Perbandingan Kesembuhan Luka Episiotomi Dengan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1 – 2 Pada Primigravida Di RSUP H. Adam Malik Medan

TESIS MAGISTER

PERBANDINGAN KESEMBUHAN LUKA EPISIOTOMI

DENGAN LUKA RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1 – 2

PADA PRIMIGRAVIDA

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

OLEH :

HENDRY ADI SAPUTRA

PEMBIMBING :

Dr. CHRISTOFFEL L. TOBING, SpOG(K)

Dr. MAKMUR SITEPU, SpOG(K)

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK /

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing : Dr. Christoffel L Tobing, SpOG (K)

Dr. Makmur Sitepu, SpOG (K)

Penyanggah : Dr. Herbert Sihite, SpOG

Dr. M. Jailani, SpBP (K)

Dr. Deri Edianto, SpOG (K)

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam Magister

HALAMAN PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM – 5

PEMBIMBING :

Dr. Christoffel L. Tobing, SpOG (K) ...

Pembimbing I Tgl. Desember 2011

Dr. Makmur Sitepu, SpOG (K) ...

Pembimbing II Tgl. Desember 2011

PENYANGGAH :

Dr. Herbert Sihite, SpOG ...

Subbagian Feto Maternal Tgl. Desember 2011

Dr. M. Jailani, SpBP(K) ...

Subbagian Bedah Plastik Tgl. Desember 2011

Dr. Deri Edianto, SpOG (K) ...

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat ridho dan karunia-Nya penulisan tesis magister ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh magister keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ PERBANDINGAN KESEMBUHAN LUKA EPISIOTOMI DENGAN KESEMBUHAN LUKA RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1–2 PADA PRIMIGRAVIDA DI RSUP. H.

ADAM MALIK MEDAN”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA.(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Fidel Ganis Siregar, SpOG., Sekretaris Departemen Obstetri

dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Henri Salim Siregar, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Tala, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dan juga Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K ; Prof. dr. Darwin Dalimunthe, PhD; Prof. dr. H. Tabrani Rab, SpJP.K; dr. Ruza P. Rustam Moechtar, SpOG dan Drs. H. Wan Abu Bakar, Msi (selaku Wakil Gubernur Riau) yang telah banyak sekali membantu saya pada waktu memasuki dan mengikuti Program Magister dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Semoga Allah SWT membalas kebaikan budi guru saya tersebut.

4. dr. Christoffel L Tobing, SpOG.K dan dr. Makmur Sitepu, SpOG.K selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Herbert Sihite, SpOG; dr. M. Jailani, SpBP.K ; dan dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

5. Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K, dan dr. Henri Salim Siregar, SpOG selaku pembimbing Referat Magister saya yang berjudul “Teknik Ablasi Endometrium Pada Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional” ;

6. dr. Makmur Sitepu, SpOG.K selaku Bapak Angkat dan dr. Johny Marpaung, SpOG selaku pembimbing Magister saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan..

7. Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes dan Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

9. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Magister dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.

10. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

12. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut.

13. Direktur RUMKIT; dr. Yazim Yacub, SpOG dan dr. Agnes, SpOG.K ; dr. Gunawan Rusuldi, SpOG beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

14. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

15. Kepada senior-senior saya, dr. Miranda Diza, SpOG ; dr. Ronny Ajartha, SpOG ; dr. Wahyudi, SpOG; dr. Aswin Pranata, SpOG; dr. Maria Novita P, spOG; dr.

Rachma B Panjaitan, SpOG ; dr. David Leo Ginting, SpOG ; dr. Nismah Situmorang, SpOG; dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi dan dr. T. R. Iqbal; dr. Jhon N Tambunan, SpOG; dr. Muara P Lubis, SpOG; dr. Sukhbir Singh, pOG; dr. Ferry Simatupang, SpOG; dr. Dessy S Hasibuan, SpOG; dr. Yusmardi; dr. Dwi Faradina, SpOG terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

16. Kepada senior-senior saya, dr. Nuraflah, dr. Ilham, dr. Benny, dr. Anggia, dr. Maya, dr. Zilliyadein, dr. Ari, dr.Sri Jaoharah, dr. Lily, dr. Boy, dr. Yuri, dr. M. Yusuf, dr. Alfian, dr. Firman, dr. Andri, dr. Reynanta terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

17. Kepada dr. Tigor PH, dr. Riske EP, dr. Heika NS, dr. Elvira MS, dr. T.Johan A saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.

18. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, dr. Janwar; dr. Ulfah; dr. Arjuna, dr. Hendri Ginting; dr. Fatin, dr. Dani, dr. Sri Damayana, dr. Morel, dr. Eka, dr. Rizky ; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan kebersamaan kita selama masa pendidikan, kenangan indah selama magister ini akan saya ingat selamanya.

19. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

20. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan magister ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda dr. H. Hubban Nurdin (Alm) dan Ibunda Hj. Maisyarah, Amd.Keb, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan magister ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Ir. Hi. Dasuki Kholil dan Ibu Mertua Ir. Hj. Elly Malelawati

yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Buat istriku yang tercinta dan tersayang, dr. Fiska Anggraini tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, pengorbanan dan doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan magister ini.

Buat dua orang buah hatiku yang kucintai dan kusayangi; putraku tercinta M. Hafidz Fachry ’Atthalla, dan M. Haziq Farhan Kamil ’Atthalla yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat untuk menyelesaikan pendidikan magister ini.

Kepada adikku dr. Riska Afrianty dan keluarga, Abdul Halim, S.Sos dan keluarga, serta adikku H. Hendra Adi Nugraha, SSTP, M.Si, terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ’Alamin.

Medan, Desember 2011

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……….. i

DAFTAR ISI………. ix

DAFTAR TABEL………. xi

DAFTAR GAMBAR………. xii

DAFTAR LAMPIRAN………. xiii

ABSTRAK……… xiv

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

I.1. Latar Belakang…...………... 1

I.2. Identifikasi Masalah……...…... ……… 2

I.3. Hipotesis ………. 2

I.4. Tujuan Penelitian……...…. ……….. 2

I.5. Kegunaan Penelitian…...…... ……….. 3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA……….. 6

II.1. Kerangka Pemikiran……….……… 6

II.2. Anatomi Perineum ……… 6

II.3. Etiologi Ruptur Perineum ……… 9

II.4. Klasifikasi Ruptur Perineum ……… 10

II.4.1. Ruptur Perineum Spontan ……… 11

II.4.2. Ruptur Perineum Yang Disengaja (Episiotomi) …… 13

BAB III METODOLOGI PENELITIAN……….. 26

III.1. Rancangan Penelitian... 26

III.3. Populasi Penelitian... 26

III.4. Kriteria Sampel ... 27

III.4.1. Kriteria Inklusi... 27

III.4.2. Kriteria Ekslusi... 27

III.5. Kerangka Konsep ... 27

III.6. Alur Penelitian... 28

III.7. Cara Kerja... 28

III.8. Batasan Operasional... 29

III.9. Pengumpulan Data dan Analisa Statistik... 33

III.10. Etika Penelitian... 33

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... 34

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... 46

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian... 24

Tabel 2. Hubungan antara Hemoglobin dengan Kejadian infeksi Luka

Episiotomi... 25

Tabel 3. Hubungan antara Status Gizi Ibu dengan Kejadian infeksi Luka

Episiotomi... 26

Tabel 4. Hubungan Lama Pecah Ketuban terhadap Kejadian infeksi Luka Episiotomi... 27

Tabel 5. Perbedaan Kejadian Infeksi Pada Luka Episiotomi dan

Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2... 29

Tabel 2. Perbedaan Waktu Kesembuhan Luka Episiotomi dan

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Fase Fase Penyembuhan Luka... 5

Gambar 2 Perineum dan Diafragma Urogenital pada Wanita ... 9

Gambar 3 Derajad Ruptur Spontan Perineum... 12

Gambar 4 Episiotomi Medial dan Mediolateral... 16

Gambar 5 Jenis – jenis Episiotomi... 17

Gambar 6 Episiotomi Medial dan Mediolateral... 17

Gambar 7 Penampang Lapisan Kulit... 18

Gambar 8 Mekanisme Penyembuhan Luka... 22

Gambar 9 Kerangka Konsep... 27

DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1 Hubungan antara Hemoglobin dengan Kejadian

Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum... 37 Diagram 2 Hubungan antara Berat Badan Bayi dengan Kejadian

Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum... 38 Diagram 3 Hubungan antara Index Massa Tubuh dengan Kejadian

Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum... 40 Diagram 4 Hubungan antara Lama Ketuban Pecah dengan Kejadian

Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum... 41 Diagram 5 Perbedaan Kejadian Infeksi Luka Episiotomi dan Luka

Ruptur Perineum Grade 1 – 2 ………... 42

Diagram 6 Perbedaan Waktu Kesembuhan Luka Episiotomi dan Luka

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 LEMBAR PENGESAHAN ETIKA PENELITIAN………. 52

Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN ... 53

Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI

PENELITIAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN. 55

Lampiran 4 FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN ... 56

PERBANDINGAN KESEMBUHAN LUKA EPISIOTOMI

DENGAN LUKA RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1–2 PADA PRIMIGRAVIDA DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

Hendry Adi Saputra, Christoffel L Tobing, Makmur Sitepu Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera utara

ABSTRAK

Tujuan: Membandingkan kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1-2 pada primigravida di RSUP. H. Adam Malik Medan

Desain: Penelitian ini bersifat kohor prospektif dengan uji analitik.

Bahan dan Cara : Sampel yang memenuhi criteria dilakukan informed content sesuai dengan etika penelitian. Sampel terbagi menjadi dua subjek penelitian yakni kelompok pertama wanita pasca persalinan spontan dengan luka episiotomi tingkat 1 – 2 dan kelompok kedua wanita pasca persalinan spontan dengan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2. Analisis data berdasarkan usia , pendidikan, berat badan lahir bayi, lamanya persalinan, lama ketuban pecah, indeks massa tubuh, kadar hemoglobin ibu, kejadian kesembuhan dan infeksi luka. Statistik inferensial yang digunakan dengan uji Chi square dan T-Independent kemudian dilakukan analisis parametric menggunakan pendekatan probabilitas pasti dengan Fisher Exact test.

Hasil: Dari 60 Subjek penelitian primigravida yang masuk kriteria inklusi, dijumpai 19 kasus (63.3%) yang dinyatakan sembuh pada luka episiotomi dan 23 kasus (76,7%) dinyatakan sembuh pada luka ruptur perineum tingkat 1–2 pada primigravida. Sedangkan yang dinyatakan mengalami infeksi pada luka episiotomi adalah 11 kasus (36,7%) dan yang mengalami infeksi pada luka ruptur perineum tingkat 1–2 adalah 7 kasus (23,3%). Lama ketuban pecah pada penelitian ini berpengaruh secara bermakna terhadap kejadian infeksi luka episiotomi (p=0,012). Tampak pada

pasien yang lama ketubannya pecah kurang dari 8 jam terjadi infeksi luka episiotomi sebanyak 7 orang (63,6%) dan yang tidak mengalami infeksi luka episiotomi 19 orang (100%). Pasien yang lama ketubannya pecah lebih dari 8 jam terjadi infeksi luka episiotomi sebanyak 4 orang (36,4%). Hubungan antara status gizi pasien dengan kejadian infeksi luka episiotomi ada perbedaan bermakna secara statistik. Pasien yang Index massa tubuhnya (IMT) kurang (underweight) sebanyak 3 orang (27,3%) mengalami infeksi luka episiotomi, dan yang IMTnya normal (normoweight) 18 orang (94,7%) yang tidak mengalami infeksi luka episiotomi, IMTnya yang overweight 6 orang (54,5%) yang mengalami infeksi luka episiotomi. IMT pasien pada penelitian ini rata-rata mempunyai status gizi baik menurut perhitungan basal metabolisme index (BMI)atau Index massa tubuh (IMT), sehingga secara statistik tidak terdapat pengaruh status gizi pasien terhadap kejadian infeksi luka episiotomi. Didapatkan perbedaan kesembuhan antara luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1–2, kesembuhan luka lebih dari 10 hari didapatkan lebih banyak pada primigravida yang di-episiotomi 11 orang (36,7%) berbanding 7 orang (23,3%) pada primigravida dengan luka perineum tingkat 1–2. Dilakukan uji eksak fisher didapatkan p = 0,399 dengan RR (95 % CI) : 0,96 (0,85–1,09), jadi perbedaan antara waktu kesembuhan luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1–2 tidak bermakna secara statistik.

Kesimpulan: Tidak terdapat perbedaan tingkat kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada wanita pasca persalinan.

PERBANDINGAN KESEMBUHAN LUKA EPISIOTOMI

DENGAN LUKA RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1–2 PADA PRIMIGRAVIDA DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

Hendry Adi Saputra, Christoffel L Tobing, Makmur Sitepu Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera utara

ABSTRAK

Tujuan: Membandingkan kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1-2 pada primigravida di RSUP. H. Adam Malik Medan

Desain: Penelitian ini bersifat kohor prospektif dengan uji analitik.

Bahan dan Cara : Sampel yang memenuhi criteria dilakukan informed content sesuai dengan etika penelitian. Sampel terbagi menjadi dua subjek penelitian yakni kelompok pertama wanita pasca persalinan spontan dengan luka episiotomi tingkat 1 – 2 dan kelompok kedua wanita pasca persalinan spontan dengan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2. Analisis data berdasarkan usia , pendidikan, berat badan lahir bayi, lamanya persalinan, lama ketuban pecah, indeks massa tubuh, kadar hemoglobin ibu, kejadian kesembuhan dan infeksi luka. Statistik inferensial yang digunakan dengan uji Chi square dan T-Independent kemudian dilakukan analisis parametric menggunakan pendekatan probabilitas pasti dengan Fisher Exact test.

Hasil: Dari 60 Subjek penelitian primigravida yang masuk kriteria inklusi, dijumpai 19 kasus (63.3%) yang dinyatakan sembuh pada luka episiotomi dan 23 kasus (76,7%) dinyatakan sembuh pada luka ruptur perineum tingkat 1–2 pada primigravida. Sedangkan yang dinyatakan mengalami infeksi pada luka episiotomi adalah 11 kasus (36,7%) dan yang mengalami infeksi pada luka ruptur perineum tingkat 1–2 adalah 7 kasus (23,3%). Lama ketuban pecah pada penelitian ini berpengaruh secara bermakna terhadap kejadian infeksi luka episiotomi (p=0,012). Tampak pada

pasien yang lama ketubannya pecah kurang dari 8 jam terjadi infeksi luka episiotomi sebanyak 7 orang (63,6%) dan yang tidak mengalami infeksi luka episiotomi 19 orang (100%). Pasien yang lama ketubannya pecah lebih dari 8 jam terjadi infeksi luka episiotomi sebanyak 4 orang (36,4%). Hubungan antara status gizi pasien dengan kejadian infeksi luka episiotomi ada perbedaan bermakna secara statistik. Pasien yang Index massa tubuhnya (IMT) kurang (underweight) sebanyak 3 orang (27,3%) mengalami infeksi luka episiotomi, dan yang IMTnya normal (normoweight) 18 orang (94,7%) yang tidak mengalami infeksi luka episiotomi, IMTnya yang overweight 6 orang (54,5%) yang mengalami infeksi luka episiotomi. IMT pasien pada penelitian ini rata-rata mempunyai status gizi baik menurut perhitungan basal metabolisme index (BMI)atau Index massa tubuh (IMT), sehingga secara statistik tidak terdapat pengaruh status gizi pasien terhadap kejadian infeksi luka episiotomi. Didapatkan perbedaan kesembuhan antara luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1–2, kesembuhan luka lebih dari 10 hari didapatkan lebih banyak pada primigravida yang di-episiotomi 11 orang (36,7%) berbanding 7 orang (23,3%) pada primigravida dengan luka perineum tingkat 1–2. Dilakukan uji eksak fisher didapatkan p = 0,399 dengan RR (95 % CI) : 0,96 (0,85–1,09), jadi perbedaan antara waktu kesembuhan luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1–2 tidak bermakna secara statistik.

Kesimpulan: Tidak terdapat perbedaan tingkat kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada wanita pasca persalinan.

PERBANDINGAN KESEMBUHAN LUKA EPISIOTOMI DENGAN LUKA

RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1-2 PADA PRIMIGRAVIDA

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Pada tahun 1970-an diketahui bahwa episiotomi merupakan suatu insisi di daerah pudenda yang rutin dilakukan pada wanita yang melahirkan pertama kali, dikarenakan penjahitan luka episiotomi yang lebih mudah dilakukan karena luka tersebut berbentuk lurus dibandingkan luka ruptur spontan perineum yang robekannya tidak beratturan. Dahulu juga diyakini bahwa episiotomi dapat mempercepat penyembuhan dan mengurangi nyeri pasca persalinan walaupun berdasarkan penelitian sebelumnya hal ini terbukti tidak benar.

Ruptur spontan perineum merupakan robekan jaringan pada vulva dan anus secara paksa, dimana banyak faktor yang mempengaruhi antara lain : perineum kaku, berat badan lahir bayi, paritas, teknik penolong persalinan. Berdasarkan data BPS 2007 tingginya angka ruptur spontan perineum yang tidak beraturan dapat menjelaskan peningkatan kejadian dan kerusakan pada daerah perineum yang lebih berat serta memberikan rasa ketidaknyamanan pada wanita pasca persalinan.

Hal ini mendorong penulis untuk melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui perbandingan kesembuhan luka episiotomi dan ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada primigravida di RSUP. H. Adam Malik Medan. Dan menilai

terdapatnya perbedaan lamanya kesembuhan dan hasil kesembuhan dan tidak sembuh pada luka episiotomi dengan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2.

I.2 Identifikasi Masalah

Apakah ada atau tidaknya perbedaan kesembuhan luka episiotomi dibandingkan kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1-2 pada persalinan spontan di RSUP H. Adam Malik Medan periode Juli sampai September 2009 atau sampai dengan jumlah sampel tercapai.

I.3 Hipotesis

Terdapat perbedaan kesembuhan luka episiotomi dan kesembuhan luka rupture spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

I.4 Tujuan Penelitian

 Tujuan Umum

 Membandingkan kesembuhan luka episiotomi dengan kesembuhan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

 Tujuan Khusus

 Mengetahui lamanya kesembuhan luka episiotomi tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

 Mengetahui lamanya kesembuhan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

 Membandingkan lamanya waktu kesembuhan luka episiotomi dan kesembuhan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan

I.5 Kegunaan Penelitian

 Menambah wawasan dan pengetahuan tentang hubungan kesembuhan luka episiotomi dengan kesembuhan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

 Menambah pemahaman tentang perbandingan kesembuhan luka episiotomi dengan kesembuhan luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2 pada persalinan spontan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Kerangka Pemikiran

Penyembuhan luka adalah suatu proses upaya perbaikan jaringan. Proses penyembuhan luka dapat kita kelompokkan dalam 3 fase; fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodeling. Berbagai peristiwa setelah terjadinya luka berperan sangat penting dalam mengawali mekanisme pertahanan dan menyebarkan kandungan bahan-bahan dalam darah sel-sel darah dan substansi bioaktif ke daerah luka. Perlakuan jaringan dalam penanganan luka secara baik akan memberikan hasil penyembuhan yang baik. Produk akhir dari penyembuhan luka adalah parut, parut yang baik akan terlihat lebih kecil, halus dan tidak kentara. Selain perlakuan jaringan luka, faktor lain juga sangat berpengaruh pada penyembuhan luka seperti ras, genetik, lokasi luka, berbagai hal yang menyebabkan penyembuhan luka menjadi lama.

Kolagen mikromolekul utama jaringan penyambung,merupakan protein yang paling banyak dalam tubuh manusia

1

1,2

. Sekitar 60-70% dari berat kering kulit terdiri dari kolagen 3. Sekurangnya sekarang dikenal ada 13 macam tipe kolagen4. Sifat kolagen yang paling menentukan adalah tripel heliks yang terdiri dari 3 subunit polipeptide. Sintesis dan degradasi kolagen dalam tubuh yang sehat diatur untuk mempertahankan jumlah kolagen yang normal dalam jaringan luka. PO2 yang tinggi juga dibutuhkan untuk sintesis dan degradasi akan menimbulkan keloid.1,3,4

Gambar 1. Fase fase Penyembuhan Luka

Pada fase inflamasi dipicu oleh 2 macam mediator yaitu; mediator pengendali permiabilitas pembuluh darah dan mediator pengendali pengumpulan sel. Yang termasuk dalam jenis mediator pengendali permiabilitas pembuluh darah, diantaranya; histamin, serotonin dan bradikinin. Histamin berasal dari mastosit dalam jaringan dan sel basofil dari peredaran darah. Serotonin berasal dari trombosit dan bradikinin berasal dari sel netrofil 2,3.

Pengendalian permiabilitas pembuluh darah dalam luka yang oleh berbagai sebab misalnya rusaknya mikrovaskuler oleh trauma, karena letak luka, fase inflamasi yang memanjang akibat benda asing atau terjadi angiogenesis kembali pada luka yang sama dimana histamin akan tetap dihasilkan terus menerus maka fase inflamasi akan memanjang. Akibatnya yang ditandai oleh luka yang hiperemis (permiabilitas meningkat) dan gatal-gatal. Keadaan ini akan menyebabkan terjadi peningkatan PO2 dan sintesis kolagen akan tetap berlansung 2,3,4.

Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa, (Dorland, 1994)3. Perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm.2,4

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama. 5,6

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahiirkan dengan pembedahan vaginal.1,5,6

II.2. ANATOMI PERINEUM

Menurut para ahli anatomi, perineum adalah wilayah pelvic outlet diujung diafragma pelvic (levator ani). Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di belakang. Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan bagian depan ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.4,7

Segitiga urogenital

Otot-otot diwilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superfisial (dangkal) dan dalam bergantung pada membran perineal. Bagian bulbospongiosus, perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisah yang superfisial. Otot bulbospongiosus melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa clitoridis. Di bagian belakang, sebagian serabutnya mungkin menyatu dengan otot contralateral superfisial transverse perineal (otot yang melintang contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus (sfingter).4,7,8

Kelenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia minora.4,8

Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan belakang fasia membran perineal yang membentuk diafragma urogenital berbentuk tipis dan sukar untuk digambarkan, karena itu kehadirannya tidak diakui oleh sebagian ahli. Dibagian yang sama terletak juga otot cincin external uretra.8,9

Segitiga anal

Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.4

Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara vagina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut segitiganya terdapat ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian belakang fouchette vulva dan anus. Dalam bagian perineal terdapat lapisan otot fiber bulbospongiosus, dataran perineal melintang dan otot cincin anus bagian luar.4,9,10

Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo rectalis, karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis antara otot levator ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli kesehatan ibu dan anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada wilayah fibromuskular antara vagina dan kanal anus.4,10

Anatomi anorektum

Anorektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis dan terdiri dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. Kanal anus berukuran 3,5 cm dan terletak dibawah persambungan anorektal yang dibentuk oleh otot puborectalis. Otot cincin anus terdiri dari tiga bagian (subcutaneus / bawah kulit), superfisial (permukaan) dan bagian profunda (dalam) dan tidak bisa dipisahkan dari permukaan puborectalis. Cincin otot anus bagian dalam merupakan lanjutan menebalnya otot halus yang melingkar. Bagian ini dipisahkan dari bagian luar cincin otot anus oleh otot penyambung yang membujur rektum11,12.

Gambar 2. Perineum dan Diafragma Urogenital pada Wanita

II.3. ETIOLOGI RUPTUR PERINEUM

 kepala janin terlalu cepat lahir

 persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

 sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut

 pada persalinan dengan distosia bahu

Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan pada jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik uteri, uterus sedangkan ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.13,14

II.4. KLASIFIKASI RUPTUR PERINEUM 1) Ruptur Perineum Spontan

Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.2,5

2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)

Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina.2,5

II.4.1. RUPTUR PERINEUM SPONTAN

Definisi :

Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan15:

 Tingkat I : Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit.

 Tingkat II : Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani.

 Tingkat III : Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani. Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti :

 Tingkat III a. Robekan < 50 % ketebalan sfingter ani.

 Tingkat III b. Robekan > 50% ketebalan sfinter ani

 Tingkat III c. Robekan hingga sfingter ani interna

 Tingkat IV :Robekan hingga epitel anus.

Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk dalam klasifikasi diatas.

Gambar 3. Derajad Ruptur Spontan Perineum

Teknik menjahit robekan perineum 5,9,16

 Tingkat I : Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure of eight).

 Tingkat II : Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan

selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan, terakhir kulit perineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.

 Tingkat III : Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia perektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan kromik catgut, sehingga bertemu kembali. Ujung- ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan kromik catgut sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

 Tingkat IV : Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.

II.4.2. RUPTUR PERINEUM YANG DISENGAJA ( EPISIOTOMI )

Definisi episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum.5,8,12

Laserasi vagina dan perineum dikelompokkan menjadi derajat pertama, kedua atau ketiga. Laserasi derajat pertama mengenai fourchet, kulit perineum, dan membran mukosa vagina, tetapi tidak mengenai fasia dan otot. Laserasi derajat kedua mengenai kulit dan membran mukosa, fasia dan otot - otot perineum, tetapi tidak mengenai m.sfingter ani. Bagian-bagian ini biasanya robek sampai ke atas pada satu atau kedua sisi vagina, membentuk cedera segitiga yang tidak teratur. Laserasi derajat ketiga mengenai mulai dari kulit, membran mukosa dan perineum,sampai

mengenai sfingter ani. Laserasi derajat keempat meluas sampai mukosa rektum sehingga memaparkan lumen rektum. Walaupun beberapa dekade terakhir beberapa penelitian telah menentang penggunaan episiotomi secara rutin / liberal, namun sedikit sekali kesepakatan secara profesional mengenai ketepatan penggunaannya. Hal ini dapat diilustrasikan dengan bervariasinya rata-rata penggunaan episiotomi yang berkisar antara 13,3% sampai 84,6% pada satu studi, dengan rata-rata 51% diantara persalinan spontan.2,3

Episiotomi dalam arti sempit adalah insisi pudenda. Insisi ini dapat dibuat di linea mediana (episiotomi mediana) atau dapat mulai di linea mediana tetapi diarahkan ke lateral dan kebawah menjauhi rektum (episiotomi mediolateralis).4

Daerah tindakan episiotomi sendiri adalah daerah yang sarat dengan koloni bakteri ditambah lagi dengan kemampuan higienis yang kurang maka risiko terjadinya infeksi juga semakin meningkat. Waktu penyembuhan luka episiotomi tergantung pada jenis episiotomi, derajat luka episiotomi, jenis jahitan yang dipergunakan, jenis benang dan antibiotika yang dipergunakan sebagai tindakan profilaksis. Komplikasi tersering dari luka episiotomi adalah infeksi, skar episiotomi, endometriosis, trauma perineal, dispareunia, inkontinensia urin ataupun alvi.4,5,6

Indikasi untuk melakukan episiotomi

Indikasi janin : janin prematur, letak sungsang, persalinan buatan pervaginam, anak besar.

Indikasi ibu : peregangan perineum yang berlebihan, misalnya pada primipara, perineum kaku.

Cara melakukan episiotomi 2,6,13

Episiotomi medialis

Insisi dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot sfingter ani, dengan menggunakan gunting mulai dari bagian tengah cincin himenalis menuju muskulus bubokavernosus, muskulus superfisial transversa perinei dan membrana perinei. Bila kurang lebar disambung ke lateral.

Episiotomi mediolateral

Insisi dimulai dari garis tengah introitus vagina menuju ke arah samping menjauhi anus. Arah insisi dapat dilakukan ke arah kanan atau kiri tergantung kebiasaan operator.

Episiotomi lateral

Insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari posisi jam tiga atau jam sembilan ke arah lateral dengan menggunakan gunting mulai dari bagian tengah cincin himenalis menuju muskulus bubokavernosus, muskulus superfisial transversa perinei dan membrana perinei. Bila kurang lebar disambung ke lateral. Episiotomi dilakukan saat kepala bayi tampak dengan garis tengah 2-3 cm di luar his. Episiotomi yang dibuat terlalu cepat akan menyebabkan perdarahan banyak sedangkan bila dilakukan terlalu lambat tujuan episiotomi untuk mengurangi peregangan otot dasar panggul tidak terpenuhi.7,8,9

Gambar 4. Episiotomi Medial dan Mediolateral

Episiotomi atau Insisi Schuchardt.

Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar.

Gambar 5. Jenis-jenis Episiotomi

Gambar 6. Episiotomi Medial dan Mediolateral

Penjahitan luka episiotomi

Penjahitan luka episiotomi bertujuan untuk hemostatik dan rekonstruksi anatomi. Diusahakan melakukan penjahitan sesedikit mungkin dengan bahan yang sehalus mungkin tetapi cukup kuat. Setiap tusukan jarum berpotensi untuk menyebabkan infeksi.14

Gambar 7. Penampang lapisan kulit

Prinsip penjahitan luka episiotomi adalah :

Menggunakan bahan sehalus mungkin tetapi cukup kuat (chromic cat gut 00), hemostatik yang baik, mendekatkan jaringan, menghindarkan dead space, sesedikit mungkin jahitan.7,8,10-12

Rockner dan Olund (1991) melaporkan kejadian infeksi pada luka perineum akibat episiotomi 10% dibandingkan dengan hanya 2% kejadian infeksi pada luka perineum akibat ruptur spontan. Dengan waktu penyembuhan 30% lebih lama pada kelompok episiotomi dibandingkan dengan kelompok ruptur spontan yang hanya 10%.6

O’ Leary melaporkan bahwa waktu penyembuhan akan meningkat 10% pada luka episiotomi yang melibatkan sfingter ani dan atau mukosa rektum. Keadaan ini juga akan meningkatkan angka komplikasi abses perineum, fistula rektovagina, dan

wound dehisence bila terjadi infeksi. Tanda-tanda tersering terjadinya infeksi adalah adanya nyeri menetap, nyeri defekasi, nyeri tekan dan edema. 7

Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan / ruptur

spontan) tetapi tidak ada bukti ilmiah yang mendukung pendapat ini (Enkin, et al, 2000; Wooley, 1995).8,9

Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan:

- Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematom.

- Lebih sering meluas menjadi laserasi derajat 3-4 dibandingkan laserasi

derajat 3-4 yang terjadi tanpa episiotomi.

- Meningkatnya nyeri pasca salin

- Meningkatnya risiko infeksi.

Walaupun beberapa dekade terakhir beberapa penelitian telah menentang penggunaan episiotomi secara rutin / liberal, namun sedikit sekali kesepakatan secara profesional mengenai ketepatan penggunaannya. Hal ini dapat diilustrasikan dengan bervariasinya rata-rata penggunaan episiotomi, berkisar antara 13,3% sampai 84,6% pada satu studi, dengan rata-rata 51% diantara persalinan spontan.10

Proses penyembuhan luka

Penyembuhan luka adalah proses kinetik dan metabolik yang kompleks yang melibatkan berbagai sel dan jaringan dalam usaha untuk menutup tubuh dari lingkungan luar dengan cara mengembalikan integritas jaringan. Pada setiap perlukaan baik yang bersih maupun yang terinfeksi tubuh akan berusaha melakukan penyembuhan luka. 14,16

Dikenal tiga cara penyembuhan luka :15,16 • Penyembuhan primer

Adalah penyembuhan yang terjadi tanpa penyulit. Pembentukan jaringan granulasi sangat minimal, misalnya pada luka sayat atau luka aseptik dikelola dengan penutupan yang akurat.

• Penyembuhan sekunder

Adalah penyembuhan yang terjadi dengan pembentukan jaringan granulasi sebelum terjadi jaringan epitelialisasi. Misalnya pada luka yang terbuka dan tidak dijahit atau luka suatu dead space. Keadaan ini bisa terjadi karena kerusakan atau kehilangan jaringan yang cukup luas atau infeksi.

• Penyembuhan tertier

Adalah penyembuhan yang dalam prosesnya dibantu dengan tindakan bedah agar luka tertutup. Misalnya pada luka yang dibiarkan terbuka pada fase-fase pertama penyembuhan luka (3-4 hari). Selanjutnya dijahit atau luka ditutup dengan skin graft.15

Fase penyembuhan luka 15,16,17

• Fase Inflamasi (fase initial, substrat, produktif, autolitik, katabolik)

Reaksi awal tubuh terhadap adanya trauma luka, antara hari 1-4, reaksi untuk menghilangkan mikroorganisme, benda asing dan jaringan non vital yang terdapat dalam luka sebagai persiapan reparasi. Makin hebat proses inflamasi terjadi makin lama fase ini berlangsung. Di dalam fase

ini terjadi 3 aktivitas: respon vaskuler, respon hemostatik dan respon seluler.

• Fase Proliferatif (fibroplasia, kolagen)

Fase ini terdiri dari proses epitelialisasi, kontraksi luka dan reparasi jaringan ikat. Berlangsung pada hari ke 5 – 20.Fibroblas pada fase ini sangat menonjol perannya. Fibroblas berasal dari sel mesenkin yang belum berdiferensiasi, berproliferasi menghasilkan mukopolisakarida, asam amino glisin dan prolin. Fibroblas terbentuk dari resting sel disekitar pembuluh darah, menghasilkan tropokolagen, beserta mukopolisakarida membentuk kolagen. Jenis fibroblas yang muncul dalam luka memiliki ciri khas yaitu lebih mobil dari pada fibroblas yang tidak aktif (2.4.5) . Jenis ini dapat berkontraksi. Migrasi sel-sel fibroblas didorong oleh transforming growth factor beta (TGFβ) yang dihasilkan oleh trombosit dan keratinosit, sedang proliferasi didorong oleh trombin dan serotonin yang dihasilkan oleh trombisit dan IL-1 yang dihasilkan oleh keratinosit dan oleh FGF yang dihasilkan oleh sel-sel makrofag dan oleh EGF (epidermal growth factor) yang dihasilkan oleh sel epidermis.

Gambar 8. Mekanisme Penyembuhan Luka

• Fase Maturasi (remodelling, resorbsi, diferensiasi).

Proses ini berlangsung setelah integritas jaringan tercapai. Proses ini mulai hari ke 21 sampai terjadinya pematangan parut luka kira-kira 6-9 bulan atau lebih dari 1 tahun ditandai dengan perubahan parut menjadi tipis, lemas, pucat, tidak nyeri dan gatal. Levenson dkk mengamati terjadinya perubahan histologi pada kolagen. Kolagen yang terjadi pada hari ke 5 masih tipis, dengan fibril-fibril yang tidak teratur, dalam beberapa minggu atau bulan diameter fibril meningkat dan serabutnya menjadi kompak.15

Infeksi luka episiotomi

Salah satu komplikasi tindakan pertolongan persalinan adalah infeksi pada luka episiotomi. Infeksi luka episiotomi adalah peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman kedalam luka episotomi pada waktu persalinan dan nifas, dengan tanda infeksi jaringan sekitarnya, tepi luka

menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus, pengeluaran pus, terkadang perih bila buang air kecil. 16

Lepasnya jahitan atau dehiscence episiotomi paling sering disebabkan oleh infeksi. Infeksi luka episiotomi dikatakan infeksi bila tanda dan gejala klinik baru timbul sekurang-kurangnya empat puluh delapan jam perawatan.16

Bila cairan radang bisa keluar, biasanya keadaan infeksi tidak berat, suhu sekitar 38°C dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan cairan radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C.16

Kebersihan luka perineum memerlukan perawatan yang lebih dibandingkan luka di tempat lain. Infeksi luka episiotomi sebagian besar terjadi karena kurangnya tindakan aseptik saat melakukan penjahitan luka episiotomi.19,20

Seorang penderita yang terkena infeksi pada luka episiotomi akan lebih sulit dalam proses penyembuhan, dan bila berhasil bertahan maka lama rawatan akan lebih panjang dan penambahan biaya perawatan pada penderita.8,21

Pencegahan Infeksi 16,19,22

- Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita ibu.

- Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu. - Koitus pada hamil tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan

dilakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban. Kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.

Selama persalinan

Usaha pencegahan terdiri atas membatasi sebanyak mungkin masuknya kuman-kuman dalam jalan lahir :

- Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama/menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut.

- Menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin.

- Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam maupun perabdominam dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.

- Mencegah terjadinya perdarahan banyak, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan tranfusi darah.

- Yang menderita infeksi pernafasan tidak diperbolehkan masuk ke kamar bersalin.

- Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilisasi yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.

Selama nifas

- Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kandungan harus steril.

- Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat.

BAB III

METEDOLOGI PENELITIAN

III.1. Rancangan Penelitian

Penelitian bersifat kohort deskriptif dengan uji analisis pada pasien-pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Dibandingkan antara tingkat kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1-2 pada primigravida.

III.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di kamar bersalin dan poliklinik ibu hamil RSUP H. Adam Malik Medan dimulai bulan Juli 2009 sampai September 2009 atau sampai dengan jumlah sampel tercapai.

III.3. Populasi Penelitian

Populasi penelitian dibagi menjadi 2 kelompok. Subjek penelitian pertama adalah kelompok wanita pasca persalinan dengan episiotomi. Subjek penelitian kedua adalah wanita pasca persalinan dengan luka ruptur perineum derajat 1-2 pada persalinan spontan. Evaluasi kesembuhan luka akan dilakukan pada saat 10 hari pasca persalinan. Besarnya sampel ditentukan berdasarkan rumus untuk menguji dua rata-rata yaitu :

(Zα + Zβ) S 2

n1 = n2 = 2

(X1 – X2)

III.4. Kriteria Sampel III.4.1. Kriteria Inklusi

1. Pasien yang melahirkan spontan di kamar bersalin RSUP H. Adam Malik Medan.

2. Primigravida dengan luka episiotomi dan primigravida dengan luka ruptur perineum tingkat 1-2.

3. Primigravida dengan presentasi kepala, kehamilan tanpa komplikasi seperti kehamilan dengan diabetes mellitus, jantung, gemelli, dll

III.4.2. Kriteria Eksklusi.

1. Primigravida dengan luka ruptur perineum tingkat 3-4.

III.5. Kerangka Konsep

Gambar 9. Kerangka Konsep

Episiotomi

Ruptur Perineum Grade 1-2 Kesembuhan Luka

Lateral Mediolatetal Medial Schuchardt

Hemoglobin (Hb)

Pecahnya Selaput Ketuban BMI

Lamanya Persalinan Tehnik Penjahitan Material / Bahan

3.6. Alur Penelitian

Gambar 10. Bagan Penelitian

III.7. Cara Kerja

Pengumpulan data diperoleh dari penderita yang berkunjung ke Poliklinik Obstetri atau yang berada di kamar bersalin yang memenuhi syarat-syarat penelitian yang ditetapkan (kriteria inklusi), selanjutnya dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

1. Wawancara tentang identitas, riwayat kehamilan sekarang, serta penyakit-penyakit yang pernah dideritanya

2. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan secara umum meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Pemeriksaan obstetrik yang lengkap meliputi pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.

Subjek penelitian

Kriteria inklusi

Episiotomi Ruptur perineum tingkat 1-2

Kesembuhan Luka

3. Pasien selaku calon peserta penelitian diberi keterangan tentang tujuan dan prosedur penelitian. Bila pasien setuju, pasien dimintakan persetujuan tertulisnya, sedangkan bila pasien tidak setuju calon peserta penelitian berhak menolak ikut penelitian.

4. Kemudian pasien dibagi kedalam kedua kelompok dimana kelompok I pasien yang diobservasi kesembuhan luka episiotomi pasca salin dan kelompok II pasien yang diobservasi kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1-2 pasca salin.

5. Setelah diobservasi selama ≤ 10 hari dinyatakan sembuh, apabila saat penilaian 10 hari pasca salin luka telah rapat dan kering. Dipilih 10 hari karena proses penyembuhan luka / epitelisasi komplit terjadi 7-10 hari. Dan dinyatakan sembuh > 10 hari apabila saat penilaian 10 hari pasca salin luka belum rapat dan kering.

III.7. Batasan Operasional

1. Primigravida : Wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar (matur atau prematur).

2. Persalinan : suatu proses mengeluarkan hasil konsepsi berupa janin dan plasenta.

3. Persalinan spontan : persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.

4. Episiotomi : insisi pudenda. Insisi ini dapat dibuat di linea mediana (episiotomi mediana) atau dapat mulai di linea mediana tetapi diarahkan ke lateral dan kebawah menjauhi rektum (episiotomi mediolateralis).

5. Ruptur Perineum tingkat 1-2 :

Ruptur perineum yang mengenai kulit, mukosa, otot-otot perineum kecuali sfingter ani.

6. Kesembuhan luka

Sembuh ≤ 10 hari : Apabila saat penilaian 10 hari pasca salin luka telah rapat dan kering. (dipilih 10 hari karena proses penyembuhan luka /epitelisasi komplit terjadi 7-10 hari).

Tidak sembuh > 10 hari : Apabila saat penilaian 10 hari pasca salin luka belum rapat dan kering.

7. Pertolongan persalinan dilakukan dengan menggunakan prinsip persalinan bersih dan aman. selanjutnya dilakukan tindakan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya dengan menggunakan larutan Povidone Iodine 10%. Semua kasus dan kontrol diberikan terapi antibiotika amoxicillin tab 3x500 mg selama lima hari pasca persalinan.

8. Penjahitan luka episiotomi dilakukan dengan menggunakan benang

Chromic cat gut no 00 (sachet) pada lapisan dalam dengan teknik penjahitan jelujur, kulit dengan penjahitan simpel.

9. Masa penilaian luka dilakukan selama sepuluh hari setelah melahirkan. 10. Penilaian luka dianggap infeksi bila terdapat tanda-tanda:

 Tanda minor (tanda inflamasi) : tepi luka kemerahan, luka basah, nyeri di tempat luka

 Tiga kriteria minor,

 Dua kriteria minor + satu kriteria mayor,

 Satu kriteria mayor.

11. Status gizi ditentukan dengan menghitung,IMT(Index massa tubuh): IMT = berat badan (kg) dibagi tinggi (m2)

 IMT < 19,8 = underweight

 IMT 19,8 – 26 = normoweight

 IMT > 26 = overweight

Prosedur menjahit luka episiotomi

Persetujuan medik, persiapan alat, pencegahan infeksi sebelum tindakan :

 Mencuci tangan di bawah air mengalir

 Mengeringkan tangan dan memakai sarung tangan

 Melakukan tindakan asepsis di daerah vulva, perineum dan anus dengan larutan antiseptik. 22

 Penjahitan luka episiotomi :

 Bila diperlukan disuntikkan lidocain 1% infiltrasi lokal di daerah luka episiotomi / robekan perineum. 9

 Melakukan eksplorasi apakah terdapat laserasi lain selain luka episiotomi

 Memasang tampon bola dalam vagina bila diperlukan. Menjahit luka episiotomi dimulai dari ujung bagian dalam sekitar 1 cm atas ujung luka selanjutnya dilakukan penjahitan seluruh lapisan dinding vagina

secara jelujur (chromic 00) dengan menggunakan jarum bulat sampai batas robekan himen. Akhirnya dilakukan pengikatan dengan benang pada batas robekan himen, Kulit dijahit secara simpel. Periksa kembali apakah ada alat atau kassa yang tertinggal dalam vagina. Masukkan jari ke dalam anus untuk melihat apakah ada jahitan yang mengenai mukosa rektum.

 Cuci vulva dan perineum dengan larutan antiseptik.

 Kumpulkan bahan habis pakai yang terkena darah atau cairan tubuh dan masukkan ke dalam tempat sampah. Setelah melepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan dengan sabun atau larutan antiseptik dalam air mengalir.

 Perawatan pasca tindakan : periksa tanda vital , catat kondisi pasien, buat instruksi pengobatan dan pemantauan.

 Perawatan vulva hygiene pascasalin di ruangan dilakukan dengan

menggunakan kompres larutan Povidone iodine 10%.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Laboratorium Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP. H. Adam Malik Medan.

III.8. Pengumpulan Data Dan Analisa Statistik

Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis secara statistik dengan uji eksak fisher dan chi square untuk membandingkan dua perbedaan.

III.9. Etika Penelitian

Semua peserta diberikan penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan pada penelitian ini, penelitian dilakukan setelah terdapat persetujuan sukarela dari masing - masing peserta dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan (informed concent).

Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan dan kesembuhan luka yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu, peserta boleh menarik diri dari penelitian.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian dilakukan di kamar bersalin dan poliklinik ibu hamil RSUP.H. Adam Malik Medan mulai dari bulan Juli sampai September 2009 atau sampai jumlah sampel terpenuhi, dengan total sampel 60 orang. Sampel terbagi menjadi dua kelompok, subjek pertama kelompok wanita pasca persalinan spontan dengan episiotomi dan kelompok kedua wanita pasca persalinan spontan dengan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2. Dari hasil penelitian didapatkan rentang usia wanita dengan persalinan spontan < 25 tahun berjumlah 30 orang (50%), usia 26 – 35 tahun 30 orang (50%). Sampel dengan tingkat pendidikan SLTA atau lebih tinggi berjumlah 27 orng (45%), SLTP 20 orang (33,33%) dan SD sebanyak 13 orang (21,7%). Didapatkan kadar Hemoglobin ibu < 11 gr% sebanyak 21 orang (70%), nilai hemoglobin ≥ 11 gr% sebanyak 7 orang (30%). Berat badan bayi lahir antara 2500 – 3500 gram berjumlah 41 orang (68,3%) dan berat badan bayi lahir > 3500 gram berjumlah 19 orang (31,7%). (tabel 4.1)

Tabel 4. 1. Karakteristik Subjek Penelitian

KARAKTERISTIK RSHAM

n %

USIA (TAHUN)

< 25 30 50

26 - 35 30 50

≥ 36 0 0

PENDIDIKAN SD SLTP SLTA 13 20 27 21,7 33,3 45,0 KADAR HEMOGLOBIN :

≥ 11 gr% < 11 gr%

18 42

30 70

BERAT BAYI LAHIR < 2500 gram ≥ 2500 ≤ 3500gram >3500 gram 0 41 19 0 68,3 31,7 LAMA PERSALINAN (jam) :

< 6jam ≥ 6 jam

0 60

0 100 LAMA KETUBAN PECAH

(Jam) : < 8 jam ≥ 8 jam

55 5

91,7 8,3 KESEMBUHAN LUKA

EPISIOTOMI : Sembuh Tidak sembuh 19 11 63,3 36,7 KESEMBUHAN LUKA

RUPTUR PERINEUM : Sembuh Tidak sembuh 23 7 76,7 23,3 KEJADIAN INFEKSI

EPISIOTOMI : Infeksi Tidak Infeksi 11 19 36,7 63,3 KEJADIAN INFEKSI RUPTUR

PERINEUM : Infeksi Tidak Infeksi 7 23 23,3 76,7

Evaluasi kesembuhan luka dilakukan 10 hari pasca persalinan. Dijumpai 19 kasus (63,3%) dinyatakan sembuh pada luka episiotomi dan 23 kasus (76,7%) dinyatakan sembuh pada luka ruptur spontan perineum tingkat 1 – 2. Semua wanita pasca persalinan diberikan antibiotika oral Amoxicillin 3x500 mg selama 5 hari. Dari penelitian ini masih didapatkan kejadian infeksi. Infeksi yang terjadi pada luka episiotomi sebanyak 11 kasus (36,3%) dan infeksi yang terjadi pada luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 sebanyak 7 kasus (23,3%). Dilakukan analisis hubungan antara hemoglobin dengan kejadian infeksi luka episiotomi dan infeksi luka ruptur perineum didapatkan hasil uji statistic terdapat hubungan yang tidak bermakna antara kejadian infeksi luka

episiotomi dengan kadar hemoglobin pasien. Hal ini didukung dengan penelitian sebelumnya oleh Guyansyah 1994 yang menyimpulkan tidak ada pengaruh kadar hemoglobin dengan kejadian infeksi luka episiotomi dan ruptur perineum tingkat 1 – 2. Berbeda dengan pendapat Vorherr 2002

menyatakan bahwa keadaan anemia mempengaruhi kejadian infeksi nifas.

Tabel 4.2. Hubungan antara Hemoglobin dengan Kejadian Infeksi Luka Episiotomi

HEMOGLOBIN

INFEKSI LUKA EPISIOTOMI JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

n %

n % n %

< 11 gr% 7 63,6 14 73,7 21 70

≥ 11 gr% 4 36,4 5 26,3 9 30

TOTAL 11 100 19 100 30 100

*Uji Exact Fisher p = 0,687

Tabel 4.3. Hubungan antara Hemoglobin dengan Kejadian Infeksi Luka Ruptur Perineum

HEMOGLOBIN

INFEKSI LUKA RUPTUR

PERINEUM JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

n %

n % n %

< 11 gr% 5 71,4 16 69,6 21 70

≥ 11 gr% 2 28,6 7 30,4 9 30

TOTAL 7 100 23 100 30 100

*Uji Exact Fisher p = 1,000

Diagram 1. Hubungan antara Hemoglobin dengan Kejadian Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum

Dari analisis hubungan berat badan bayi lahir dengan infeksi luka episiotomi dengan infeksi luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 didapatkan hubungan tidak bermakna.

Tabel 4.4. Hubungan Berat Bayi Lahir terhadap Kejadian Infeksi Luka Episiotomi

BERAT BAYI LAHIR

INFEKSI LUKA EPISIOTOMI JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

N %

N % N %

< 2500 Gr 0 0 0 0 0 0

≥ 2500 ≤ 3500 Gr 5 71,4 19 82,6 24 80

> 3500 Gr 2 28,5 4 17,4 6 20

TOTAL 7 100 23 100 30 100

*Uji Exact Fisher p = 1,000

Tabel 4.5. Hubungan Berat Bayi Lahir terhadap Kejadian Infeksi Luka Ruptur Perineum

BB Lahir INFEKSI LUKA RUPTUR JUMLAH

Infeksi Luka Epis Tidak Infeksi Luka Epis Infeksi Luka Ruptur Perineum Tidak Infeksi Luka Ruptur Perineum

< 8 jam 7 19 5 16

≥ 8 jam 4 5 2 7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 A x is T itl e

Chart Title

PERINEUM

Infeksi Tidak Infeksi

n %

n % n %

< 2500 gr 0 0 0 0 0 0

2500 – 3500 gr 6 85,7 19 82,6 25 83,3

> 3500 gr 1 14,3 4 17,4 5 16,7

TOTAL 7 100 23 100 30 100

*Uji Exact Fisher p = 1,000

Diagram 2. Hubungan Berat Bayi Lahir terhadap Kejadian Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum

Dalam penelitian ini didapatkan indeks massa tubuh memiliki hubungan yang bermakna terhadap kejadian infeksi luka episiotomi sementara indeks massa tubuh terhadap kejadian infeksi pada luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 tidak bermakna secara statistik. Hal ini dapat terjadi dikarenakan dalam penelitian ini tidak bisa mengontrol indeks massa tubuh yang ternyata indeks

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Infeksi Luka Epis Tidak Infeksi Luka Epis

Infeksi Luka Ruptur Perineum

Tidak Infeksi Luka Ruptur Perineum

0 0 0 0

5 19 6 19 2 4 1 4

massa tubuh-nya berbeda-beda oleh karena faktor faktor yang tidak bisa dideteksi.

Tabel 4.6. Hubungan antara Index Massa Tubuh dengan Kejadian Infeksi Luka Episiotomi

IMT

INFEKSI LUKA EPISIOTOMI JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

N %

n % n %

Underweight Normoweight 3 2 27,3 18,2 0 18 0 94,7 3 20 10,0 66,7

Overweight 6 54,5 1 5,3 7 23,3

TOTAL 11 100 19 100 30 100

*Uji Pearson Chi square p = 1,000

Tabel 4.7. Hubungan antara Index Massa Tubuh dengan Kejadian Infeksi Luka Ruptur Perineum

IMT

INFEKSI LUKA RUPTUR

PERINEUM JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

n %

n % n %

Underweight 2 28,6 2 8,7 4 13,3

Normoweight 3 42,9 21 91,3 24 80

Overweight 2 28,6 0 0 2 6,7

TOTAL 7 100 23 100 30 100

Diagram 3. Hubungan antara Index Massa Tubuh dengan Kejadian Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum

Pada analisis lamanya ketuban pecah terhadap kejadian infeksi luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 bermakna secara statistik pada pasien yang lama ketuban pecah > 8 jam, maka kejadian infeksi luka episiotomi sebanyak 7 orang (63,3%) dan pada luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 sebanyak 4 orang (36,4%). Hal ini tidak berbeda dengan pendapat Bennet

2004 dan Vorherr 2002 menyatakan bahwa lama ketuban pecah

mempengaruhi kejadian infeksi nifas.

0 5 10 15 20 25

Infeksi Luka Epis Tidak Infeksi Luka Epis

Infeksi Luka Ruptur Perineum

Tidak Infeksi Luka Ruptur Perineum 3 0 2 2 2 18 3 21 6 1 2 0

Tabel 4.8. Hubungan Lama Ketuban Pecah terhadap Kejadian Infeksi Luka Episiotomi

LAMA KETUBAN PECAH

INFEKSI LUKA EPISIOTOMI JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

N %

N % n %

< 8 jam 7 63,6 19 100 26 86,7

≥ 8 jam 4 36,4 0 0 4 13,3

TOTAL 11 100 19 100 30 100

*Uji Chi-Square p = 0,012

Tabel 4.9. Hubungan Lama Ketuban Pecah terhadap Kejadian Infeksi Luka Ruptur Perineum

LAMA KETUBAN PECAH

INFEKSI LUKA RUPTUR

PERINEUM JUMLAH

Infeksi Tidak Infeksi

n %

n % n %

< 8 jam 6 85,7 23 100 29 96,7

≥ 8 jam 1 14,3 0 0 1 3,3

TOTAL 7 100 23 100 30 100

*Uji Chi-Square p = 0,000

Diagram 4 Hubungan Lama Ketuban Pecah terhadap Kejadian Infeksi Luka Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum

0 5 10 15 20 25 Infeksi Luka Epis Tidak Infeksi Luka Epis Infeksi Luka Ruptur Perineum Tidak Infeksi Luka Ruptur Perineum

< 8 jam 7 19 6 23

≥ 8 jam 4 0 1 0

A x is T itl e

Chart Title

Tabel 4.11 menganalisis perbedaan waktu kesembuhan pada luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2 sebanyak 19 orang (63%) sampel yang sembuh pada episiotomi dan sebanyak 23 orang (76,7%) sembuh pada luka ruptur perineum tingkat 1 – 2. Dilakukan uji exact Fisher, didapatkan nilai P > 0,05 yang menunjukkan hubungan tidak berrmakna antara waktu kesembuhan luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2.

Tabel 4.10. Perbedaan Kejadian Infeksi Pada Luka Episiotomi Dan Luka Ruptur Perineum Grade 1-2.

Kesembuhan Luka

Total

Episiotomi Ruptur

Perineum

n % n % n %

Infeksi 11 36,7 7 23,3 18 30

Tidak Infeksi 19 63,3 23 76,7 42 70

Total 30 100 30 100 60 100

*Uji Exact Fisher p = 0,399

Diagram 5. Perbedaan Kejadian Infeksi Pada Luka Episiotomi Dan Luka Ruptur Perineum Grade 1-2.

0 5 10 15 20 25 Episiotomi Ruptur Perineum A x is T itl e Axis Title Infeksi Tidak Infeksi

Pada tabel 4.10. dari 30 subjek penelitian primigravida yang dilakukan episiotomi didapatkan 11 orang (36,7 %) yang mengalami infeksi, sedangkan sisanya 19 orang (63,3%) tidak mengalami infeksi. Dari 30 subjek penelitian primigravida dengan luka ruptur perineum tingkat 1-2 didapatkan 7 orang (23,3%) yang mengalami infeksi, sisanya 23 orang (76,7%) tidak mengalami infeksi. Melalui perhitungan statistik dengan uji eksak fisher didapatkan p=0,399 perbedaan kejadian infeksi pada luka episiotomi dan luka ruptur secara statistik tidak bermakna.

Tabel 4.11. Perbedaan Waktu Kesembuhan Luka Pada Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2

Kesembuhan Luka

Total

Episiotomi Ruptur

Perineum

n % n % n %

Sembuh 19 63,3 23 76,7 42 70

Tidak Sembuh 11 36,7 7 23,3 18 30

Total 30 100 30 100 60 100

*Uji Exact Fisher p = 0,399

Diagram 6. Perbedaan Waktu Kesembuhan Luka Pada Episiotomi dan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2

0 5 10 15 20 25

Episiotomi Ruptur Perineum

A x is T itl e Axis Title Sembuh Tidak sembuh

Pada tabel 4.11. dari 30 subjek penelitian primigravida yang dilakukan episiotomi didapatkan 19 orang (63,3%) sembuh kurang dari sama dengan 10 hari, sisanya 11 orang (36,7%) sembuh lebih dari 10 hari. Kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1–2 kurang dari sama dengan 10 hari adalah 23 orang (76,7%), kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1–2 lebih dari 10 hari adalah 7 (23,3%). Didapatkan perbedaan kesembuhan antara luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1–2, kesembuhan luka lebih dari 10 hari didapatkan lebih banyak pada primigravida yang di-episiotomi 11 orang (36,7%) berbanding 7 orang (23,3%) pada primigravida dengan luka perineum tingkat 1–2. Dilakukan uji eksak fisher

didapatkan p = 0,399 dengan RR (95 % CI) : 0,96 (0,85–1,09), jadi perbedaan antara waktu kesembuhan luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1–2 tidak bermakna secara statistik.

Penelitian ini tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh

Larsson and colleagues, 1991 dimana disimpulkan bahwa dahulu diyakini bahwa episiotomi mempercepat penyembuhan dan mengurangi nyeri pasca persalinan, akan tetapi hal ini terbukti tidak benar.

Ada pendapat lain yang diteliti oleh Rockner dan Olund (1991) dilaporkan bahwa kejadian infeksi pada luka perineum akibat episiotomi 10% dibandingkan dengan hanya 2% kejadian infeksi pada luka perineum akibat ruptur spontan. Dengan waktu penyembuhan 30% lebih lama pada kelompok episiotomi dibandingkan dengan kelompok ruptur spontan yang hanya 10%.6

O’ Leary melaporkan bahwa waktu penyembuhan akan meningkat 10% pada luka episiotomi yang melibatkan sfingter ani dan atau mukosa rektum. Keadaan ini

juga akan meningkatkan angka komplikasi abses perineum, fistula rektovagina, dan

wound dehisence bila terjadi infeksi. Tanda-tanda tersering terjadinya infeksi adalah adanya nyeri menetap, nyeri defekasi, nyeri tekan dan edema. 7

Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan / ruptur spontan) tetapi tidak ada bukti ilmiah yang mendukung pendapat ini (Enkin, et al, 2000; Wooley, 1995).8,9

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

V.1. Kesimpulan

Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan kesembuhan luka episiotomi dengan kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1–2 pada primigravida di RSUP.H. Adam Malik Medan. Variabel yang diuji terhadap kesembuhan luka : kadar hemoglobin ibu, berat badan bayi lahir, indeks massa tubuh dan lamanya ketubah pecah ≥ 8 jam mempengaruhi kesembuhan luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1–2, terdapat pula hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian infeksi pada luka episiotomi dengan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2. Dari analisis statistik disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan antara waktu kesembuhan luka episiotomi dan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2.

V.2. Saran

Masih diperlukan penelitian lanjutan untuk menilai dan mengetahui faktor – faktor lain seperti teknik penjahitan, alat dan bahan, jenis luka. Yang mungkin berhubungan dengan kesembuhan luka episiotomi maupun kesembuhan luka ruptur perineum tingkat 1 – 2.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Houth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD.

Operative Obstetrics William’s Obstetrics. 22nd ed. New York : McGrawHill; 2005:309-29.

2. Delancey JO. Episiotomy. In: Gilstrap III LC, Cunningham FG, VanDorsten JP.

Operative Obstetrics. 2nd ed. Texas: Appleton and Lange, 2002: 63-88.

3. Viswanathan M, Hartman K, Palmieri R, et al. The Use of Episiotomi in Obstetrical Care: A Systematic Review. AHRC; 112.

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Methods and Material Used in Perineal Repair. RCOG 2006 Guideline no. 23.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Management of Third and Fourth-Degree Perineal Tears Following Vaginal Delivery. RCOG 2006 Guideline.29.

6. Weber AM, Meyn L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obstet Gynecol 2002; 100(6): 1177-82.

7. Harrison RF, Brennan M North PM, et al. Is routine episiotomy necessary ? Br Med J (Clin Res Ed) 1984: 288 (6435): 1971-5.

8. House MJ, Cario G, Jones MH. Episiotomy and the perineum; A random controlled trial. J Obstet Gynaecol 1986: 7 (2): 107-10.

9. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: A randomized controlled trial. Lancet 1993: 342(8886-8887): 1517-8.

10. Eltorkey MM, Nuaim MA. Episiotomy, elective or selective: A report of a random allocation trial. J Obstet Gynaecol 1994: 14(5): 317-20.

11. Episiotomy. Managing complications in pregnancy and childbirth. Diunduh

dari

12. Repair of vaginal and perineal teears.Managing complications in pregnancy and childbirth. Diunduh dari : www.who.int / reproductive-health / impac / Procedures / Repair vaginal P71, P75.html.

13. Hartmann K, Viswanathan, Palmieri R. Outcome of routine episiotomy : A systematic review. JAMA 2005; 293 (17) : 2141-48.

14. Hartmann K, Viswanathan, Palmieri R. The use of episiotomy in obstetrical care : A systematic review. Agency for health care and Quality 2005. Diunduh dari

15. Jailani M. Peran Histamin dan Antihistamin Pada Sitesis Kolagen. Tesis Pendidikan Spesialis Bedah Plastik, Fakultas Kedokteran, Universitas Air Langga. Surabaya. 2001

16. Lipscomb GH. Wound healing, suture material and surgical instrumentation. Dalam: Rock AJ, Jones HW, penyunting. Te linde’s operative gynecology. Edisi ke-10. Philadelphia : Lippincott Williams & wilkins; 2008 : 226-42.

17. Setiawan Y. Infeksi nifas post partum 2008. Diunduh dari : anda.com.

18. Guyen VQ. Hospital acquired infections 2007. Diunduh dari: http;//emedicine. com/ped/Topic619.html.

19. Puerpual infection. Diunduh dari

20. Kennnedy SL. Pregnancy, post partum infection 2007;100-11. Diunduh

dari

21. Vorherr H. Purpueral infection. Dalam Sciarra JJ. Gynecology and Obstetrics. Philadelphia:JB Lippincott, 2002,4-7.

22. Guyansyah A. Hasil evaluasi pengobatan luka episiotomy pasca salin pada primi para dengan dan tanpa antibiotic profilaksis, Universitas Padjadjaran, Bandung 1994.

Lampiran 2 :

LEMBAR PENJELASAN

KEPADA SUBJEK PENELITIANAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Nama saya dr. Hendry Adi Saputra, saat ini saya sedang menempuh pendidikan spesialisasi di bidang kebidanan dan penyakit kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta sekaligus menjalani pendidikan Program Magister Biomedik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan penelitian tentang “Perbandingan Kesembuhan Luka Episiotomi Dengan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2 Pada Primigravida di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan” .

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kesembuhan robekan yang sengaja dilakukan pada saat persalinan (luka episiotomi) danrobekan spontan / tidak sengaja pada saat persalinan dimana robekannya tidak sampai mengenai otot bagian dalam (luka ruptur perineum tingkat 1-2) pada pasien yang akan melahirkan anak pertama (primigravida).

Penelitian ini akan dilaksanakan di dua rumah sakit rujukan di Medan yaitu di RSUP H. Adam Malik Medan dan di RSUD Dr. Pirngadi Medan sejak bulan November 2008 sampai Februari 2009 atau sampai jumlah sampel terpenuhi dibawah bimbingan langsung dua supervisor penelitian saya yaitu Dr. Christoffel L. Tobing, SpOG(K) dan Dr. Makmur Sitepu, SpOG(K).

Penelitian ini akan dimulai dengan menanyakan kesediaan ibu untuk mengikuti penelitian ini. Apabila ibu setuju dan memenuhi kriteria penerimaan, ibu akan menjalani pemeriksaan secara umum meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan kandungan yang lengkap meliputi pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium. Ibu setelah persalinan pada kelompok I yang mengalami robekan yang sengaja dilakukan pada saat persalinan (luka episiotomi),

maka robekan-nya akan diobservasi selama 7 hari, sedangkan ibu setelah persalinan pada kelompok II yang mengalami robekan spontan / tidak sengaja pada saat persalinan dimana robekannya tidak sampai mengenai otot bagian dalam (luka ruptur perineum tingkat 1-2), maka robekan-nya akan diobservasi juga selama 10 hari. Luka dinyatakan sembuh, apabila saat penilaian 10 hari setelah persalinan luka telah rapat dan kering. Dipilih 10 hari karena proses penyembuhan luka / epitelisasi komplit terjadi 7-10 hari.

Semua hasil pemeriksaan dan data yang ibu berikan saat pemeriksaan maupun proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya.

Demikianlah penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya Dr. Hendry Adi Saputra kapan saja pada alamat atau nomor telepon yang tertera di bawah ini.

Hormat saya,

Dr. Hendry Adi Saputra

Catatan :

Dr. Hendry Adi Saputra, Jl. Kenanga Sari No.12 – Medan, telp : 061 – 77047556 / HP. 08127555787.

RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan Departemen Obstetri dan Ginekologi

Lampiran 3 :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

SUBJEK PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.

Umur : tahun.

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian.

” Perbandingan Kesembuhan Luka Episiotomi Dengan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2 Pada Primigravida di RSUP H. Adam Malik Medan.”

dan saya telah memahaminya.

Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian.

Medan, ...20 Yang memberi persetujuan,

Lampiran 4 :

FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN

Identitas Pasien

Masuk RSHAM/RSPM jam : wib tanggal/bulan/tahun : No.Medical Record :

Nama peserta : Ny. Nama suami : Tn.

Usia : thn Usia : thn

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku : Suku :

Alamat :

Telp :

Paritas : G P A

HPHT : TTP :

Usia kehamilan :

Status Present

Sens : Anemis :

Tek. Darah : mmHg Ikterus :

Nadi : x/i Dispnoe :

RR : x/i Cyanose :

Temp : 0C Oedema :

Status Lokalisata

Kepala :

Leher :

Thorax :

Status Obstetri

Abdomen : TFU : bpx

Tegang : kiri / kanan

Terbawah : , turunnya :

DJJ : x/i , Gerak :

Pemeriksaan Dalam :

Pemeriksaan Penunjang Sebelum Partus

1. Laboratorium : Hb : gr/dl

Ht : %

Leukosit: /mm3

Trombosit: /mm3

KGD : mg/dl

2. Body mass index : underwieght / normoweight / overweight 3. Hasil USG :

Diagnosa : ...+ KDR ( ...) + PK + AH + ...

Terapi Yang Diberikan :

Luaran Bayi

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Berat badan : gram

Panjang badan : cm

A/S menit 1/5 : Mekonium stain :

Perawatan NICU : Ya / Tidak

Dipulangkan Tanggal : Jam : wib

Kontrol Luka Di Poli : RSHAM

Tanggal :

Pemeriksaan Penunjang Sebelum Partus

Laboratorium : Hb : gr/dl

Ht : %

Leukosit: /mm3

Kesembuhan Luka

Jenis Luka : Episiotomi / Ruptur Perineum Tingkat 1 – 2 – 3 – 4 Infeksi : Ya / Tidak

Waktu Kesembuhan Luka :

≤

10 hari /

>

10 hari Sifat Kesembuhan Luka : - Kering / Basah

Lampiran 2 :

LEMBAR PENJELASAN

KEPADA SUBJEK PENELITIANAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Nama saya dr. Hendry Adi Saputra, saat ini saya sedang menempuh pendidikan spesialisasi di bidang kebidanan dan penyakit kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta sekaligus menjalani pendidikan Program Magister Biomedik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan penelitian tentang “Perbandingan Kesembuhan Luka Episiotomi Dengan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2 Pada Primigravida di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan” .

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kesembuhan robekan yang sengaja dilakukan pada saat persalinan (luka episiotomi) danrobekan spontan / tidak sengaja pada saat persalinan dimana robekannya tidak sampai mengenai otot bagian dalam (luka ruptur perineum tingkat 1-2) pada pasien yang akan melahirkan anak pertama (primigravida).

Penelitian ini akan dilaksanakan di dua rumah sakit rujukan di Medan yaitu di RSUP H. Adam Malik Medan dan di RSUD Dr. Pirngadi Medan sejak bulan November 2008 sampai Februari 2009 atau sampai jumlah sampel terpenuhi dibawah bimbingan langsung dua supervisor penelitian saya yaitu Dr. Christoffel L. Tobing, SpOG(K) dan Dr. Makmur Sitepu, SpOG(K).

Penelitian ini akan dimulai dengan menanyakan kesediaan ibu untuk mengikuti penelitian ini. Apabila ibu setuju dan memenuhi kriteria penerimaan, ibu akan menjalani pemeriksaan secara umum meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan kandungan yang lengkap meliputi pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium. Ibu setelah persalinan pada kelompok I yang mengalami robekan yang sengaja dilakukan pada saat persalinan (luka episiotomi),

maka robekan-nya akan diobservasi selama 7 hari, sedangkan ibu setelah persalinan pada kelompok II yang mengalami robekan spontan / tidak sengaja pada saat persalinan dimana robekannya tidak sampai mengenai otot bagian dalam (luka ruptur perineum tingkat 1-2), maka robekan-nya akan diobservasi juga selama 10 hari. Luka dinyatakan sembuh, apabila saat penilaian 10 hari setelah persalinan luka telah rapat dan kering. Dipilih 10 hari karena proses penyembuhan luka / epitelisasi komplit terjadi 7-10 hari.

Semua hasil pemeriksaan dan data yang ibu berikan saat pemeriksaan maupun proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya.

Demikianlah penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya Dr. Hendry Adi Saputra kapan saja pada alamat atau nomor telepon yang tertera di bawah ini.

Hormat saya,

Dr. Hendry Adi Saputra

Catatan :

Dr. Hendry Adi Saputra, Jl. Kenanga Sari No.12 – Medan, telp : 061 – 77047556 / HP. 08127555787.

RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan Departemen Obstetri dan Ginekologi

Lampiran 3 :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

SUBJEK PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.

Umur : tahun.

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian.

” Perbandingan Kesembuhan Luka Episiotomi Dengan Luka Ruptur Perineum Tingkat 1-2 Pada Primigravida di RSUP H. Adam Malik Medan.”

dan saya telah memahaminya.

Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian.

Medan, ...20 Yang memberi persetujuan,

Lampiran 4 :

FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN

Identitas Pasien

Masuk RSHAM/RSPM jam : wib tanggal/bulan/tahun : No.Medical Record :

Nama peserta : Ny. Nama suami : Tn.

Usia : thn Usia : thn

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku : Suku :

Alamat :

Telp :

Paritas : G P A

HPHT : TTP :

Usia kehamilan : Status Present

Sens : Anemis :

Tek. Darah : mmHg Ikterus : Nadi : x/i Dispnoe :

RR : x/i Cyanose :

Temp : 0C Oedema :

Status Lokalisata Kepala : Leher : Thorax : Status Obstetri

Abdomen : TFU : bpx Tegang : kiri / kanan

Terbawah : , turunnya : DJJ : x/i , Gerak : Pemeriksaan Dalam :

Pemeriksaan Penunjang Sebelum Partus

1. Laboratorium : Hb : gr/dl

Ht : %

Leukosit: /mm3 Trombosit: /mm3 KGD : mg/dl

2. Body mass index : underwieght / normoweight / overweight 3. Hasil USG :

Diagnosa : ...+ KDR ( ...) + PK + AH + ...

Terapi Yang Diberikan :

Luaran Bayi

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Berat badan : gram Panjang badan : cm A/S menit 1/5 :

Mekonium stain :

Perawatan NICU : Ya / Tidak

Dipulangkan Tanggal : Jam : wib

Kontrol Luka Di Poli : RSHAM Tanggal :

Pemeriksaan Penunjang Sebelum Partus

Laboratorium : Hb : gr/dl

Ht : %

Leukosit: /mm3 Trombosit: /mm3

Kesembuhan Luka

Jenis Luka : Episiotomi / Ruptur Perineum Tingkat 1 – 2 – 3 – 4 Infeksi : Ya / Tidak

Waktu Kesembuhan Luka :

≤

10 hari /

>

10 hari Sifat Kesembuhan Luka : - Kering / Basah