Osteopontin Sebagai Penanda Ganas Tumor Ovarium
OSTEOPONTIN SEBAGAI PENANDA GANAS TUMOR OVARIUM
Deri Edianto, Fauzie Sahil, Hotma P Pasaribu, Ichwanul Adenin, Sarah Dina, Riza H Nasution Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia, 2011
ABSTRAK Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial. Desain Penelitian : Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial. Materi dan metode : Dilakukan pengambilan darah dari pasien dengan diagnosa tumor ovarium yang direncanakan untuk laparatomi elektif, kemudian dilakukan pengukuran kadar osteopontin dengan menggunakan metode ELISA. Hasil yang diperoleh dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologi terhadap spesimen hasil operasi. Data yang diperoleh diolah dengan metode ROC (Receiver Operating Characteristic) untuk menetapkan “cut off point”, sensitivitas dan spesifisitas dari kadar osteopontin pada penderita tumor ganas ovarium. Hasil : Rata-rata kadar osteopontin pada tumor ovarium epithelial yang jinak adalah 97,55 ± 58,13 ng/ml, rata-rata kadar osteopontin pada tumor ovarium epithelial yang ganas adalah 193,5 ± 130,68 ng/ml, dengan cut off point 102,3 ng/ml, sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%. Kesimpulan : Penggunaan osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial dengan cut off 102,3 ng/ml memiliki sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%. Kata kunci : osteopontin, tumor ganas ovarium, ROC, cut off point.
Universitas Sumatera Utara
OSTEOPONTIN AS MARKERS OG MALIGNANT OVARIAN TUMOURS
Deri Edianto, Fauzie Sahil, Hotma P Pasaribu, Ichwanul Adenin, Sarah Dina, Riza H Nasution Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2011
ABSTRACT
Objective: To determine the sensitivity and specificity of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors. Research Design: This study is a diagnostic test to determine the sensitivity and specificity of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors. Material and methods: Do blood sample from a patient with a diagnosis of ovarian tumors are planned for elective laparotomy, then osteopontin levels measured by ELISA method. The results obtained were compared with the results of histopathological examination of the specimen results of operations. The data obtained were processed by the method of the ROC (Receiver Operating Characteristic) to establish "cut off point", the sensitivity and specificity of osteopontin levels in patients with malignant ovarian tumors. Results: Mean levels of osteopontin in epithelial ovarian tumors are benign is 97.55 ± 58.13 ng / ml, the average levels of osteopontin in malignant epithelial ovarian tumors was 193.5 ± 130.68 ng / ml, with the cut off point of 102.3 ng / ml, the sensitivity 64.7% and specificity of 41.4%. Conclusion: The use of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors with a cut-off 102.3 ng / ml had a sensitivity of 64.7% and a specificity of 41.4%. Keywords: osteopontin, malignant ovarian tumors, ROC, cut off point.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG Tumor ganas ovarium adalah penyebab kematian akibat tumor ginekologi yang menduduki urutan ke empat di Amerika Serikat. (1-10) Laporan statistik kanker Amerika Serikat (USA Cancer Statistic) pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 20.810 kasus tumor ganas ovarium baru dengan 15.310 kematian, yang mencakup kira-kira 5% dari semua kematian wanita karena tumor ganas. (1-6,10,11) Di Inggris dijumpai 7000 kasus baru setiap tahunnya dengan 5400 kematian. (9,12,13) Dan tumor ganas ovarium merupakan tumor ganas ginekologi kedua yang paling sering ditemukan setelah tumor ganas korpus uteri. (5,6,14) Sementara itu laporan lain menyatakan bahwa resiko tumor ganas ovarium di negaranegara berkembang sekitar 1,4% dari seluruh populasi. (15) Pemeriksaan penapis (screening) yang tepat untuk tumor ganas ovarium tentunya akan menurunkan angka mortalitas akibat penyakit ini, namun hingga saat ini belum ditemukan metode pemeriksaan penapis yang efektif, (1,1821) diikuti fakta bahwa hampir sebagian besar tumor ganas ovarium stadium awal tidak menunjukkan gejala apapun, (4,5) 70% kasus ditemukan pada keadaan yang sudah lanjut yakni setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium, atau stadium III dan IV. Dari beberapa penelitian biomolekuler terungkap bahwa osteopontin adalah ligand dari integrin αvβ3 yang memiliki peran dalam fungsi perlekatan dari sel-sel tumor ganas terhadap stroma matriks ekstraselular (extracellular matrix stroma/EMP) dari sel
host yang pada akhirnya dapat mempengaruhi perilaku biologis dari sel tersebut. (33) Osteopontin memiliki peran yang cukup besar dalam hal pertumbuhan, angiogenesis, kelangsungan sel tumor sehingga keberadaan dari osteopontin dapat digunakan sebagai penanda ganas (biomarker) dari tumor ovarium. Peneliti melihat adanya hubungan yang erat antara osteopontin dengan tumor ganas ovarium dari beberapa kepustakaan yang ada. Selain itu adanya fakta bahwa tumor ganas ovarium merupakan suatu penyakit yang relatif sulit dideteksi sehingga sering dijumpai pada stadium yang lanjut. Hal ini yang melatarbelakangi dilakukannya penelitian ini untuk melihat efektivitas dari osteopontin sebagai alat deteksi dini terhadap tumor ganas ovarium dengan pendekatan yang non-invasif. Penelitian tentang osteopontin belum pernah dilakukan sebelumnya di Indonesia, disamping harga pemeriksaan yang lebih murah dibandingkan dengan penanda tumor terhadap tumor ganas ovarium yang telah luas digunakan yaitu CA-125, maka semua kondisi ini semakin mendorong keinginan peneliti untuk melakukan penelitian tentang osteopontin dalam kaitannya sebagai penanda ganas tumor ovarium.
METODE PENELITIAN Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik untuk menentukan apakah osteopontin dapat digunakan sebagai penentu diagnostik pada tumor ganas ovarium epithelial Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU, RSUP H. Adam Malik
Universitas Sumatera Utara
Medan, RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS PTP II Putri Hijau Medan, Rumkit Kesdam Putri Hijau Medan, RS Haji Mina Medan, RS Sundari Medan,Rumah Sakit Imelda Medan, Departemen Patologi Anatomi FK-USU RSUP H. Adam Malik Medan, dan Laboratorium Klinik Prodia yang dilakukan mulai dari Januari – Oktober 2011. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penderita tumor ovarium yang memenuhi kriteria penerimaan yang datang ke poliklinik ginekologi dan onkologi yang direncanakan untuk laparatomi elektif, dimasukkan ke dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria penerimaan. Kriteria Inklusi adalah penderita tumor ovarium yang dirawat dan akan menjalani laparatomi elektif di RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS PTP II Putri Hijau Medan, RS Kesdam Putri Hijau Medan, RS Haji Mina Medan, RSU Sundari Medan dan RS Imelda Medan, tidak menderita keganasan pada organ tubuh lainnya, dan bersedia mengikuti penelitian. Kriteria eksklusi adalah penderita tumor ovarium yang dirawat dengan kondisi-kondisi yang menyebabkan kontraindikasi untuk dilakukannya laparatomi, hasil operasi menunjukkan bahwa ternyata tumor bukan berasal dari ovarium, hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan bahwa jenis tumor ovarium adalah nonepithelial, dan tidak didapatkan hasil pemeriksaan histopatologi.
CARA KERJA Bahan untuk penelitian adalah darah dari penderita tumor ovarium yang direncanakan operasi laparatomi elektif dan spesimen hasil
operasi, memenuhi kriteria penerimaan yang
datang ke RSUP H. Adam Malik Medan,
RSUD Dr. Pirngadi Medan, RSU Haji Medan,
RS PTP Tembakau Deli Medan, RSU Sundari
Medan, RSU Kesdam Tk II Medan dan RS
Imelda Medan, serta memberikan persetujuan
tertulis.
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik secara
keseluruhan, pemeriksaan laboratorium
(darah lengkap, kadar gula darah, fungsi
hati, fungsi ginjal, elektrolit, hemorrhagic
screening test ) dan USG (diagnostik
untuk menentukan ada tidaknya tumor
ovarium)
b. Setelah ditegakkan diagnosa tumor
ovarium diambil darah pasien dari vena
mediana cubiti dan dimasukkan ke
dalam tabung yang telah diisi
antikoagulan.
Kemudian
darah
dikirim ke Laboratorium Prodia Medan
untuk pemeriksaan kadar osteopontin
dengan metode pemeriksaan ELISA.
c. Prosedur pemeriksaan osteopontin dengan
metode ELISA
• Pada pemeriksaan ini digunakan reagensia
OPN Microplate (Part 892816), OPN
Conjugate (Part 892817), OPN Standard
(Part 892818), Assay Diluent RD 1-6
(Part895158), Calibrator Diluent RD5-24
(Part895325), Wash Buffer Concentrate
(Part 895003), Color Reagent A (Part
895000), Color Reagent B (Part 895001),
Stop Solution (Part 895032), Plate Covers,
yang diproduksi oleh R&D Systems, Inc.,
McKinley Place NE, Minneapolis, United
States of America.
Universitas Sumatera Utara
• Sebanyak 20 cc darah dari subjek
penelitian ditambahkan dengan EDTA
sebagai
antikoagulan
kemudian
disentrifugasi selama 15 menit dengan
kecepatan 1000.
• Sampel
plasma
membutuhkan
pengenceran minimal 25 kali, kemudian
diambil sebanyak 10µL dan ditambahkan
dengan 240µL Calibrator Diluent RD5-24.
• Disiapkan 7 tabung reaksi, dimana ke
dalam masing-masing tabung reaksi
dimasukkan 200µL gabungan Color
Reagent A dan B, ditambah OPN Standard
dengan konsentrasi yang semakin
berkurang setengahnya mulai dari tabung
reaksi 1 (konsentrasi OPN Standard 20
ng/ml) hingga tabung reaksi 7 (konsentrasi
OPN Standard 0,312 ng/ml).
• Kemudian ditambahkan 100µL Assay
Diluent RD 1-6 dan 50µL sampel plasma
ke masing-masing tabung reaksi dan
diinkubasi selama 2 jam pada suhu kamar,
dilanjutkan dengan washing sebanyak 4
kali.
• Setelah di washing, ke dalam masing-
masing tabung reaksi dimasukkkan 200µL
Conjugate, kemudian diinkubasi selama 2
jam pada suhu kamar, dilanjutkan dengan
washing sebanyak 4 kali.
• Ke dalam setiap tabung dimasukkan
200µL Substrate Solution dan diinkubasi
selama 30 menit, hindari dari cahaya.
• Ditambahkan 50µL Stop Solution pada setiap tabung, kemudian dibaca pada 450 nm selama 30 menit, koreksi panjang gelombang antara 540 – 570 nm.
d. Pasca laparatomi, dilakukan pemeriksaan histopatologi terhadap spesimen hasil operasi oleh ahli Patologi Anatomi di Departemen Patologi Anatomi, RSUP H. Adam Malik, Medan.
ANALISA DATA Data-data yang diperoleh dari penelitian ini akan ditabulasi, kemudian disajikan dalam bentuk tabel, dianalisa berdasarkan uji diagnostik dengan standar baku emas pemeriksaan histopatologi.
HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan darah dan spesimen hasil operasi terhadap 60 orang penderita tumor ovarium yang menjalani laparatomi elektif di rumah sakit tempat penelitian. Data yang dapat diikutsertakan dalam penelitian ini sebanyak 46, oleh karena 14 orang termasuk kriteria eksklusi (1 orang dengan hasil histopatologi tumor ganas endometrium, 1 orang dengan hasil histopatologi sisa konsepsi dan 2 sampel darah mengalami kerusakan, dan 10 sampel dengan hasil histopatologi tumor ovarium nonepithelial).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Sebaran kadar osteopontin tumor ovarium epithelial berdasarkan jinak dan
ganas
OSTEOPONTIN
HISTOPATOLOGI
(ng/ml)
JINAK GANAS
n
mean
SD
29
97,55
58,13
17
193,42
130,68
Dari tabel diatas diperoleh kadar rata-rata osteopontin pada tumor jinak ovarium epithelial adalah 97,55 ng/ml ( n = 29), lebih rendah dibandingkan kadar rata-rata
osteopontin pada tumor ganas ovarium epithelial yaitu 193,42 ng/ml (n = 17). Kurva “Receiver Operating Characteristic”
Dari metode ROC diatas, diperoleh nilai AUC (area under curve) sebesar 71,5% dengan Interval Kepercayaan (IK) 95%, 56,0% - 87%. Nilai AUC 71,5% artinya apabila osteopontin pada kadar tertentu digunakan untuk mendiagnosa tumor ganas ovarium pada 100 orang pasien, maka kesimpulan yang tepat akan diperoleh pada 71,5 ≈ 71 - 72 orang
pasien. Berdasarkan interval kepercayaannya, nilai AUC osteopontin pada populasi ini berkisar antara 56,0% sampai dengan 87%. Secara klinis, nilai diagnostik osteopontin yang digunakan pada penelitian ini memuaskan karena lebih besar dari nilai minimal AUC yang diharapkan yaitu 70%.
Universitas Sumatera Utara
Coordinates of the Curve
Test Result Variable(s):KadarOsteopontin
Positive if
Greater Than or
Equal Toa
Sensitivity 1 – Specificity
36.5000
1.000
1.000
38.7500
1.000
.966
40.6500
1.000
.931
42.6500 .941 .897
45.6000 .941 .862
47.9500 .941 .828
50.2000 .941 .793
54.7500 .941 .759
57.9000 .941 .724
58.2500 .941 .690
60.1000 .941 .655
62.5000 .941 .621
63.6500 .941 .586
64.4000 .882 .586
65.3500 .824 .586
66.1000 .824 .552
68.7000 .765 .552
73.4000 .765 .517
80.3000 .765 .483
85.7000 .706 .483
91.0000 .706 .448
96.9000 102.3000 108.4000 112.6500 116.8500 120.6500 123.4500 125.7500 127.2000 130.3500 136.3000 142.2000 149.6000 154.9000 164.1000 180.4500 203.5500 224.7500 246.0500 272.6000 293.3500 366.1500 433.3000 438.1000
.647 .647 .647 .588 .588 .588 .588 .588 .529 .471 .471 .412 .353 .353 .353 .353 .294 .294 .235 .176 .176 .118 .059 .000
.448 .414 .379 .379 .310 .276 .241 .207 .207 .207 .172 .172 .172 .138 .103 .069 .069 .034 .034 .034 .000 .000 .000 .000
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel koordinat kadar osteopontin dengan sensitivitas dan spesifisitas, peneliti menetapkan “cut off point” dari kadar osteopontin sebesar 102,3 ng/ml, sehingga didapatkan sensitivitas sebesar 64,7% dan spesifisitas sebesar 41,4%. Nilai sensitivitas 64,7% yang diperoleh dari penelitian ini mengandung arti apabila kadar osteopontin 102,3 ng/ml digunakan pada 100 orang pasien maka akan diperoleh 65 orang pasien dengan kadar osteopontin lebih besar atau sama dengan 102,3 ng/ml yang terbukti menderita tumor ganas ovarium epithelial dikonfirmasi dengan baku emas standar yaitu pemeriksaan histopatologi, sementara nilai spesifisitas 41,4% yang diperoleh dari penelitian ini mengandung arti apabila kadar osteopontin 102,3 ng/ml digunakan pada 100 orang pasien maka akan diperoleh 41 orang pasien dengan kadar osteopontin dibawah 102,3 ng/ml yang menderita tumor jinak ovarium epithelial dikonfirmasi dengan baku emas standar yaitu pemeriksaan histopatologi.
KESIMPULAN
Dari penelitian ini didapatkan kadar rata-rata osteopontin pada tumor jinak ovarium adalah 97,55 ng/ml (n=29) lebih rendah dibandingkan kadar osteopontin rata-rata pada tumor ganas ovarium yaitu 193,42 ng/ml (n = 17).Berdasarkan kurva ROC (Receiver Operating Characteristic) dari penelitian ini didapatkan “cut off point” kadar osteopontin 102,3 ng/ml dengan sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%.
SARAN
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar untuk penelitian lanjutan mengenai osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial, dapat dikombinasikan dengan modalitas pemeriksaan lainnya seperti anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ultrasonografi, ataupun dikombinasikan dengan penanda tumor lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Busmar, Boy. Tumor ganas Ovarium in Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi ed. M. Farid Aziz, Andrijono, Abdul Bari Saifuddin. (Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006), 468524.
2. Donato, Michele L.; Xipeng Wang, John J. Kavanagh, David M. Gershenson. Chemotherapy for Epithelial Ovarian Cancer in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 189- 190.
3. Brown, Jubilee; David M. Gershenson. Treatment of Rare Ovarian Malignancies in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 207 – 209.
Universitas Sumatera Utara
4. Pernoll, Martin L. The Ovary and Oviducts in Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology Tenth Edition. (New York, USA : McGraw-Hill, 2001), 651-676.
5. Baker, Vicki V.; Kathleen M. Brennan; Oliver Dorigo. Ovarian Cancer in Chapter 52 : Premalignant and Malignant Disorders of The Ovaries and Oviducts in Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition. (New York, USA : McGraw Hill Companies, 2003).
6. Coleman, Robert L.; David M. Gershenson. Neoplastic Diseases of The Ovary : Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-cord Stromal Tumors in Comprehensive Gynecology Fifth Edition. (Philadelphia, USA: Mosby Elsevier, 2007).
7. Chappuis, Pierre O.; William D. Foulkes. Overview of The Clinical Genetics of Ovarian Cancer in Familial Breast and Ovarian Cancer, Genetics, Screening and Management ed. Patrick J. Morrison, Shirley V. Hodgson, Neva E. Haites. (Cambride, UK: Cambridge Universtiy Press, 2002). 43 – 61.
8. Vanderhyden, Barbara C.; Tanya J. Shaw; Kenneth Garson; Angela M. Tonary. Ovarian Carcinogenesis in The Ovary Second Edition ed. Peter C.K.
Leung, Eli Y. Adashi. (California, USA : Elsevier Science, 2004). 591 – 602. 9. Banks, Emily. The Epidemiology of Ovarian Cancer in Ovarian Cancer Methods and Protocols ed. John M.S. Bartlett (New Jersey, USA : Humana Press, Inc, 2007). 3 – 10. 10. Berek, Jonathan S.; Sathima Natarajan. Ovarian and Fallopian Tube Cancer in Berek and Novak’s Gynecology 14th Edition ed. Jonathan S. Berek.(California, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2007). 1458 – 1531. 11. Marpaung, Johny. Ketepatan Human Kallikrein 6 Sebagai Prediksi Keganasan Ovarium Dibandingkan Dengan CA-125, Tesis. (Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU, Medan, Indonesia, 2007). 1-4, 31-36. 12. Gabra, Hani. Epithelial Ovarian Cancer in Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology Seventh Edition ed D. Keith Edmonds. (Oxford, UK: Blackwell Publisihing, 2007). 625 – 634. 13. Fairley, Diana Hamilton. Carcinoma of The Ovary in Malignant Gynaecological Conditions in Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology Second Edition. (Oxford, UK : Blackwell Publishing, 2004). 272 – 274. 14. Larma, Joel; Ginger J. Gardner. Ovarian Cancer in The John Hopkins Manual of
Universitas Sumatera Utara
Gynecology and Obstetrics Third Edition ed. Kimberly B. Fortner. (Maryland, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2007). 508 – 525. 15. Hart, David McKay; Jane Norman. Carcinoma of The Ovary in Diseases of The Ovary and Fallopian Tube in Gynaecology Illustrated Fifth Edition. (London, UK: Churchill Livingstone, 2000). 265 – 273. 16. Sahil, M. Fauzie. Penatalaksanaan Tumor ganas Ovarium Pada Wanita Usia Muda dengan Mempertahankan Fungsi Reproduksi. (Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia, 2007). 3. 17. Siregar, Martin. Angka Kejadian dan Karakteristik Penderita Kanker Ginekologi Di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan. (Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 2002). 25. 18. Chan, Paul D.; Susan M. Johnson. Ovarian Cancer in Current Clinical Strategies, Gynecology and Obstetrics 2004 Edition, New ACOG Treatment Guidelines. 19. Rosevear, Sylvia K. Ovarian Malignancies in Handbook of Gynaecology Management. (London, UK : Blackwell Science, 2002), 462473.
20. Lu, Karen H. Prevention and Early Detection of Endometrial and Ovarian Cancers in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 15 – 18.
21. Pitkin, Joan; Alison B. Peattie, Brian A. Magowan. Ovarian Carcinoma in Obstetrics and Gynaecology, An Illustrated Colour Text. (Oxford, UK: Churchill Livingstone, 2003).
22. Deligdisch, Liane. Epithelial Ovarian Cancer in Diagnosis and Management of Ovarian Disorders Second Edition ed. Albert Altchek, Liane Deligdisch, Nathan Kase. (California, USA: Elsevier Science, 2003). 84 – 94.
23. Menon, Usha; Ian Jacobs. CA 125 and Other Tumor Markers in Screening and Monitoring of Ovarian Cancer in Diagnosis and Management of Ovarian Disorders Second Edition ed Albert Altchek, Liane Deligdisch, Nathan Kase. (California, USA: Elsevier Science, 2003). 193 – 198.
24. Laufer, Marc R.; Donald P. Goldstein. Benign and Malignant Ovarian Masses in Pediatric and Adolescent Gynecology Fifth Edition. (Massachussetts, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2005). 686 – 721.
25. Skates, Steven J.; Ian J. Jacobs, Robert C. Knapp. Tumor Markers in Screening
Universitas Sumatera Utara
for Ovarian Cancer in Ovarian Cancer Methods and Protocols ed. John M.S. Bartlett (New Jersey, USA : Humana Press, Inc, 2007). 61 – 71. 26. Wai, Philip Y.; Paul C. Kuo. Osteopontin : Regulation in Tumor Metastasis in Cancer Metastasis Rev (2008) 27 (Durham, USA: Springer Science and Business Media, 2008). 103 – 118. 27. Gursoy, Gul; Yasar Acar, Selma Alagoz. Osteopontin : A Multifunctional Molecule in Journal of Medicine Sciences Vol 1 (3) (April,2010) JMMS. 55 – 60. 28. Rodrigues, Ligia R.; Jose A. Teixeira; Fernando L. Schmitt; Marie Paulsson; Helena Lindmark-Mansson. The Role of Osteopontin in Tumor Progression and Metastasis in Breast Cancer in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2007) Vol 16 (6). 29. Song, Gang; Qiu Feng Cai; Yu-Bin Mao et al. Osteopontin promotes ovarian cancer progression and cell survival and increases HIF-1α expression through the PI3-K/Akt pathway. The Japanese Cancer Association (October, 2008) Vol 99 (10) 1901 – 1907. 30. Kim, Jae-Hoon; Steven J. Skates; Toshimitsu Uede et al. Osteopontin as a Potential Diagnostic Biomarker for Ovarian Cancer in JAMA (2002) 287 : 1671 – 1679.
31. Vordermark, Dirk; Harun M. Said; Astrid Katzer; Thomas Kuhnt; Gabriele Hansgen; Jurgen Dunst; Michael Flentje; Mathias Bache. Plasma osteopontin levels in patients with head and neck cancer and cervix cancer are critically dependent on the choice of ELISA system in BMC Cancer (2006).
32. Brakora K.A.; H.Lee; R.Yusuf; L. Sullivan; A. Harris; T. Colella; M.V. Seiden. Utility of osteopontin as a biomarker in recurrent epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology (2004) 93 : 361-365.
33. Tiniakos, D.G.; Helen Yu; Helen Liapis. Osteopontin expression in ovarian carcinomas and tumors of low malignant potential (LMP). Hum. Pathol. (1998) 29 : 1250 – 1254.
34. Harijadi. Effect of Tumor on Host. Department of Pathology, Gadjah Mada University, School of Medicine (2009).
35. Perkins, Greg L.; Evan D. Slater; Georganne K. Sanders; John G. Prichard. Serum Tumor Markers. American Family Physician (2003) 68 : 1075 – 1081.
36. Rittling, S.R.; A.F. Chambers. Role of osteopontin in tumour progression in British Journal of Cancer (2004) 90, 1877 – 1881.
37. Chan, Daniel W.; Robert C. Bast; IeMing Shih; Lori J. Sokoll; Gyorgy Soletormos. National Academy of
Universitas Sumatera Utara
Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers in Clinical Chemistry (2008) 54 : 12 e11 – e79. 38. Jacobs, Ian J.; Usha Menon. Progress and Challenges in Screening for Early Detection of Ovarian Cancer. The American Society for Biochemistry and Molecular Biology, Inc. (2004). 39. Dahlan, M.Sopiyudin. Penelitian Diagnostik, Dasar-dasar Teoritis dan Aplikasi dengan Program SPSS dan Stata. Penerbit Salemba Medika (2002). 40. Mor, Gil.; Irene Visitin; Yinglei Lai; Hongyu Zhao; Peter Schwartz’ Thomas Rutherford’ Luo Yue; Patricia BrayWard; David C. Ward. Serum protein markers for early detection of ovarian cancer in PNAS (May, 2005) Vol 102 (21) 7677 – 7682. 41. Schorge, John O.; Richard D. Drake; Hang Lee. Osteopontin as an Adjunct to CA125 in detecting recurrent ovarian cancer in Clinical Cancer (May,2004) 10 : 3474 – 3478.
Universitas Sumatera Utara
Deri Edianto, Fauzie Sahil, Hotma P Pasaribu, Ichwanul Adenin, Sarah Dina, Riza H Nasution Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia, 2011
ABSTRAK Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial. Desain Penelitian : Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial. Materi dan metode : Dilakukan pengambilan darah dari pasien dengan diagnosa tumor ovarium yang direncanakan untuk laparatomi elektif, kemudian dilakukan pengukuran kadar osteopontin dengan menggunakan metode ELISA. Hasil yang diperoleh dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologi terhadap spesimen hasil operasi. Data yang diperoleh diolah dengan metode ROC (Receiver Operating Characteristic) untuk menetapkan “cut off point”, sensitivitas dan spesifisitas dari kadar osteopontin pada penderita tumor ganas ovarium. Hasil : Rata-rata kadar osteopontin pada tumor ovarium epithelial yang jinak adalah 97,55 ± 58,13 ng/ml, rata-rata kadar osteopontin pada tumor ovarium epithelial yang ganas adalah 193,5 ± 130,68 ng/ml, dengan cut off point 102,3 ng/ml, sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%. Kesimpulan : Penggunaan osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial dengan cut off 102,3 ng/ml memiliki sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%. Kata kunci : osteopontin, tumor ganas ovarium, ROC, cut off point.
Universitas Sumatera Utara
OSTEOPONTIN AS MARKERS OG MALIGNANT OVARIAN TUMOURS
Deri Edianto, Fauzie Sahil, Hotma P Pasaribu, Ichwanul Adenin, Sarah Dina, Riza H Nasution Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2011
ABSTRACT
Objective: To determine the sensitivity and specificity of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors. Research Design: This study is a diagnostic test to determine the sensitivity and specificity of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors. Material and methods: Do blood sample from a patient with a diagnosis of ovarian tumors are planned for elective laparotomy, then osteopontin levels measured by ELISA method. The results obtained were compared with the results of histopathological examination of the specimen results of operations. The data obtained were processed by the method of the ROC (Receiver Operating Characteristic) to establish "cut off point", the sensitivity and specificity of osteopontin levels in patients with malignant ovarian tumors. Results: Mean levels of osteopontin in epithelial ovarian tumors are benign is 97.55 ± 58.13 ng / ml, the average levels of osteopontin in malignant epithelial ovarian tumors was 193.5 ± 130.68 ng / ml, with the cut off point of 102.3 ng / ml, the sensitivity 64.7% and specificity of 41.4%. Conclusion: The use of osteopontin as a marker of malignant epithelial ovarian tumors with a cut-off 102.3 ng / ml had a sensitivity of 64.7% and a specificity of 41.4%. Keywords: osteopontin, malignant ovarian tumors, ROC, cut off point.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG Tumor ganas ovarium adalah penyebab kematian akibat tumor ginekologi yang menduduki urutan ke empat di Amerika Serikat. (1-10) Laporan statistik kanker Amerika Serikat (USA Cancer Statistic) pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 20.810 kasus tumor ganas ovarium baru dengan 15.310 kematian, yang mencakup kira-kira 5% dari semua kematian wanita karena tumor ganas. (1-6,10,11) Di Inggris dijumpai 7000 kasus baru setiap tahunnya dengan 5400 kematian. (9,12,13) Dan tumor ganas ovarium merupakan tumor ganas ginekologi kedua yang paling sering ditemukan setelah tumor ganas korpus uteri. (5,6,14) Sementara itu laporan lain menyatakan bahwa resiko tumor ganas ovarium di negaranegara berkembang sekitar 1,4% dari seluruh populasi. (15) Pemeriksaan penapis (screening) yang tepat untuk tumor ganas ovarium tentunya akan menurunkan angka mortalitas akibat penyakit ini, namun hingga saat ini belum ditemukan metode pemeriksaan penapis yang efektif, (1,1821) diikuti fakta bahwa hampir sebagian besar tumor ganas ovarium stadium awal tidak menunjukkan gejala apapun, (4,5) 70% kasus ditemukan pada keadaan yang sudah lanjut yakni setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium, atau stadium III dan IV. Dari beberapa penelitian biomolekuler terungkap bahwa osteopontin adalah ligand dari integrin αvβ3 yang memiliki peran dalam fungsi perlekatan dari sel-sel tumor ganas terhadap stroma matriks ekstraselular (extracellular matrix stroma/EMP) dari sel
host yang pada akhirnya dapat mempengaruhi perilaku biologis dari sel tersebut. (33) Osteopontin memiliki peran yang cukup besar dalam hal pertumbuhan, angiogenesis, kelangsungan sel tumor sehingga keberadaan dari osteopontin dapat digunakan sebagai penanda ganas (biomarker) dari tumor ovarium. Peneliti melihat adanya hubungan yang erat antara osteopontin dengan tumor ganas ovarium dari beberapa kepustakaan yang ada. Selain itu adanya fakta bahwa tumor ganas ovarium merupakan suatu penyakit yang relatif sulit dideteksi sehingga sering dijumpai pada stadium yang lanjut. Hal ini yang melatarbelakangi dilakukannya penelitian ini untuk melihat efektivitas dari osteopontin sebagai alat deteksi dini terhadap tumor ganas ovarium dengan pendekatan yang non-invasif. Penelitian tentang osteopontin belum pernah dilakukan sebelumnya di Indonesia, disamping harga pemeriksaan yang lebih murah dibandingkan dengan penanda tumor terhadap tumor ganas ovarium yang telah luas digunakan yaitu CA-125, maka semua kondisi ini semakin mendorong keinginan peneliti untuk melakukan penelitian tentang osteopontin dalam kaitannya sebagai penanda ganas tumor ovarium.
METODE PENELITIAN Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik untuk menentukan apakah osteopontin dapat digunakan sebagai penentu diagnostik pada tumor ganas ovarium epithelial Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU, RSUP H. Adam Malik
Universitas Sumatera Utara
Medan, RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS PTP II Putri Hijau Medan, Rumkit Kesdam Putri Hijau Medan, RS Haji Mina Medan, RS Sundari Medan,Rumah Sakit Imelda Medan, Departemen Patologi Anatomi FK-USU RSUP H. Adam Malik Medan, dan Laboratorium Klinik Prodia yang dilakukan mulai dari Januari – Oktober 2011. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penderita tumor ovarium yang memenuhi kriteria penerimaan yang datang ke poliklinik ginekologi dan onkologi yang direncanakan untuk laparatomi elektif, dimasukkan ke dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria penerimaan. Kriteria Inklusi adalah penderita tumor ovarium yang dirawat dan akan menjalani laparatomi elektif di RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS PTP II Putri Hijau Medan, RS Kesdam Putri Hijau Medan, RS Haji Mina Medan, RSU Sundari Medan dan RS Imelda Medan, tidak menderita keganasan pada organ tubuh lainnya, dan bersedia mengikuti penelitian. Kriteria eksklusi adalah penderita tumor ovarium yang dirawat dengan kondisi-kondisi yang menyebabkan kontraindikasi untuk dilakukannya laparatomi, hasil operasi menunjukkan bahwa ternyata tumor bukan berasal dari ovarium, hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan bahwa jenis tumor ovarium adalah nonepithelial, dan tidak didapatkan hasil pemeriksaan histopatologi.
CARA KERJA Bahan untuk penelitian adalah darah dari penderita tumor ovarium yang direncanakan operasi laparatomi elektif dan spesimen hasil
operasi, memenuhi kriteria penerimaan yang
datang ke RSUP H. Adam Malik Medan,
RSUD Dr. Pirngadi Medan, RSU Haji Medan,
RS PTP Tembakau Deli Medan, RSU Sundari
Medan, RSU Kesdam Tk II Medan dan RS
Imelda Medan, serta memberikan persetujuan
tertulis.
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik secara
keseluruhan, pemeriksaan laboratorium
(darah lengkap, kadar gula darah, fungsi
hati, fungsi ginjal, elektrolit, hemorrhagic
screening test ) dan USG (diagnostik
untuk menentukan ada tidaknya tumor
ovarium)
b. Setelah ditegakkan diagnosa tumor
ovarium diambil darah pasien dari vena
mediana cubiti dan dimasukkan ke
dalam tabung yang telah diisi
antikoagulan.
Kemudian
darah
dikirim ke Laboratorium Prodia Medan
untuk pemeriksaan kadar osteopontin
dengan metode pemeriksaan ELISA.
c. Prosedur pemeriksaan osteopontin dengan
metode ELISA
• Pada pemeriksaan ini digunakan reagensia
OPN Microplate (Part 892816), OPN
Conjugate (Part 892817), OPN Standard
(Part 892818), Assay Diluent RD 1-6
(Part895158), Calibrator Diluent RD5-24
(Part895325), Wash Buffer Concentrate
(Part 895003), Color Reagent A (Part
895000), Color Reagent B (Part 895001),
Stop Solution (Part 895032), Plate Covers,
yang diproduksi oleh R&D Systems, Inc.,
McKinley Place NE, Minneapolis, United
States of America.
Universitas Sumatera Utara
• Sebanyak 20 cc darah dari subjek
penelitian ditambahkan dengan EDTA
sebagai
antikoagulan
kemudian
disentrifugasi selama 15 menit dengan
kecepatan 1000.
• Sampel
plasma
membutuhkan
pengenceran minimal 25 kali, kemudian
diambil sebanyak 10µL dan ditambahkan
dengan 240µL Calibrator Diluent RD5-24.
• Disiapkan 7 tabung reaksi, dimana ke
dalam masing-masing tabung reaksi
dimasukkan 200µL gabungan Color
Reagent A dan B, ditambah OPN Standard
dengan konsentrasi yang semakin
berkurang setengahnya mulai dari tabung
reaksi 1 (konsentrasi OPN Standard 20
ng/ml) hingga tabung reaksi 7 (konsentrasi
OPN Standard 0,312 ng/ml).
• Kemudian ditambahkan 100µL Assay
Diluent RD 1-6 dan 50µL sampel plasma
ke masing-masing tabung reaksi dan
diinkubasi selama 2 jam pada suhu kamar,
dilanjutkan dengan washing sebanyak 4
kali.
• Setelah di washing, ke dalam masing-
masing tabung reaksi dimasukkkan 200µL
Conjugate, kemudian diinkubasi selama 2
jam pada suhu kamar, dilanjutkan dengan
washing sebanyak 4 kali.
• Ke dalam setiap tabung dimasukkan
200µL Substrate Solution dan diinkubasi
selama 30 menit, hindari dari cahaya.
• Ditambahkan 50µL Stop Solution pada setiap tabung, kemudian dibaca pada 450 nm selama 30 menit, koreksi panjang gelombang antara 540 – 570 nm.
d. Pasca laparatomi, dilakukan pemeriksaan histopatologi terhadap spesimen hasil operasi oleh ahli Patologi Anatomi di Departemen Patologi Anatomi, RSUP H. Adam Malik, Medan.
ANALISA DATA Data-data yang diperoleh dari penelitian ini akan ditabulasi, kemudian disajikan dalam bentuk tabel, dianalisa berdasarkan uji diagnostik dengan standar baku emas pemeriksaan histopatologi.
HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan darah dan spesimen hasil operasi terhadap 60 orang penderita tumor ovarium yang menjalani laparatomi elektif di rumah sakit tempat penelitian. Data yang dapat diikutsertakan dalam penelitian ini sebanyak 46, oleh karena 14 orang termasuk kriteria eksklusi (1 orang dengan hasil histopatologi tumor ganas endometrium, 1 orang dengan hasil histopatologi sisa konsepsi dan 2 sampel darah mengalami kerusakan, dan 10 sampel dengan hasil histopatologi tumor ovarium nonepithelial).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Sebaran kadar osteopontin tumor ovarium epithelial berdasarkan jinak dan
ganas
OSTEOPONTIN
HISTOPATOLOGI
(ng/ml)
JINAK GANAS
n
mean
SD
29
97,55
58,13
17
193,42
130,68
Dari tabel diatas diperoleh kadar rata-rata osteopontin pada tumor jinak ovarium epithelial adalah 97,55 ng/ml ( n = 29), lebih rendah dibandingkan kadar rata-rata
osteopontin pada tumor ganas ovarium epithelial yaitu 193,42 ng/ml (n = 17). Kurva “Receiver Operating Characteristic”
Dari metode ROC diatas, diperoleh nilai AUC (area under curve) sebesar 71,5% dengan Interval Kepercayaan (IK) 95%, 56,0% - 87%. Nilai AUC 71,5% artinya apabila osteopontin pada kadar tertentu digunakan untuk mendiagnosa tumor ganas ovarium pada 100 orang pasien, maka kesimpulan yang tepat akan diperoleh pada 71,5 ≈ 71 - 72 orang
pasien. Berdasarkan interval kepercayaannya, nilai AUC osteopontin pada populasi ini berkisar antara 56,0% sampai dengan 87%. Secara klinis, nilai diagnostik osteopontin yang digunakan pada penelitian ini memuaskan karena lebih besar dari nilai minimal AUC yang diharapkan yaitu 70%.
Universitas Sumatera Utara
Coordinates of the Curve
Test Result Variable(s):KadarOsteopontin
Positive if
Greater Than or
Equal Toa
Sensitivity 1 – Specificity
36.5000
1.000
1.000
38.7500
1.000
.966
40.6500
1.000
.931
42.6500 .941 .897
45.6000 .941 .862
47.9500 .941 .828
50.2000 .941 .793
54.7500 .941 .759
57.9000 .941 .724
58.2500 .941 .690
60.1000 .941 .655
62.5000 .941 .621
63.6500 .941 .586
64.4000 .882 .586
65.3500 .824 .586
66.1000 .824 .552
68.7000 .765 .552
73.4000 .765 .517
80.3000 .765 .483
85.7000 .706 .483
91.0000 .706 .448
96.9000 102.3000 108.4000 112.6500 116.8500 120.6500 123.4500 125.7500 127.2000 130.3500 136.3000 142.2000 149.6000 154.9000 164.1000 180.4500 203.5500 224.7500 246.0500 272.6000 293.3500 366.1500 433.3000 438.1000
.647 .647 .647 .588 .588 .588 .588 .588 .529 .471 .471 .412 .353 .353 .353 .353 .294 .294 .235 .176 .176 .118 .059 .000
.448 .414 .379 .379 .310 .276 .241 .207 .207 .207 .172 .172 .172 .138 .103 .069 .069 .034 .034 .034 .000 .000 .000 .000
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel koordinat kadar osteopontin dengan sensitivitas dan spesifisitas, peneliti menetapkan “cut off point” dari kadar osteopontin sebesar 102,3 ng/ml, sehingga didapatkan sensitivitas sebesar 64,7% dan spesifisitas sebesar 41,4%. Nilai sensitivitas 64,7% yang diperoleh dari penelitian ini mengandung arti apabila kadar osteopontin 102,3 ng/ml digunakan pada 100 orang pasien maka akan diperoleh 65 orang pasien dengan kadar osteopontin lebih besar atau sama dengan 102,3 ng/ml yang terbukti menderita tumor ganas ovarium epithelial dikonfirmasi dengan baku emas standar yaitu pemeriksaan histopatologi, sementara nilai spesifisitas 41,4% yang diperoleh dari penelitian ini mengandung arti apabila kadar osteopontin 102,3 ng/ml digunakan pada 100 orang pasien maka akan diperoleh 41 orang pasien dengan kadar osteopontin dibawah 102,3 ng/ml yang menderita tumor jinak ovarium epithelial dikonfirmasi dengan baku emas standar yaitu pemeriksaan histopatologi.
KESIMPULAN
Dari penelitian ini didapatkan kadar rata-rata osteopontin pada tumor jinak ovarium adalah 97,55 ng/ml (n=29) lebih rendah dibandingkan kadar osteopontin rata-rata pada tumor ganas ovarium yaitu 193,42 ng/ml (n = 17).Berdasarkan kurva ROC (Receiver Operating Characteristic) dari penelitian ini didapatkan “cut off point” kadar osteopontin 102,3 ng/ml dengan sensitivitas 64,7% dan spesifisitas 41,4%.
SARAN
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar untuk penelitian lanjutan mengenai osteopontin sebagai penanda ganas tumor ovarium epithelial, dapat dikombinasikan dengan modalitas pemeriksaan lainnya seperti anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ultrasonografi, ataupun dikombinasikan dengan penanda tumor lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Busmar, Boy. Tumor ganas Ovarium in Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi ed. M. Farid Aziz, Andrijono, Abdul Bari Saifuddin. (Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006), 468524.
2. Donato, Michele L.; Xipeng Wang, John J. Kavanagh, David M. Gershenson. Chemotherapy for Epithelial Ovarian Cancer in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 189- 190.
3. Brown, Jubilee; David M. Gershenson. Treatment of Rare Ovarian Malignancies in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 207 – 209.
Universitas Sumatera Utara
4. Pernoll, Martin L. The Ovary and Oviducts in Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology Tenth Edition. (New York, USA : McGraw-Hill, 2001), 651-676.
5. Baker, Vicki V.; Kathleen M. Brennan; Oliver Dorigo. Ovarian Cancer in Chapter 52 : Premalignant and Malignant Disorders of The Ovaries and Oviducts in Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition. (New York, USA : McGraw Hill Companies, 2003).
6. Coleman, Robert L.; David M. Gershenson. Neoplastic Diseases of The Ovary : Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-cord Stromal Tumors in Comprehensive Gynecology Fifth Edition. (Philadelphia, USA: Mosby Elsevier, 2007).
7. Chappuis, Pierre O.; William D. Foulkes. Overview of The Clinical Genetics of Ovarian Cancer in Familial Breast and Ovarian Cancer, Genetics, Screening and Management ed. Patrick J. Morrison, Shirley V. Hodgson, Neva E. Haites. (Cambride, UK: Cambridge Universtiy Press, 2002). 43 – 61.
8. Vanderhyden, Barbara C.; Tanya J. Shaw; Kenneth Garson; Angela M. Tonary. Ovarian Carcinogenesis in The Ovary Second Edition ed. Peter C.K.
Leung, Eli Y. Adashi. (California, USA : Elsevier Science, 2004). 591 – 602. 9. Banks, Emily. The Epidemiology of Ovarian Cancer in Ovarian Cancer Methods and Protocols ed. John M.S. Bartlett (New Jersey, USA : Humana Press, Inc, 2007). 3 – 10. 10. Berek, Jonathan S.; Sathima Natarajan. Ovarian and Fallopian Tube Cancer in Berek and Novak’s Gynecology 14th Edition ed. Jonathan S. Berek.(California, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2007). 1458 – 1531. 11. Marpaung, Johny. Ketepatan Human Kallikrein 6 Sebagai Prediksi Keganasan Ovarium Dibandingkan Dengan CA-125, Tesis. (Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU, Medan, Indonesia, 2007). 1-4, 31-36. 12. Gabra, Hani. Epithelial Ovarian Cancer in Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology Seventh Edition ed D. Keith Edmonds. (Oxford, UK: Blackwell Publisihing, 2007). 625 – 634. 13. Fairley, Diana Hamilton. Carcinoma of The Ovary in Malignant Gynaecological Conditions in Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology Second Edition. (Oxford, UK : Blackwell Publishing, 2004). 272 – 274. 14. Larma, Joel; Ginger J. Gardner. Ovarian Cancer in The John Hopkins Manual of
Universitas Sumatera Utara
Gynecology and Obstetrics Third Edition ed. Kimberly B. Fortner. (Maryland, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2007). 508 – 525. 15. Hart, David McKay; Jane Norman. Carcinoma of The Ovary in Diseases of The Ovary and Fallopian Tube in Gynaecology Illustrated Fifth Edition. (London, UK: Churchill Livingstone, 2000). 265 – 273. 16. Sahil, M. Fauzie. Penatalaksanaan Tumor ganas Ovarium Pada Wanita Usia Muda dengan Mempertahankan Fungsi Reproduksi. (Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia, 2007). 3. 17. Siregar, Martin. Angka Kejadian dan Karakteristik Penderita Kanker Ginekologi Di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan. (Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 2002). 25. 18. Chan, Paul D.; Susan M. Johnson. Ovarian Cancer in Current Clinical Strategies, Gynecology and Obstetrics 2004 Edition, New ACOG Treatment Guidelines. 19. Rosevear, Sylvia K. Ovarian Malignancies in Handbook of Gynaecology Management. (London, UK : Blackwell Science, 2002), 462473.
20. Lu, Karen H. Prevention and Early Detection of Endometrial and Ovarian Cancers in Gynecologic Cancer ed. Patricia J. Eifel, David M. Gershenson, John J. Kavanagh, Elvio G. Silva. (New York, USA : Springer Science, 2006), 15 – 18.
21. Pitkin, Joan; Alison B. Peattie, Brian A. Magowan. Ovarian Carcinoma in Obstetrics and Gynaecology, An Illustrated Colour Text. (Oxford, UK: Churchill Livingstone, 2003).
22. Deligdisch, Liane. Epithelial Ovarian Cancer in Diagnosis and Management of Ovarian Disorders Second Edition ed. Albert Altchek, Liane Deligdisch, Nathan Kase. (California, USA: Elsevier Science, 2003). 84 – 94.
23. Menon, Usha; Ian Jacobs. CA 125 and Other Tumor Markers in Screening and Monitoring of Ovarian Cancer in Diagnosis and Management of Ovarian Disorders Second Edition ed Albert Altchek, Liane Deligdisch, Nathan Kase. (California, USA: Elsevier Science, 2003). 193 – 198.
24. Laufer, Marc R.; Donald P. Goldstein. Benign and Malignant Ovarian Masses in Pediatric and Adolescent Gynecology Fifth Edition. (Massachussetts, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2005). 686 – 721.
25. Skates, Steven J.; Ian J. Jacobs, Robert C. Knapp. Tumor Markers in Screening
Universitas Sumatera Utara
for Ovarian Cancer in Ovarian Cancer Methods and Protocols ed. John M.S. Bartlett (New Jersey, USA : Humana Press, Inc, 2007). 61 – 71. 26. Wai, Philip Y.; Paul C. Kuo. Osteopontin : Regulation in Tumor Metastasis in Cancer Metastasis Rev (2008) 27 (Durham, USA: Springer Science and Business Media, 2008). 103 – 118. 27. Gursoy, Gul; Yasar Acar, Selma Alagoz. Osteopontin : A Multifunctional Molecule in Journal of Medicine Sciences Vol 1 (3) (April,2010) JMMS. 55 – 60. 28. Rodrigues, Ligia R.; Jose A. Teixeira; Fernando L. Schmitt; Marie Paulsson; Helena Lindmark-Mansson. The Role of Osteopontin in Tumor Progression and Metastasis in Breast Cancer in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2007) Vol 16 (6). 29. Song, Gang; Qiu Feng Cai; Yu-Bin Mao et al. Osteopontin promotes ovarian cancer progression and cell survival and increases HIF-1α expression through the PI3-K/Akt pathway. The Japanese Cancer Association (October, 2008) Vol 99 (10) 1901 – 1907. 30. Kim, Jae-Hoon; Steven J. Skates; Toshimitsu Uede et al. Osteopontin as a Potential Diagnostic Biomarker for Ovarian Cancer in JAMA (2002) 287 : 1671 – 1679.
31. Vordermark, Dirk; Harun M. Said; Astrid Katzer; Thomas Kuhnt; Gabriele Hansgen; Jurgen Dunst; Michael Flentje; Mathias Bache. Plasma osteopontin levels in patients with head and neck cancer and cervix cancer are critically dependent on the choice of ELISA system in BMC Cancer (2006).
32. Brakora K.A.; H.Lee; R.Yusuf; L. Sullivan; A. Harris; T. Colella; M.V. Seiden. Utility of osteopontin as a biomarker in recurrent epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology (2004) 93 : 361-365.
33. Tiniakos, D.G.; Helen Yu; Helen Liapis. Osteopontin expression in ovarian carcinomas and tumors of low malignant potential (LMP). Hum. Pathol. (1998) 29 : 1250 – 1254.
34. Harijadi. Effect of Tumor on Host. Department of Pathology, Gadjah Mada University, School of Medicine (2009).
35. Perkins, Greg L.; Evan D. Slater; Georganne K. Sanders; John G. Prichard. Serum Tumor Markers. American Family Physician (2003) 68 : 1075 – 1081.
36. Rittling, S.R.; A.F. Chambers. Role of osteopontin in tumour progression in British Journal of Cancer (2004) 90, 1877 – 1881.
37. Chan, Daniel W.; Robert C. Bast; IeMing Shih; Lori J. Sokoll; Gyorgy Soletormos. National Academy of
Universitas Sumatera Utara
Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers in Clinical Chemistry (2008) 54 : 12 e11 – e79. 38. Jacobs, Ian J.; Usha Menon. Progress and Challenges in Screening for Early Detection of Ovarian Cancer. The American Society for Biochemistry and Molecular Biology, Inc. (2004). 39. Dahlan, M.Sopiyudin. Penelitian Diagnostik, Dasar-dasar Teoritis dan Aplikasi dengan Program SPSS dan Stata. Penerbit Salemba Medika (2002). 40. Mor, Gil.; Irene Visitin; Yinglei Lai; Hongyu Zhao; Peter Schwartz’ Thomas Rutherford’ Luo Yue; Patricia BrayWard; David C. Ward. Serum protein markers for early detection of ovarian cancer in PNAS (May, 2005) Vol 102 (21) 7677 – 7682. 41. Schorge, John O.; Richard D. Drake; Hang Lee. Osteopontin as an Adjunct to CA125 in detecting recurrent ovarian cancer in Clinical Cancer (May,2004) 10 : 3474 – 3478.
Universitas Sumatera Utara