Pengaruh MTAD terhadap smear layer

Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 bakteri. 18,28 Frekuensi penetrasi bakteri ketika dilakukan pengisian saluran akar dengan sealer dan gutta-percha termoplastis lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan kondisi dimana dilakukan pembuangan smear layer sebelum pengisian saluran akar. 14,28,32 Pashley et al. 1981 cit Farhad dan Elahi 2004 mengatakan bahwa smear layer terdiri dari bakteri dan autoproductnya, oleh karena itu harus seluruhnya dibuang dari saluran akar dan karena smear layer juga menjadi host bagi mikroorganime serta dapat melindu ngi bakteri dari aksi irigan dan medikamen maka penting untuk membuang smear layer sebelum menempatkan bahan dressing dan bahan pengisi saluran akar. 1,30,32

b. Pengaruh MTAD terhadap smear layer

Preparasi saluran akar seharusnya tidak hanya membuang jaringan pulpa, debris nekrotik, mikroorganisme namun juga harus dapat mempersiapkan jaringan gigi untuk menerima bahan pengisi saluran akar yang akan menutup rapat foramen apikal. 26 Proses instrumentasi pada perawatan saluran akar mengakumulasikan smear layer yang terdiri dari materi organik dan anorganik sehingga menutup tubulus dentin dan menurunkan permeabilitas permukaan dentin. 26,29 Tatsuta et al. 1999 menggunakan NaOCl 5,25 dan EDTA 15 kemudian mengobservasi keefektifan pembuangan smear layer, debris predentin dan pulpa. Hasilnya menunjukkan bahwa EDTA mendemineralisasi dan membuang komponen anorganik smear layer yang diproduksi selama instrumentasi namun meninggalkan komponen organik pada dinding saluran. 27 Sementara itu NaOCl tunggal tidak dapat membuang smear layer yang tertinggal selama proses instrumentasi walaupun NaOCl menghasilkan dinding Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 saluran akar yang bersih. 2,30 Yang et al. 2002 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara saline dan NaOCl dalam membuang smear layer ketika digunakan sebagai bahan irigasi gambar 4a-b. 9,12,30 Gambar 4. a Smear layer pada permukaan saluran akar yang diirigasi dengan air destilasi, b Smear layer pada permukaan saluran akar yang diirigasi dengan NaOCl 5,25. 9 Beberapa penelitian telah dilakukan secara terpisah untuk menguji efek doksisiklin dan asam sitrat yang terkandung dalam MTAD. 12 Barkhordar et al. 1997, Haznedaeroglu dan Ersev 2001 membuktikan bahwa tetrasiklin mampu membuang smear layer dari permuka an dan ujung saluran akar yang diinstrumentasi. 12,26 Hal ini karena doksisiklin mampu mengikat jaringan terkalsifikasi dan membebaskannya selama periode waktu tertentu. 11 Larutan asam telah direkomendasikan untuk dipergunakan pada perawatan endodonti sejak tahun 1957. 17 Larutan irigasi yang mengandung asam mampu membuang smear layer, membersihkan dinding dentin dan mendesinfeksi saluran akar. 16 Schelza et al. 2001 membuktikan tingginya kapasitas yang dimiliki oleh asam sitrat 10 dalam membersihkan smear layer. 17 Permukaan saluran akar yang Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 dipaparkan dengan asam selain mampu membuang smear layer juga mampu membuang endotoksin dari permukaan saluran akar, mengikat ion Ca yang berasal dari dentin, membentuknya menjadi Ca kombinasi dan dalam waktu bersamaan demineralisasi permukaan dentin akan melebarkan orifise tubulus dentin. Pembukaan tubulus dan demineralisasi dentin sebagai akibat pembuangan smear layer menghasilkan permukaan yang retentif bagi proses interlocking sealer dan restorasi pada dinding dan tubulus dentin, meningkatkan adhesi permukaan dinding saluran akar dan bahan pengisi serta meningkatkan apical seal gigi. 26,27,30 Smear layer juga merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya apical microleakage pada perawatan saluran akar sehingga dengan membuang smear layer akan dapat meminimalisir apical microleakage dan dapat meningkatkan seal obturasi. 30 Farhad dan Elahi 2004 mengevaluasi pengaruh smear layer terhadap apical seal gigi yang mendapat perawatan endodonti, hasilnya menunjukkan adanya peningkatan apical leakage yang signifikan ketika saluran akar yang diobturasi masih mengandung smear layer. 30 Kemampuan MTAD dalam membuang smear layer juga dibuktikan oleh Tay et al. 2006 yang melakukan penelitian terhadap 24 premolar berakar tunggal yang diinstrumentasi dengan NiTi rotary menggunakan teknik preparasi crown down yang diirigasi awal dengan NaOCl 2,6 kemudian dibilas dengan air destilasi steril untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya interaksi dengan asam yang terkandung pada EDTA dan MTAD yang dipergunakan sebagai larutan irigasi akhir. Selain bertujuan untuk mengetahui pengangkatan smear layer, penelitian ini juga bertujuan untuk melihat ketebalan zona demineralisasi dentin yang dihasilkan masing-masing Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 bahan irigasi. Pemeriksaan dengan bantuan uji TEM transmission electron microscopy pada gigi sebelum diirigasi dengan EDTA dan MTAD memperlihatkan adanya smear layer pada sepertiga koronal, tengah dan apikal intraradikular dentin gambar 5. 14 Gambar 5. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6 dan air destilasi, E. epoxy resin yang melekat, D. undemineralisasi intertubuler dentin, Dd. demineralisasi in - situ intertubuler dentin a potongan undemineralisasi koronal saluran akar, 2-5 m smear layer antara anak panah P. peritubuler dentin b bagian tengah saluran akar , struktur spherical panah kemungkinan adalah siluet bakteri yang terperangkap dalam smear layer antara anakpanahdan orifise tubulus dentin c bagian apikal saluran akar, tubulus dentin pointer jarang dan sesekali sklerotik ddemineralisasi in-situ smear layer antara anak panah tersusun longgar di bagian atas dan lebih padat di dasar. 14 Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 Penggunaan EDTA sebagai larutan irigasi akhir dapat membuang seluruh smear layer dan menghasilkan zona demineralisasi dengan tebal permukaan 4- 6 m di sepertiga koronal, tengah dan apikal. Tubulus dentin pada sepertiga apikal lebih jarang dan lebih sclerotic. Infiltrasi resin-epoxy pada zona demineralisasi dentin menghasilkan lapisan hybrid yang dapat dilihat dengan lebih jelas setelah dilakukan proses demineralisasi in situ dan pewarnaan gambar 6 a-d. 14 Gambar 6. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6 dan EDTA 17 a bagian koronal undemineralisasi dentin , smear layer dibuang , 4 - 5 m zona demineralisasi dentin antara anak panah di sepanjang permukaan dinding dentin, demineral- isasi mengelilingi permukan bawah tubulus dentin terlihat jelas panah b bagian tengah,lapisan demineralisasi 5 m di sepanjang permukaan dentin antara panah, cabang lateral tubulus dentin pointer c bagian apikal, 8 m zona demineralisasi antara anak panah tubulus dentin jarang, sesekali sklerotik panah d demineralisasi in - situ , infiltrasi EDTA membentuk lapisan hybrid 5- 6 mH, lapisan hybrid berada di permukaan perifer tubulus panah. 14 Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 Penelitian ini juga memperlihatkan bahwa penggunaan MTAD sesuai protokol klinis menghasilkan pembuangan smear layer yang sempurna dan membentuk zona demineralisasi 10-12 m 1,5-2 kali lebih tebal dari penggunaan EDTA di daerah koronal, tengah dan apikal saluran akar gambar 7a-d. 14 Gambar 7. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6 dan MTAD. E. epoxy resin yang melekat D. undemineralisasi intertubuler dentin, Dd. demineralisasi in-situ intertubuler a koronal undemineralisasi saluran akar, tubulus dentin teridentifikasi, 10- 12 m zona demineralisasi disepanjang permukaan dentin antara anak panah mengelilingi subsurface tubulus dentin b bagian tengah saluran akar, tubulus dentin berkurang, zona demineralisasi 10 m antara anak panah c bagian apikal undemineralisasi , 10 m zona demineralisasi antara anak panah , tubulus dentin jarang dan sklerotik pointer d demineralisasi in – situ , infiltrasi epoxy resin menghasilkan lapisan hybrid setebal 10 m H ,1 m lapisan hybrid panah mengelilingi perifer tubulus dentin. 14 Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 Sebelumnya, Torabinejad et al. 2003 juga telah membuktikan bahwa MTAD merupakan larutan yang efektif membuang smear layer dan secara signifikan tidak merubah struktur tubulus dentin. Pembuangan smear layer dari permukaan saluran akar menunjukkan banyaknya lateral canal di sepertiga apikal sistem saluran akar dan juga menjelaskan bahwa tubulus dentin jumlahnya lebih banyak dan penampangnya lebih luas di sepertiga koronal saluran akar dibandingkan dengan yang terdapat di sepertiga tengah dan apikal gambar 8 a-c dan 9. 12 Gambar 8. a tubulus dentin di bagian koronal saluran akar jumlahnya lebih banyak dan penampangnya lebih luas b tubulus dentin di bagian tengah saluran akar c tubulus dentin di apikal saluran akar lebih sedikit dan penampangnya lebih sempit 12 Gambar 9. Pembuangan smear layer membuka tubulus dentin dan kanal lateral. 12 Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 Hasil penelitian menunjukkan bahwa permukaan dinding saluran akar yang diirigasi dengan air destilasi baik sebagai bahan irigasi selama preparasi maupun sebagai larutan irigasi akhir tetap menunjukkan adanya smear layer di sepanjang saluran akar dalam tingkatan yang cukup banyak gambar 10. 12 Demikian pula halnya dengan saluran akar yang mempergunakan NaOCl sebagai bahan irigasi selama preparasi maupun sebagai bahan irigasi akhir juga ditutupi oleh smear layer yang banyak di bagian koronal, tengah dan sepertiga apikal setiap saluran gambar 11 dan dalam hal ini tubulus dentin tidak terlihat pada pemakaian air destilasi maupun NaOCl. 12 Gambar 10. Saluran akar yang Gambar 11. Saluran akar yang diirigasi air destilasi diirigasi NaOCl tetap menunjukkan 5,25 tetap smear layer 12 menunjukkan smear layer 12 Permukaan saluran akar dan tubulus dentin yang diirigasi dengan kombinasi larutan NaOCl dan EDTA di bagian sepertiga koronal dan tengah bebas debris, erosi berat terlihat pada permukan saluran akar gambar 12. Permukaan saluran akar pada sepertiga apikal bebas debris namun pada tubulus dentin terdapat debris dalam jumlah sedang gambar 13. 12 Syahnita Sari Nugraha Nasution : Mixture Of A Tetracycline Isomer, An Acid And A Detergent MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar, 2009 Gambar 12. Erosi berat terlihat Gambar 13. Penggunaan NaOCl pada tubulus dentin 5,25 dan EDTA akibat penggunaan 17 meninggalkan NaOCl 5,25 dan debris pada tubulus EDTA 17. 12 dentin. 12 Permukaan saluran akar dan tubulus dentin yang diirigasi dengan NaOCl selama preparasi dan menggunakan MTAD sebagai larutan irigasi akhir, pada sepertiga koronal, tengah dan apikal saluran akar bebas debris gambar 14. 12 Gambar14.Penggunaan NaOCl selama instrumentasi dan MTAD sebagai irigan akhir membuang smear layer pada sepertiga koronal a, tengah b dan apikal c saluran akar. 12

c. Aksi pelarutan MTAD terhadap dentin dan pulpa