3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
Ya Tidak
Bila ya, sumber dari : Pabrik
Lain2 : 4. Kebiasaan membuang barang bekas botol, ban bekas, kaleng, dll
yang dapat menampung air : Ditutup
Dibuang di tempat penampungan sampah
Sampah ditimbun D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : Ya Tidak Jika Ya,
Jenis jamban : Cemplung Leher angsa Kondisi jamban : Terpelihara Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : Milik sendiri Milik
bersama Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ? Selokan
Sembarang tempat Aliran bak penampungan Sawah
Lain2 : ......................... E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? Selokan Sawah Sembarang tempat
Aliran bak penampungan Lain2 :
V. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? Rp. 200.000
Rp. 200.000 – Rp. 300.000 Rp. 300.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? Ya
Tidak
NJSKEPKKN-Profesi2016-2017 Page 4
Jika tidak,
alasan :
…………………………………………………………………………………………….
NJSKEPKKN-Profesi2016-2017 Page 5
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ? Pasar
Bank KUD Perusahaan Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ? Pertanian
Makanan Perikanan
Perusahaan RT Lain2, sebutkan :
…………………………………………………… VI. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara : Bus
Angkutan pedesaan pete2 Becak
Ojek Lain2 : 2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
Dapat dilewati mobil sepanjang musim Dapat dilewati hanya sepeda motor
Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau dapat ditempuh jalan kaki
Lain2, sebutkan
: …………………………………………………………………………………………..…..
3. Saudara ke Puskesmas naik : Jalan kaki
Naik sepeda Naik motor
Naik mobil Lain2, sebutkan :
…………………………………….. 4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
Ya Tidak Alasan
: ………………………………………………………………………………………………
……………………… VII. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ? TK
SD SMP
SMU Lain2………………….
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? Ya
Tidak 3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
UKS UKGS
Dokter kecil
NJSKEPKKN-Profesi2016-2017 Page 6
PMR Pemeriksaan kesehatan
Lain2 :
……………………………………………………………………………………………… ………………
VIII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Apakah keluarga sudahsering mendapat informasi tentang kesehatan ? Ya
Tidak 2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang
kesehatan ? Radio
Televisi Koran Majalah
Papan pengumuman RW desa Penyuluhan Puskesmas posyandu Lain2 : ……………….
…………………………. 3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
Puskesmas Rumah Sakit Dokter Praktek
Dukun Perawat
Balai Pengobatan Posyandu
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? Baik Kurang baik
Alasan,........................................................................................................ .................................................
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ? Ya
Ya, secara Individu Ya, secara
kelompok 6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
Ya, 1 bulan sekali Ya, 1 bulan sekali
Ya, Jika dipanggil Tidak Pernah.
IX. KOMUNIKASI
