82
LAMPIRAN KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN
INFLUENZA AI DI RW02 KELURAHAN PANUNGGANGAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG PERIODE JUNI-OKTOBER 2007
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
: 2.
Alamat :
3. Usia
: a.
Kurang dari 20 tahun b.
20-30 tahun c.
31-40 tahun d.
41-50 tahun e.
Lebih dari 50 tahun 4.
Jenis Kelamin : a.
Laki-laki b.
Perempuan 5.
Pekerjaan :
a. Pegawai NegeriTNIPolri
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Petani
e. Buruh
f. Ibu Rumah Tangga
g. Tidak Bekerja
6. Pendidikan :
a. Tidak sekolah tidak tamat SD
b. Tamat SD sederajat
c. SMP sederajat
d. SMA sederajat
e. Akademi perguruan tinggi
II. PERTANYAAN MENGENAI PENGETAHUAN
1. Apakah bapak ibu pernah mendengar mengenai flu burung avian influenza?
a. Pernah
b. Tidak belum pernah
2. Dari mana bapak ibu mendapatkan informasi mengenai flu burung?
a. Surat kabar
b. Radio
c. Televisi
d. Penyuluhan
e. Lain-lain : ____________________
3. Menurut bapak ibu, apakah flu burung itu?
a. Penyakit 10
b. Bukan penyakit 1
c. Tidak tahu 1
4. Apakah bapak ibu mengetahui penyebab flu burung?
a. Ya 10
b. Tidak 1
5. Jika jawaban no. 4 adalah YA, apakah penyebabnya?
a. Burung 1
b. Virus 10
c. Bakteri 1
d. Lain-lain : ____________________
6. Flu burung dapat menyerang apa saja?
a. Hewan 5
b. Manusia 5
c. Manusia dan hewan 10
7. Hewan apa sajakah yang dapat terserang flu burung?
a. Burung 4
b. Ayam 4
c. Babi 2
d. Kucing 1
e. Sapi 1
f. Lain-lain : ____________________
8. Apakah bapak ibu dapat menyebutkan ciri-ciri unggas yang terinfeksi flu
burung? a.
Jengger berwarna kebiruan 2 b.
Keluarnya cairan dari hidung dan mata 2 c.
Penurunan nafsu makan 2 d.
Penurunan produksi telur 2 e.
Mencret 2 f.
Tidak tahu 1 9.
Menurut bapak ibu, apakah flu burung dapat menular dari hewan ke manusia?
a. Ya 10
b. Tidak 1
10. Jika jawaban no. 9 adalah YA, bagaimana cara penularannya?
a. Melalui udara 10
b. Kontak langsung dengan unggas yang terinfeksi flu burung 10
c. Mengkonsumsi produk unggas yang terinfeksi flu burung 1
d. Tidak tahu 1
e. Lain-lain : ____________________
11. Apakah bapak ibu dapat menyebutkan gejala-gejala penyakit flu burung pada
manusia? a.
Demam 2 b.
Batuk 2 c.
Sakit kepala 2 d.
Sakit tenggorokan 2 e.
Sesak nafas 2 f.
Tidak tahu 1 g.
Lain-lain : ____________________ 12.
Apakah flu burung dapat menular dari manusia ke manusia? a.
Ya 1 b.
Tidak 10 c.
Tidak tahu 1 13.
Apakah flu burung dapat dicegah? a.
Ya 10 b.
Tidak 1 c.
Tidak tahu 1 14.
Apakah bapak ibu dapat menyebutkan usaha-usaha untuk pencegahanan flu burung?
a. Pemberantasan unggas liar atau yang diduga terinfeksi flu burung
dengan cara dibakar 2 b.
Vaksinasi imunisasi secara berkala pada ternak unggas 2 c.
Kandang ternak unggas jauh dari pemukiman penduduk dengan jarak yang sudah dianjurkan oleh pemerintah 2
d. Menjaga kebersihan kandang ternak unggas 2
e. Melaksanakan prinsip hidup bersih dan sehat mencuci tangan, makan
makanan bergizi tinggi, istirahat cukup, memasak daging dengan baik, dll 2
f. Tidak tahu 1
15. Apakah flu burung dapat diobati?
a. Ya 10
b. Tidak 1
c. Tidak tahu 1
16. Apakah bapak ibu mengetahui bahwa pemerintah mengadakan program
pencegahan, pengendalian dan pemberantasan flu burung? a.
Ya 10 b.
Tidak 1
III. PERTANYAAN MENGENAI SIKAP
