang terdiri dari 15 anak laki-laki dan 15

anak perempuan.

4.1. Data Demografik Subyek Penelitian

Kami menilai hubungan antara kadar Hb dan perubahan fungsi sistolik

ventrikel kiri pada 30 anak dengan kadar Hb < 7g/dL selama minimal tiga

bulan berturut-turut. Rerata usia subyek penelitian adalah 113.47 bulan

dengan rentang usia antara 12 sampai 178 bulan. Rerata kadar Hb dari

subyek penelitian adalah 4.60 g/dL dengan rentang kadar Hb antara 2.1

sampai 6.9 g/dL. Rerata berat badan subyek penelitian adalah 25.27 kg.

Sebanyak 14 subyek penelitian mengalami takikardi, dengan rerata frekuensi

jantung yaitu 124.07 kali per menit, sisanya dengan frekuensi jantung yang

normal. Rerata tekanan darah sistolik adalah 107.33 mmHg (SD 13.88)

dengan tekanan diastolik rerata adalah 68.33 mmHg (SD 10.85).

Sedangkan etiologi dari anemia tidak kami teliti pada penelitian ini.

Data demografi subyek penelitian selengkapnya, seperti usia, jenis

kelamin, berat badan, tinggi badan, tekanan darah sistolik dan diastolik,

(44)

Berdasarkan data-data tersebut terlihat bahwa karakteristik dari subyek

penelitian ini cukup homogen.

Tabel 4.1.Data demografi subyek penelitian

Karakteristik Mean (SD) IK 95%

Jenis kelamin, n (%)

-Laki-laki 15 (50%) -Perempuan 15 (50%)

Umur (bulan) 113.47 (53.24) 93.59 ; 133.35 Berat badan (kg) 25.27 (11.33) 21.04 ; 29.50 Tinggi badan (cm) 125.4 (25.57) 115.85 ; 134.95 Tekanan darah sistolik (mmHg) 107.33 (13.88) 102.15 ; 112.52 Tekanan darah diastolik (mmHg) 68.33 (10.85) 64.28 ; 72.39 Frekuensi jantung (x/menit) 124.07 (14.58) 118.62 ; 129.51 Frekuensi nafas (x/menit) 34.13 (6.97) 31.53 ; 36.74 Hemoglobin (g/dL) 4.60 (1.44) 4.06 ; 5.14

EF (%) 62.17 (9.16) 58.75 ; 65.59

FS (%) 33.84 (7.26) 31.13 ; 36.55

LVESD (mm) 26.20 (4.98) 24.34 ; 28.06 LVEDD (mm) 40.25 (6.85) 37.69 ; 42.80

Kami menilai perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri berdasarkan nilai

EF dan FS. Rerata nilai EF subyek penelitian adalah 62.17%, dengan

rentang nilai EF antara 50.2% sampai 88.90%. Sedangkan rerata nilai FS

subyek penelitian adalah 33.84% dengan rentang nilai FS antara 24.3%

hingga 58.1%.

Dilatasi ventrikel kiri pada penelitian ini dinilai berdasarkan nilai

(45)

dengan rentang nilai LVESD antara 13.8 hingga 35.8 mm. Rerata nilai

LVEDD pada penelitian ini adalah 40.25 mm dengan rentang nilai LVEDD

antara 26.3 hingga 52.2 mm. Pada penelitian ini, dijumpai peningkatan rerata

LVESD dan LVEDD dibandingkan dengan rerata berat badan subyek

penelitian. Berdasarkan nilai rujukan pada Lampiran 6, rerata nilai

masing-masing sesuai untuk berat badan antara 30 hingga 40 kg.

4.2. Hubungan antara Kadar Hb dengan Perubahan Fungsi Sistolik dan Dilatasi Ventrikel Kiri pada Anemia Berat Kronis

Hubungan antara kadar Hb dengan perubahan fungsi sistolik dan dilatasi

ventrikel kiri pada penelitian ini dianalisa dengan menggunakan korelasi

Pearsondan regresi linier.

HEMOGLOBIN 7 6 5 4 3 2 EJEC T IO N F R AC T IO N 90 80 70 60 50 40

(46)

Persamaan garis yang diperoleh dari analisis regresi linier dengan Hb

sebagai prediktor tidak dapat digunakan untuk memprediksi nilai EF dalam

studi ini. Hal ini disebabkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara Hb

dengan nilai EF (r = 0.296 dan P = 0.112).

HEMOGLOBIN 7 6 5 4 3 2 F R A C T IO N A L S H O R T E N IN G 60 50 40 30 20

R-Square = 0,01

Gambar 4.2.Grafik hubungan antaraHb dan FS

Persamaan garis yang diperoleh dari analisis regresi linier dengan Hb

sebagai prediktor tidak dapat digunakan untuk memprediksikan nilai FS

dalam studi ini. Hal ini disebabkan tidak adanya hubungan yang signifikan

(47)

30 HEMOGLOBIN 7 6 5 4 3 2 L EF T VEN T R IC U L AR EN D D IAST O L IC 60 50 40 30 20

R-Square = 0,01

Gambar 4.3.Grafik hubungan antara Hb dan LVEDD

Persamaan garis yang diperoleh dari analisis regresi linier dengan Hb

sebagai prediktor tidak dapat digunakan untuk memprediksikan nilai LVEDD

dalam studi ini. Hal ini disebabkan tidak adanya hubungan yang signifikan

(48)

31 HEMOGLOBIN 7 6 5 4 3 2 L EF T VEN T R IC U L AR EN D SYST O L IC 40 30 20 10

R-Square = 0,03

Gambar 4.4.Grafik hubungan antara Hb dan LVESD

Persamaan garis yang diperoleh dari analisis regresi linier dengan Hb

sebagai prediktor tidak dapat digunakan untuk memprediksikan nilai LVESD

dalam studi ini. Hal ini disebabkan tidak adanya hubungan yang signifikan

(49)

BAB 5. PEMBAHASAN

Kadar Hb yang rendah dapat menyebabkan gangguan fungsional sistim

kardiovaskular. Derajat dan lamanya anemia merupakan 2 faktor yang

penting untuk terjadinya kelainan kardiovaskular. Pada kadar Hb lebih dari 7

gr/dL biasanya belum ada perubahan fisiologis berarti. Bila kadar Hb 7 g/dL

atau kurang, maka terjadilah keadaan hiperkinetik, hingga curah jantung akan

meningkat. Peningkatan curah jantung ini disertai dengan penurunan

reisistensi perifer, menurunnya jumlah sel darah, dan meningkatnya tekanan

vena. Bila kadar mencapai 5 g/dL dan berlangsung cukup lama, maka akan

terjadi kardiomegali, karena dilatasi maupun hipertrofi. Gagal jantung dapat

terjadi sebagai komplikasi lanjut dari anemia.2,7,9

Pemeriksaan ekokardiografi sangat membantu dalam menegakkan

diagnosis struktural serta kelainan hemodinamik pada bayi dan anak yang

menderita anemia berat kronis. Ekokardiografi 2-dimensi membuktikan tidak

terdapatnya kelainan struktural, sedangkan ekokardiografi M-mode

memperlihatkan pelebaran ruang jantung, terutama ventrikel kiri serta atrium

kiri. Kontraktilitas ventrikel normal atau bahkan hiperkinetik. Pemeriksaan

Doppler dapat mengkonfirmasi apakah bising sistolik yang terdengar suatu

hemic murmur ataukah terdapat insufisiensi mitral akibat dilatasi jantung kiri.

(50)

pada anemia. Temuan ekokardiografi dapat berupa peningkatan dimensi

ventrikel kiri dengan kontraksi yang kuat, tetapi dan systolic interval time

dalam batas normal 2,7

Penelitian-penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa cardiac

output meningkat pada anak dengan anemia berat kronis. Mekanisme yang

menjelaskan hal ini telah dimengerti sepenuhnya.14 Anemia merupakan penyakit tersering yang dapat meningkatkan cardiac output pada saat

istirahat bila dijumpai kadar Hb < 7 g/dL, tetapi pembesaran jantung yang

bermakna hanya timbul bila terjadi penurunan kadar Hb yang ekstrim (< 4

g/dL). Penemuan klinis dari suatu keadaan hiperkinetik pada anemia sering

dijumpai. Kongesti sirkulasi juga dapat dijumpai pada gagal jantung kongestif

yang tidak terlalu sering tetapi merupakan komplikasi yang cukup serius dari

anemia. Dilatasi dan hipertrofi jantung telah diketahui berhubungan dengan

anemia kronis.41

Penelitian kami mendapatkan 52 anak dengan anemia berat kronis

sebagai populasi target, tetapi 22 anak diantaranya dieksklusikan. Dua belas

anak (54.54%) terbukti mengalami penyakit jantung bawaan (PJB), 7 anak

(31.81%) menderita penyakit jantung reumatik (Rheumatic heart disease /

RHD), 2 anak (9.09%) dengan efusi perikardium dan 1 anak dengan Lupus

(51)

Pada anemia kronis peningkatan cardiac output secara prinsip akan

merefleksikan volume cardiac output yang lebih besar, sedangkan takikardia

sering tidak dijumpai. Pada kadar Hb yang sangat rendah (< 3 g/dL),

biasanya tidak lagi terjadi peningkatan cardiac output, tetapi hampir selalu di

atas normal.14 Anemia umumnya juga sering ditemukan dan dihubungkan dengan kejadian infeksi kronis pada anak.42,43

Penelitian ini mengikutsertakan 30 anak yang terdiri dari 15 anak

perempuan dan 15 anak laki-laki dengan rerata usia 113.47 bulan (rentang

usia antara 12 hingga 178 bulan), rerata berat badan 25.27 kg (rentang berat

badan antara 5 hingga 43 kg), rerata tinggi badan 125.4 cm (rentang tinggi

badan 67 hingga 154 cm). Rerata tekanan sistolik sebesar 107.33 mmHg

dan rerata tekanan diastolik sebesar 68.33 mmHg. Subyek penelitian kami

memiliki distribusi yang normal.

Suatu penelitian pada tahun 1969 mencatat bahwa cardiac output

yang rendah secara bermakna baru dijumpai pada 6 orang pasien dengan

rerata kadar Hb 3.8 g/dL. Derajat anemia tidak berhubungan baik dengan

derajat cardiac output. Kadar Hb yang rendah dan derajat cardiac output

terendah dijumpai pada kelompok usia yang lebih tua.44 Penelitian lainnya mendapatkan, pada keadaan anemia dengan rentang kadar Hb 1.9 hingga

3.8 g/dL terjadi peningkatan cardiac index rerata sebesar 7.71 L/menit/m2, yang kemudian menurun menjadi 4.58 L/menit/m2 setelah anemia terkoreksi.

(52)

Juga dijumpai adanya takikardi dengan rerata frekuensi jantung adalah 129

kali/menit.45

Penelitian mengenai hemodinamik jantung, mendapatkan terjadinya

peningkatan aliran jantung yang signifikan pada pasien anemia berat kronis

(rerata 159 ml, berkisar antara 109-222 ml/ 100g LV/ menit) dibanding

dengan subyek normal (rerata 80 ml berkisar antara 69-90 ml/ 100g LV/

menit). Peningkatan lebih besar pada kelompok A dibandingkan dengan

kelompok B (rerata 189 ml vs 133ml/100 g LV/ menit). Penelitian ini

menyimpulkan bahwa aliran darah jantung yang tinggi pada pasien anemia

berbanding terbalik dengan kadar Hb.33

Berdasarkan data demografi, kadar Hb yang didapatkan pada

penelitian kami berkisar antara 2.1 hingga 6.9 g/dL. Rerata kadar Hb adalah

4.60 g/dL (SD 1.44). Hal ini telah memenuhi kriteria dari anemia berat,

karena penelitian ini, kami menggunakan nilai cut-off Hb < 7 g/dL sebagai

diagnosis anemia berat. Rerata frekuensi jantung 124.07 kali/menit.

Penelitian ini memiliki kesamaan dengan penelitian lainnya yang meneliti

konsekuensi hemodinamik dari anemia berat kronis, dengan dijumpainya

respon takikardi pada anemia berat. Peningkatan frekuensi jantung pada

anemia disebabkan oleh stimulasi kemoreseptor akibat hipoksia dan

peningkatan aktivitas simpatis.7,27 Hal ini merupakan respon fisiologis tubuh untuk mencegah terjadinya gagal jantung. Gagal jantung adalah keadaan

(53)

ketidakmampuan jantung sebagai pompa darah untuk memenuhi secara

adekuat kebutuhan metabolisme tubuh.7

Salah satu penelitian sebelumnya menggunakan jangka waktu 6 bulan

untuk anemia kronik.32 Kami menegakkan anemia berat kronis apabila dijumpai kadar Hb < 7 g/dL yang selama 3 bulan berturut-turut atau lebih.

Pada penelitian ini anemia kronis ditegakkan berdasarkan anamnesis

orangtua atau keluarga, karena kami tidak memiliki data hematologik subyek

penelitian selama 3 bulan terakhir. Tentu saja hal ini bersifat sangat subyektif,

yang dapat berpengaruh pada hasil penelitian.

Penelitian mengenai status jantung pada 64 orang anak usia 0.2

hingga 18 tahun di tahun 1990 menyimpulkan bahwa, abnormalitas jantung

terbanyak pada anak berhubungan dengan efek kelebihan cairan dari anemia

kronis.28

Suatu penelitian di India, menyimpulkan bahwa latihan fisik dengan

menggunakan treadmill sangat membantu dalam menegakkan disfungsi

ventrikel kiri subklinis yang tersamar pada anak dengan anemia, yang tidak

terdeteksi pada keadaan istirahat. Frekuensi jantung meningkat sebagai

respon terhadap keadaan anemia. LVEDD dan LVESD meningkat yang

menunjukkan ada pembesaran ventrikel kiri pada anemia kronis walau

dengan derajat ringan dari keadaan anemia. Terjadi penurunan FS dan EF

(54)

kiri yang buruk setelah latihan akibat penurunan dari kontraktilitas

miokardium. Sedangkan FS dan EF berada pada rentang normal pada

semua derajat anemia pada keadaan istirahat, walaupun didapati nilai FS

lebih meningkat dan nilai EF lebih menurun pada pasien dengan anemia

berat.41

Penelitian kami menilai fungsi sistolik ventrikel kiri berdasarkan nilai

EF dan FS. Beberapa literatur mencatat nilai rujukan yang berbeda bagi EF

dan FS. Pada penelitian ini, kami menggunakan nilai normal EF adalah 54%

hingga 75% dan nilai normal FS adalah 28% hingga 40%. Fungsi sistolik

ventrikel kiri dianggap berubah apabila salah satu dan atau kedua nilai ini

berada di bawah rentang normal. Nilai EF subyek penelitian cukup bervariasi

antara 50.2% hingga 88.90%, dengan rerata nilai adalah 62.17%. Kami

menjumpai sebanyak 8 subyek penelitian dengan EF < 54%. Rerata nilai FS

pada penelitian ini adalah 33.84%. Nilai FS pada penelitian ini juga cukup

bervariasi antara 24.3% hingga 58.1% dan sebanyak 6 subyek penelitian

mempunyai FS < 28%. Peningkatan kerja ventrikel kiri ini dapat diakibatkan

oleh peningkatan preload (hukum Frank-Starling) dan berasal dari perubahan

keadaan inotropik dalam hubungannya dengan aktivitas simpatetik atau

faktor inotropik yang tinggi.7,27

Penelitian kami menyimpulkan bahwa tidak adanya hubungan yang

(55)

kronis (r = 0.296 dan P = 0.112). Kami juga menyimpulkan hal sama terhadap

nilai FS, bahwa kadar Hb dan nilai FS tidak memiliki hubungan yang

bermakna pada anak dengan anemia berat kronis (r = 0.115 dan P = 0.545).

Kedua hal ini menyerupai hasil penelitian di India tersebut. Hal ini

kemungkinan dapat disebabkan oleh keadaan disfungsi ventrikel kiri subklinis

yang tersamar dari suatu keadaan anemia berat kronis yang dialami oleh

subyek penelitian kami.

Suatu penelitian terbesar yang meneliti fungsi diastolik ventrikel kiri

telah dilakukan pada tahun 2007 di Amerika Serikat, mendapatkan prevalensi

keterlibatan jantung pada pasien SCA dewasa mencapai 82%, yang

bervariasi dari kardiomegali hingga gagal jantung kongestif. Penelitian

tersebut menemukan adanya disfungsi diastolik sebagai tanda dini dari

keterlibatan jantung yang mendahului suatu gagal jantung dan sering

dijumpai pada pasien SCA dewasa. Korelasi positif yang kuat antara hipertrofi ventrikel kiri dan tekanan ventrikel kanan. Dilatasi dinilai dengan

parameter LVEDD, dimana dikatakan dilatasi bila LVEDD z-value > 2.

Sedangkan hipertrofi dinilai dengan menggunakan parameter LV mass index,

dimana dikatakan dilatasi bila LV mass/volume index > 1.15 g/ml. Fungsi

sistolik dinyatakan abnormal bila FS < 30%. Tetapi penelitian ini juga

menemukan suatu hal yang kontroversial, yaitu dijumpainya fungsi sistolik

(56)

Kami meneliti hubungan kadar Hb dengan terjadinya dilatasi ventrikel

kiri pada penderita anemia berat kronis. Data mengenai dilatasi ventrikel kiri

kami peroleh melalui pengukuran LVESD dan LVEDD dengan menggunakan

ekokardiografi. Kami mendapatkan rerata nilai LVESD adalah 26.2 mm dan

rerata nilai LVEDD yaitu 40.25 mm. Berdasarkan nilai rujukan, maka kedua

nilai ini adalah sesuai untuk anak dengan berat badan berkisar 30-40 kg,

yang relatif lebih besar dibandingkan dengan rerata berat badan subyek

penelitian. Hal ini menunjukkan bahwa sekalipun belum terjadi disfungsi

sistolik ventrikel kiri pada anemia berat kronis, tetapi sudah terjadi perubahan

dimensi ventrikel kiri.

Penelitian kami juga mendapatkan hal yang sama dengan penelitian di

India dan Amerika. Kami mendapatkan tidak adanya hubungan yang

bermakna antara kadar Hb dan LVESD (r = - 0.266 dan P = 0.156). Kami

juga menjumpai, tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar Hb dan

LVEDD (r = - 0.192 dan P = 0.308). Berdasarkan data demografi subyek

penelitian dijumpai peningkatan rerata nilai LVESD dan LVEDD. Hal ini juga

dapat disebabkan oleh keadaan disfungsi ventrikel kiri subklinis yang

tersamar dari subyek penelitian kami. Sehingga kami menyimpulkan tidak

terdapat hubungan yang bermakna antara kadar Hb dan dilatasi ventrikel

(57)

Suatu penelitian longitudinal tahun 2005, menyimpulkan bahwa pasien

dengan kombinasi anemia dan hipertrofi ventrikel kiri merupakan populasi

dengan risiko tinggi.46

Pada penelitian ini, kami hanya melakukan uji regresi linier sederhana dan

korelasi Pearson. Beberapa faktor risiko lainnya telah dilakukan restriksi yaitu

berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang bertujuan untuk menghindari

bias penelitian. Beberapa keterbatasan penelitian ini adalah pengambilan

data hematologik subyek penelitian yang berdasarkan anamnesis keluarga

bersifat sangat subyektif, sehingga tidak dapat diketahui secara tepat mulai

terjadinya anemia berat. Serta tidak dilakukannya analisis multivariat yang

menilai faktor risiko bagi perubahan fungsi sistolik dan dilatasi ventrikel kiri.

Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai fungsi diastolik dan

(58)

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Data penelitian ini menunjukkan bahwa tidak dijumpai hubungan yang

bermakna antara anemia berat kronis dengan perubahan fungsi sistolik dan

dilatasi ventrikel kiri.

6.2. Saran

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai perubahan fungsi ventrikel kiri

khususnya fungsi diastolik ventrikel kiri dengan sampel yang lebih besar,

durasi anemia yang lebih lama dan pengambilan data hematologik yang lebih

akurat. Analisis multivariat sebaiknya juga dilakukan untuk menyingkirkan

faktor perancu pada penilitian ini. Sebaiknya juga dilakukan penelitian

lanjutan setelah dilakukan koreksi terhadap anemia, untuk melihat adanya

perbaikan dari parameter fungsi dan dilatasi ventrikel kiri yang mungkin

(59)

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. World Health Organization global database on anaemia. Atlanta, 2006.h. 1-39

2. Park MK, Troxler RG. Pediatric cardiology for practitioners. Edisi ke-4. St Louis: Mosby, 2002.h.329-30

3. Sanghvi LM, Misra SN, Banerjee K. Cardiac enlargement in chronic severe anemia. Circulation.1960; 12:412-8

4. Corrigan JJ. Hematologic aspects of cardiology. Dalam: Allen DH, Clark EB, Gutgesell HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents. Edisi ke-3. Volume 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.h.1447-57

5. Abdulsalam M. Diagnosis, pengobatan dan pencegahan anemia defisiensi besi pada bayi dan anak, Dalam: Triasih R, penyunting, Anemia defisiensi besi. Yogyakarta: MEDIKA Fakultas Kedokteran UGM, 2005. h. 55-64

6. Sandoval C, Jayabose S, Eden AN. Trends in diagnosis and management of iron deficiency during infancy and early childhood. Hematol Oncol Clin N Am. 2004;18: 1423-38

7. Dyer GSM, Fifer MA. Heart Failure. Dalam: Lilly LS, penyunting. Pathophysiology of heart disease. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. h. 211-36

8. Donne RL, Foley RN. Anaemia management and cardiomyopathy in renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17:37-40

9. Stone RM, Bridges KR, Peter L. Hematological oncological disorders and cardiovascular disease. Dalam: Braunwald E, penyunting. Heart disease. Edisi ke-4. Philadephia: Saunders, 1992.h.2223-7

10. Sastroasmoro S. Ekokardiografi. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Edisi pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 1994. h. 104-26

11. Wahidiyat I. Masalah anemia pada anak di Indonesia. Dalam: Abdulsalam M, Trijono PP, Kaswandani N dan Endyarni B. Pendekatan praktis pucat: masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Jakarta: FKUI/RSCM, 2007.h.1-3

12. Glader B. The anemias. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson text book of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelpia : Saunders, 2008. h. 2003-5.

13. Dreyer ZE, Mahoney DH, McClain KL, Poplack DG. Hematologic issues of importance for the pediatric cardiologist. Garson A, Bricker JT, Fisher

(60)

DJ, Neish SR, penyunting. The science and practice of pediatric cardiology. Edisi ke-2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.h.2733-57 14. Varat MA, Adolph RJ, Fowler NO. Cardiovascular effects of anaemia.

Am Heart J. 1972; 83:415-20

15. Raspati H, Reniarti L, Susanah S. Anemia defisiensi besi. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi onkologi anak. Jakarta: Badan penerbit IDAI, 2005. h. 30-43

16. Bridges KR, Pearson HA. Anemias and other red cell disorders. New York: Mc Graw-Hill, 2008

17. Brannon ES, Merrill AJ, Warren JV, Stead EA. The cardiac output in patients with chronic anemias measured by the technique of right atrial catheterization. J.Clin. Investigation. 1945; 24:332-6

18. Roy SB, Bhatia ML, Marthur VS, Virmani S. Hemodynamic effects of chronic severe anemia. Circulation.1963; 28:346-56

19. Wintrobe MM. The cardiovascular system in anemia. Blood. 1944; 5: 121-8

20. Starr I, Collins lH, Wood FC. Studies of the basal work and output of the heart in clinical conditions. J. Clin. Investigation. 1933; 12:13-20

21. Sharpey SEP. Cardiac output in severe anaemia. Clin.Sc. 1944; 5:125-9 22. Neilsen HE. The circulation in anaemic conditions. Acta. Med.

Scandinav. 1934; 81:571-9

23. Jalili MA and Hindawi AY. Cardiac output and blood Volume in severe hookworm anæmia. Heart.1962; 24:595-605

24. Ng ML, Liebman J, Anslovar J, Gross S. Cardiovascular findings in children with sicklecell anemia. Dis Chest. 1967; 52:788-99

25. Misra, SS, Khorwal MC. Cardiac function in anemia. J Assoc Physicians India. 1954; 1:62-8

26. Somers K. Acute reversible heart failure in severe iron-deficiency anemia associated with hookworm investigation in Uganda Africans. Circulation. 1959;19: 672-8

27. Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B, London GM. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:14-18

28. Lester LA, Sodt PC, Hutcheon N, Arcilla RA. Cardiac abnormalities in children with sickle cell anemia. Chest. 1990; 98:1169-72

29. Parfrey PS, Harnett JD, Barre PE. The natural history of myocardial disease in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1991; 2:2-12

30. London GM, Fabiani F, Marchais SJ. Uremic cardiomyopathy: an inadequate left ventricular hypertrophy. Kidney Int. 1987; 31:973-80 31. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD. The prognostic importance of left

(61)

32. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre RN. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant. 1996; 11:1277-85

33. Bhatia ML, Manchanda SC, Roy SB. Coronary haemodynamic studies in chronic severe anaemia. Heart. 1969; 31:365-74

34. Ball D. Change in the size of the heart in severe anemia. Am Heart J. 1931; 6:517-20

35. O’Riordan E, Foley RN. Effects of anaemia on cardiovascular status. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:19-22

36. Wikipedia. Frank-Starling law of the heart. Diunduh dari: http://www.en.wikipedia.org/wiki/Frank-Starling_law_of_the_heart.

Diakses Mei 2010

37. Kimball TR, Meyer RA. Echocardiography. Dalam: Allen DH, Clark EB, Gutgesell HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents. Edisi ke-3. Volume 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.h.204-32

38. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM. Long term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int. 1998; 54:1720-5

39. Zilberman MV, Du W, Das S, Sarnalk SA. Evaluation of left ventricular diastolic function in pediatric sicle cell disease patients. Am J Hematol. 2007; 82:433-8

40. Lamers L, Ensing G, Pignatelli R, Goldberg C, Bezold L, Ayres N, et al. Evaluation of left ventricular systolic function in pediatric sickle cell anemia patients using the end-systolic wall stress-velocity of circumferential fiber shortening relationship. J Am Coll Cardiol. 2006; 47:2283-8

41. Kapoor RK, Singh L, Mehrotra S, Mishra pk, Chandra M. Demasking of subclinical left ventricular dysfunction in anemic children. Indian pediatrics. 1999; 36:991-8

42. Yip R, Walsh KM, Goldfarb MG. Declining prevalence of anemia in childhood in a middle class setting: a pediatric success story?. Pediatrics. 1987; 80:330-7

43. O’Brien RT. Hematologic manifestation of chronic systemic disease. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP. Blood disease of infancy and childhood. Edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995.h.539-52

44. Duke M, Abelmann WH. The hemodynamic response to chronic anemia. Circulation. 1969; 39:503-15

45. Cropp GJA. Cardiovascular function in children with severe anemia. Circulation. 1969; 39:77583

46. Weiner DE, Tighiouart H, Vlagopulous PT, Griffith JL, Salem DN, Levey AS. Effect of anemia and left ventricular hypertrophy on cardiovascular

(62)

disease in patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:1803-10

(63)

Lampiran 1

Lembar Penjelasan

Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu

Saya akan memperkenalkan diri, nama saya dr. Erlina Masniari Napitupulu. Saya adalah peserta Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU, saat ini sedang melakukan penelitian di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK.USU / RSUP H. Adam Malik Medan, dengan judul “Hubungan kadar hemoglobin dan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien anak dengan anemia berat kronis”, yang bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar hemoglobin dengan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri.

Anak Bapak / Ibu akan dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin melalui pengambilan darah di ruang rawat dan pemeriksaan ekokardiografi untuk mengevaluasi perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri jantung yang dapat terjadi akibat anemia. Penelitian yang telah ada, tidak ditemukan bukti yang dapat membahayakan anak. Tetapi, bila Bapak / Ibu tidak berkenan, maka tidak akan mempengaruhi prosedur perawatan terhadap anak Bapak / Ibu. Penelitian ini tidak dipungut biaya dan data akan saya rahasiakan.

Bila ada hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan seputar penelitian ini, silahkan menghubungi saya :

Nama : dr. Erlina Masniari Napitupulu

Alamat : Jl. Madukoro no.5. Medan Perjuangan Telepon : (061) 77382191

Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang Bapak/Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Peneliti

(64)

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :

as Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian

“HUBUNGAN KADAR HEMOGLOBIN DAN PERUBAHAN FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA PASIEN ANAK DENGAN ANEMIA BERAT KRONIS” termasuk tujuan, keuntungan serta komplikasi yang dapat ditimbulkannya.

Dengan penuh kesadaran serta kerelaan sendiri sebagai orang tua

menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta

penelitian tersebut.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan sebenarnya

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2009

Yang menyatakan persetujuan

(65)

Lampiran 3

Lembar isian sampel

No urut :………

Pewawancara:………... No./MR :... NamaPasien:………...………L/P…..….….. Tanggallahir:……….……… Alamat:……….. Diagnosa masuk:……….. Diagnosa keluar:……….. BB/PB...Kg/……..…..cm. Tekanan darah.../…...mmHG Frekuensi jantung……….x/menit

STATUS GIZI: ... TERAPI YANG DIBERIKAN:

... ... ... ...

1. Apakah anak anda pernah mengalami pucat sebelumnya?...

2. Sudah berapa lama anak anda mengalami pucat?...

3. Apakah pucat berlangsung terus menerus dalam tiga bulan terakhir?...

4. Apakah anak anda mengalami kelainan darah?...

5. Apakah anak anda pernah menerima transfusi darah secara teratur sebelumnya?...

(66)

6. Apakah anak anda menderita penyakit jantung bawaan?...

7. Apakah anak anda menderita penyakit jantung lainnya?...

8. Apakah anak anda menderita penyakit kronis?...

9. Apakah pucat yang dialami sekarang berhubungan dengan perdarahan akut?...

10. Apakah anak anda mengalami sesak nafas bila sedang beraktivitas?...

(67)

Lampiran 4

(68)

Lampiran 5

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : dr. Erlina Masniari Napitupulu Tanggal lahir : 15 Januari 1972

Tempat lahir : Jakarta

NIP : -

Alamat : Jl. Madukoro No.5. Medan

Nama suami : Ir.Yannes Aldrin Pasaribu

Nama anak : 1. Alvaro Maruasa Yansen Pasaribu

2. Madelaine Sophia Martha Maharani Pasaribu 3. Amaro Johannes Calvin Hariara Pasaribu

Pendidikan

1._{Sekolah Dasar di SD PSKD Kwitang III Jakarta}

2._{Sekolah Dasar di SD Strada Dipamarga, Jakarta tamat tahun1983} 3._{Sekolah Menegah Pertama di SMP Tarakanita IV Jakarta, tamat tahun}

1987

4._{Sekolah Menegah Atas di SMA Tarakanita I Jakarta, tamat tahun 1990} 5._{Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat}

tahun 2003

6._{S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped) dan} Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2005 sampai sekarang

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU : 01-12-2005 s/d 31-12-2005 2. Pendidikan Tahap I : 02-01-2006 s/d 31-12-2006 3. Pendidikan Tahap II : 02-01-2007 s/d 31-06-2008 4. Pendidikan Tahap III : 01-07-2008 s/d 31-06-2009 5. Pendidikan Tahap IV : 01-07-2009 s/d 01-07-2010 6. Penelitian : Oktober sampai Desember 2009

7. Tesis : 21Juli 2010

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Instalasi Gawat Darurat RSPAD. Gatot Subroto Jakarta, sejak 2003 - 2005

2. Dokter Umum RS. Kartika Pulomas Jakarta, sejak 2004 - 2005 3. Dokter Perusahaan Perdagangan Indonesia, sejak 2009 - sekarang

(69)

Riwayat Pelatihan

1. Advanced Cardiac Life Support, Jakarta 9-11 Januari 2004 2. Advanced Traumatic Life Support, Jakarta 19-21 Juli 2004 3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, Jakarta, 9-10 April 2005

4. Pelatihan Vaksinologi Dasar bagi Dokter Spesialis Anak, Bandung 1-2 Juli 2005

(70)

(71)

(72)

(73)

(1)

Lampiran 5

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : dr. Erlina Masniari Napitupulu Tanggal lahir : 15 Januari 1972

Tempat lahir : Jakarta

NIP : -

Alamat : Jl. Madukoro No.5. Medan

Nama suami : Ir.Yannes Aldrin Pasaribu

Nama anak : 1. Alvaro Maruasa Yansen Pasaribu

2. Madelaine Sophia Martha Maharani Pasaribu 3. Amaro Johannes Calvin Hariara Pasaribu

Pendidikan

1._{Sekolah Dasar di SD PSKD Kwitang III Jakarta}

2._{Sekolah Dasar di SD Strada Dipamarga, Jakarta tamat tahun1983} 3._{Sekolah Menegah Pertama di SMP Tarakanita IV Jakarta, tamat tahun}

1987

4._{Sekolah Menegah Atas di SMA Tarakanita I Jakarta, tamat tahun 1990} 5._{Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat}

tahun 2003

6._{S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped) dan}

Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2005 sampai sekarang

Pendidikan Spesialis

7. Tesis : 21Juli 2010

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Instalasi Gawat Darurat RSPAD. Gatot Subroto Jakarta, sejak 2003 - 2005

2. Dokter Umum RS. Kartika Pulomas Jakarta, sejak 2004 - 2005 3. Dokter Perusahaan Perdagangan Indonesia, sejak 2009 - sekarang

(2)

Riwayat Pelatihan

1. Advanced Cardiac Life Support, Jakarta 9-11 Januari 2004 2. Advanced Traumatic Life Support, Jakarta 19-21 Juli 2004 3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, Jakarta, 9-10 April 2005

4. Pelatihan Vaksinologi Dasar bagi Dokter Spesialis Anak, Bandung 1-2 Juli 2005

5. Evidence-based Medicine Workshop Medan, 14-16 Maret 2008

(3)

(4)

(5)

(6)

Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dan Perubahan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Pada Penderita Anemia Berat Kronis